A^'ALY^E DES FAITS DE CHAQUE CATEGORIE DE

], — Rétrécissements de 0,10 de diamètre sacro-sous-piibien ou de 0,09 de diamètre sacro-pubien et au-dessus.

Cette catég-orie comprend 191 cas où l'accouchement s'est terminé spontanément. La durée moyenne du travail a été de 16 heures, et le poids moyen de l'enfant, 2,700 gTammes. 109 femmes étaient multipares, et 82 primipares. Ce qui frappe au premier ahord, c'est cette prédominance notahle des multipares sur les primipares. Autre remarque importante : plusieurs de ces multipares avaient eu. déjà des accouchements artificiels. D'après ces données, il serait donc permis de conclure que, dans un cas de rétrécissement léger du bassin, la terminaison spontanée de l'accouchement sera d'autant plus facile que la femme aura déjà eu des enfants. Ce qui est parfaitement admissible; car chez les multipares, le col, à cause de sa souplesse, se dilate plus aisément^ et de plus, le tissu utérin étant plus développé, il est probable qu'il a une action plus énergique chez les multipares que chez les primipares.

Riiraud. (i

Le nombre des positions 0, I. D. P. est assez considérable , 47 sur 191. Cependant cette position ang'mente toujours les difficultés du travail : sa fréquence est difficile à expliquer; nous aurons, du reste, l'occasion de la constater dans les autres séries de rétrécissements.

Ces 191 cas ont donné 29 enfants morts ou 15,83 p. 100, et 29 mères mortes ou 15,83 p. 100. Il est bien sing^ilier que la mortalité des enfants et celle des mères soient dans la même proportion.

La mort de l'enfant peut être attribuée souvent à une trop iong-ue durée du travail, dépassant vingtcinq et trenie heures. Dans plusieurs cas aussi, en même temps qu'un travail prolong-é, il y a eu procidence du cordon ou enroulement du cordon autour du cou. Cette fréquence de la procidence du cordon , que nous rencontrerons encore dans les autres séries de rétrécissements , a été notée de même dans la thèse de M. Stanesco. On peut se l'expliquer assez facilement par cette considération, que la tête ne remplissant pas exactement Je détroit supérieur, à cause de l'étroitesse du bassin, laisse un vide qui donne passag^e au cordon. Il est bon d'être prévenu de la fréquence de cette complication, afin qu'en pareil cas, on s'empresse d'y remédier d'une façon ou de l'autre.

La mort de la femme a été causée, dans le plus g'rand nombre des cas , par des métro-péritonites dépendant de l'état puerpéral, accidents qui, dans

une maternité où il y a toujours un peu d'encorabrement, tiennent souvent à des influences épidémiques. Aussi la valeur g-énérale de notre statistique est-elle modifiée par cette circonstance, et les résultats malheureux doivent-ils être atténués par ces conditions, qui sont tout à fait indépendantes du mode de terminaison de l'accouchement. Cette remarque s'adresse aussi, par anticipation, aux autres catég'ories de rétrécissements , et principalement aux séries de faits oi^i des opérations obstétricales ont été pratiquées.

En effet , dans les 15 cas oi^i nous avons noté la mort de la mère correspondant à la vie de l'enfant^ la mort a été causée 6 fois par métro -péritonite , 1 fois par phlébite, 1 fois par infection purulente et I fois par fièvre typhoïde. Dans un seul cas , la durée du travail a été au dessus de la moyenne, 39 h. Tandis que parmi les 27 cas où. la vie de la mère coïncide avec la mort de l'enfant , cjue les enfants soient mort-nés , ou qu'ils soient morts peu de temps après leur naissance, la durée du travail a le plus souvent dépassé la moyenne. Ainsi, par deux fois le travail a atteint 51 h. et 64 h.

Dans les deux cas où le résultat a été funeste pour la mère , en même temps que pour l'enfant , nous avons eu à noter encore , comme cause de mort : du côté de la mère, péritonite et phlébite utérine; du côté de l'enfant, travail de 30 h., pro-

cidence du cordon et enroulement du cordon autour du cou.

