OBSERVATION I
(Observation du service du D: Bilhaut.)
Ulcération chronique du col. — Dégénérescence épithéliale d’une nodosité située sur la lèpre postérieure. — Endométrite chronique. — Gatarrhe utérin. — Hystérectomie
‘paginale. — Guérison datant de huit ans.
Me M..., quarante-cinq ans, souffre depuis dix-huit ans de troubles utérins qui, dans les derniers temps, l'ont obligée à suspendre complètement sa profession.
Réglée à quatorze ans, atteinte de dysménorrhée à seize
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ans, les douleurs menstruelles ont disparu après une première grossesse.
Mariée à dix-neuf ans, mère à vingt ans, elle a eu trois enfants.
Bonnes couches avec suites normales.
En raison des obligations de sa profession (avec son mari elle dirige une blanchisserie), elle n’a pu prendre un repos suffisant après chaque accouchement : il en est résulté un prolapsus de l'utérus qui, vraisemblablement, a été le fait initial.
Les grossesses se sont succédées de deux en deux ans approximativement.
Trois ans après la dernière, une fausse couche, à six ‘semaines, consécutivement à une chute.
C'est à dater de cet accident que la santé de la malade s'est trouvée surtout compromise.
Bien que l’expulsion de l'œuf se fût faite en bloc, l'utérus s’infecta. IL fallut garder le repos au lit quatre semaines, pendant lesquelles on dut recourir aux applications de glace, aux lavements laudanisés, aux potions calmantes, aux injections vaginales. À cette époque le curettage n'était pas encore entré dans la pratique.
Un écoulement purulent se produisit et on peut se demander s'il se limita à la seule cavité utérine ou s'il ne fut pas le résultat de l'ouverture spontanée, par le vagin, d'un pyosalpynx ou d’un phlegmon péri-utérin.
Depuis cet incident, plus de grossesse, règles un peu douloureuses, surtout le deuxième jour, par suite de l'expulsion de caillots. Propagation de la douleur dans la région lom-
baire et dans la région hypogastrique.
Sue
En tout temps, la malade souffre du ventre et des lombes ; son mal croit avec la fatigue. Elle ne retrouve le calme que dans le décubitus dorsal.
Les règles durent quatre jours, abondamment et, pendant les cinquième et sixième jours, l'écoulement va en s’épuisant, peu à peu.
Le coït donne lieu à des douleurs, depuis deux ans environ.
Pas de troubles urinaires.
Constipation habituelle.
Rien qui puisse faire diagnostiquer l’hystérie.
La malade a été soignée, depuis dix-huit ans, par plusieurs médecins. Tous ont noté l’abaissement de l'utérus et tous ont trouvé une altération du col qu'ils ont cautérisée, soit au nitrate d'argent, soit au thermocautère.
Toutes les fois que la malade a pu prendre du repos en se soignant, elle a constaté une amélioration sensible. Dès la reprise du travail, les douleurs lombo-abdominales reviennent avec la même intensité.
15 octobre 1899. — Lors du premier examen pratiqué à la polyclinique de l'Hôpital International on a constaté les lésions suivantes :
Déchirure ancienne de la vulve. Prolapsus léger du rectum, un peu de cystocèle, allongement hypertrophique du col et prolapsus de l'utérus.
Le col est très hypertrophié et allongé.
Il est érodé au pourtour de l’orifice et, sur la lèvre postérieure, on sent une petite masse indurée, du volume d’un noyau de cerise, très douloureux au contact.
On peut imprimer au col &s mouvements de latéralité
sans déterminer le moindre mal.
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On peut le reporter d'avant en arrière avec la même aisance. On peutle déplacer, d’arrière en avant, en plaçant la pulpe de l'index très haut vers le Douglas, sans créer de douleurs. En pressant plus bas, dans le même sens, c’est-àdire en plaçant la pulpe du doigt sur le rebord inférieur de la lèvre postérieure, la douleur se produit, aussi vive qu’en pressant directement sur la nodosité déjà indiquée.
Ainsi donc, tandis que dans l’état normal, le col de l’utérus est indolore au toucher, chez cette malade, la moindre pression, sur un point nettement circonscrit de la lèvre postérieure, fait naître instantanément une sensibilité assez aiguë pour que la patiente la signale par des mouvements et par: des plaintes.
A noter une déchirure au niveau de la commissure gauche du col.
Le toucher vaginal bi-manuel donne la notion d’un utérus hypertrophié, mais très mobile.
Pas de sensibilité au niveau des annexes.
Pas de ganglions inguinaux.
La malade a un mauvais teint. Brune de cheveux, elle a la peau mate et jaune.
Elle n’a ni frère ni sœur. Sa mère est morte d’un cancer d'estomac. Un oncle maternel aurait succombé à des hémorrhoïdes ulcérées très douloureuses. Il y a lieu de supposer qu'il s’agit plutôt d’un cancer du rectum.
Le père est vivant et en bonne santé. Rien dans la ligne paternelle.
La malade, lasse de s'être soignée si longtemps sans résultat, inquiète de son état, redoutant d'être atteinte d’un can-
cer de la matrice et d’en mourir comme: sa mère est morte
D rRquier:
d'un cancer d'estomac, vient demander cette fois, non à un médecin, mais à un chirurgien, si une opération radicale ne s'impose pas.
