TUMEURS ÉPITHÉLIALES ÉPIBULB AIRES

je pratique séance tenante l'excision de ce néoplasme. Il fut très facile de le séparer de la sclérotique à laquelle il adhérait par quelques tractus courts mais peu épais. Pour éviter les récidives, la base d'implantation est cautérisée avec la lame plate du thermo-cautère, assez profondément pour intéresser les couches externes de la sclérotique.

Nous produisons ainsi une eschare noirâtre qui se détache au bout de quelques jours.

Après un séjour d'une semaine à l'hôpital, Jean W. rentre chez lui d'où il revient un mois après pour nous faire constater sa guérison complète.

Description macroscopique. — La tumeur présente le volume d'une petite noisette ; elle est à peu près ronde, noirâtre, irrégulière à sa surface.

Cette tumeur est fixée par l'alcool absolu,, colorée en masse par le picrocarmiu, traitée par les alcools successifs, le chloroforme et enfin montée dans la paraffine.

Les coupes au microtome mécanique Vialane, sont faites au centième ; la coloration en masse étant insuffisante, après avoir dissout la paraffine par le xylol, nous les colorons de nouveau : 1° les unes avec le picro-carmin, 2° les autres avec le carmin aluné, 3° d'autres encore avec le bleu de méthylène et la glycérine iodée. Ce dernier procédé, très favorable pour l'examen des lésions intra-cellulaires, nous a été indiqué par notre savant camarade de laboratoire M. le Dr Sabrazès, auquel nous sommes heureux d'adresser ici nos cordiaux remercîments.

La description histologique que mérite cette tumeur comprend en premier lieu la disposition générale des éléments anatomiques, deuxièmement une étude détaillée des intéressantes transformations intra-cellulaires que nous avons constatées.

10 La tumeur est divisée en trois parties,, trois lobes distincts, séparés les uns des autres par des cloisons assez épaisses de tissu conjonctif .

Ces cloisons de tissu cellulaire se continuent du côté de l'insertion du néoplasme sur la sclérotique, les ciseaux détachant la tumeur ont porté sur le tissu conjonctif et il est certain à première vue que les limites du néoplasme ont été dépassées, puisque la section a été faite au-dessous de la capsule d'enveloppe. Au niveau de cette section, on trouve une nappe hémorrhagique produite sans doute au moment de l'intervention chirurgicale .

Les trois lobes du néoplasme présentent dans leur intérieur quelques cloisonnements imparfaits venus de la capsule enveloppante.

11 est probable que ces enveloppes fibreuses ne sont autre chose que le tissu conjonctif préexistant, dans les mailles duquel les cellules morbides ont proliféré.

Ces cellules sont des cellules épithéliales reconnaissables à leur forme polyédrique, à leur volume, à leur noyau.

Les dimensions de ces cellules sont d'ailleurs variables, il en est d'énormes renfermant plusieurs noyaux ; quelques-unes, peu nombreuses, possèdent des granulations de pigment ititra-cellulaire, véritable mélanine.

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Ces cellules sont tassées les unes sur les autres et constituent un épithélioma diffus sans globes épidermiques, contenant un très petit nombre de vaisseaux.

2° Les cellules offrent des altérations qui méritent de nous arrêter.

a.) Ce sont d'abord des dégénérescences celluloïdes représentées sur la fig. 1. Cette figure est prise au niveau de la surface, sur les confins de l'ulcération. Ainsi que le dessin l'indique^ ces cellules donnent la sensation d'une vacuole, comme si le contenu s'en était échappé pendant les manipulations imposées à la coupe.

b.) Il est des dégénérescences cellulaires plus intéressantes encore ; car elles rappellent les parasites intra-cellulaires, les coccidiesdonton s'occupe tant aujourd'hui.

On sait que l'interprétation de ces lésions est très variable selon les auteurs ; avant de nous arrêter aux explications qui ont été données, efforçons nous de décrire exactement ce que nous avons vu.

Deux ordres de préparations nous ont paru utilisables à cet effet, a), les unes colorées par le picro-carmin, b), les autres par la double coloration au bleu de méthylène et à la glycérine iodée. Pour obtenir un bon résultat par cette dernière méthode, il suffit de tremper pendant une minute les coupes dans une solution neutre de bleu de méthylène (deux gouttes de la couleur dans 20 gram. d'eau distillée) et de monter la coupe dans la glycérine iodée. Ces préparations ont l'inconvénient d'être peu stables ; au bout de quelques semaines elles commencent à pâlir, mais examinées immédiatement, elles montrent à merveille tous les détails des cellules, les parois, les noyaux, le protoplasma et, ce qui importe surtout dans l'espèce, les organismes ou pseudo-organismes intra-cellulaires.

