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Résumé et conclusions; Bibliographie régionale.

. NATURE DU TRACHOME

Le trachome, ou ophtalmie granuleuse, est une affec-

tion oculaire endémique, infectiense, contagieuse, caracté-

risée par la présence, particulièrement au niveau du culde-sac supérieur, de lésions nodnlaires, les granulations. Dans l’état actuel de nos connaissances sur le trachome

nous devons considérer la granulation, avec ses ,caractè-

res propres, ses localisations, son évolution et surtout son inoeulabilité.

CRANULATION, — Sur les coupes microscopiques, les granulations trachomateuses se montrent sous forme de petites masses occupant la couche superficielle du derme conjonctival. C’est un tissu lympho-adénoïde analogue à celui des granulations du pharynx, des végétations adénoïdes ; il n’y a done pas spécificité de structure (1).

Les granulations sont tantôt séparées des tissus voisins par une sorte de capsule conjonctivale plus ou moins complète, tantôt les limites sont peu nettes, les granulations se perdent insensiblement dans le tissu environnant, infiltré lui-même de cellules Ivmphoecytiques où plasmat:ques. Les granulations refoulent plus ou moins l’épithé-

(4) Pascheff. — Recherches sur Ja nature el l'éliologie du « trachomaverum », (Arch. d'opht.. p. 1-29, 1910,

Hum sus-jacent qui devient pavimenteux et n’est representé que par une ou deux assises de cellules à noyau pyenotique. Dans les intervalles entre deux granulations l’épithélium est épaissi, infiltré de nombreux polynueléaires, il présente de nombreuses cellules à mucus qui, aceumulées dans un sillon simulent, sur les coupes, des glandes tubuleuses. | MERE

Comment se forment ces granulations, quel est leur sort ultérieur ?

Le trachome est une maladie essentiellement chronique, il est donc difficile de préciser les lésions de début. Michail (1) montre cependant que, le trachome se présente d’abord « sous la forme de deux demi-cercles folliculaires situés au fond des sacs conjonctivaux supérieurs, externe et inférieur ». Ces follicules ont une tendance envahissante et, peu à peu, toute la surface conjonctivale est atteinte. À ce moment les recherches anatomo-pathojogiques montrent qu’il existe une sécrétion conjonctivale formée par des filaments fibrimeux, des polynucléaires, des cellules épithéliales desquamées.

Le produit de raclâge de la muqueuse donne des lymphocytes et des mononucléaires, l’épithélium conjonctival est d'épaisseur imégale, il y a multiplication des cellules à mucus des couches superficielles ; infiltration diffuse par des polynucléaires qui, des vaisseaux du derme gagnient la surface conjonctivale. Le derme est le siège d’une riche - infiltration lymphocytaire, Les lymphocytes se tassent, en certains points pour former des ‘amas denses pénétrés par des néo-capillaires, c’est le début d’une granulation. Autour des glandes conjonctivales, l’infiltration forme de

(1) Michail. — Le début du trachome chronique (Arch, d'ophl., page 148, mars 192:).

(pe

véritables manchons périglandulaires qui se continuent avec des manchons périvasculaires semblables. Pour Vil lard, la granulation pent être assimilée à un organe lymphoïde auquel aboutirait un vaisseau lymphatique. Le point de formation du nodule serait done périlymphatique.

Ces lésions nodulaires progressent non seulement par

la multiplication par voie d’amitoses successives et répétées, par des cellules lymphocytiformes, mais aussi par diapédèse des leucocytes polynucléaires. On peut, semblet-il, attribuer à ces formations la même signification pathogénique que celle que l’on a donnée à la granulation tuberculeuse ou lépreuse; c’est un: point où les défenseurs de l’organisme, leucocytes et cellules fixes, combattent plus activement le parasite.

Les granulations, quand elles ont acquis un certain volume, finissent par s'ouvrir et se vider à l’extérieur, il se, forme alors un tissu cicatriciel assez caractéristique aui permet de reconnaître le trachome ancien. On constate une transformation fibreuse du derme, réduit à quelques faisceaux conjonctifs, l’épithélium est devenu pavimenteux, stratifié. s

Les lésions du trachome se localisent surtout dans ceriaines parties de la conjonctive. Cependant, on note souvent une extension du processus trachomateux à toute la conjonctive palpébrale entraînant de l’entropion avec trichiasis et aussi sur la cornée produisant le pannus.

