LÉGENDE DE LA PLANCHE VIII

Fig. 1. — I, 1, masse tuberculeuse. — 2, cornée encore un peu transparente. — 3, débris de l'iris. — 4, partie pigmentée, vestiges du pigment normal. — ■ 5, sclérotique. — 6, fossette logeant le cristallin.

Fig. 2. — (Grossissement 90 fois). 1, 1, follicules tuberculeux ; — 2, 2, débris du procès ciliaire. — 3, grains pigmentaires. — 4, 4, cellules cmbryoplastiques formant le fond de la tumeur; en d'autres points, où les follicules tuberculeux sont plus rares, l'organisation fibreuse du tissu est très avancée.

Fig. 3. — (Grossissement 500 D). 1, 1, 1, cellules géantes, on .y voit au centre une masse grenue amorphe, entourée de cellules épithélioïdes — 2, 2, cellules dites épithélioïdes. — 3, 3, noyaux embryoplastiques.

Fig. 4. — (Grossissement 500 D). Type de cellules géantes. — 1, masse presque amorphe, contenant de très rares noyaux. — 2, 2, 2, prolongements rameux. — 3, cellules ou noyaux en voie de dégénérescence.

Du leuco-sarcome de la choroïde.

Lesleuco-sarcomes de la choroïde sont à la fois assez rares pour que chaque cas particulier intéresse au plus haut degré l'anatomo-pathologiste, et assez fréquents pour que le clinicien doive s'attacher à bien les connaître.

Leur apparition, au milieu d'un tissu pigmenté qui ne prend pas part à leur évolution, constitue une particularité dont l'explication n'a pas été donnée; leur diagnostic différentiel avec les autres néoplasmes de l'œil présente encore bien des points obscurs et la thérapeutique ne peut que gagner à une étude approfondie de l'étiologie et de la symptomatologie de ces productions morbides.

Depuis le mémorable ouvrage de Fuchs sur le sarcome du tractus uvéal (Vienne, 1882), aucun travail d'ensemble n'a été publié sur la question. Il nous a paru opportun de revenir sur ce sujet d'autant plus que, grâce à l'obligeance du professeur Badal, nous avons la bonne fortune de posséder deux observations dont l'histoire anatomique et clinique mérite d'être connue.

Avant d'entrer dans le cœur même du sujet, voyons où en est restée la question du leuco-sarcome choroïdien et quels sont les principaux travaux qui lui ont été consacrés.

Les anciens observateurs, dont l'opinion ne pouvait reposer sur une étude histologique, confondaient sous le nom générique de fongus médullaire le sarcome blanc de la choroïde, le gliome de la rétine et le carcinome métastatique, en général, des membranes de l'œil. Knapp s'appliqua à différencier ces lésions, il leur assigna à chacune une origine particulière et chercha notamment à démontrer que le leuco-sarcome de

108 B. TUMEURS INTRA-OCULAlltES

la choroïde était dépourvu de pigment parce qu'il partait de la couche chorio-capillaire peu riche en substance pigmentaire.

Virchow, qui étudia le leuco-sarcome, fut beaucoup moins affirmatifà l'égard de son origine. « Ily a, dit-il, des sarcomes « incolores qui ont paru primitivement dans la choroïde. J'ai « examiné moi-même un cas analogue qui ne pouvait être « douteux puisqu'on y voyait essentiellement des cellules fu- « siformes. Hulke décrit un cas analogue comme cancer mô- « dullaire. Il est possible que dans ces cas la partie interne « moins pigmentée de la choroïde soit le point de départ de « la tumeur. En attendant, il y a aussi des sarcomes incolores « notamment des sarcomes à cellules multinucléaires qui se « trouvent en des endroits où n'existe normalement que du « tissu pigmenté. J'ai vu un sarcome de ce genre sur l'iris.

« Je ne doute pas que ce phénomène n'ait une cause locale « quoique je ne sois pas dans le cas de l'indiquer ici. »

Brière l, qui cite cette opinion de Virchovy, adopte l'explication de Knapp et pense qu'on peut reconnaître, d'après la façon dont un sarcome est pigmenté, le point de la choroïde qui lui a donné naissance. Ce dernier auteur rapporte plusieurs observations de leuco-sarcome dues à Knapp, de Graefe, Hirschberg-, Hasket-Derby; il décrit à part le fibro-sarcome qui cependant, lorsqu'il ne renferme pas de pigment est un leuco-sarcome et rien de plus, celui-ci pouvant renfermer des cellules conjonctives à diverses périodes de leur évolution.

