PLANCHE VI

Fig. 1. — Coupe possédant un grand nombre de tubes (grossissement 250 fois).

1. LTubesà lumière centrale avec une paroi d'épithélium cylindrique. — 2.Tube à moitié détruit se continuant avec un gros ilôt de cellules. — 3. 3.Tubes en voie de dissociation, sur le point de perdre leurs caractères. — -4. Vestige de l'uvée.

Fig. 2. — Coupe montrant les détails de la structure des tubes (grossissement 550 fois).

1. Tube bien arrondi n'ayant presque partout qu'une rangée d'épithélium. — . 2. Tube présentant sur sa paroi une double rangée épithéliale. — 3. Tube rempli par l'épithélium proliféré.

Fig. 3. — Coupe montrant la partie carcinomateuse (grossissement 650 fois) . 1. 1. Contenu des alvéoles. — 2. 2. Trame conjonctive des alvéoles.

Tubercules du corps ciliaire et de l'iris.

Nous rapportons ici, sans commentaires, une observation de tuberculose du tractus uvéal, intéressante autant parla difficulté du diagnostic que par les détails histologïques.

Voici le fait :

François B... 7 ans, le 12 janvier 1893 est amené par son père, à notre clinique pour une affection de l'œil gauche dont l'histoire est la suivante.

Les antécédents héréditaires sont bons ; les parents sont de vigoureux campagnards très robustes, chez lesquels l'enquête la plus minutieuse ne révèle rien de fâcheux au point de vue pathologique.

L'enfant s'est aussi toujours très bien porté ; sa première affection sérieuse est la lésion oculaire pour laquelle il vient demander nos soins.

Cette affection remonte à peu près à trois mois ; le père affirme qu'en octobre 1892 le petit malade a reçu sur l'œil un coup dont il a beaucoup souffert ; mais cet homme, domestique habitant loin de son enfant, ne connaît qu'indirectement la relation de cet accident et le sujet intezTogé particulièrement sur ce point précis donne des réponses contradictoires.

Il paraît toutefois certain qu'il y a trois mois la vision des deux yeux était bonne ; tous les renseignements recueillis sont unanimes à cet égard. Le début du mal semble donc remonter environ au mois d'octobre ; dans ce cas la marche aurait été assez rapide, car à la fin de novembre le malade avait complètement perdu la vision du côté gauche.

Dans le courant de décembre et dans le mois de janvier l'œil a augmenté de volume ; il a perdu son éclat, s'est déformé, il a en somme pris rapidement les caractères qu'il présente aujourd'hui.

Etat actuel. — Avant d'analyser les lésions locales, disons que cet enfant présente un bon état général, il est un peu pâle, mais il n'y a chez lui aucun signe de la diathèse scrofulo-tuberculeuse,les ganglions sont intacts, il n'y a pas d'affections cutanées.

L'œil gauche est beaucoup plus volumineux que l'œil droit ; il est saillant, la cornée qui a presque complètement perdu sa transparence est, rejetée en bas, derrière elle dans la chambre antérieure on entrevoit une masse rougeàtre ; c'est cette masse qui a repoussé la cornée et trop à l'étroit dans la chambre antérieure, a défoncé la coque oculaire. La coque

TUBERCULES DU CORPS CILIAIRE ET DE L'iRIS 103

a cédé à la partie supérieure et antérieure de l'œil, au-dessus du limbe, au niveau de l'attache du droit supérieur et en avant de cette attache. Dans ce point on aperçoit une tumeur d'un blanc sale, laissant voir de petits îlots jaunâtres. La palpation de cette masse morbide donne une sensation de résistance, elle est douloureuse, mais il n'y a pas de douleurs spontanées.

La tension est normale ; les parties postérieures de l'œil sont saines ; l\ est clair que le néoplasme n'occupe que les parties antérieures.

En revanche tout ce qui est placé en avant du cristallin fait corps en quelque sorte avec la masse morbide ; la cornée est encore reconnaissable, mais elle est envahie; la sclérotique est détruite dans toute sa partie supérieure, en bas elle est infiltrée par le néoplasme.

Nous faisons le diagnostic de tumeur maligne, sarcome ou épithélioma du corps ciliaire; les points jaunâtres bien visibles que nous avions notés auraient dû nous éclairer et nous mettre sur la voie, mais il n'en fut rien et sans détour nous avouons ici notre erreur de diagnostic.

L'énucléation est faite le 13 janvier 1893 à l'hôpital des enfants dans le service de notre ami le Professeur Piéchaud qui voulut bien nous confier cet intéressant malade.

Examen anatomique. — Le globe de l'œil est déformé en avant; dans toute sa partie antérieure et supérieure il présente un vaste staphylome intercalaire au niveau duquel on remarque, sous la sclérotique presque complètement détruite, la masse néoplasique blanchâtre, d'une consistance ferme.

La cornée est refoulée en bas par la tumeur.

En ouvrant l'œil par une section antéro-postérieure, le partageant exactement en deux parties égales, on constate que toute la partie postérieure est intacte, la rétine,, la choroïde, le corps vitré, la sclérotique en arrière de la portion ciliaire sont indépendantes du mal. Le cristallin opacifié se détache spontanément au moment de l'incision, il occupait dans l'œil une fossette creusée sur la face postérieure du néoplasme avec lequel il n'avait d'ailleurs contracté aucune adhérence. (6, fig. 1, planche VIII). La tumeur occupe tout l'espace placé en avant du cristallin et autour de lui ; l'iris confondu avec elle, est reconnaissable à un tractus noirâtre très visible sur la tranche fraîche de la section. Trop à l'étroit dans cet espace restreint, le néoplasme a défoncé la coque oculaire par la

104 B. TUMEURS INTRA-OGULAIRES

partie supérieure de la chambre antérieure et déterminé le staphylome dont nous avons parlé.