Considéré pendant longtemps comme la réaction du {issu cornéen aux frottements des granulations, le pannus est dû à la propagation sur la cornée du processus eranuleux. Cette propagation ne se fait pas par continuité, bien que la conjonctive bulbaire soit plus ou moins atteinte. Le pannus est formé par un tissu conjonetivo-

vasculaire sans granulations, avec infiltration péri-vaseulaire surtout de plasmocytes ; il occupe la couche sous-épithéliale de la cornée il repose sur la membrane de Bowmann mais il peut envahir les lames superficielles du parenchyme cornéen par destruction de la limitante externe «insi que l’on démontré Komoto. Ce fait explique la fornation de leucomes étendus et indélébiles. L'état général et la forme fongoïde granulaire jouent, en: l’espèce, un rôle important. sat re ; Test une complication peu mentionnée et qui, si nous en jugeons par les observations faites à Montpellier à la. Clinique, est relativement fréquente, c’est l’iritis qui accompagne Je pannus ou existe seule. Il y a done dans ces cas, de la kérato-iritis lympho-granuleuse. La cause est assez difficile à déterminer, on peut admettre que, à travers la cornée, les toxines ou le virus lui-même viennent se localiser au niveau de l'iris. Cette iritis est torpide, ne s'accompagne jamais d’hypopion et cède, en général, au traitement approprié. GE . Le processus trachomateux peut aussi se propager à l’apnareil lacrymal et se localiser soit au miveau du sac pour constituer une dacryocystite catarrhale purulente ou même phlegmoneuse, soit au niveau de la glande lacrynale; il existe, en effet, une véritable dacryoadénite trachomateuse ainsi que l’a démontré M. le professeur Truc. Ces lésions ont d'autant plus d'importance que, d’après Michail, les récidives du trachome ont souvent pour point de départ les glandes lacrymales. Il s’agit alors de formes eranulo-lacrvmales. ; Sn Corpusouzes. — Il faut attribuer à la granulation une origine parasitaire; mais jusqu’à ce jour, les recherches faites pour décéler l’agent pathogène ont échoué,

RQ CEE On.a tendance néanmoins à ranger la conjonctivite gra- Luleuse parmi les maladies à virus filtrablés dans -le groupe des affections dites à inelusions où à corpuscules. Cette opinion se fonde sur la présence, de corpuscules caractéristiques découverts en 1907 par Halberstadter et Prowazek, étudiés par Greef, retrouvés par les nombreux auteurs qui se sont occupés de la question. | Pour Halberstædter et Prowazek, ces corpuscules, les vrais parasites spécifiques du trachome, représentent les phases du développement d’un micro-organisme appartenant au groupe des Clamydozoaires. La véritable rature de ces corpuscules qui n'existent que dans les cellules épithéliales n’est pas encore élucidée maïs beaucoup d'auteurs admettent avec Halberstædter et Prowazek, Frosch, Greef et Clausen,’ qu'il s’agit de micro-organismes, probablement dés protozoaires.

Cee corpuseules € corpuseules trachomateux » sont-ils * spécifiques du trachome? Il est certain que les corpuseules se rencontrent dans presque tous les cas récents ou florides chez l’homme et au début de l’infection expérimentale chez les chimpanzés et la plupart des lapins. Dans les cas anciens ou traités, on les constate plus rarement, ils finissent même par disparaître. La preuve définitive de la spécificité des corpuscules c’est-à-dire leur isolement eur culture et la reproduction des lésions trachomateuses par leur inoculation, manque encore. Il faut plutôt les éonsidérer comme les produits de la réaction des cellules, des muaueuses, conjonctive, urètre, col ntérin, atteintes Jane affection catarrhale chronique. On peut répondre, aux partisans de la nature parasitaire des inelusions, qu’elles sont retenues par les filtres sans que les filtrats perdent pour cela leur virulence puisque l'on peut fransmettre l'infection par l’inoculation de filtrats ainsi: que

l’ont fait Bertarelli ét C'eccheto et surtout Ch. Nicolle, À. Guénod et [4 Blaizot.