Des résultats des accouchements spontanés de la premier catég^orie, nous retirons un enseig^iement utile, c'est qu'en présence à' un rétrécissement f/^0,10 de diamètre sacro sous-pubien et au-dessus, le praticien est en droit d'espérer un accouchement spontané, heureux pour la mère et pour l'enfant, mais à la condition que le travail ne dépasse pas de trop le chiffre moyen 16 h. , et qu'il ait bien soin de remédier à la procidence du cordon dans le cas où elle existerait. Ajoutons que les chances de succès seront encore plus nombreuses s'il s'agnt d'une multipare. ,

Dans 34 cas, la terminaison de l'accouchement a été opéré par le /brc^/xy. Ici, la durée moyenne du travail a été de 30 h., tandis que précéden:iment elle était de 16 h. Le poids moyen de l'enfant, 3,000, est aussi plus considérable que pour les accouchements spontanés. 24 feaimes étaient primipares , 10 seulement multipares : proportion tout à fait inverse de celle que nous avons notée plus haut. Deux seulement des multipares avaient été déjà accouchées artificiellement. Cette [donnée concorde donc parfaitement avec la réflexion que nous faisions tout récemment au sujet de la facilité plus e*rande d'un deuxième ou troisième accouchement dans uncas de rétrécissement lég-er du bassin. Nous remarquons encore un certain nombre de droites

postérieures , 10 sur 34, et une seule face.

Ces 34 cas ont donné 24 enfants morts (70,58 p. 100), et 13 femmes mortes (38,88 p. 100). Ces résultats ne sont pas brillants, surtout pour l'enfant; cependant, si on suit avec un peu d'attention notre tableau , on peut s'expliquer jusqu'à un certain point ces insuccès.

Dans 8 cas seulement , la mère et l'enfant sont sortis en bon état de l'hôpital.

2 fois la vie de l'enfant correspond à la mort de la mère, qui a été causée par métro-péritonite.

Dans 13 cas , la vie de la mère coïncide avec la mort de l'enfant. Ici encore, comme cause de mort, nous notons une trop long^ue durée du travail. Ainsi deux fois il a été de 29 h. , et bien que nous ayons trouvé 30 h. comme moyenne, nous ne pouvons nous empêcher de considérer ce travail comme coupable de la mort de l'enfant. Une troisième fois il était de 88 h. ; une quatrième, de 115 h., en même temps que la position était 0. I. D. P. ; une cinquième, c'était un siég'e; une sixième, le travail avait duré 36 h., et la présentation était une face (M. I. D. P.). Dans ce dernier cas, il s'est produit un accident assez rare , une disjonction de la symphyse pubienne, qui s'est faite sous l'influence des tractions exercées sur le forceps. Cette disjonction s'annonça, pendant l'opération, par un craquement sec qui lut entendu par tous les assistants. Consécutivement, il y eut une arthrite suppurée des sym-

physes sacro-iliaque et pubienne; et cependant la femme g^uérit plusieurs mois après.

Dans 11 cas, la mère et l'enfant sont morts ; Les mères sont mortes de péritonite, métro-péritonite et de lièvre puerpérale. Gomme causes de la mort des enfants, nous avons pu noter dans quelques cas: circulaires autour du cou, pacchymérving"ite et travail prolong'é.

Ces résultats malheureux tiennent encore à ce que, dans certains cas, au moment où les femmes entrent à l'hôpital, le travail est déjà commencé depuis long'temps, et l'enfant ne donne plus sigme de vie.

Nous pouvons donc conckn^e qu'avec un rétrécissement même léguer du bassin, il ne faut pas attendre trop long'temps la terminaison spontanée de l'accouchement, puisque ia durée moyenne du travail a été de 16 h. pour les accouchements terminés pg.r îe forceps. Nous pouvons ' retirer de nos faits l'indication d'appliquer le forceps sitôt que le travail dépasse 22 ou 23 h. Ce n'est point une règ-le fixe que nous prétendons établir; car nous savons qu'en pareille circonstance la conduite à tenir varie suivant un g-rand nombre de conditions.

