Cellules

Fîg. 4. — (Grossissement 480 f.) Sarcome embryonnaire développé dans un ganglion du cou (comparez fig. 3) 1 1 , Cellules.

Fîg. 5. — - Tissus conjonctif adulte. Prolifération des cellules endothéliales. Coupe prise dans la tumeur de la figure 1. — 1, 1. Cellules sarcomateuses. —

2, 2. Fibres conjonctives adultes.

Fig. 6. — (Grossissement 220 f.) Coupe intéressant la tumeur au niveau du décollement : en haut se trouve le tissu place sous la sclérotique, en bas celui qui correspond à la rétine et au corps vitré. — 1. Cellules sarcomateuses. — 2. Tissu conjonctif adulte. — 3. Bande de pigment. — 4,4, 4. Rares cellules sarcomateuses infiltrant ce qui reste de la rétine et du corps vitré. — 5. Ecartement entre les deux parties de la tumeur pendant le montage de la coupe.

DESCRIPTION ANATOMIQtE DE DEUX LEL'CU-SARCOMES 20 0

est manifeste en maints endroits, de plus la ligne de démarcation est bien évidente aussi au niveau de la bande pigmentée. Toutefois cette séparation n'est pas aussi nette que dans le premier cas ; le montage de la coupe ne produit pas l'écartement signalé en 5 fîg\ 6 (planche IX) ; les deux parties placées en deçà et au delà de la bande pigmentée restent presque partout agglutinées, mais il y a entre le tissu du côté choroïdien, et le tissu du côté rétinien la différence indiquée sur la figure G.

Dans cette deuxième tumeur le corps vitré est moins infiltré par les cellules sarcomateuses : à son niveau on ne trouve que des débris amorphes, incolores ou réfringents.

Il nous paraît évident que dans ce deuxième fait la tumeur a repoussé la rétine vers le corps vitré tandis que le néoplasme, né sous la sclérotique, probablement (encore que cela soit impossible à prouver) dans les couches externes, là où les cellules endothéliales sont surtout abondantes, franchissait la coque oculaire et envahissait l'orbite.

Ici encore, et pour les mêmes raisons que dans lapremière observation, nous pensons qu'il s'agît d'un leuco-sarcome embryonnaire, cndothélial, de la choroïde.

Pronostic et traitement des tumeurs malignes intraoculaires l.

Ce travail écrit à l'intention de la Société do chirurgie n'est que la répétition des opinions contenues dans les mémoires précédents. Il paraîtra sans doute et il est certainement un hors-d'œuvre. Pourquoi donc lavons -nous transcrit ici ? Parce qu'il termine cette partie de l'ouvrage sous une forme syntétliique et comparée, parce qu'il expose les résultats pratiques et reflète l'esprit chirurgical de nos recherches.

L'anatomic pathologique est le moyen, le but est la clinique ; en touchant à ce but nous tenons à le bien mettre en évidence. Ainsi l'orateur persuasif, à la fin de son discours, rappelle la solide substance de ses arguments et montre une dernière fois que ses conclusions sont fondées.

Les tumeurs malignes infra-oculaires doivent être divisées en trois groupes principaux : 1° le sarcome mélanique du tractusuvéal (iris, corps ciliaire, choroïde); 2°le sarcome blanc du même tractus ; 3° le gliome de la rétine.

Ces trois variétés de tumeur représentent ce qu'on appelait autrefois, dans une terminologie trop vague, le cancer de l'œil; aujourd'hui l'histoire du cancer de l'œil est étudiée dans des articles distincts, mais la malignité île chacun de ces groupes n'a pas été, à notre avis, suffisamment différenciée et les règles de l'intervention chirurgicale qui conviennent aux uns et aux autres ne sont pas assez précises.

1 Cummunicalion faite à la Société de chirurgie le 6 niai 189L

Le pronostic de ces variétés de cancer oculaire est un peu différent et leur traitement doit différer dans les mêmes proportions ; c'est à légitimer ces deux propositions que sont consacrées les considérations suivantes.

§ 1. — Sarcome mélanique du tractus uvéal.

Cette tumeur est la plus maligne des tumeurs intra-oculaires. Sa gravité l'emporte de beaucoup sur celle du giiome rétinien, contrairement à ce que pensent et écrivent un très grand nombre d'auteurs. Cette malignité tient pour une certaine part à la nature du tissu qui sert de substratum à la tumeur, mais surtout à la présence de la mélanose dont l'action nocive, le caractère infectieux sont prépondérants.

Fuchs 1 (de Vienne)^ qui a écrit sur le sarcome du tractus uvéal un mémorable travail, a cité 13 cas de sarcome mélanique dans l'iris, 20 cas dans le corps ciliaire et 195 dans la choroïde. Dans l'iris, 10 cas ont été suivis et 6 d'entre eux opérés avec succès, 1 par l'iridectomie, 5 par l'énucléation. Onze cas de sarcome noir du corps ciliaire ont été traités par l'énucléation, six fois seulement avec succès. Les autres faits n'ont pas été suivis ou se sont terminés fatalement.

Nous connaissons le pronostic de 115 faits sur les 195 tumeurs mélaniques de la choroïde. Ces faits sont les plus intéressants par leur nombre et leur gravité : 75 d'entre eux se sont terminés par la mort et 15 guérisons sur 40 n'ont été suivies que six mois.