La figure 1 de la planche VIII représente la coupe verticale de la tumeur exactement sectionnée selon son milieu ; on y voit la fossette dans laquelle le cristallin était logé ; en 3 sont les débris pigmentaires, vestiges de l'iris ; en 2 on voit la coupe de la cornée, enfin en 1 et 4 la partie de la tumeur sortant au niveau et au-dessus du limbe sclérocornéen. L'aspect de cette tumeur est blanc jaunâtre comme celui du leuco-sarcome ; la surface de section est lisse, aucun liquide ne s'en échappe ; aucun îlot de matière caséeuse, aucun foyer de ramollissement. Cette moitié de la tumeur est elle-même divisée en deux parties, colorées en masse, incluses dans la paraffine et coupées au microtome Vialane.

On obtient ainsi des coupes d'ensemble qui allant d'arrière en avant intéressent ce qui reste du corps ciliaire et de l'iris, la tumeur dans laquelle ces organes sont étouffés, enfin la cornée. Ces coupes étudiées à des grossissements variables ont montré les détails suivants :

1° Le muscle ciliaire est encore reconnaissable à ses fibres musculaires méridiennes sur la limite postérieure delà coupe; mais des procès ciliaires il ne reste rien que des lignes sinueuses pigmentées (4, fig. 1) ; les vaisseaux ont complètement disparu ; tout le tissu normal de cette région a été remplacé par des cellules jeunes bien colorées, douées d'une active prolifération; vues à un fort grossissement beaucoup de ces cellules présentent deux, trois, quatre, jusqu'à cinq noyaux ; quelques-unes, moins vivaces., sont fusiformes, fibro-plastiques.On peut suivre latrace de l'iris sous la forme d'une bandelette pigmentée qui court tout le long de la partie postérieure delà préparation; (Fig. 2,'pl.VIII)Jdutissunormal de l'iris, de ses vaisseaux, de ses muscles, on ne trouve aucune autre trace.

Quelques grains de pigment, en avant de ce qui reste du corps ciliaire et de l'iris, sont répandus dans la tumeur, mais ces grains sont très rares et sans importance.

TUBERCULES DU CORPS CILIAIRE ET DE i/lRIS 105

Le fond du tissu est celui du sarcome à tendance fibroconjonctive avec de grandes irrégularités dans la distribution des éléments jeunes et adultes. Le diagnostic sarcome s'imposerait, si dans toute l'étendue de la tumeur, notamment en son milieu, on ne rencontrait un grand nombre de follicules tuberculeux.

Nous n'agiterons pas l'hypothèse de savoir si ce ne sont pas là des cellules géantes analogues à celles qu'on trouve dans le sarcome à myéioplaxes. Les plaques à noyaux multiples présentent une tout autre physionomie que celles qu'on rencontre ici; dans ces plaques les éléments de la cellule sont tous bien vivants, c'est même l'excès de cette vitalité qui entraîne la multiplication des noyaux.

Dans notre tumeur nous trouvons la structure type des follicules tuberculeux élémentaires, avec tendance plus ou moins marquée, selon les points, à la formation nodulaire fibreuse.

Pour pénétrer plus intimement dans cette structure disons que ces follicules se présentent sous trois formes principales.

1° Autour d'une masse amorphe, arrondie, s'étage une ou deux rangées* de cellules épithélioïdes séparant cette masse des cellules embryonnaires voisines (1, 1,1, Fig\ 3)

2° Cette masse présente dans son intérieur un nombre plus ou moins considérable de noyaux ou déjeunes éléments analogues à ceux dits épithélioïdes ; examinée à un fort grossissement elle n'est pas arrondie, on y distingue des prolongements rameux qui s'insinuent entre les cellules embryonnaires, voisines, !ces cellules géantes sont parfois énormes et la quantité de matière amorphe ou légèrement grenue qu'elles contiennent dépasse de beaucoup en étendue celle que recouvrent les noyaux (fig. 4).

3° On trouve des cellules géantes sous forme d'ellipsoïde, plus ou moins allongés ; elles résultent de l'obliquité plus ou moins grande avec laquelle la colonne tuberculeuse a été coupée.

La présence des follicules tuberculeux est donc de la dernière évidence ; il est évident aussi qu'un assez grand

106 B. — TUMEURS 1NTRA-OGULAIRES

nombre de ces follicules subissent la néoformation fibreuse sur laquelle a insisté Grancher.

Quels rapports ces cellules géantes ont-elles avec les vaisseaux si nombreux de l'iris et du corps ciliaire ? nous l'ignorons complètement, car il ne reste pas trace de ces vaisseaux dans cette néoformation dont la vascularisation est aussi pauvre que possible. On sait que pour beaucoup d'auteurs c'est aux dépens des tubes vasculaires que se développent les tubercules. C'est là une question, secondaire d'ailleurs, sur laquelle l'étude actuelle ne nous donne pas de renseignements sérieux.

L'examen bactériologique a d'abord donné des résultats négatifs ; ce n'est qu'à la 37e préparation que la présence du bacille tuberculeux a été démontrée, et encore n'avons-nous pu reconnaître qu'un seul microbe, par préparation.

Le Dr Sabrazès, chef du laboratoire des cliniques, qui a poursuivi cet examen avec son application habituelle, a ainsi pu voir dix bacilles incontestables. La plupart siégeaient en dehors des cellules géantes.

Il est fâcheux que chez notre malade nous n'ayons pas songé à la tuberculose avant l'énucléation parce que nous aurions pu faire des inoculations fort instructives. Toutefois malgré cette lacune, le diagnostic tuberculose est certain à cause de la netteté de l'examen histologique et de la présence du bacille tuberculeux.