Parmi les rétrécissements de cette catég-orie, qui ont demandé l'application du forceps, il en est quatre pour lesquels M. Tarnier ou M. de Saint- Germain ont fait des tractions avec les mouffles.

Les résultats obtenus dans ces 4 cas, ont été

assez beaux : les 4 femmes ont vécu, et deux enfants sont morts. Mais de ces deux enfants, Fun est mort de convulsions le 3^ jour, et l'autre de faiblesse cong-énitale, le lendemain de sa naissance. En sorte qu'on ne doit pas imputer ces deux morts aux tractions opérées avec les mouffles. Cette méthode, que M. Tarnier n'a pas encore achevé d'expérimenter, nous semble présenter un triple avantagée : i° d'amener une lég^ère réduction de la têle fœtale; 2° de laisser l'accoucheur parfaitement maître de la force qu'il emploie, puisqu'il a la faculté de la mesurer à chaque instant.

3" De produire un travail plus considérable, que celui qui serait produit par la même force, mais provenant de tractions manuelles. Car les forces qui se développent dans les tractions opérées à l'aide des mouffles, ag'issant d'une manière continue, sans secousse et dans le même sens, s'ajoutent et ne se neutralisent jamais.

Seulement il faut bien avoir soin de ne pas employer une force trop considérable, car alors le procédé deviendrait nuisible. Ainsi dans les 4 cas que nous venons de citer, on n'a jamais dépassé 4o kilog\, et même on n'est arrivé à ce chiffre que g'raduellement, en commençant par 20 ou 2o. Dans les trois premiers les tractions n'ont été continuées que 2 ou 3 minutes, et ce temps a suffi pour faire descendre la tête du détroit supérieur jusqu'à la vulve. Dans le dernier les tractions ont été plus

long-ues, 2 minutes et 6 minutes à deux reprises différentes, en tout 8 minutes. Il est vrai que l'ao ■ couchement a été très-laborieux, puisqu'auparavant deux séances de forceps seul avaient été complètement infructueuses.

9 cas ont été terminés par la version pelvienne ; 4 femmes étaient primipares, 5 multipares. Gomme présentations, 5 épaules, 3 sommets et 1 face. La durée moyenne du travail a été de 19 heures, et le poids moyen des enfants, 2,800 g-rammes.

Les résultats ont été répartis ainsi :

5 cas où l'enfant est mort, et où la mère a survécu.

1 cas OLi la mère et l'enfant sont morts; 3 où la mère et l'enfant ont vécu.

Ce qui nous fait un total de 6 enfants morts, c'està-dire 66,66 p. 100, et 1 mère morte, c'est-à-dire 11,11 p. 100.

Ces chiffres parlent, et prouvent suffisamment combien est mauvaise la version dans les cas de rétrécissement du bassin. Aussi nous rang-eons-nous à l'avis des accoucheurs, qui bannissent absolument cette opération, lorsqu'il s'ag-it d'un bassin vicié.

7 fois l'accouchement s'est terminé par la réduction de la tête de l'enfant; soit par la craniotomie et la céphalotripsie^ soit par la version combinée à la craniotomie et à la céphalotripsie*

Ces 7 cas ont donné 3 femmes mortes, c'est-àdire 42,85 p. 100.

Dans un seul cas on a pratiqué immédiatement la céplialotripsie. Mais il s'est produit des lésions de l'utérus et du vag-in assez graves et consécutivement une péritonite qui a entraîné la mort de la femme. D'ailleurs le travail avait duré 61 heures, ce qui est une très-mauvaise condition pour le succès de l'opération.

Dans 4 cas la céphalotripsie a été précédée de la perforation du crâne ou crâniotomie. 2 fois même l'application du forceps avait été d'abord essayée, mais en vain.

