CHAPITRE I

Les premiers Gvnécologues et le Cancer

de la Matrice

Boerhaave a écrit il y a longtemps : « Il importe beaucoup de connaitre l’histoire de la Science à laquelle on s'attache » et cette phrase si juste a été mise en exergue, par Eloy, à la première page de son Diclionnaire historique de Médecine Ancienne et Moderne. Mais Eloy vivait à une époque où le culte des ancêtres était plus sacré que de nos jours et Pidée, à laquelle il consacre son livre, trouve un excellent commentaire dans ces quelques lignes écrites l’an dernier, par Reverdin, à l’occasion du jubilé du professeur Pozzi : « Le culte des ancêtres, fort en honneur chez certains peuples, semble se perdre trop facilement chez nous. Sous prétexte que la vie marche à grands pas, on oublie trop vite les choses et les gens d'autrefois. »

Le développement de la gynécologie est de date absolument récente. Il est bien évident, qu’il y a cinquante ans à peine, rien n’existait de cette branche si

FRE (UE importante de la médecine et que le mérite de lavoir créée revient de droit à cette pléiade de chirurgiens modernes qui, les premiers, eurent l'audace de tenter l'impossible et de lutter avec foi pour une doctrine, battue en brèche dès sa naissance, par quelques esprits timorés et même par l’Académie.

T'outefois ces créateurs ont eu des devanciers, non pas faits à leur taille, mais qui avaient déjà leur allure et ne serait-ce que pour constater la rapidité de la marche du progrès, il est intéressant de voir quel était l’état des choses un peu plus avant et quels furent les premiers promoteurs d’une idée, dont les “résultats ne pouvaient aboutir que longtemps après.

De toute antiquité, le cancer de la matrice avait été regardé comme essentiellement incurable et, pour fixer une date, le témoignage d’Ambroise Paré, dont l'opinion sert souvent de point de repère historique, est convaincant à cet égard : il nous dit au septième livre traitant € des tumeurs en général »: « Le chancre (mis pour cancer) de la matrice, tant ulcéré que non ulcéré, est incurable pour ce que l’on nele peut extirper, et y appliquer les remèdes propres : partant il faut user de cure palliative, pour adoueir la fureur et céder la douleur afin d'empêcher les accidents » ei plus loin, au treizième livre : & Le pronostic, c’est que les ulcères de la matrice sont difficiles et souvent impossibles à guérir, pour ce qu'elle est chaude et humide et qu'elle reçoit toutes les superfluités du corps. Les ulcères qui se peuvent voir et toucher en cette partie sont plus faciles à guérir que

ceux qui sont au profond ». Puis, il conseille comme « cure » l'application de lamines de plomb frottées de vif argent s’il s’agit de tumeur non ulcérée ; «eau forte, huile de vitriol, d’antimoine et autres desquels on touchera l'endroit ulcéré sil en est ; injections, fomentations et le port d'un instrument d'or ou d'argent à mettre en la matrice, afin que la sanie soit plus facilement évacuée et pour donner transpiration aux vapeurs et matières putrédineuses. » Suivent la description de l’appareil et sa figure. Comme on le voit, il n’est nullement question d’un traitement chirurgical. Bien que ce chirurgien ait eu à sa disposition le speculum matricis, déjà en honneur, «afin de voir plus aisément » il ne songe pas même à une excision du col, tant le mal est regardé non seulement comme incurable, mais même comme dangereux si l’on vient à l’irriter. Pourtant l’extirpation de la matrice n’était pas un fait inconnu, même bien avant Paré, mais les observations citées sur ce sujet par les auteurs les plus anciens, s’'appliquaient toutes à des cas de grands prolapsus utérins. C’est ainsi que Soranus écrivait dès le rr° siècle de notre ère : QIL ne faut pas croire que: l’utérus soit indispensable à la vie. Non seulement il se précipite à l'extérieur, mais même chez quelques femmes il a pu être enlevé sans que mort s’ensuive, ainsi que Thémison recommande de le faire ». Cette citation prouve au moins que les antiques avaient envisagé la possibilité de l’ablation

de l’organe.

Ambroise Paré lui-même, voulant exciser un polype gangréné, ne fit-il pas involontairement l’extirpation de la matrice ? C’est ce qui paraît ressortir de l’observation publiée dans ses œuvres :

Histoire d'une femme à qui la matrice fut

extirpée le jour des Roys

«Si commencâmes à tirer peu à peu un corps qui fut jugé de MM. Gaudin, Le Fèvre, médecins ordinaires du Roy, de Violaines, docteur de l’Université de Paris, et nous, chirurgiens, être le corps de la matrice, à raison que fut trouvé l’un des testicules et d’une grosse membrane restant d’une môle qui s'était apostumée, crevée et vuidée comme dit est. » Bien qu'il s’agisse d’un polype compliqué de renversement de l’utérus, le fait est à retenir. C’est la première hystérectomie dont l’authenticité soit nettement démontrée.