Les figures 2, 3, 4, 5, 6, 7 montrent mieux que nous ne saurions le dire les diverses particularités intra-cellulaires. Nous appelons surtout l'attention sur la fig. 2 où le double contour du corps inclus est très net.

Dans cette première observation les cellules de ce genre ne sont pas très nombreuses ; nous les avons trouvées au contraire en grande quantité dans l'observation H, les cellules de l'une et l'autre tumeur méritent d'être comparées ; nous exposerons plus loin les considérations générales qu'elles comportent les unes et les autres.

Obs. II. — Epithélioma du limbe. Ablation simple. Récidive. Enu-

cléation.

Cette deuxième observation nous a été obligeamment communiquée par notre savant confrère le Dr Chibret (de Clermont-Ferrand), elle a

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trait à un malade de 58 ans, cultivateur, qui présenta en 1888 les premières atteintes de son mal.

Une première opération consistant dans l'excision du néoplasme fut pratiquée en 1891, mais la récidive survint bientôt et quand le malade se présenta auDr Chibret, il était justiciable du diagnostic suivant: Epithélioma récidivé du limbe scléro-cornéen de l'œil gauche, ayant envahi la moitié externe de la cornée et la conjonctive bulbaire jusqu'au cul-desac conjonctival externe.

L'énucléation fut pratiquée et suivie d'une prompte guérison.

Description anatomique. — Après la conservation dans l'alcool, le néoplasme se compose d'une saillie de 3 ou 4 mm. de hauteur placée en fer à cheval sur le limbe scléro-cornéen et siégeant à moitié sur la cornée, à moitié sur la sclérotique ; toute la surface est ulcérée, aplatie, et présente des saillies séparées par des sillons peu profonds.

Une section méridienne divisant la tumeur par son milieu permet de se rendre bien compte de ses rapports. L'examen de la fîg. 8, qui montre une coupe d'ensemble, est à ce point de vue très instructif.

Pour le néoplame on constate un épaississement considérable de la cornée, qui garde son aspect fibrillaire ; la sclérotique a son épaisseur normale^ l'iris est intact ainsi que la chambre antérieure, le reste de l'organe ne présente rien de particulier.

Examen histologique. — Les coupes ont été faites après l'inclusion dans la paraffine selon les procédés ordinaires. Elles ont été colorées,, la paraffine étant dissoute par le xyloL par le picro-carmin, Féosinehématoxylique, la safranine, le bleu de méthylène et la glycérine ïodée.

Lafig. 8 (grossie 50 fois) montre la disposition lobuléedu néoplasme; à gauche et en bas on remarque la cornée très épaissie, l'iris normal, en haut la sclérotique, les procès ciliaires, le corps ciliaire, le canal de Schlemm.

La cornée n'a souffert que sous l'influence de son mauvais voisinage ; elle s'est admirablement défendue, s'est épaissie, sans nulle part se laisser entamer. On peut suivre la membrane de Bowmann dans toute la partie antérieure de la cornée ; elle n'a faibli qu'en deux ou trois points de très peu d'étendue. L'épithélium seul a disparu. La structure du parenchyme cornéen est absolument normale.

La sclérotiqne à sa partie postérieure est aussi restée indifférente au contact du néoplasme manifestement développé dans la conjonctive ; mais au niveau même de la soudure scléro-cornéenne, en face du canal de Schlemm, bien visible sur toutes nos coupes (fig.8j nous remarquons un phénomène très intéressant ; les cellules ont commencé à s'introduire dans les mailles du tissu fibreux ; elles ne sont pas allées bien loin, mais on peut dire que là elles ont commencé l'infiltration de l'œil.

. Pour bien nous rendre compte des détails des lésions, étudions-les àun grossissement convenable.