Ces 4 cas ont donné 3 g^uérisons et 1 mort, c'est- ^-dire 25 morts p. 100, ce qui est un très-beau résultat. Parmi ces 4 cas se trouve une présentation de la face, avec cinquance et une heure de travail, et cependant le résultat final a été très-bon , puisque la femme a survécu.

2 fois on a d'abord, tenté la terminaison de l'accouchement par le forceps, mais sans succès. La crâniotomie et la céphalotripsie ont été ensuite pratiquées, et en définitive l'extraction de l'enfant a été opérée par la version pelvienne.

Comme résultat final, nous avons une mort et une g-uérison.

Nous ne pouvons point jug^er cette opération ou plutôt cette combinaison d'opérations d'après deux cas seulement. Mais si l'on réfléchit un peu à la g-ravité des lésions qui peuvent se produire du côté de l'utérus et du vagin, pendant l'évolution que l'on

fait subir au fœtus pour amener les pieds au-dehors, on ne peut s'empêcher de blâmer ce procédé opératoire. Nous verrons, du reste, par la suite, quelles conséquences funestes a entraînées ce inodus faciendi.

Dans un cas, l'accouchement a été provoqué par le dilatateur de M. Tarnier, au huitième mois de la g'rossesse.

C'était une multipare, qui avait déjà subi un accouchement prématuré artificiel. L'enfant s'est présenté par le siég^e, son poids était 22 80;, la durée du travail, dix-sept heures et demie. La mère et l'enfant ont survécu.

En g'énéral, pour un rétrécissement de 0™, 10, l'accouchement prématuré artificiel n'est point indiqué. Dans le cas qui nous occupe, il y avait eu antérieurement un accouchement prématuré artificiel, c'est certainement ce qui a eng'ag'é l'accoucheur à prendre cette détermination. Le résultat a été, du reste, aussi beau que possible.

§ IL — Rétrécissements de 0,09 de diamètre sae.ro-sous-pubien ou 0,08 de diamètre sacro-puhien, jusqu'à 0,10 ou o,09 exclusivement.

Dans cette catég-orie, 40 accouchements ont été terminés spontanément. La durée moyenne du travail a été de 13 heures , le poids moyen de l'enfant : 2,800. Gomme dans la première catég^orie,

— m — nous trouvons encore un plus g-rand nombre de multipares que de primipares ; 23 multipares et 17 primipares.

Sur ces 40 cas, nous avons relevé 11 positions, 0. I. D. P.

Gomme résultat final, nous trouvons 14 enfants morts, c'est-à-dire 35 0/0, et 5 mères mortes, c'està-dire 12,25 0/0.

Quelles ont été les causes de mort, soit de la mère, soit de l'enfant?

D'après le mode de répartition des résultats que nous avons suivi dans nos tableaux, nous voyons que trois fois la vie de l'enfant correspond à la mort de la mère. Celle-ci est toujours survenue à la suite de métro-péritonite.

Douze fois la vie de la mère correspond à la mort de l'enfant. Celle-ci a été causée, soit par un travail de trop long^Lie durée, dépassant de beaucoup la moyenne, soit par une proeidence ou un enroulement du cordon autour du cou de l'enfant. Aussi doit-on s'empresser d'intervenir toutes les fois que le travail se prolon:^'e, et dépasse une limite que nous préciserons plus tard. Deux fois l'enfant et la mère ont succombé : les mères sont mortes de péritonite; la cause de la niort des enfants est inconnue.

Ving't-trois fois la mère et l'enfant sont sortis en non état.

