CHAPITRE V

Les deruières méthodes et les derniers

perfectionnements

Nous avons jusqu’à présent négligé à dessein toute question de technique opératoire.

Maintenant que nous nous sommes expliqué sur la manière dont nous entendons nous orienter, nous pouvons aborder le chapitre complexe et touffu des techniques chirurgicales qui ont été, tour à tour, proposées pour le traitement radical du cancer utérin. Ricard, en 1899, dans son Rapport au Congrès de Chirurgie, disait déjà que « confus en quelque sorte de l'erreur qui les avait retardés (la voie vaginale) les chirurgiens français se sont jetés avec enthousiasme dans l’étude des nouvelles méthodes, faisant éclore en quelques années près de cinquante procédés opératoires différents ». Ce que disait Ricard en 1899 est plus que trois fois confirmé à l'heure actuelle. Chacun tient à ajouter un détail de technique personnelle à la liste, pourtant déjà nombreuse, des procé-

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dés, sous-procédés, variant et petits & trucs du métier », si l’on peut dire, qui a été publiée.

Est-il nécessaire au milieu de tant de faits de chercher à discerner ici, puis à faire une description, même succincte, de la meilleure des techniques parmi les plus réputées, pour enlever l’utérus cancéreux et ses annexes par vaginale ou abdominale ? Nous ne le croyons pas.

Ce serait faire œuvre de copie pure et simple de tout ce quise trouve si clairement exprimé dans les nombreux ouvrages ou traités connus de pratique chirurgicale.

Toutefois, sirien de particulièrement nouveau dans des téchniques aujourd’hui classiques ne nous a pas semblé devoir plus longtemps retenir notre attention, en revanche, convient-il de faire un exposé des méthodes nouvellement proposées, ou remises en honneur, ainsi que des perfectionnements récents ou rajeunis qui ont été mis en vedette dans ces derniers ‘temps. | ht

Pendant que se perfectionnait, pendant ces dix dernières années, l’extirpation abdominale de l’utérus cancéreux par lés procédés de large exérèse de Wertheim, dé Jonnesco et tandis qu'arrivait jusqu’à nous, par la voie des journaux et des congrès, (articles de Stapler et de Wertheim. Congrès de Rome) la connaissance de l « erweiterte abdominale totalexslirpalion », « de grands efforts, dit Proust, étaient accomplis pour appliquer les mêmes principes à l'étranger ». Lors d’un récent séjour à Vienne, je fus

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frappé par la manière scientifique et la rigueur avec lesquelles y est organisé la lutte contre le cancer, et spécialement, contre celuide l'utérus. «Die erweiterte vaginale totalexstirpation » est une opération relativement peu connue chez nous, bien différente de l’hystérectomie vaginale habituelle et qui mérite de retenir notre atlention. MAR

Deux noms doivent être cités au point de vue de l'historique: celui de Schuchardt, créateur de l’hystérectomie par voie oulvo-périnéale, puis celui de Schauta, qui, après légères modifications (1902), pratique couramment cette opération et dispose nr d’hui d'une statistique considérable.

Schuchardt a posé le principe capital de l’incision auxiliaire paravaginale (1893), longue de dix-huit à vingt centimètres au besoin, intéressant tous les plans du périnée et donnant un jour extraordinaire sur la base du ligament large.

La principale modification queSchauta ait apportée à l'opération de Schuchardt consiste à fermer le vagin dès le début, de manière à enlever le cancer en sac clos et à éviter ainsi l'infection et les greffes opératoires.

Voici la technique de l'opération de Schauta, telle que Proust l’a rapportée :

« PREMIER TEMPS : Décollement Ale el fermeture du vagin. — Le chirurgien, les mains gantées, après désinfection soigneuse du vagin (précédée d’une cautérisation extemporanée du néoplasme, ou mieux d’une cautérisation faite la veille) trace une

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incision circulaire circonscrivant, selon la nécessité présente et loin du néoplasme, soit la partie moyenne, soit le tiers inférieur du vagin, à la rigueur même la portion juxta-vulvaire. Après dissection d’une manchette de cinq centimètres de long environ, on pratique l’oblitération hermétique du vagin au moyen de quelques points de suture. Les chefs des fils sont maintenus longs, de manière à pouvoir servir comme agents de traction. Lorsque la suture est ainsi bien étanche, le chirurgien retire ses gants et change d'instruments.

