CONSIDERATIONS CLINIQUES

La question du trachome n’a jamais cessé d’être l’une des plus importantes de l’ophtalmologie. Elle semble même avoir puisé, dans son extension nouvelle du fait de la guerre, un regain d'actualité. Les récentes recherches de Nicolle, Cuénod et Jean-Paul Petit, en Tunisie, celles d’Aubaret à Marseille, en témoignent particulièrement. - * L’ophtalmie granuleuse, sa contagion familiale et ses modalités cliniques ayant déjà fait l’objet de nombreux iravaux à la Clinique ophtalmologique de M. le professeur True, nous avons estimé utile d’étudier l’évolution régionale de cette affection depuis la création du service, en 1887, jusqu’à nos jours. :

OnrrGves RÉGIONALES. — Le trachome paraît répandu dans le monde entier, mais il sévit en Europe surtout depuis le début du xrx° siècle.

- I] aurait été intéressant, à notre point de vue spécial de préciser la date d’apparition de -cette affection dans la .ségion monpelliéraine. Toutes nos recherches pour répondre à cette question d’histoire régionale sont demeurées ixfructueuses. Jusqu’en 1887, le manque de documents, le

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défaut de statistiques semblent dus à l’absence de tout service spécialisé susceptible de réunir et de traiter les granuleux, Ceux-ci étaient dispersés : soignés quelques-uns par les rares oculistes de la ville, d’autres dans les diverses cliniques chirurgicales des hôpitaux, beaucoup d’entre eux par incurie ou ignorance de la gravité de leur état, étaient abandonnés. D'ailleurs, le diagnostic de l’affection ne se trouvait pas encore suffisamment établi pour-que les médecins de l’époque pussent différencier avec assez de précision les symptômes inhérents au trachome de ceux qui n'étaient que la traduction clinique d’infections oceulaires de tout autre nature. On peut dire cependant que votre région côtière se trouvait particulièrement infectée : les rapports avec l’Espagne ‘et l'Afrique du nord avaient dû faciliter la contagion. A Cette, par exemple, les Espaenols étaient les plus touchés.

Fréquence. — Depuis la fondation de la Clinique ophtalmologique, des statistiques annuelles ont permis de se rendre un compte exact de la place primordiale occupée par le trachome dans la morbidité oculaire régionale. Au début, sa fréquence se rapprochait de celle des ophtalmies phlycténulaires et lacrymales (10 % environ). ÿ

De 1887 à 1914, le pourcentage des trachomateux a sensiblement. diminué. IL est tombé de 10 % à 4,3 %. Cette amélioration est due sans aucun doute au développement de la pratique ophtalmologique, aux connaissances professionnelles plus approfondies des médecins généraux, à la prophylaxie familiale et scolaire et surtout au traitement direct soutenu des sujets affectés.

Cependant, au commencement de la guerre, la morbicité du trachome, bien qu’atténuée, était encore assez élevée, Cette ténacité toute particulière de l’affection dans la

région montpelliéraine nous paraît trouver sa cause dans

les rapports constants entretenus par ses habitants avec

plus molles, chez les seconds plus dures.

G : LE L es ouvriers espagnols, qui viennent chaque année en

grand mombre pour les travaux de la campagne.

Mais d’autres raisons tenant d’une part au genre de vie de nos populations méridionales, d’autre part aux conditions atmosphériques du milieu ambiant militent en faveur de la plus grande extension de l’ophtalmie granuleuse dans notre région.

De 1914 à 1919 la proportion des granuleux a subi une certaine recrudescence, qu’il convient d’attribuer aux relations plus étroites de la métropole avec les indigènes de

l’Afrique du nord pendant ces cinq années de guerre, ainsi qu'aux mauvaises conditions d’hygiène correspon-

dantes.

Depuis 1919, la morbidité du trachome diminue à nouveau.

FoRMES CLINIQUES. — La majeure partie de nos granuleux est infectée pendant l’enfance ou l’adolescence ; l’ancienneté de l’affection varie généralement en raison directe de l’âge. Les jeunes présentent parfois des granulations aiguës (exceptionnelles), ou subaiguës (plus fréouentes) ; les adultes et les vieillards n’offrent guère que des granulations chroniques; chez les premiers, elles sont

D'accord avec M. le professeur Truc, dans la classifi-

cation adoptée par lui, nous ramènerons à deux princi-

pales, les formes cliniques, habituellement rencontrées : la forme lymphoïde et la forme scléroïde.