Dans 16 cas, l'accouchement s'est terminé par le

forceps. 13 femmes étaient primipares, 3 multipares. Toutes les présentations étaient Ties sommets; le plus grand nombreétaientcles positions O.I. G. A, 4 étaient en 0. I. D. P. La durée moyenne du travail a été de 26 heures, et le poids moyen des enfants, 3,000. Tandis que pour les accouchements spontanés, la durée moyenne du travail était de treize heures, et le poids moyen de l'enfant 2,800. Cette différence, dans le poids moyen de l'enfant, nous explique très-bien comment avec le même degTé de rétrécissement , l'accouchement s'est terminé d'une part spontanément, et d'autre part artificiellement. De plus, nous pouvons déjà, par anticipation, poser cette conclusion, que le plus souvent avec un rétrécissement de 0,09 de diamètre sacro-sous-pubien, ou de 0,08 de diamètre sacro-pubien, lorsque le travail dépassera ving^t heures ou ving't-deux heures ; on devra appliquer le forceps.

Ces 16 cas ont donné 8 enfants morts (50 p. 100), et 6 mères mortes (37,50 p. 100), répartis de la façon suivante :

Six fois la mère et l'enfant ont vécu.

Quatre fois la vie de la mère correspond à la mort de l'enfant. Trois fois on peut attribuer cette mort à un travail prolong'é.

t)eux fois la vie de l'enfant correspond à la mort de la mère, qui a été causée par infection purulente et par péritonite. Dans ces deux cas, la durée du travail avait aussi dépassé la moyenne.

Quatre fois la mère et l'enfant ont succombé.

Ici, du côté de l'enfant, les causes de mort ne présentent rien de particulier, si ce n'est une seule fois un travail de trente-deux heures. Du côté de la mère, la mort a été causée trois fois par des accidents puerpéraux, et une fois par une rupture de l'utérus survenue pendant l'opération.

D'après nos relevés, l'application du forceps a donc été plus funeste pour l'enfant que pour la mère. II en a été de même dans la première caté- ;.:orie de rétrécissements. Nous pouvons encore faire appel aux circonstances atténuantes, que nous avons invoquées pour ces derniers.

Dans quatre cas, l'accouchement a été terminé par la version. Il n'y avait que des présentations de !:'épaule, deux droites et deux g^auches. La durée^ moyenne du travail a été de 12 heures, et le poids moyen de l'enfant 2,600.

Ces quatre cas ont donné trois enfants morts ou 75 p. 100, et deux mères mortes ou 50 p. 100. C'est un résultat bien mauvais pour l'enfant; mais il n'y avait pas moyen de faire autrement, puisque les quatie cas étaient des présentations de l'épaule.

Dans cinq cas on a fait d'abord, sans succès, l'application de forceps, et l'on a terminé l'accouchement par la craniotomie, suivie de la céphalotripsie. Ces cinq cas ont donné, comme résultat final, trois mères mortes ou 60 p. 100. La moi^t a été eau-

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sée par des accidents puerpéraux ; la durée moyenne du travail a été de 29 heures.

Dans quatre cas^, la terminaison de l'accouchement a été opérée par la craniotomie et la céphalo' tripsie. Deux mères sont mortes de péritonite, et deux ont vécu. Dans ces deux cas suivis de morts, il y avait procidence du cordon. La durée moyenne du travail a été de 24 heures,

Dans un cas, M. Tarnier a terminé l'accouchechement par l'application du forceps scie de Van Huevel. Ce fait mérite d'attirer l'attention ; aussi en publierons-nous l'observation in extenso.

Bassin vidé par rachitisme. — Diamètre sacro-souspubien de 9 centimètres. — Présentation du sommet. m — Application du forceps scie de Van Huevel.

(oBSEKVATION COMMUNIQUEE PAK M. TaRNIER.)

La nommée Flandrin, âgée de 25 ans, primipare, entra à l'hôpital delà Maternité le 3 avril 1870».

Celte femme, d'une très-petite stature, a toute l'apparence d'une petite fille de li2 ans, et n'ofTre que de faibles traces 'de rachitisme. Les crêtes sibiales sont légèrement saillantes; les tibias ne sont pas incurvés.

La hauteur totale delà femme est de 1 m. 32. Cependant son bassin, mesuré avec le doigt, a 0,09 d'étendue dans son diamètre sacro-souspubien, et il semble que l'angle sacro-vertébral soit plus incliné à gauche qu'à droite, ou que la moitié gauche soit moins développée que la droite.