@DEUxtÈME TEMPS : /ncision paravaginale auxiliaire. — L'incision de Schuchardt débute au niveau de la lèvre inférieure de l’incision circulaire vaginale, à l’union du quadrant postérieur et du quadrant latéral gauche, et de là se dirige vers la vulve qu'elle sectionne également à l'union de ses parties postérieure et latérale gauches. Puis elle se prolonge directement en arrière, latéralisée, mais parallèle à l’axe du périnée, pour se terminer en dehors de l'anus. Schuchardt la conduit souvent jusqu’au sacrum.

« L’incision intéresse toute l’épaisseur du périnée. Le rectum est soigneusement isolé et récliné à droite.

« Des ligatures sont posées sur les vaisseaux sectionnés et la plaie est tamponnée au moyen de gaze stérilisée. Dans les cas particulièrement difficiles, Schauta recommande de recourir à l’'incision paravaginale double à la manière de Staude.

€ TROISIÈME rEMPs : Disseclion de la vessie et des uretères. — Le champ opératoire est ainsi largement

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exposé. On passe alors à l'isolement de la vessie et des uretères La dissection dela vessie se fait progressivement, comme dans le premier temps d'une colporraphie antérieure et en basculant le vagin en arrière. Bientôt, en arrivant à la hauteur du col de l'utérus, le décollement devient de plus en plus facile, sauf dans les cas où il existe déjà à ce niveau des adhérences néoplasiques : on est alors inévitablement amené à ouvrir la vessie et parfois à en réséquer une . partie. Dans la majorité des cas, lorsque la vessie s’est laissée séparer sur la ligne médiane, on passe à l'isolement de ses angles latéraux, « véritables cornes qui se continuent avec les uretères ». Reconnaissables à leur coloration rougeâtre ; elles se dirigent vers le paramètre et leur isolement amène directement à l’uretère qui, lui, se dirige en arrière et en dehors sous forme d’un cordon plongeant dans la base du ligament large. Dans les cas avancés, l’uretère, quoique libre encore d'infiltration néoplasique, se trouve couché dans une gouttière de tissu cancéreux et il faut le sculpter pour l’en sortir. Pour poursuivre suffisamment en arrière cette dissection des uretères, il faut, lorsque leur situation est reconnue et leur isolement amorcé, bien libérer le vagin.

€ QUATRIÈME TEMPS : Libération des bords latéraux du vagin et dissection de la base du paramètre.— Cette libération du vagin commence par sa face postérieure.

« Elle est facile à ce niveau en utilisant la zone décollable qui permet de remonter jusqu’au cul-de-

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sac de Douglas. L’isolement des bords latéraux est plus délicat. j

« Comme le font justement remarquer Imbert et Piéri dans leur intéressant travail sur l’extirpation du cancer par voie abdomino-vaginale, les bords du vagin sont retenus et fixés par des branches longues,

vaginales, venues de la crosse utérine, les artères vaginales, branches de l’'hypogastrique, des branches de l’hémorroïdale moyenne, les veines collatérales vésico-vaginales. C’est le seul moyen de fixité des bords du vagin, car les muscles releveurs n’ont avec ‘eux que de simples rapports de contact.

«Il faut donc sectionner cet éventail vasculaire et lier un à un les vaisseaux, à moins qu’on ne préfère les couper entre deux pinces.

QIl faut, en tous cas, avoir soin de se tenir au-dessous de la zone uretérale et prendre garde, dans ce temps, de ne pas ouvrir le vagin, ce qui aurait pour résultat de contaminer sûrement le champ opératoire.