Dans la première, la conjonctive est rouge, lisse, tendue, comme soulevée par un amas lymphoïde sous-muqueux. On ne distingue quelquefois pas d’une facon très nette les granulations, mais en les recherchant avec soin dans le cul-de-sac supérieur, on aperçoit quelques petites élevures grisâtres, d’où il est facile de faire sourdre à la pression un liquide plus ou moins gélatineux. Dans cette forme, apanage des jeunes sujets lymphatiques, les sé-. crétions conjonctivales sont abondantes, la photophobie et le blépharospasme ‘excessifs, les complications kératiques, constantes. .

À la forme scléroïde, que l’on peut considérer comme l’aboutissant cicatriciel de la précédente, correspond une conjonctive rude, tomenteuse, irrégulière et plus ou moins atrophiée. Les sécrétions y sont peu abondantes, les corhplications palpébrales et lacrymales, habituelles. On comprend aisément que cet état se rencontre surtout chez les malades plus âgés, granuleux depuis longtemps.

Les formes fluentes sont rares et à microbes associés: bacilles de Wecks, diplobacilles de Morax, dans quelques cas exceptionnels, gonocoques. Les formes sèches sont à microbes banaux ou sans microbes. | ;

Des formes torpides, méconnues ou igmorées, se rencontrent dans les familles nombreuses; les granulations sont alors limitées à la conjonctive palpébrale supérieure vers le tarse ou dans le cul-de-sac supérieur.

CoMPLICATIONS. — Il est exceptionnel que l’ophtalmie granuleuse évolue sans complications. Celles-ci sont fréquenfes et variées, le plus souvent très graves-aüu point de

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vue fonctionnel. Elles affectent soit les paupières (entro-

pion avec trichiasis, blépharospasme, phimosis, symblépharon), soit les voies lacrymales (épiphora, déviation des

points lacrymaux, sténose, oblitération des canalicules.

dacryocystites muqueuses ou muco-purulentes), soit le globe lui-même (pannus, leucomès, hernies iriennes, et1phylomes, atrophie du globe).

Les complications palpébrales sont produites par la ré. traction cicatricielle du trachome.

Les complications lacrymales trouvent également leur

cause dans la sténose cicatricielle canaliculaire ou bien, durant là période aiguë ou subaiguë de l’affection, dans la-congestion de la muqueuse lacrymale.

Les complications cornéennes et iridokératiques sont dues principalement soit au mauvais état général (lymphafisme,-n misère physiologique), soit à une infection assc- Eee, °c |

M. le professeur True insiste beaucoup (au point de vue thérapeutique comme au point de vue et pronostique), sur les associations où combinaisons -grenulo-IJymphatiques, granulo-lacrymales ou ue pho-lacrymales: cette conception clinique permet de comprendre l’utilité variable de certains médicaments comme le cuivre et le précipité jaune, en même temps que la nécessité du traitement lacrymal (troubles lacrymaux latents).

CONDITIONS ÉTIOLOGIQUES. — Parmi tous les facteurs étiologiques, l’état général, la constitution individuelle de chaque malade nous ont paru exercer sur la forme clinique et l’évolution du trachôme une influence capitale.

IL paraît certain, à l’heure actuelle, que l’ophtalmie granuleuse est de nature infectieuse. Des recherches récentes faites à ce sujet, il ressort que l’agent causal serait un virus filtrant. Mais celui-ci se développe avec prédilection sur le terrain lymphatique. C’est pourquoi les femmes, les adolescents et les enfants, plus souvent que quiconque en tächés de lymphatisme, sont les hôtes habituels du principe trachomateux. C’est pourquoi aussi les complications. cornéennes\ ou irido-cornéennes les plus redoutables se rencontrent surtout chez jés strumeux.

Mais si la constitution, l’âge et le sexe: des individus interviennent au premier chef dans l’étiologie du trahome, il existe d’autres facteurs non moins importants pour favoriser sa propagation. Nous voulons parler de la malpropreté, de l’encombrement, de la misère...

Coxtagrox. — A Montpellier (1), les quartiers contaminés se composent de rues étroites, tortueuses, humides, sans ventilation ni soleil. Les maisons y sont vieilles, délabrées, sales, privées d’air et de lumière, et malheureusement surpeuplées. À visiter ces quartiers sordides, on comprend que l’infection granuleuse y règne en maîtresse, ‘ se transmettant avec facilité de la mère à l’enfant, du frère à la sœur, soit par contage direct (attouchement ma nuels, embrassades), soit indirectement (linges, mouchoirs souillés, mouches). Le père échappe quelquefois à la contagion parce que plus occupé à l'extérieur. Les femmes, pour la rason contraire, se trouvent presque tonjours atteintes. Quart aux enfants, ils le sont non seulentent : ans leurs familles, mais encore dans la rue, où

(1) Cf. Truc. Topographie de J'ophlalmie granuleuse à Montpellier. Bull. Soc. Opht. de Paris, 1890, p. 148-157.