Poncet, dans son atlas, donne deux exemples du sarcome blanc dont l'un à petites cellules,, de consistance assez ferme, aux allures bénignes avait fini par amener au bout de plusieurs années l'atrophie du globe. Cet auteur fait remarquer que les sarcomes absolument blancs, sans une tache mélanique, sont extrêmement rares ; son cas de sarcome à petites cellules présentait lui-même quelques taches mélaniques, débris évidents

i brière. Du sarcome de la choroïde. Th. Paris, 1874.

DU LEUCO- SARCOME DE LA CHOROÏDE l(j9

dit-il, du pigment normal. Cette dernière observation est très judicieuse; il y a presque toujours dans les sarcomes blancs des taches pigmentaires, mais lorsqu'il est certain que ces éléments colorés sont ceux du tissu préexistant et qu'il n'y a pas formation de nouvelles cellules mélaniques, la tumeur est bien un leuco-sarcome.

Fuchs, en 1882, a fait une histoire complète du sarcome du tractus uvéal et tout ce qu'il en a dit reste à peu de chose près définitivement acquis. Nous retrouverons et utiliserons fréquemment dans ce travail les opinions qu'il a soutenues.

Depuis, un certain nombre d'observations et de mémoires ont été publiés sur ce sujet; nous citerons particulièrement la thèse de Papillian (Paris, 1883), une observation de Fieuzal, une étude anatomique de Fontan sur une pièce de Galezowski, le fait typique de Treitel et plusieurs autres qu'on retrouvera plus loin.

Max Maschke dans sa thèse l rapporte deux faits de leuco-sarcome qui mériteront aussi notre attention bien que ce travail, écrit sous la direction de Yossius, ait surtout pour but l'étude du sarcome mélanique de la choroïde .

Tous ces faits sont résumés dans les tableaux suivants. Nous les faisons suivre de l'histoire in extenso de deux observations inédites qui nous ont été communiquées par le professeur Badal.

1 Max Maschke. Ein Beitrag zar Lehre der Aderhautsarkome. Inaugural Dissertation, 1887. Kœnigsberg.

Auteur

Age,

État du malade

Tension

et source

sexe

Anamnèse

au moment

et acuité

Opération

bibliographique

et côté

de l'opération

visuelle

Landsberg.

S ans,

Troubles

Derrière la lentille

T. normale

Énucléation.

Arcli. de Knapp,

sexe

de la vision

apparaît

et vision

2 Abtheilung,

mascul.

depuis quatre mois.

une excroissance

nulle.

Œil droit.

Pouvait encore lire il y a 2 semaines.

blanche.

Knapp.

Homme.

Perte de la vision

Cinq petites

T. normale

Énucléation.

Die intraocularen

30 ans,

depuis 7 mois.

grosseurs jaunes

Geschwulste

A droite

avec des stries rouges

"■ —~ cr.n

1868, Carlsruhe

apparaissent

en dedans

de la papille.

H. Derby.

Homme

Depuis un mois,

Au-dessus

T. normale

Énucléation.

Boston médical

58 ans.

rétrécissement

de la papille, tumeur

and surgical

Œil

du champ visuel

bien limitée

Journal,

gauche.

par en bas.

recouverte

par la rétine.

Jefffies Transactions

Homme

60 ans,

Tumeur à la partie interne.

Peu

de vision.

Énucléato n.

of the american

Œil

A Tophtalmoscope,

Journal Ophtal.

gauche.

on voit que la tumeur

Society, 1873.

est recouverte par la rétine.

Begker.

Homme

Depuis dix mois,

État glaucomateux.

T. élevée.

Arch. de Knapp,

28 ans.

troubles

I B.,2Abtheil.,

Œil

de la vision ;

droit.

à cette époque,

tumeur circonscrite

en dehors de la

papille avec

rétine adhérente.