« Cette libération des bords latéraux du vagin permet l’abaissement du conduit et surtout facilite l'accès du paramètre dont l’extirpation méthodique constitue un des temps principaux de l'opération. Entre le vagin libéré et le bord du muscle releveur de l'anus, le doigt d’abord, l'œil ensuite, lorsqu'on sait convenablement s’éclairèr, passent l'inspection de la base du ligament large, et il est alors possible de venir, sous le contrôle de la vue, disséquer l’uretère dans son trajet latéro-cervical. On peut lier l’ar-

tère utérine à ce moment, ou bien, au contraire, réserver cette ligature pour la fin de l'opération. Ce n’est que lorsque les uretères sont bien dégagés des tissus sains environnants ou dela masse de latumeur, suivant les cas, qu’on passe à l’ouverture des culsde-sac péritonéaux.

& CINQUIÈME TEMPS : Ouverture du péritoine. — Adlation de l'utérus et du vagin. — A partir du moment où la séreuse va être ouverte, l'opération doit marcher rapidement. On ouvre le cul-de-sac antérieur aux ciseaux, puis le cul-de-sac de Douglas. Le fond de l'utérus se laisse facilement basculer en avant, grâce à la béance considérable de la plaie obtenue par l’incision de Schuchardt.

« On lie et on sectionne successivement le ligament rond, puis le ligament utéro-ovarien en dehors des annexes d’un même côté. On sectionne alors le ligament large dont la base, attenant à l'utérus, est largement enlevée.

On pratique à ce moment la ligature de l'artère utérine si elle n’a pas été faite préalablement. Enfin on termine par la ligature et la section du ligament utéro-sacré.

« La même manœuvre est répétée du côté opposé et ainsi se trouve enlevé en masse, sans inoculation possible, le bloc des annexes, de l'utérus et du vagin fermé.

« SIXIÈME TEMPS : Fermeture du péritoine. Reconstitation de l'anneau vulvaire.— Des pinces repèrent immédiatement les tranches péritonéales, restes des

culs-de-sac antérieur et postérieur. Les lèvres sont suturées l’une à l’autre et la séreuse est ainsi refermée.

« On passe l'inspection de la cavité béante laissée par l’ablation du vagin et de la base du ligament large. Tamponnement à la gaze. Deux points de suture antérieurs adossent les bords latéraux de la collerette vaginale restante et permettent ainsi, en soutenant la vessie, d'éviter les cystites par prolapsus. L’incision de Schuchardt est suturée au moyen de points profonds chargeant en masse tous les tissus et entrecoupés de points superficiels. Par l’'orifice vulvaire ainsi reconstitué sortent les mèches de drainage.

« Je dois faire remarquer, en terminant, que le jour considérable donné par l’incision de Schuchardt est, sinon augmenté, du moins mieux utilisé grâce au spéculum à fixation automatique employé couramment à Vienne, le spéculum de Spiegler. Cet instrument compliqué mais très puissant, est basé sur le principe de l'excentrique américain, c’est-à-dire qu’une articulation à trois genouillères, permettant toutes les inclinaisons et déplacements possibles, se trouve instantanément bloquée au gré de l'opérateur, par le jeu d’une seule manette.

« Les suites opératoires, de l'avis de Schauta, sont simples. Les mèches de gaze sont retirées le huitième jour. La plaie opératoire se rétrécit rapidement et on laisse les malades se lever au bout de deux semaines. »

Les résultats obtenus par Schauta sont excellents. À Vienne où il s’est fait l’ardent champion de cette méthode périnéale, exécutée 218 fois, il n’a qu'une mortalité globale de 11 o/o et le bénéfice de reculer les limites de l’opérabilité, ce qui constitue un très beau et très intéressant résultat.

