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contrôle l'étendue du néoplasme, on assure l’hémostase, on évide le petit bassin, on fait, en un mot, œuvre chirurgicale de plus haute conception que par l'autre voié et c’ést ce qui explique l’engouement général qu’a provoqué l’abdominale.

Mais si l’on examine de plus près les choses et si l'on s’attache surtout à connaître les résultats, on s'aperçoit bientôt que « l'opération vraiment curative est celle qui précède toute infiltration hors de l'utérus, qu’en dehors de là, il n’y a point de salut, que, lorsque nous sommes réduits à poursuivre le néoplasme dans les voies lymphatiques, il est trop tard, et que, dès lors, pour obtenir un excellent résultat, point n’est besoin d’avoir recours à la voie haute, car il ne faut pas nous leurrer surla valeur des extirpations ganglionnaires. Tandis que les sections äu col, même au-dessus de l'insertion vaginale, laissent persister l’infiltration qui chemina à travers l’isthme et touche la muqueuse utérine ; tandis que les sections, même précoces, à l'examen histologique, laissent voir entre les faisceaux musculaires des boyaux de cellules cancéreuses divisés par le bistouri et dont la suite est restée sur le moignon, par l'hystérectomie vaginale totale, nousenlevons toutes ces causes de récidive immédiate, tout ce qui n’a pas franchile tissu utérin. Il est constant que le cancer utérin traverse deux périodes, qu'il reste enfermé dans l’utérus avant d’envahir les régions voisines et que la durée de ces deux périodes est soumise à des conditionss inconnues. Le but rêvé

c’est d'intervenir pendant la première période avant que la moindre cellule ait cheminé hors de l'utérus. Il faut « prévenir » l’envahissement, non le « poursuivre », hors de là tout est précaire, incertain ou condamné d'avance. Dans ces conditions, puisque l’hystérectomie vaginale, d'action aussiefficace, que l’abdominale a une mortalité presque nulle et bien inférieure à la dernière, puisqu'elle a fait ses preuves, pourquoi lui substituer une intervention dont le pronostic est bien autrement plus grave ?

« Il y a plus encore, l'invasion commencée et visible n’est pas toujours une raison pour perdre courage. Il peut n’y avoir qu’infection de proche en proche et non transport des cellules à distance. Des cols entièrement détruits, des culs-de-sac déjà indurés, signe d’une infiltration déjà profonde, ont pu échapper à la récidive, après extirpation par la voie naturelle, et c’est pourquoi l’on peut risquer des opérations, n'ayant à première vue que peu de chances de succès, dans l’espoir de tomber sur un cas heureux qui peut se présenter.»

Nous avons vu pour notre part, un assez grand nombre de malades bénéficier largement de l'intervention par le vagin, voire même lui devoir une gucrison complète. Nous en rapporterons les observations, en même temps que d’autres, où la voie abdominale a été employée et nous comparerons.

Parmi les motifs qui peuvent encore militer en faveur de l’hystérectomie vaginale, il convient de signaler la fréquence des fistules urinaires ou intes-

tinales au cours de la laparotomie, quand il y a eu précédemment des inflammations annexielles. Il n’est pas rare de constater que des malades atteintes de cancer de l'utérus, ont eu préalablement des lésions suppuratives des annexes ; de là des adhérences qui rendent parfois très difficile l'accès du fond de l'utérus.

Le D' Pauchet a mis ce point en lumière dans sa thèse (1896) et raconte le fait suivant : « Un confrère distingué de Bruxelles, visitant il y a quelques mois les hôpitaux d'Outre-Mer, vit un chirurgien pratiquer cinq laparotomies pour prouver la supériorité de la voie abdominale. Dans trois de ces opérations, il dut appliquer le bouton de Murphy. »

Il s'agissait assurément d’une véritable malchance, mais l’exemple n’enest pas moins àretenir, et sans aucun doute, la libération de l'utérus par voie vaginale, dans cette mauvaise série, eût été moins sujette à caution, car, de ce côté, on sépare généralement bien l’utérus du dôme d’adhérences qui préserve la cavité péritonéale, sans léser l'intestin. P. Alglave a rapporté un cas de ce genre en 1906 à la Société d’Anatomie, observation reproduite en 1907 dans la Revue de Gynécologie.