Avec l'oculaire 1 et l'objectif 6 (de Verick) les globes épidermiques

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apparaissent en grand nombre en se présentant d'ailleurs selon leur type ordinaire. Entre les globes épidermiques, les cellules épithéliales du type pavimenteux sont étroitement serrées les unes contre les autres. Sur toute l'étendue de la coupe nous ne notons pas un seul vaisseau. .Sur la cornée, entre les cellules du néoplasme et la membrane de Bowmann, on distingue une zone fibrillaire (fig. 8) parsemée de quelques cellules épithéliales et présentant quelques bouches vasculaires. C'est le lit sur lequel repose la tumeur et le point d'où elle tire en partie ses éléments de nutrition. Cette couche connective placée entre le néoplasme épithélial et la cornée est évidemment une émanation du limbe conjonctival.

De tous les points de cette tumeur, le plus intéressant est à coup sur celui qui siège au niveau du limbe scléro-cornéen. En celte région, qui est celle de l'angle de filtration, on est frappé par l'amincissement du tissu cornéen et par les nombreuses cellules épithéliales qui s'avancent dans l'épaisseur de la paroi et se dirigent vers la chambre antérieure en proliférant du côté du canal de Schlemm. Peu avancées sur cette route, les cellules morbides y sont évidemment engagées.

La fig. 9 montre un coin du néoplasme à un fort grossissement (ocul. 3 et obj. 7 de Verick, tube tiré) ; elle permet de reconnaître des faits très curieux concernant les altérations cellulaires et intra-cellulaires.

Ces faits, moins intéressants pour la pathologie oculaire que pour la pathologie générale, méritent que nous nous y arrêtions.

En 1, 1, fig. 9, on remarque deux cellules portant dans leur intérieur une cellule incluse avec un double contour bien évident. La cellule incluse présente un protoplasma granuleux sans noyau, différent du protoplasma de la cellule contenante par sa couleur plus foncée.

A coté de ces cellules on remarque des éléments épithéliaux à l'état de multiplication avec des noyaux en voie de division (2, fig. 9, planche I) ou présentant une forme bourgeonnante. (3, fig. 9, planche I).

Pour pénétrer autant que possible dans les détails de ces lésions intracellulaires nous avons essayé les méthodes de coloration les plus diverses, l'éosine, la fuchsine, la vésuvine, la safranine, l'éosine hématoxylique de Renault; nous avons obtenu les meilleurs résultats, 1° par le carmin suivi de l'action de l'eau picriquée ; 2° parla safranine alcoolique, 3° par la double coloration du bleu de méthylène et de la glycérine iodée. Borrel, dans une très remarquable thèse1 sur les dégénérescences intra-cellulaires, considère comme très défavorables les examens de ce genre après la fixation à l'alcool absolu ou l'action du liquide de Millier, et estime que la liqueur de Fleming seule permet de donner de bonnes préparations. Nous n'avons pas d'expérience en ce qui concerne la liqueur de Fleming, mais les méthodes de coloration ci-dessus signalées après la fixation des

i Boiiriîn. Evolution cellulaire et parasitisme dans Vêpithélioma, Th. Montpellier. 1882.

TUMEURS ÉPITHÉLIALES ÉPIBULBAIRES 59

éléments par l'alcool absolu nous ont donné des préparations très nettes et riches en renseignements morphologiques.

Sur chaque coupe il existe un très grand nombre de lésions intra-cellulaires analogues aux coccidies.

Tandis que dans notre première observation il fallait chercher quelquefois assez longuement, pour voir une cellule intéressante, à ce point de vue, dans cette seconde observation nous n'avons que l'embarras du choix.

Les figures 10, 11, 12, 13, 14, 15, représentent les six types principaux; ces figures reproduisent très exactement ce que nous avons vu et une description n'ajouterait rien à ces dessins fidèles. La figure 12 est peutêtre la plus intéressante ; elle pourrait faire admettre qu'un élément parasitaire entre par effraction dans une cellule épithéliale. Dans les cellules 10 et 11 l'organisme infra-cellulaire est-il une coccidie ?En vérité la ressemblance est frappante. Notre ami le Dr Sabrazès nous a montré des coccidies trouvées dans la maladie de Paget et nous ne voyons pas qu'il soit possible de donner un nom différent aux éléments intra-épithéliaux visibles sur nos préparations.

Nous reviendrons plus loin sur cette question difficile et encore loin d'être résolue.

Obs. III. — Epithélioma dit limbe scléro-cornéen. — Envahissement de l'œil auniveau de l'angle de fillration. — Énucléation.

Mad. X. 50 ans", sans profession, a vu se développer il y a trois ans sur son œil droit une tumeur qui s'est de bonne heure ulcérée et de laquelle s'écoule depuis longtemps une sanie purulente mélangée de sang.