Richelot disait, il y a seulement quinze ans à propos des voies d’accès peu fréquemment employées pour l’'hystérectomie :

.: Nous avons cru devoir traiter avec honneur la

voie sacrée, les autres ne nous arréteront pas bien longtemps et nous laisserons de côté, pour n’y plus revenir, ces tentatives peu dignes des chirurgiens qui les ontrecommandées. » Après connaissance des travaux et des résultats de Schauta, une telle opinion n’est plus justifiée.

Depuis un an nombre d’opérateurs reviennent à une ancienne méthode, celle que Delpech employait en 1830, mais rajeunie et transformée oh ! combien ! C’est de la méthode mixte dont nous voulons parler.

Imbert et Piéri de Marseille publièrent en 1905, dans le Bulletin de la Société de Chirurgie,un article sur la colpo-hystérectomie abdomino-vaginale destinée à s'appliquer aux cancers propagés au vagin ou même aux cancers primitifs de ce conduit. Ils montraieunt la possibilité, enfaisant précéder le temps abdominal, d’un premier temps vaginal, d’extirper plus aisément et dans son intégralité le conduit utéro-vaginal.

Depuis lors l’idée a fait son chemin et P. Duval la

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reprit en 1906 dans un excellent article publié dans lemême bulletin. Il y confirme pleinement les avantages de la voie périnéo-abdominale, en cas d'envahissement néoplasique du vagin, et ajoute que ce plan opératoire est meilleur que celui de Wertheim qui, en pareil cas, dissèque le vagin par l’abdomen jusqu’à la vulve, refoule l'utérus, péritonise au-dessus et dans un second temps périnéal, après fermeture du ventre, incise circulairement le vagin au niveau de la vulve et l’extirpe avec l’utérus désinséré de partoutet libre sous le péritoine.

Cette libération du vagin par l’abdomen, dit P. Duval, est difficile par la profondeur où l’on opère. De plus le vagin est disséquable sur une plus grande hauteur, en l’attaquant par en bas, tandis que par en

haut, il est fort pénible de dépasser la partie moyenne du conduit. Enfin l’asepsie ne peut qu'y gagner, la tumeur étant enlevée en sac clos.

Quant à la technique d'Hauffmann qui ferme le vagin, puis laparotomise pour dégager utérus et vagin, revient ensuite au périnée pour extraire ces organes par en bas et enfin retourne au ventre pour péritoniser et fermer, c’est une suite de manœuvres bien compliquées, qui nécessite trop de changements de positions pour ne pas être nuisible, puisqu'il faut aller deux fois à l'abdomen après avoir manipulé le périnée.

Mieux vaut commencer par le temps périnéal et appliquer le procédé, en sac clos, décrit par Imbert et Pieri.

J.-L. Faure qui est aussi partisan de la méthode mixte, trouve que le fait d'obtenir une dissection plus complète du vagin, par ce procédé, ne constitue pas un avantage considérable ; s’il s’agit d'un cancer du col, c’est une contre-indication opératoire formelle, qu’un envahissement aussi accentué des parois vaginales ; mais, pour lui, la valeur du procédé réside surtout dans la possibilité d’une attaque franche et aisée de la région péri-cervicale.

De fait la circoncision préliminaire des limites inférieures du mal, par le vagin, facilite beaucoup l’extirpation abdominale de l'utérus ainsi débarrassé de toute attache inférieure. Aussi J.-L. Faure a-t-il pu dire que c'était « peut-être là l'opération de l’avenir. » | |

Depuis 1906, il s’est servi couramment de la voie vagino-abdominale et a obtenu une statistique des plus satisfaisantes : 14 o/o au lieu de 33 o/o avec la méthode de Wertheim. (En Allemagne les résultats sont encore meilleurs : survies après quatre ans de guérison dans la proportion de 40 à 50 o/o (Olshausen) ; mais il faut dire qu'en Allemagne on opère

plus tôt.)

Pour terminer, abordons quelques questions de détail qui ont leur importance.