Ce serait vers l'an 1560, au dire de quelques auteurs, qu’aurait été effectuée en Italie, la première intervention radicale contre le cancer utérin. Un chirurgien exerçant à Venise, du nom de Joannis- Andrea Cruceus (en français Jean de la Croix). auteur d’un traité intitulé : Chirurgiæ universalis opus absolutum, aurait pratiqué dès lors, la première extirpation de l’utérus pour carcinome. Nous croyons pouvoir aflirmer, après recherches, qu'il n’en est rien et que cette assertion est erronée. D’ail-

leurs, il n’y a, dans ses écrits aucune trace d’une opération de ce genre. Tout au plus ne fit-il vraisemblement que l’amputation d’une matrice prolabée.

- À la fin du xvur siècle, Wrisberg et Monteggia proposèrent une sorte d’hystérectomie qu’essaya de reprendre Marshall, en 1583. Mais tout cela n'était que tentatives téméraires et mal réglées.

La première extirpation d'’utérus cancéreux et non prolabé doit être attribuée à Giovanni Battista Palletta né en 1747 dans la vallée d'Ossola (Piémont), mort seulement en 1832. Reçu docteur en 17998 à l'Université de Pavie, nommé plus tard professeur de Clinique chirurgicale à Milan, et chirurgien en chef du grand Hôpital de Milan, Palletta a publié de nombreux ouvrages tels que les Dissertazioni di Chirurgia et entr’autres deux opuscules bien significatifs, intitulés l’un : Della cura del polipo uterino, Y'autre Storia d'una matrice amputata. De telles relations indiquent bien que c’est à lui que revient l’honneur d’avoir, le premier, réalisé l’amputation de la matrice (13 avril 1812).

Au commencement du xIx° siècle, la lutte contre le cancer hantait les esprits et exerçait la sagacité des médecins.L’Académie médico-chirurgicale de Vienne, reflétant les préoccupations et les aspirations du - monde savant, avait mis au concours en 1810 un prix sur le traitement du cancer utérin. L'Académie demandait aux candidats, dans son programme, de fixer les limites de la possibilité de l’extirpation de

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la matrice et de discuter la question au point de vue de l’étendue et du siège du cancer.

En 1814, dans un concours, Gutberlet proposa la incthode suivante pour extirper l’utérus par voie abdominale :

« Une fois la partie de l'abdomen ouverte au niveau de la ligne blanche, un aide doit glisser dans la cavité abdominale sa main bien huilée et écarter ainsi les anses intestinales des organes contenus dans le bassin. Un autre aide introduit dans le vagin un insirument ayant la forme d’une coupe, et il manœuvre de telle sorte que, saisissant la portion vaginale dans la cupule de l'instrument, il tende fortement toutes les parties molles qui unissent l'utérus aux organes voisins. L'opérateur sectionne par la plaie abdominale tous ces tissus en se servant d’un scalpel. Pendant ce temps, l’assistant chargé de maintenir les

intestins, comprime l'artère iliaque jusqu'à ce que tous les vaisseaux eussent été liés. »

Cette méthode laissée d’abord dans l'oubli ne fut appliquée que dix ans plus tard par Langenbeck. C'esi qu'entre temps une opération moins grave et plus facile avait pris naissance et faisait fureur : c'était l’amputation du col.

Le cancer ulcéré était considéré, vers 1820, comme le dernier terme de maladies différentes à leur point de départ et curables lorsqu'on les prenait à temps. Ulcérations banales, métrites, se transformaient en cancer, à la ménopause, si on les avait négligées,

disait-on, Et, comme Récamier en 1818 venait d’in-

venter un nouveau modèle de spéculum (sorte de tube conique en étain) sous l'influence des doctrines de Broussais, on en fit l'instrument d’une thérapeutique désastreuse en l’appliquant à la résection du col.

Celle-ci ne s'installa pas du reste sans difficultés. Elle était une révolution pour cette époque et, pour en donner un aperçu, il suffit de lire ces lignes extraites du Traité des maladies chirurgicales du baron Boyer, professeur de chirurgie pratique à la Faculté de Paris : « Quelques médecins ont proposé contre le cancer de la matrice des remèdes curatifs tant

‘ internes qu'’externes. L’extirpation du cancer de la

matrice, proposée el pratiquée par Ossianderet par d’autres chirurgiens, est une de ces opérations que . les lois de la prudence et de l’humanité réprouvent toujours, parce qu’elles ne présentent que des chances défavorables. Si la plupart des chirurgiens prudents hésitent souvent à faire l’ablation de la mamelle cancéreuse, comment se décideraient-ils à tenter l’extirpation du cancer de la matrice ? «Dans le premier cas, on peut toujours, avant de prendre la résolution d’opérer, connaître l'étendue du mal, et juger d’une manière certaine s’il est possible de l’enlever en totalité ; il en est tout autrement dans le cancer de la matrice : on reconnaît bien l’altération organique du col ; mais on ne sait pas jusqu’où elle s'étend dans le corps de l'organe ; on ignore si elle ne se propage pas latéralement dans

les parties qui avoisinent le museau de tanche.