Sa santé est bonne; la grossesse l'a à peine troublée par quelques vomissements et un peu de constipation.

Cette femme est près du terme de sa grossesse; elle a eu ses dernières règles le 4 juillet 1869. Son abdomen estassez développé, tendu; aucune partie foetale n'est accessible par le vagin ; mais la place oîi l'on entend les batlements du cœur et certaine sensation perçue à l'hypogaslre font présumer que l'enfant se présente par la tête.

Le col est complètement effacé, l'accouchement paraît imminent.

Le 8 avril, à 11 heures 1/2 du soir, elle ressentit les premières douleurs. Bien qu'elles se fissent sentir sur un rythme régulier et avec une certaine énergie, l'orifice utérin n'avait encore acquis, le 10 à 9 heures du matin, que l'étendue d'une pièce de 2 fr. environ. Il y avait cependant 84 heures que le travail était commencé.

Les membranes s'étaient conservées entières et bombaient au-dessus de l'orifice, mais ne s'y engageaient pas. Au contraire, il restait toujours entre elles et l'orifice un es[)ace dins lequel on pouvait promener le doigt. La tête de l'enfant occupait la partie inférieure (le l'utérus, mais contenue dans les membranes et environnée d'eau, elle n'y exerçait aucune pression. Par suite de la longueur du travail, la malade était devenue impatiente, et quand M. Tarnier vint de nouveau auprès d'elle à 9 heures 1/2 du malin, le 10 avril, elle le supplia de la délivrer.

Après s'être assuré de l'état relaté plus haut, il expérimenta la souplesse de l'orifice, et exerçant avec les doigts sur son contour des efforts méthodiques et répétés, il augmeniason peu de dilatation. Puis il rompit les membranes. L'eau s'écoula, la tête fœtale s'abaissa, mais retenue par le détroit abdominal, elle resta en ce point et la dilatation ne fit plus de progrès.

L'enfant présentail le sommet, l'occiput en arrière, le front presque directement en avant.

Après une attente vaine'jd'une demi-heure, M. Tarnier se résolut à une application de forceps. Avec 'beaucoup de lenteur et déménagement, il introduisit successivement chacune des branches du forceps de Van Huevel (forceps-scie). L'articulation des branches se fit sans trop de difficulté; mais la tension de l'orifice devint extrême entre les deux cuillers. Malgré les efforts de traction, et ils furent considérables, la tête ne put être entraînée au-dessous du détroit.

Toutes ces tentatives devenant infructueuses, M. Tarnier fit jouer la scie du forceps et 4 minutes suffirent pour partager la tète en deux de bas en haut dans le sens de son diamètre vertical.

Celle opération terminée, il serra les manches du forceps ; les cuillers se rapproclièrent, et du sang noir provenant des vaisseaux intercrâmens, puis la masse cérébrale, s'échappèrent des parties génitales.

La têle se vida ; mais en se vidant elle s'affaissa, et n'offrit plus à l'instrument le point d'appui nécessaire pour son entraînement. Elle resta dans l'utérus, et les pressions successives ne parvinrent qu'à faire glisser l'une sur l'autre les deux moitiés de la tête. Comme celles-c' n'adhéraient plus que par des tissus mous et élastiques, la portion qu' se trouvait dégagée de l'instrument, moitié frontale, put remonter, et celle qui était retenue par les cuillers, moitié occipitale, en rapport avec le promontoire, put s'abaisser et franchir le col utérin. Mais comme elle était évasée, offrant de toutes parts des angles et des aspérités, on eut beaucoup de peine à garantir les parties génitales. Enflu on ne put terminer raccouchement avec le forceps-scie. M. ïarnier fut obligé de le retirer et d'employer le crânioclaste et les doigts, tantôt successivement, tantôt simultanément. Puis passant un lacs autour d'une masse musculaire que l'on avait enfin attirée au dehors et dans laquelle se trouvait le cou, par des tractions exercées sur ce lacs il put amener le reste de la tète. Ce reste était la seconde moitié, celle qui avait échappé à la pression de l'instrument, et elle arriva intacte. Le tronc suivit la tête sans grande difficulté.