Ayant eu l’occasion, il y a peu de temps, de voir extirper un utérus cancéreux par la voie mixte dans. le service du docteur Pichevin, ce chirurgien a fait

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usage devant nous d’un moyen excellent pour protéger les intestins après la laparotomie, leur éviter tout contact avec un foyer septique, et leur interdire toute incursion gênante dans le champ opératoire, accident si fréquent dans le cas de vomissements au cours de l’anesthésie chloroformique.

Après avoir préalablement curetté et cautérisé consciencieusement la cavité utérine remplie de fongosités, l'opérateur fit un tamponnement du col à la gaze aseptique et se mit, après changement de position, en devoir d’inciser la paroi. Le péritoine étant repéré, il se servit d’un bourrelet de préser:vation sur lequel il attira notre attention. C’est une sorte de boudin de tarlatane de la grosseur du poignet et large de 52 centimètres sur le bord duquel est cousue une compresse formant tablier.

La malade étant en position déclive, aussitôt la cavité péritonéale ouverte, le chirurgien glissa, en forçant un peu, l’une des extrémités du bourrelet sous la masse intestinale, et agit dé même pour l’autre côté.

Puis la compresse formant tablier fut tendue fortement par l’aide, rabattue vers le haut, et fixée à la paroi au moyen de pinces.

Cette combinaison ingénieuse permit à l’opérateur, au cours de l’extirpation, qui fut difficile et longue, de ne pas être gêné un seulinstant par le reflux intempestif des instestins dans la plaie et d'explorer ainsi avec aisance la cavité pelvienne. De plus elle réalise un isolement complet de la masse intestinale

mise ainsi à l'abri de toute contamination possible. L'intervention étant achevée, le bourrelet de préservation fut enlevé et la protection des intestins, assurée de nouveau, par un cloisonnement du petit bassin obtenu par la suture de la vessie à des franges épiploïques graisseuses ou à l’anse sigmoïde, s’il eût été nécessaire.

Au cours de notre instruction dans les hôpitaux, nous avons vu souvent l'opérateur être embarrassé pour faire une ligature au fond du bassin, notamment lorsqu'il s’agit de lier une artère sectionnée perpendiculairement, Parfois cette hémostase, difficilement exécutée au moyen de longues pinces portant une anse de catgut dans la profondeur, exigeait une énorme perte de temps fort préjudiciable au résultat opératoire. La ligature est encore plus difficile quand on a affaire à un sujet gras.

Depuis quelques années, nous sommes en mesure de parer à cet inconvénient, par l’usage d’un nouveau mode de ligature des vaisseaux : les ligatures métalliques appliquées au moyen d'un instrument dû à l’ingéniosité de M. Michel. En 1900, au Congrès international des sciences médicales, M. Michaux, pour la première fois, attirait l'attention des chirurgiens sur ce point ; mais sa communication resta sans écho. Seul M. Chaput, séduit par le procédé, en fit l'application dans son service. Mais MM. Michaux et Chaput n’eurent pas d’imitateurs et aucune

publication ne révéla le résultat d'expériences poursuivies ailleurs. .

Après un oubli de quatre années, M. Jeannel, de Toulouse, remit la question sur le tapis dans les Archives provinciales. de Chirurgie. I défendit ardemment les ligatures métalliques qui ont la supériorité, dit-il: 1° d’être facilement et rapidement placées ; 2° d’être aussi aseptiques qu'un instrument métallique quelconque. Nous laissons la parole à M. Jeannei :

« 1° Elles sont facilement et rapidement placées. Un coup de pince de Michel y suffit. Plus de fil à saisir ; plus de nœud à faire et à serrer ; plus de fil qui casse ou qui coupe les doigts du chirurgien. Le vaisseau sectionné et aveuglé par une pince hémostatique, ou bien le pédicule vasculaire, façonné avant d’être sectionné, est chargé sur la pince porteligalure. Celle-ci est serrée puis enlevée. La ligature est placée. C’est plus long à dire qu’à exécuter.