«Sion joint à toutes ces circonstances, les résultats si généralement fächeux de l’ablation des cancers externes, on sentira combien est fondé le précepte de ne point hasarder une opération cruelle et téméraire, de ne pas extirpér enfin le cancer de l'utérus.

«En proscrivant toute opération qui aurait pour but la résection du col de la matrice affectée de cancer, nous ne prétendons pas aller jusqu’à défendre l’ablation des tumeurs fibreuses, etc. »

Boyer va encore plus loin, non seulement il désapprouve la résection du col, mais encore il s'oppose aux simples cautérisations de la tumeur : « Quelques médecins ont proposé dans ces derniers temps, dit-il, de détruire par les caustiques le cancer du col utérin ; ils ont imaginé de distendre le vagin à l’aide d’un cornet métallique, de manière à reconnaître par la vue l’état du col et à y porter les caustiques sans offenser le vagin. Nous ignorons quelles ont été les suites de leurs tentatives, mais nous ne croyons pas que jamais un chirurgien prudent les approuve ou les imite. » | >

‘Toute la thérapeutique de Boyer, contre le mal qui nous occupe, consistait en injections prises d’après une véritable technique qu'il décrit minutieusement et dans l’administration d’opium contre la douleur.

C'était peu, et sous l'influence du mouvement chirurgical qui commençait à se dessiner, une intervention plus active était née. Elle acquit aussitôt

une vogue telle qu’il n’est guère d'opérations dont on ait plus abusé.

Lisfranc s’en fit surtout le propagateur et en abusa, convaincu comme il l'était de la transformation cancéreuse dont nous avons déjà parlé. Jamais, selon lui, un cancer ne se produisait d'emblée. Pendant dix ans il s’adonna avec fureur à la résection du col à titre préventif.

Ossiander, à qui certains ont attribué injustement la première hystérectomie en 1801, et qui semble n'avoir jamais pratiqué que l’amputation du col, abaissait cet organe au moyen d’un fil passé dans ses lèvres. Récamier opérait au fond du vagin en se bornant à attirer le col avec une pince de Museux. Lisfranc travaillait à ciel ouvert en amenant le col à . l'extérieur au moyen de fortes tractions avec la pince.

Une autre méthode visant la même amputation partielle fut proposée en 1827, par Mathias Mayor, à l'Académie des Sciences : c'était la ligature appliquée à la section du col ; mais, en offrant de substituer Ja ligature à l'instrument tranchant, il entendait une ligature provoquant un étranglement instantané, ce -qu’il obtenait avec le «serre nœud » dont il était l’'inventeur. Lisfranc se prononça contre cette pratique qui tomba rapidement en désuétude.

Pendant que ces faits se passaient en France, la question avait fait un grand pas à l'étranger. « Chose singulière, écrit fort justement Pichevin, l’extirpation de la matrice, qui faisait trembler l'opérateur le

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plus courageux, devait être entreprise avec succès pour la première fois, non pas par un chirurgien, mais par deux médecins et un accoucheur. Les trois premières hystérectomies vaginales suivies de guérison sont, en effet, dues à Sauter, docteur conseiller de médecine du grand-duc de Bade; à Blundell, professeut d'accouchements à Londres et plus tard à Récamier, médecin des Hôpitaux de Paris : trois noms destinés à occuper dans l’histoire de la science une place honorable à côté de ceux des grands opérateurs. »

C’est en effet le 22 janvier 1822, que l’ablation complète de l’utérus par le vagin fut réalisée pour la première fois par Sauter, de Constance. Il s’agissait d’un cancer et après incision circulaire du col, isolement de la vessie et ouverture du cul-de-sac. péritonéal antérieur, Sauter fit basculer l’organe en avant, puis coupa les ligaments larges au ras du tissu utérin. Pour toute hémostase, il se contenta de bourrer le vagin avec de la charpie. L’opérée guérit heureusement.