EXxPÉRIMENTATION. — L'étude expérimentale d’une maladie infectieuse consiste, en partant de cultures pures du germe pathogène, à reproduire les lésions avec leurs caractères chez des espèces sensibles. :

En l’absence de cultures, on s’est adressé aux lésions elles-mêmes; on part de granulations florides, non traitées, le produit est recueilli par râclage et inoculé le soir directement sur la conjonctive, après scarification de celleci, où injection intra-dermique; soit dans les veines ou sous la peau. Jusqu'ici la première méthode seule donne des résultats, la seconde n’a été employée que pour des essais entrepris dans un but thérapeutique.

- Nous ne saurions mieux faire que de faire de larges emprunts à la belle étude que Ch. Nicolle (1) a donnée récemment. cr : ; 3

L'homme est naturellement réceptif en dehors des cas de contamination accidentelle qui ont la valeur d'expériences, l’inoculation de produits trachomateux, larmes, sécrétions, produits de râclage de la conjonctive à des aveugles a montré que, après quelques jours d’incubation, vers le quinzième jour, les granulations présentent leurs caractères typiques:

L'’expérimentation se fait surtout.chez les anthropoïdes qui paraissent aussi réceptifs que l’homme. Ch. Nicolle et À. Cuénod ont vu, que, chez le chimpanzé, après une dizaine de jours d’incubation, sans aucune réaction imflammatoire débutent, évoluent pendant plusieurs mois et

(1) Ch. Nicolle, — Bulletin de l'institut Pasteur. Tome XIX,. n° 24, décembre 1921, page 88].

RASE finissent par présenter les signes de sclérose du stade de guérison apparente de l’homme. Pour C. Nicolle et A. Cnénod malgré les résultats obtenus sur les Macaques, par de nombreux expérimentateurs, on doit abandonner ces es-

pêces qui, spontanément, présentent des granulations

semblables à celles du trachome humain. Le magot d’Aigérie (Macacus immus) serait le véritable « animal TÉCEDPtif du trachome » : sans aucune réaction inflammatoire aux environs du quatorzième jour, les granulations apparaissent au niveau de la conjonctive tarsienne supérieure. Leur gravité, leur durée varie avec la virulence des produits employés, la marche est celle du trachome humain

aux périodes d’extension, d'état, de régression.C'e trachome -

est inoculable à l’homme aveugle. Des essais ont été tentés sur d’autres espèces animales, îls ont été négatifs,

sauf pour le layän chez qui on obtient des granulations

indéniables, siégeant surtout à }a partie externe de la paupière supérieure et aux parties externe et interne de l’inférieure. Ces localisations sont très intéressantes à noter parce que, comme le fait remarquer C. Nicolle: (les granulations trachomateuses se développent d’abord et de préférence au niveau de follicules Iymphatiques normaux préexistants, dont elles déterminent l’hypertrophie.. » Le lapin d’ailleurs est plus particulièrement apte

À conserver le virus qu’à démontrer la spécificité des lé

sions.

A partir des animaux inoculés, des passages ont été ten-

tés avec résultats plus ou moins probants, de singe à

singe, de lapin à lapin, de singe à homme, On a essayé

d’autres voies que la conjonctivale, la voie intra-veineuse chez l’homme et la magot, sans amener la localisation

conjonctivale de l’affection. Chez le lapin, l’inoculation intratesticulaire permet la conservation du virus. Il était

intéressant de tenter l’inoculation urétrale, les résultats ont été douteux chez l’homme et négatifs chez le magot, identification du trachome à la blennorragie à inelusions n’est done pas prouvée.

De ces expériences, il résulte des données sur les conditions de la contagion ‘du trachome que l’on peut résumer ainsi:

Le trachome est virulent, par conséquent contagieux, pendant toute la durée de son évolution, mais surtout dès la période des granulations florides pendant laquelle l’agent pathogène inconnu paraît plus virulent.