= | se — 127 —

ils jouent avec des camarades granuleux, dans Îles asiles,

les écoles, les orphelinats..

Nous avons souvent observé que, parmi cette foule de granuleux, les Italiens et surtout les Espagnols, originellement infectés, étaient, en général, les plus frappés.

Les conditions atmosphériques (climat, hygrométrie, altitude, vents et poussières) agissent aussi pour favoriser ou entraver le développement de l’ophtalmie granuleuse. Aïnsi l’étude de la distribution géographique du trachome dans le département de l'Hérault et les départements limi-

trophes (Gard, Ardèche, Aveyron, Tarn, Aude, Pyrénées-

Orientales), montre clairement que les régions chaudes et

de faible altitude sont les plus touchées par les granula- | tions, au contraire des payè élevés et montagneux qui de-

meurent relativement indemnes. De même les pluies entraînant dans leurs eaux une grande quantité de microcrganismes, et surtout les vents, chargés de poussières, exercent une action extrêmement favorisante sur la pute pagation du trachome.

Evozurion. — Livrée à elle-même, l’ophtalmie granujeuse à une marche variable. Chez les sujets robustes, vi-

goureux, la guérison spontanée peut parfois s’observer,

mais ce mode de terminaison constitue l’exception. En général, l’affection, soit d'emblée, soit après une phase aiguë

ou subaiguë plus ou moins prolongée, passe à l’état chro-

nique. Elle évolue alors par poussées successives dont chacune laisse après elle des traces cicatricielles de plus en plus étendues (entropion avec trichiasis, sténoses lacrymales, leucomes cornéens simples ou adhérents, glaucome secondaire, atorphie du globe). Malgré tout la cécité con-

cécutive est rare; nous ne l’observons plus om

Les associations morbides à gonocoques, pneumocoques, bacilles de Morax où de Wecks, viennent parfois aggraver le mauvais état oculaire des granuleux.

Pronostic. — Le pronostic du trachome est done sérieux. Cependant avec les moyens thérapeutiques dont nous disposons actuellement, on peut obtenir des améliorations ét même, à la longue, des guérisons complètes et définitives. Nous revoyons fréquemment d’anciens malades guéris, en bon état relatif. Plusieurs, considérés à l’origine, comme définitivement aveugles et hospitalisés comme incurables, ont récupéré une acuité visuelle suffsante pour accomplir une carrière sociale et professionnelle satisfaisante.

Dracxosric. — Le diagnostic de l’ophtalmie granuleuse avec l’expérience clinique, est généralement facile, mais il reste parfois, au début, quelque hésitation dans les formes aiguës, subaiguës ou torpides. L'examen biopsique n’est pas toujours, démonstratif. En l’absence de critérium, il faut donc faire le diagnostic avec les ophtalmies folliculaires, printanières, etc. Il faut aussi bien établir les conditions individuelles, générales, réginnales ou locales, les complications et les associations morbides éventuelles.

TRAITEMENT. — Le traitement doit être curatif et prophylactique.

Le traitement curatif | ou tout au moins palliatif, est général et local. 3

Le traitement général s’adresse au a à la mauvaise constitution du sujet (iode, fer, arsenie, toniques, hydrothérapie). | |

| 0 Le traitement local, visant les granu'atiens elles mêmes et leurs complications, est médical ou chirurgical.

L'ux et l’autre sont très variables selon la phase de la maladie et selon ses modalités cliniques. Ils le sont d'artant plus que l’on n’a pas encore découvert aucune ravudication spécifique.

Le traitement médical se résume dans l’application de divers topiques, dont chacun a ses indications, suivant les cas individuels.

Nous employons les sels d’argent dans les formes flucutes; le sulfate de suivre, la pierre divine, lalun, dans les formes seléroïdes; la pommade au précipité jaune chaque fois qu'il paraît y avoir association d’ophtalmie phlye. ténulaire et d’ophtalmie granuleuse.

Le traitement chirurgical, qui doit toujours s’allier au précédent, comprend divers procédés :

L’excision aux ciseaux ou la galvanocautérisation des granulations isolées.

L'expression (avec un eristal de cuivre, d’alun, le dos - du scarifiacteur), dans les formes scléroïdes où lymphoïdes, après scarification.