Depuis huit jours,

phénomènes

glaucomateux.

Nettlestup.

Femme.

Douleurs, depuis six

Forte inflammation,

T. nulle.

Énucléation

Ophtalmie hospital,

12 ans.

semaines.

reflet gris

A. nulle.

Œil

dans la profondeur.

Reports, VIII B.

droit.

2 Abtheil., 1875,

PùCHS.

Loc. cit.

Femme.

53 an s.

Depuis quatre mois troubles

2e période, apparition

T. élevée Vision nulle.

Énucléation.

Œil

de la vision ;

du glaucome,

gauche.

depuis huit jours douleurs.

reflet jaunâtre

en arrière du cristalin.

Knapp.

Homme

Traumatisme

Staphylôme

T. élevée.

Énucléation.

Die intraocula-

6 ans.

depuis

équatorial interne,

A. nulle.

ren Geschwiislte,

Œil

assez longtemps.

derrière le ciïstalllin

Carlsruhe, 1868.

gauche.

Après

une inflammation

apparaît

une ectasie

de la sclérotique.

masse jaune striée de rouge.

DU LEUCO-SARCOME DE LA CHOROÏDE

Résultat

Guéri

depuis

2 ansij2.

Mort après 6 mois avec généralisation dans les côtes

Pas

de récidive après 9 ans.

Mort : ans

d'un

carcinome

de l'estomac

et du foie.

Encore

guérison

après 2 ans

et 9 mois.

Volume et forme de la tumeur

La tumeur

a le volume

d'une lentille.

Globuleuse,

du volume

d'une noisette.

Tumeur aplatie

Du volume d'une noisette.

Epaisseur

de 5 mill.

avec

une large base.

Grosse

comme

une amande.

Grosseur du volume d'un grain de millet mamelonnée.

Origine et siège de la tumeur

La tumeur est née

dans la choroïde

antérieure,

couche

des gros vaisseaux.

Siège en dedans de la couche Hallérienne.

S'étend

du nerf optique

à l'ora serrata

dans le segment

supérieur.

Siège en avant et près le bord interne du corps ciliaire.

Siège en avant,

sur le côté externe,

dans les couches

moyennes de la choroïde.

Siège contre l'équateur

de l'œil

à la partie externe

et en bas.

A la partie externe, à l'équateur, dans la couche de Haller.

Siège en dedans à l'équateur.

Etude microscopique de la tumeur

Cellules fusifùrmes

Cellules rondes

disposées

en alvéoles,

état

télangiectasique.

Cellules rondes

un peu fusiformes

avec des parties

alvéolaires.

Cellules fusiformes

Petites cellules fusiformes.

Etat des parties voisine;

Rétine décollée au milieu de la masse dégénérée, foyers microscopiques

au-dessous de la membrane vitreuse.

Rétine non décollée et déchirée au voisinage de la tumeur qui tombe

dans le corps vitré.

Rétine adhérente.

Rétine fait corps avec la tumeur.

Rétine un peu soulevée

adhérente au sommet

de la tumeur.

Grosses et petites

cellules rondes, cellules géantes non typiques.

Petites cellules fusiformes.

Foyer central de suppuration semblable à un tissu de granulation.

Décollement de la rétine ; beaucoup de petits nodules

dans la choroïde,

l'iris et la rétine, filaments

tendus de la choroïde

à la rétine.

Décollement total

de la rétine,

cristallin comprimé.

Entre la sclérotique

et la choroïde

sous la tumeur un autre

foyer de suppuration.

TUMFXRS INTRA-OCULAIRES

Auteur

et source

bibliographique

sexe et côté

HlRSCIIBERG.

Arch. Graefe

XXII B.,I Abth.,

Holmes.

Arch. de Knapp.

VII B., 2 Abth.

HlRSCHBERG.

Klin. Monats-

blatt, VII B., p. 77, 1869

Lande«berg.

Arch. de Graefe, XV B., I Abth,

Fuchs.

Loc. cit.,

Femme 2 ans.

Homme|

43 ans.

OEil

droit.

Homme

50 ans.

OEil.

gauche.

Homme

61 ans.

OEil

droit

et œil

gauche.

Anamnèse

Holmes.