Pour ne pas tomber dans un excès contraire, empressons-nous de dire que nous ne refusons pas tout crédit à la voie haute. Il faut savoir pour certains cas, rares cependant, prendre parti entre deux opinions. «Le désir d'agrandir notre champ d’action n’est pas illégitime. » Dans un cas d’envahissement

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limité, d'apparence mais laissant peu d'espoir à l'hystérectomie vaginale : gros corps utérin, paramètre infiltré, friabilité des tissus, étroitesse du vagin, fixité de l’utérus, peut-on se résigner à considérer comme perdue, une femme encore pleine de santé ? Il faut accepter de bon gré la voie sus-pubienne, réséquer un lambeau vaginal, cueillir un ganglion qui se présente à la vue ou au doigt, et, quitte à essuyer une déception, tenter l'impossible pour tomber une fois sur un cas favorable.

Vaginale et abdominale ont ainsi chacune leurs indications, mais tandis que nous souhaitons aussi restreint que possible, le rôle de l’abdominale destinée principalement aux faits cliniques trop avancés pour que la vaginale soit suffisante, nous adoptons franchement cette dernière comme la méthode de choix pour bon nombre de cas et surtout pour ceux où, en opérant de bonne heure, nous pouvons nous contenter de peu, tout en espérant le plus.

Et maintenant que nous avons étudié la possibilité d'obtenir une guérison radicale pour les cas heureux pris au début, une survie plus ou moins longue pour les cas moyens, de quelle utilité le chirurgien peut-il être pour les cas avancés où le vagin, les ligaments larges, les organes voisins sont envahis au point qu'il n’est plus possible de songer à une intervention sérieuse ?

Le traitement palliatif peut encore être chirurgical et il a pour objet de tarir les hémorragies, de dimi-

nuer les. sécrétions fétides, de calmer les douleurs.

On a pu proposer de retarder la marche fatale des événements par la méthodeatrophiante et dans ce but, Baumgærtner à proposé, le premier, et pratiqué la ligature des artères nourricières de l'utérus ; soit par le vagin, soit par l'abdomen, il a lié les utérines et les utéro-ovariennes. Malheureusement le bénéfice obtenu a toujours été douteux. Les hémorragies ne tardaient pas à reparaître el en dépit de sa logique, ce procédé a dû être abandonné complètement.

Le. symptôme douleur a été combattu également par des moyens chirurgicaux. J.-L. Faure a pratiqué dans ce but la résection des racines postérieures de la queue de cheval. Les douleurs cédaient bien, mais les malades mouraient peu après de phénomènes paralytiques ; aussi a-t-il fallu reléguer cette opération au rang de celles qui ne sont pas applicables.

Enfin, quand des masses bourgeonnantes et saignantes emplissent l'extrémité supérieure du vagin, ou quand une ulcération térébrante creuse le tissu utérin, donnant. lieu à des hémorragies répétées et à “un écoulement fétide et septique, un traitement palliatif, des plus précieux, consiste dans l’ablation des parties malades à la cuiller tranchante. Cette ablation pratiquée hardiment et rapidement jusqu’à ce que l'instrument tombe sur du tissu dur et résistant, d'apparence sain, donne lieu à une hémorragie modérée et arrête, pour un certain temps, les hémorragies et les écoulements d’une manière instantanée. Il faut toutefois manœuvrer avec prudence dans les

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zones dangereuses, notamment en avant, (vessie, uretères) et déloger les végétations dans les anfractuosités, avec des curettes de plus en plus petites. On peut faire suivre le curettage, ainsi que le recommande Pozzi, d'une cautérisation au fer rouge qui « poursuit au loin par son rayonnement les trainées néoplasiques et les frappe de mort au milieu des tissus sains plus résistants. Le thermocautère étant insuffisant, on emploiera à cet effet les anciens cautères en roseau ouolivaires ! » L'opération sera complétée par un tamponnement à la gaze, qui peut être laissé en place quatre à cinq jours.

Quoique quelques auteurs aient prétendu que le curettage soit susceptible de donner un coup de fouet à la maladie, qu’il aggraverait toujours, un nettoyage local et une cautérisation ainsi compris, bien exécutés, ont l'avantage de remplacer le tissu fongueux par du tissu induré qui retarde l’envahissement néoplasique. Il y a diminution des hémorragies, désinfection, et ainsi «la malade n’est plus une septicémique, ce qui est déjà beaucoup ». D'ailleurs, s’il est nécessaire, le traitement peut être renouvelé plusieurs fois, à quelques semaines ou à plusieurs mois d'intervalle, pendant lesquels les pansements seront faits régulièrement. Pour cet usage, les badigeonnages au pétrole donnent d'excellents résultats, à la fois comme antiseptique et surtout comme désinfectant.