Soit que cette opération ait eu son retentissement en France, soit par pure coïncidence, les esprits s’enhardirent. Sans aller jusqu'à extirper l'utérus, opération réputée trop dangereuse, Lisfranc et Dupuytren songèrent à poursuivre la limite du mal plus loin qu'ils le faisaient jusqu'alors; après chaque résection, ils se mirent en devoir de creuser dans

l'épaisseur de l'organe une sorte de cône creux à

sommet supérieur. C'était un acheminement timide vers un procédé plus complet.

Cependant queles Français hésitaient encore, un Anglais : Blundell, et des Allemands : Siebold et Holcher rééditaient la tentative de Sauter ; mais ces deux derniers, moins heureux que le premier, perdaient leurs malades d’hémorragie, ce qui était compréhensible étant donné leur peu de souci de l’hémostase.

Récamier fut le premier à proclamer en 1829 la nécessité absolue de faire l’hémostase systématique des ligaments larges, encore ne liait-il que l’utérine, estimant sans doute comme « misérable » le tronc de l’utéro-ovarienne. La méthode fut accueillie avec enthousiasme, mais ce fut un enthousiasme de courte durée car les opérateurs n’enregistraient toujours que des revers à mettre au compte de la septicémie ou de l’'hémorragie. Force fut alors d'abandonner un procédé qui tomba peu à peu dans le plus complet discrédit. |

Vers le même moment (1830) Delpech de Montpellier essaya de reprendre mais différemment par voie abdominale l'opération qu'avait proposée Gutberlet et que, selon les conseils de ce dernier, Langenbeck avait exécutée en 1825 aux dépens de sa malade. Delpech imagina de se servir d’un procédé mixte abdomino-vaginal dont il estle véritable créateur. Voici le récit del’opération telle qu’il la pratiqua :

« La malade étant couchée horizontalement sur un lit dur ; les parties sexuelles furent rasces. Placé au

côté droit de la malade, nous pratiquâmes, sur le quart inférieur de la ligne blanche, une incision demi-cireulaire, formant un iambeau de la peau et. du tissu cellulaire dont la dissection mit à nu la ligne blanche dans l’axe de la base du demi-cercle. Nous divisämes alors la ligne blanche dans l'étendue qui en avait été découverte, ainsi que le péritoine correspondant.

« Alors le doigt indicateur de la main droite étant porté dans le vagin, et le même doigt de la main gauche dans la plaie de l’hypogastre, ils furent dirigés, le premier, au point antérieur et droit du fond du vagin ; le second, dans le côté droit de la fosse péritonéale inter-utéro-vésicale : les deux doigts se touchaient distinctement avec l'interposition seule du vagin et du péritoine : alors la gaine d’un pharyngotome, modifié pour cet usage, fut glissée le long du doigt indicateur de la main droite jusqu’au point où appuyait le bout de ce doigt. Un cylindre de corne, recourbé dans sa longueur, terminé en pavillon de trompette par l’une de ses extrémités, fut glissé par cette extrémité même, par la plaie de l'hypogastre, le long du doigt indicateur de la main gauche, de manière que la trompe du cylindre emboîtait la saillie que la gaine du pharyngotome formait au fond du vagin. En cet état, la lame du pharyngotome fut démasquée par le jeu du pressoir : elle perfora la double cloison membraneuse et se logea dans la trompe du cylindre recourbé; passant alors la totalité du pharyngotome, sa gaine

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pénétra dans la même voie, tandis que la lame était cachée de nouveau.

« Une bougie de gomme élastique, glissée le long d'une gouttière ménagée sur l’une des faces de la gaine du pharyngotome, pénétra dans la cavité du cylindre recourbé et ressortit bientôt par l'hypogastre, guidée par le cylindre, le pharyngotome fut retiré d’un côté et le cylindre recourbé de l’autre. La bougie traînait le plein de deux ligatures de fils d’argent dont les chefs restaient pendants par la vulve.

« Deux doigts suffirent pour attirer le fond de l’utérus derrière la plaie hypogastrique de manière à pouvoir lui imprimer un mouvement de rotation dans tous les sens. Il'fut aisé, dans un de ces mouvements, de saisir le ligament large gauche et de le dévider par la plaie, jusqu’à ce que l'ovaire et la trompe fussent au grand jour: ces organes étaient sains : et revenant tout auprès de la matrice, nous pâmes couper la trompe et le ligament large dans près de la moitié supérieure de sa hauteur, par le moyen des ciseaux et sans risquer de rien blesser, car la section se faisait hors de l’abdomen. Après un inventaire semblable du côté opposé, le ligament large droit fut coupé de la même manière et de la même quantité : les deux sections n’entraînèrent pas d’hémorragie ; mais nous étions en mesure d’y parer par des ligatures immédiates et isolées.

« Alors, nous passâmes par-dessus et derrière le fond et le corps de l’utérus, le plein des deux ligatures métalliques ; et faisant retirer leurs chefs par