L'examen au spéculum est pratiqué, il fait découvrir autour de l'orifice cervical une ulcération superficielle, grande comme une pièce de deux francs, recouverte par un mucus épais, purulent, vert jaunâtre, fortement adhérent. La plaie ne devient bien nette qu'après avoir été essuyée par plusieurs tampons d’ouate hydrophile.
Il existe de l'ectropion de la muqueuse utérine.
‘Sur la lèvre postérieure on voit le nodule douloureux ; il est constitué par une éminence aussi perceptible à l'œil qu'au doigt. Une pression avec l'extrémité de la pince en fait reconnaître l'exquise sensibilité. :
La patiente accepte d'avance toute opération qui lui permettra de revenir à la vie active:
Elle est mère de trois enfants, elle est restée inféconde depuis et la ménopause ne devant guère tarder à se produire, elle ne regrettera pas la perte de ses facultés génératrices.
La continuité du mal, la mauvaise impression que laisse l'examen, et les commémoratifs surtout, militent en faveur d’une intervention radicale.
L'hystérectomie vaginale est pratiquée le 22 octobre
Procédé opératoire. — Xncision aux ciseaux courbes en avant du col, puis en arrière, en ayant soin de relever un peu plus de ce côté le sillon de section. Décollement aux ciseaux et au doigt et perforation du eul-de-sac de Douglas.
À gauche, puis à droite, je place une pince pour assurer
peu 7 raliai
l'hémostase préventive de l’utérine et de deux coups de ciseaux je libère le col. Incision médiane antérieure, abaïssement progressif de l'utérus, puis, après ouverture du péritoine, mouvement de bascule en avant.
J'incise l'utérus dans toute sa hauteur de bas en haut, en avant, et de haut en bas, en arrière, et je place une forte ligature à la soie plate en dehors des annexes gauches que je traverse avec l'aiguille de Lamblin. La première anse circonscrit l'artère du ligament rond et l'artère ovarienne. La seconde anse aveugle l'utérine. Quand le nœud est bien serré, j'enlève la pince qui a été placée à gauche sur le pied du ligament large.
Quelques coups de ciseaux séparent la moitié gauche de l'utérus de ses attaches.
Je procède de même pour le côté droit.
J'enlève ainsi l'utérus en deux parts d’égale dimension.
Tamponnement du vagin avec la gaze iodoformée.
Un examen macroscopique de la tumeur fait voir qu'elle se sound avec les tissus voisins sans ligne de démarcation bien nette.
L'examen histologique sera confié au D: Latteux.
Les suites opératoires ont été des plus bénignes.
La malade a été beaucoup moins gênée par les ligatures que ne le sont celles auxquelles j'ai appliqué des pinces.
L'hémostase à été parfaite et si le lendemain soir de l’opération la température a atteint 38 degrés, il convient d’ajouter qu'il n’y avait pas eu de garde-robes et qu'au troisième jour, après défécation, la température est revenue à la normale et ne s'en est pas écartée jusqu'à lasortie de la malade.
Voici le résultat de l'examen histologique.
« Les fragments de l'utérus et du col ont été prélevés pour être soumis au durcissement.
«Le fragment qui a été pris à la lèvre postérieure, auc entre même du noyau suspect est atteint de dégénérescence épithéliale.
« Lésions de même nature, mais moins avancées dans le fragment provenant de la lèvre antérieure du col.
« Pas de dégénérescence dans les deux fragments provenant du fond de l'utérus. »
Cette analyse confirme bien les appréhensions que donnait l'examen clinique.
Néanmoins, la malade sortit de la clinique après un séjour de quatre semaines en aussi bon état que possible, cependant la plaie n’était pas entièrement cicatrisée. Un suintement muco-purulent se produisait au fond du vagin.
Il disparut après l'élimination des ligatures, six semaines environ après l'opération.
Le bourgeonnement du fond du vagin se réduisit et sous l'influence de légères cautérisations avec la solution d'acide picrique, la cicatrisation se compléta.
Depuis lors la guérison ne s’est pas démentie.
Les phénomènes douloureux ont totalement disparu, les forces sont revenues et trois mois après l'intervention, la malade reprenait la direction de ses travaux etde sa maison. . «Lacicatrice de l’hystérectomie n’a jamais été le siège de la moindre douleur, de la moindre rougeur.
Le vagin est indemne de toute lésion.
.:; Revue il y a deux mois, l’opérée est dans l’état de santé le -plus florissant. C’est incontestablement celle dont l'opération m'a donné le plus beau résultat et la plus longue survie.
Bilbaut 6
Dans toutes les observations de cancer, le chirurgien est Re du résultat final et pour lui, la guérison radicale est tellement sujette à caution, qu'il se demande si, en cas de longue survie, il n'y a pas eu erreur de diagnostic.
Heureusement, tous les chirurgiens qui ont opéré des cancers, de bonne heure, au moment ou le mal bien limité n'avait pas émigré au loin, comptent des guérisons semblables. '
Ce sont ces succès qui les encouragent en même temps qu'ils légitiment le précepte : en fait de cancer, opérer au
plus tôt, et largement.