Les larmes du trachomateux sont virulentes, nous avons vu qu'il existait une véritabie dacryoadénite granuleuse que les glandes Jacrymales annexes étaient fortement touchées par le processus trachomateux; il n’est done pas surprenant que leurs sécrétions soient susceptibles de véciculer le virus. a

La plus petite plaie “onjonctivale peut servir de perte c’entrée au virus; en effet, les inoculations se font par scarifications. Ceci démontre d’une: facon péremptoire le rôle prédisposant de toutes les affections chroniques de la conjonctive, du la#“moiement dans les états lacrvimaux latents, des éraillures par irritation. |

Les mouches jouent un rôle manifeste dans la propagation de l’affection. Toutes les abservations cliniques, en particulier celles de J. Petit, tendaient à le démontrer; : CL Nicolle, A. Cnénod et G. Blane l’ont prouvé expérimentalement; des mouches, laissées trois heures en contact de virus trachomateux, sont conservées wn Jour, les pat- ‘tes et trompes broyées portées sur des muqueuses conponctivales des magots ont déterminé chez eux un tra- “home typique. Il est cependant nécessaire que le virus soit humide, la dessiecation le détruisant rapidement.

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Causes PRÉDISPOSANTES. — A côté de ce virus inconnt . qui est la cause «fficiente du trachome, il existe des cau-

ses secondaires où prédisposantes que la Clinique a particulièrement étudiées. De ces causes, les unes dépendent des conditions de milieu où vivent les malades, les autres . dépendent du sujet lui-même: elles sont alors générales, régionales ou locales.

Parmi les conditions de milieu, on peut citer les OEE tions géographiques et chinatériques, car si le trachome est très répandu sur tout le globe, il existe cependant des foyers endémiques aujourd’hui bien connus. Notre région méditerranéenne est un foyer qui, autrefois très étendu, -est aujourd’hui plus cireonscrit, après avoir eu un regain d'activité. Il est fort probable que ces conditions géographiques sont surtout climatériques, les régions où les vents et les poussières, la chaleur, le soleil sont particulHièrement ardents, sont les régions les plus atteintes parce que les yeux sont soumis à des traumatismes constants, à des inflammations conjonctivales chroniques. On a fait jouer un rôle à la race, au sexe, à l’âge, ces causes sont prédisposantes au même titre, elles favorisent la contagion. Les israélites, les femmes, les enfants sont plus réceptifs parce que soumis, par leur genre de vie aux infections et aux réinfections.

Les conditions tenant à l’homme lui-même sont plus intéressantes. Ou bien c’est l’organisme tout entier qui est prédisposé du fait de diathèses telles que les hérédodystrophies : scrofule, lymphatisme, et M. le professeur Truc a pu écrire: « l’ophtalmie granuleuse est donc une affection microbienne à terrain lymphatique ». Ceci est vrai . dans la région méditerranéenne où le virus, du fait de Ja

morbidité relativement faible, a certainement perdu de sa 5 RP

Vie 8 :

virulencé, mais trouve chez les lymphatiques un terrain ‘ plus facile à envahir. Nous en dirons autant pour les prédispositions régionales ou locales: voies lacrymales moins perméables, conjonetive avec inflammation chronique ou soumise à des traumatismes répétés. En somme, toutes les causes sont adjuvantes. Si le virus trachomateux n'existe pas ou si les conditions sont telles que la diffusion ne. puisse se faire, le trachome disparaît, la virulence s’éteint. Dans les épidémies, un microbe parfois banal ou saprophyte, acquiert sur un terraim affaibli, dont les défenses sont déficientes, une virulence nouvelle, un nouveau passage, augmente sa virulence, c’est en somme « l’exaltation de la virulence par passages successifs », l'épidémie se propage jusqu’au moment où les causes de contagion sont supprimées ou lorsque le germe arrive see un organisme résistant.