Parmi les 75 cas mortels, nous remarquons que 37 fois il y a eu récidive locale, dans l'orbite. A ces nombreux faits de reproduction sur place du néoplasme, nous pourrions en ajouter d'autres recueillis à la clinique ophthalmologiqite de la Faculté de Bordeaux; mais ces chiffres, tirés du travail classa que de Fuchs, suffisent à montrer l'énorme fréquence des réci-

1 Fucus. Bas Sarcom des Uvealtractus, Wien 1882;

208 B. — TUMEURS INTRArOCULAIRES

clives locales après l'intervention chirurgicale pour le sarcome mélanique choroïdien.

Pourquoi cette statistique désespérante alors que les carcinomes du sein, de la langue môme, sont dans des proportions plus grandes extirpés radicalement. Le carcinome de la langue est, de l'avis de tous les chirurgiens, celui qui récidive avec le plus de facilité, cependant les résultats thérapeutiques sont supérieurs à ceux qu'obtiennent les ophthalmologïstes dans le sarcome mélanique de la choroïde. La statistique que Bœckel l a présentée, en 1888, au Congrès de chirurgie, en est une preuve. Sur 10 extirpations de la langue pour cancer, cet auteur signale 2 morts immédiates par septicémie, 2 récidives au bout de trois et six mois ; six malades sont restés guéris deux, trois ans et plus. Le même auteur, sur 21 cas suivis de carcinome du sein, en a constaté 17 sans récidive.

Pourquoi cette différence clans les résultats? Parce que la thérapeutique des tumeurs malignes est, d'une façon générale et dans l'ensemble, plus rationnellement faite par les chirurgiens qui font de la chirurgie générale que par ceux d'entre nous qui s'occupent de la chirurgie spéciale de l'œil.

Comment le sarcome mélanique de la choroïde infecte-t-il l'organisme ?

Cette infection a évidemment lieu de deux façons : 1° par la propagation immédiate de proche en proche; 2° par le transport à distance par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques et surtout des vaisseaux sanguins. Avec le premier processus, on explique la récidive locale, avec le second, la récidive générale. L'analyse complète de tous les faits publiés par Fuchs et les auteurs plus récents m'a démontré que l'une et l'autre formes de récidive sont également fréquentes.

Nous ne pouvons rien contre l'infection générale, mais nous pouvons beaucoup sur la récidive locale en intervenant

!j. Bœckel (de Strasbourg). Récidive des néoplasmes opérés, Congrès français de chirurgie, 1888, p. 720.

plus largement," en dépassant plus complètement les limites du mal.

Les histologistes qui ont étudié les sarcomes delà choroïde savent que, même quand la tumeur est limitée à la coque de l'œil, dès la seconde période, elle se propage facilement le long- des vaisseaux choroïdiens qui traversent la sclérotique pour se jeter dans la veine ophtalmique. Dans un examen histologique que j'ai fait pour M. le professeur Badal, j'ai bien constaté cette disposition signalée, d'ailleurs, par beaucoup d'auteurs. Les cellules qui émigrent ainsi le long" de la gaine des vaisseaux et envahissent de bonne heure l'orbite, sont l'origine des récidives locales et en expliquent la fréquence après la simple énucléation du globe. Elles apportent avec elles, dans leur protoplasma, l'élément infectieux, la mélanine puisée dans la choroïde malade.

Ce n'est donc pas par une simple énucléation que le chirurgien doit traiter les sarcomes mélaniqnes intra-oculaires. Peut-être, lorsque ces néoplasmes en sont à leur première période, ce moyen peut-il suffire : mais il convient de remarquer que bien rarement la tumeur est diagnostiquée tout à fait à son début; d'habitude les malades se présentent à notre examen avec une tumeur qui a complètement supprimé la vision et rempli la coque oculaire. Encore, à ce moment, il est trop souvent difficile de faire comprendre au patient la gravité du mal et d'en arriver à l'intervention. C'est seulement avec l'apparition de la douleur qu'elle peut être pratiquée.

A cette époque, à la deuxième période, à plus forte raison à la troisième, déjà peut-être à la première, l'infection locale de l'orbite est accomplie; la sclérotique est encore intacte, mais les cellules morbides ont commencé leur émigration en suivant la gaine des vaisseaux et, pour se mettre à l'abri de la récidive locale, il faut les comprendre le plus largement possible dans l'extirpation et pratiquer l'évidement de l'orbite.

Je comparerai ce sacrifice nécessaire à la pratique du chirurgien qui ne manque pas d'évider le creux de l'aisselle pour Lagrange. Tum. de l'œil. d4

.210 15. TUMEURS INTRA-OCÙLAiRES

les carcinomes du soin on apparonco les plus circonscrits, qui ne craint pas d'extirper le plancher buccal avec ses ganglions dans la thérapeutique du cancer de la langue.

L'évidement de l'orbite est donc beaucoup trop rarement, pratiqué. Il devrait être la règle dans les sarcomes mécaniques de l'œil et l'énucléation simple, l'exception. Il suffit de parcourir les publications spéciales modernes pour se convaincre que le contraire a lieu. Tout dernièrement même, quelques oculistes n'ont pas craint de proposer Y ablation partielle du globe oculaire pour les sarcomes mélaniques, espérant ainsi extirper le mal en conservant au globe de l'œil sa forme générale. Il serait difficile de conseiller une pratique plus contraire aux lois les mieux établies de la pathologie. Les sarcomes mélaniques de la première période seule, quand on aura la bonne fortune de les reconnaître à cette période, doivent être traités au moins par l'énucléation, tous les autres par le curage complot de la cavité orbitaire.

| 2. — Leuco-sarcome de la choroïde. Le cancer intra-oculaire se présente une fois sur dix sous la forme de sarcome