Le- râclage (avec un corps mousse, ue curette) dans les mêmes cas que l’expression, dont il-est un mode d’application.

L’ablation du cul-de- sac supérieur, quand celui-ci constitue le dernier refuge des granulations ow.bien dans les pannus crassus.

Quant aux complications oculaires, palpébrales ou lacrymales, elles sont chacunes justi ciables du traitement correspondant.

La prophylaxie consiste dans des mesures d'hygiène soit générales et applicables à l’ensemble de la population, soit particulières à chaque individu.

sl + Les premières concernent les villes et les villages et, dans chacun d’eux, les agglomérations importantes (casernes, écoles, orphelinats). Il est certain que, dans des villes bien entretennes, aux rues larges, aux habitations - éclairées et aérées, rigoureusement propres, la proportion des trachomateux diminuerait bien vite. C’est vers:ce but idéal que doit tendre l'initiative des pouvairs publics.

Dans les casernes, surtout dans celles de notre région, les granuleux sauf en temps de guerre, n’ont jamais été : nombreux — la plupart, contaminés dès l’enfancé se trouvant réformés par les conseils de révision. Ceux qui contractent l’ophtalmie granuleuse au cours ‘de leur service .— et le cas est exceptionnel — sont en général immédiatement dirigés sur les hôpitaux militaires correspondants où un traitement adéquat diminue les chances de contagion.

CE est Srinoipélement dans les écoles les orphelinats, ies asiles, les crêches, que la prophylaxie devrait être organisée d’une façon rigoureuse et méthodique, car il faut bien se rappeler que la contagion se fait presque toujours dans l’enfance. A Montpellier, depuis la création par MM. Truc et Imbert de l’inspection oculistique des écoles, le trachome y est rapidement dépisté; les granuleux sont traités, améliorés, souvent guéris, et nos statistiques four xissent la preuve que leur proportion, d’ailleurs faible, diminue d’année en année. è

Quant à la prophylaxie de d'elle elle comprend d’abord la toilette de chaque individu (habits, linge, mains, ongles, cheveux), ensuite le traitement actif et continu des malades, ainsi que l'isolement des cas fluents, véritablement contagieux. | ER

On voit donc que le trachome, bien que régnant à l’état endémique sur diverses contrées de France, fut et se trouve être encore un fléau particulièrement redoutable pour la région montpelliéraine.

C’est sans doute à cause de ses relations constantes avec les indigènes de l'Afrique du Nord et surtout avec la population ouvrière agricole venant d’Espagne, que notre région, est plus qu'aucune autre, contaminée.

D'ailleurs, de mauvaises Conditions climatériques (vent, poussières) et hygiéniques (villes malpropres, nombreux quartiers insalubres) la prédisposent à l’infection.

Cependant, grâce à la prophylaxie familiale (consultations gratuites pour les maladiés des yeux, hospitalisation et isolement des granuleux contagieux) et scolaire (inspection oculistique des écoles) et grâce au développement de la pratique ophtalmologique dans notre région, la morbidité du trachome, malgré une recrudescence due à la guerre, diminue graduellement, et l’on peut entrevoir le jour où, vaincue par l’action combinée de la thér apeutique et de l’hygiène, cette plaie sociale disparaîtra définitivement.

STATISTIQUES REGIONALES

Afin de fixer lés idées sur l’évolution morbide de l’ophtalmie granuleuse dans notre région, nous avons envoyé aux divers oculistes de l'Hérault et des départements limitrophes un questionnaire détaillé, concernant la répartition régionale des granuleux d’après l’âge, le sexe, la

nationalité, la mono ou la binocularité de l’affection.

Les réponses reçues proviennent des docteurs Villard (Montpellier), Marty et Cazalis (Béziers), Bassaget (Nines), Delfau (Alais), Sempé (Carcassonne), Espinouze (Perpignan) et Jalabert (Narbonne).

Les notions générales formulées par les cinq premiers sont en conformité avec celles que nous avons précédemment exposées. ee

Le, docteur Sempé compte très peu de granuleux (1 à 2 %) tous Espagnols. à

La statistique du docteur Espmouze porte sur quatre années: 1906, 1907, 1908, 1909. Elle montre que la proportion des granuleux à Perpignan était à cette époque de 5,34 %. Sur 189 granuleux, il y avait 99 ne 83 hommes et 7 enfants. : |

Les complications les plus nombreuses étaient les complications lacrymales: 100 %; puis venaient les complications palpébrales (19,08 %), enfin les complications iridocornéennes, assez rares (4,74 %). :

Au point de vue de la répartition territoriale, 1” auteur