PROPAGATION GRANULEUSE. — (Comment se propage le virus -trachomateux, quelle est sa voie d’accès dans l’organisme? Sa localisation, son « ophtalmotropisme » positif ne signifie pas porte d’entrée oculaire./Eaton (1), qui paraît avoir judicieusement observé, en fait une affection générale secondairement localisée, ce qui aujourd’hui ne paraît pas invraisemblable, avec ce que l’on sait de « l’en-

térotropisme », du vibrion cholérique, du « neurotropisme » du virus encéphalitique... Kleezkowski et Karelus ont montré qu’il existe une toxicité spéciale du sérum, Michail croit voir dans les glandes lacrymales la porte d’entrée du trachome, ne serait-ce pas plutôt leur porte de sortie; l’on sait le rôle que jouent les glandes salivaires dans la rage. Pour d’autres auteurs, la contagion se ferait

(1) Eaton. — Etiologie, prévention, traitement et DRCDSON du trachome. (Ophtal. Record. Août 1910).

Sig

Bi pendant l'accouchement ; il y aurait, comme pour le gonocoque, transmission de la mère à l'enfant d’un germe présent dans les voies génitales. Nous ferons remarquer __ que, d’après les statistiques montpelliéraines, le trachome : est peu fréquent au-dessous de 6 ans, ce qui n’est pas en

| faveur de cette hypothèse. Ces données ne sont pas suffi- : samment vérifiées, la Clinique et surtout l’expérimenta-

* tion nous fournissent d’autres certitudes.

ConTAGIoN. — Le trachome est transmis, imoculé par le . malade à l’homme sain, le trachome est done contagieux, du moins dans certaines conditions qui jouent le rôle de causes prédisposantes où favorisantes car, nous le répétons, il ne suffit pas que le virus trachomateux vienne au contact de la.conjonctive, il faut ou que cette conjonctive soit prédisposée (état local, régional ou général), ou que le virus possède une virulence capable de vaincre les défenses naturelles ou acquises. La contagion du trachome est prouvée par la Clinique et par l’expérimentation. Depuis longtemps on avait remarqué que l’ophtalmie gr ADHÈRE était une affection sévissant surtout dans les collectivités : casernes, couvents, écoles, dans les familles; pour notre région, les études poursuivies par M. le professeur Truc ou ses élèves, ont clairement montré qu’il existait des familles, des maisons, des quartiers de trachomateux. Il faut donc abandonner comme agents de transmission: l'air, les poussières, le froid, l’humidité qui n’agissent, nous l’avons dit, qu’en préparant le terrain. Il est probable que la contagion est le plus souvent directe, plus rarement indirecte. Les facteurs de contamination sont multiples, la saleté, la pauvreté, l'ignorance des règles élémentaires d’hygiène, la cohabitation dans des logis humides, | obscurs surpeuplés. Les enfants jouant entre eux, sans

— g0 ee = surveillance, se contaminent; les parents, surtout la mère (le père étant souvent absent, échappe quelquefois aux occasions de contagion), les frères et sœurs sont à leur tour

contagionnés pendant les jeux par les attouchements, les

. objets de toilette, mouchoirs, serviettes servant à tous. La contagion est plus fréquente dans le jeune âge et la majorité des cas de trachome sont d’origine infantile parce

que les occasions d’infection sont plus fréquentes et que,

peut-être, les adultes ont acquis un certain degré d’immu-

nité du fait d’inoculations antérieures peu virulentes. Toutes les constatations cliniques tendent done à démon-

trer que l’ophtalmie granuleuse est contagieuse, que la transmission, se fait par contact direct on indirect. L’expérimentation est venue ConArmor Dane ces faits d’observation. a :

Pour conclure, nous dirons que Le études cliniques et expérimentales prouvent que le trachome ou ophtalmie granuleuse est une entité morbide, une maladie microbienne essentiellement chronique, caractérisée histologiquement par les granulations. Ces granulations sont dues à la réaction locale de la conjonctive, à la pénétration d’un agent pathogène spécifique encore inconnu probablement, € virus filtrable dermotrope », transmis par contagion

directe ou indirecte, suivartt sa virulence, à toute une

agglomération ou à des individus part iculièrement récep- (TS

al