En venant nous consulter, le 10 novembre 1892, cette malade très impressionnable, d'une santé médiocre, raconte que sa tumeur présente des variations régulières, coïncidant .aux époques menstruelles ; au moment des derniers flux cataméniaux, qui depuis quelques mois tendent à disparaître, la tumeur paraît gonfler et le liquide qui s'écoule est plus abondant.

De plus la malade croit avoir remarqué qu'à l'occasion d'une affection pulmonaire, l'écoulement de son ulcération s'est ralentie ; mais étant donné son caractère prompt à l'exagération et son manque absolu d'esprit d'observation, il n'y a pas lieu de tenir grand compte de cette affirmation .

Cette tumeur se présente sous la forme d'un chou-fleur occupant la partie externe et supérieure du globe oculaire et remplissant complètement la fente palpébrale. La cornée apparaît encore saine en bas et en dedans, la vision est encore assez bonne et l'éclairage oblique ainsi que l'examen de la tension oculaire démontrent que la cavité est saine dans toutes les parties. Il s'agit d'une tumeur épi-bulbaire à cheval sur le limbe scléro-cornéen.

Il y a une sorte de pédicule large, mais très court, ne laissant à la tumeur aucune mobilité sur les parties sous-jacentes.

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Instruit par de nombreux faits de ce genre, nous n'hésitons pas à proposer à notre malade une intervention radicale et rénucïéation est pratiquée le 15 novembre 1892 avec l'aide de notre confrère le Dr Rivais (de Bordeaux).

Description macroscopique. — La tumeur a le volume d'une petite noisette, elle recouvre presque complètement la cornée sauf dans une minime étendue en bas et en dedans. Elle est ulcérée sur toute' sa surface. Par une coupe méridienne faite dans le plan horizontal., cette tumeur est partagée en deux parties égales et l'on peut ainsi très aisément se rendre compte des rapports du néoplasme.

La simple inspection de la fig. 16 (planche III) montre que la tumeur est adhérente au niveau du limbe scléro-cornéen et du segment externe de la cornée, très épaissie à cet endroit comme sur notre deuxième observation.

La chambre antérieure., ainsi que l'examen clinique le démontrait, est indemne ; à l'œil nu on se rend très bien compte que la tumeur adhère àla cornée dans une étroite zone (bien visible sur la fig 16, planche III). Le reste de la cornée est en simple contact avec le néoplasme ; au-dessous de lui (en 2, fig 16) on reconnaît la conjonctive qui le sépare de la sclérotique.

Examen microscopique . — A un faible grossissement on est frappé par la grande vascularisation du tissu : vers la surface surtout les lacs sanguins, les hémorrhagies interstitielles sont très nombreuses ; à la base du néoplasme du côté de son point d'implantation sont béantes de nombreuses bouches vasculaires.

Le tissu est manifestement de l'épithélium dérivé de l'épithélium pavimenteux de la conjonctive ; à certains endroits il est encore typique, mais le plus souvent cependant il est modifié.

Il n'y a pas de globes épidermiques ; l'épithélium morbide est infiltré, diffus comme celui de notre première observation ; nous n'y avons pas rencontré les formes coccidiennes.

La fig 17 (planche III) montre en détail les rapports de cette tumeur avec le limbe ; ils sont très intéressants ; on y voit l'infiltration lente des cellules à travers les lames de la membrane sclérotico-cornéenne. La lecture de la légende de la ligure (page 71) parlera mieux à. l'esprit que toutes les descriptions On remarquera particulièrement les ilôts épithéliaux(7, 7, fig. 10 planche III) qui se dirigent vers le canal de Schlemm.

Sur la môme coupe, on distingue l'hypertrophie du muscle ciliaire, hypertrophie qu'il est difficile d'expliquer autrement que par une irritation de voisinage. Il n'y a pas dans l'intérieur du muscle d'infiltrations épithéliales pas plus que dans les procès ciliaires et dans l'iris.

En ce qui concerne le muscle ciliaire, cette préparation est aussi remarquable par l'abondance, le volume et la netteté des fibres méridionales qui se propagent dans la choroïde. On sait depuis Yvanoff que ces fibres particulièrement développées chez les myopes jouent un rôle considérable dans la production des désordres choroïdiens, staphylome et autres ; chez notre malade ce vice de réfraction n'existait cependant pas,