2 Les ligatures métalliques sont aussi aisément et sûrement aseptisées et maintenues aseptiques qu'un instrument métallique quelconque. D'abord leur asepsie est obtenue par la chaleur dans l’autoclave, ou faute de mieux dans le Poupinel, en même temps que celle des autres instruments et, par conséquent, de la pince qui sert à les poser. Ensuite les inanipulations nécessaires pour les placer ne sont nullement dangereuses. On peut ne point les toucher; done ni l’aide, ni le chirurgien ne risquent de les polluer. »

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Séduit par ces avantages, M. Jeannel s’est décidé à adopter complètement la méthode et parallèlement celle des sutures métAlliques perdues.

« Pour appliquer, dit-il, lesligatures ou les sutures métalliques, je me suis servi des instruments de Michel. Il y en a deux. L’un est spécialement destiné aux ligatures, l’autre est destiné par son auteur à la pose des sutures; on peut, du reste, l’utiliser aussi et je l’ai utilisé pour les ligatures.

La pince porte-ligature est vigoureuse, de façon à produire, lorsqu'on la serre, un écrasement du vaisseau, une sorte d’angiotripsie, en même temps qu'elle y pose le lien métallique. Les mors sont terminés sur leur face interne : l’un par une sorte de fourche, carrée à sa base, creusée sur toute l’étendue de son bord interne d’une rainure; l’autre d’une sorte d’ergot carré ; muni sur chacun de ses angles d'une saillie en acier dur qui entre exactement dans les rainures de la fourche, de facon à en chasser, en le repliant en dedans, tout fil métallique engagé dans ces mêmes rainures.

La pince spéciale pour les sutures est une longue pince hémostatique, dont chacun des mors est creusé d’une rainure destinée à recevoir une agrafe en nickel. Celle-ci est droite, elle mesure 8 où 12 millimètres de longueur ; chacune de ses extrémités est recourbée en crochet formant avec le corps de l’agrafe un angle aigu, ouvert en dedans. La pince saisit l’agrafe, les crochets regardant en avant.

Pour réaliser la suture, j'ébauche d’abord la réu-

nion en saisissant les deux lèvres à suturer et jles rapprochant au moyen de pinces de Kocher. J’obtiens ainsi un affrontement prôvisoire que je transforme en suture définitive en remplaçant les pinces de Kocher par le nombre d’agrafes voulu. Il suffit de présenter l’agrafe, au moyen de la pince, à cheval sur les deux lèvres affrontées et de serrer la pince. L’agrafe se plie en son milieu en accrochant les lèvres qu’elle maintient en contact. En ouvrant la pince, on lâche l’agrafe serrée. Pour la ligature des petits vaisseaux, j'ai utilisé la pince et l’agrafe à suture. Il suffit pour cela d’embrasser le vaisseau saisi avec une pince hémostatique entre les mors de la pince porte agrafe à suture, armée d’une agrafe et de serrer. Il faut que le vaisseau ne soit pas isolé, mais, au contraire, soit encore entouré d’une zone de tissu cellulo-graisseuse ; sans quoi l’agrafe pliée ne serre pas et ne tient pas, parce que ses crochets ne croisent pas et ne s’accrochent pas. En réalité, mieux vaut une agrafe à ligature de petite dimension.

Les résultats obtenus par M. Jeannel ont été excellents et depuis plus d’un an ceux que nous avons vu obtenir à l'Hôpital International de Paris dans le service du D: Bilhaut, sont aussi complètement en faveur de la méthode.

Pourtant ce procédé essentiellement pratique et excellent n’a pas encore su s'imposer.

Sa naissance a été accueillie par le monde chirurgical avec une regrettable indifférence. Sans exa-

men préalable, on a cherché les défauts possibles, négligeant de s'assurer s'ils sont réels ; on n’a pas vu les avantages ; on a objecté le prix de linstrument : lachimère du corps étranger, etc. »

Pour nous, qui connaissons la valeur de la nouvelle méthode, nous espérons pour elle qu'elle obtiendra bientôt les justes suffrages qu’elle mérite.