11 est difficile de se rendre un compte bien exact de la fin de cet accouchemcnl. A partir de la division de la tête, tout fut imprévu et irrégulier.

Des eïïorts nombreux furent faits sans autre règle précise que celle d'extraire la tête sans blesser la mère. Quand on eut les pièces en masse et que l'on put les examiner à loisir, on vit que la tête fœtale avait été partagée en deux moitiés presqu'égales, l'une occipitale, l'autre frontale, à très-peu de chose près dans le diamètre vertical. L'une des deux^ la postérieure ou occipitale était fracassée; l'autre, l'antérieure, intacte. La division s'étendait parfaitement nette, du sommet à la base du crâne,

La section des os du crâne a été faite dans le sens transversal, un peu obliquement de gauche à droite.

La section est parfaitement nette dans tous les points. Elle aboutit à la base du crâne : du côté droit, sur le temporal, qui a été sectionne à peu près suivant le bord supérieur de la portion pétrée; ducôte gauche,

sur la branche montante du maxillaire inférieur, qui a commencé à être divisée dans l'échancrure qui sépare le condyle de l'apophyse coronoïde; sur la base, la section a porté sur la gouttière basilaire immédiatement en arrière de la selle turcique. Des deux portions du crâne ainsi divisé, l'une, la frontale, a été extraite dans toute son intégrité ; l'autre, au contraire, restée saisie dans les branches de forceps, n'a pu être extraite que par morceaux, les os qui la composent ayant été brisés par la compression en plusieurs morceaux.

La malade cependant a eu des suites de couches à peu près normales, et est sortie de l'hôpital une quinzaine de jours après, en bon état.

Van Huevel, pour éviter les défauts du céphalotribe, qui allong-e tous les diamètres de la tête, autre que celui qui a été saisi entre les cuillers, inventa le forceps-scie. Avec cet instrument, on divise la tête de bas en haut entre les cuillers d'un forceps, de manière à pouvoir en retirer séparément les morceaux sans aucune violence; ceux-ci se détacheraient à la moindre traction et n'occasionneraient ni blessure, ni contusion des org^anes g*énitaux. Mais un g-rave reproche qui s'adresse à lui, c'est qu'il est insuffisant comme moyen d'extraction et qu'on est souvent oblig"é d'employer les pinces à os, malg-ré tous les défauts qu'elles présentent (M. Tarnier). C'est du reste l'inconvénient qui s'est présenté dans notre cas, puisque, une fois la section de la tête faite, on a été oblig-é d'en retirer les morceaux, soit avec les doig^ts, soit avec les pinces à os. Aussi l'extraction de la tête fut-elle très-laborieuse et eut-on toutes les peines du monde à ne pas déchirer les parties g*énitales.

Rigaud. 7

Pour obvier à ces inconvénients, M. Tarnier vient de faire fabriquer chez Mathieu un forcepsscie, qui possède deux scies à chaîne et deux lames conductrices. Les scies à chaîne passent dans une g'outtière creusée sur les bords de chaque cuiller du forceps.

Avec cet instrument, on pourra séparer entièrement une tranche médiane et transversale de la tête fœtale et par suite en diminuer d'autant le volume. Aussi pourra-t-on terminer l'extraction sans être oblig-é de recourir au crânioclaste, et partant sans léser les voies g"énitales.

Dans 8 cas, après des tentatives infructueuses d'application de forceps, on a réduit le volume de la tête par la crâniotomie et la céphal(.»tripsie, et enfin on a terminé l'accouchement par la version pelvienne: 2 femmes seulement ont vécu; les 6 autres ont succombé à des péritonites et métro-péritonites consécutives, le plus souvent à des lésions de l'utérus et du vag-in.

Dans notre première catég'orie, nous n'avions pas assez de cas pour jug'er ce procédé opératoire qui consiste à terminer l'accouchement par la version pelvienne, alors qu'on a déjà pratiqué la céphalotripsie. Mais ici, il n'en est plus de même. 6 morts sur 8, c'est un chiffre assez important pour qu'on en tienne compte. Il démontre suffisamment les inconvénients et les conséquences fâcheuses qu'entraîne cette opération, quelque habile que soit la main par

- H9 — laquelle elle est faite. Une tête broyée par le céphalotribe offre nécessairement des frag'nients plus ou moins saillants, plus ou moins aig'us, qui, dans l'évolution opérée par la version pelvienne, ne peuvent que contondre, déchirer et même rompre les parois utérines et vag-inales.

Nous avons en effet observé parmi les causes de mort un certain nombre de ruptures de l'utérus, qui nous paraissent plutôt le résultat du frottement des saillies osseuses contre les parois de la matrice; que des manœuvres nécessaires pour aller à la recherche des pieds dans une cavité utérine presque entièrement vide de ses eaux.

Nous pouvons donc, dès à présent, poser en principe ; qu'après avoir réduit d'une façon quelconque le volume de la tête de l'enfant, on ne doit jamais recourir à la version pelvienne pour achever Textraction.

Trois fois on a fait l'accouchement prématuré artificiel à l'aide du dilatateur de M. Tarnier. Ces 3 cas ont donné 3 enfants morts et une mère morte.

Des trois femmes, l'une était multipare, les deux autres primipares. Chez la première arrivée au septième mois de la g'rossesse, l'enfant se présentait par le siég^e et le travail a duré dix-sept heures. Chez la deuxième, arrivée au huitième mois, fenfant se présentait par le sommet, en position 0. I. D. P.; le travail a duré soixante-quatorze heures,

et l'accouchement a été terminé par le forceps. La troisième était aussi au huitième mois de la g-rossesse, la présentation était ejicore un siég^e, et le travail a duré ving^t-trois heures.

Comme nous l'avons déjà dit les trois enfants sont morts; les deux premières femmes ont g^uéri, et la troisième est morte de métro-péritonite.

La mort de l'enfant dans le deuxième cas peut être attribuée à la trop long-ue durée du travail. Il n'en est pins de même pour les deux autres. La cause de la mort ne saurait être mise que sur le compte de l'accouchement prématuré lui-même.

III. — Rétrécissemeuts de 0,08 de diamètre sacro-sous-pubien ou de 0,07 de diamètre sacro-pubien jusqu'à {0,09 ou 0,08 exclusivement.

Nous n'avons pu recueillir que douze de ces rétrécissements.

Dans deux seulement l'accouchement a été spontané. Contrairement à ce que nous avons constaté dans les deux premières catég-ories, les deux femmes étaient primipares.

Les deux présentations étaient des sommets en 0. I. D. P. ; la durée moyenne du travail a été de 16 heures; le poids moyen de l'enfant était de 20,10, et le terme de la g'rossesse, huit mois. Ce vo-

lume peu considérable de l'enfant nous explique jusqu'à un certain point comment l'accouchement a pu se terminer spontanément. Grâce au peu de durée du travail, la mère et l'enfant ont vécu.

Une seule fois l'accouchement a été terminé par le forceps : c'était une primipare, dont le deg*ré du rétrécissement était le même que dans les deux cas précédents (D. S. S. P. 0,085). La g-rossesse était de huit mois et demi; l'enfant se présentait parle sommet en 0, I. G. A.; son poids était de 2630. Le travail se proJong'eant, l'accoucheur a eu parfaitement raison d'intervenir. Le résultat a été très-bon ; la mère et l'enfant ont vécu.

Quatre fois la terminaison de l'accouchement a été terminé par la crâniotomie et la céphalotripsie, après des essais infructueux d'application de forceps. Une seule fois le rétrécissement est de 0,08 ; dans les trois autres cas, il est de 0,88 ou 0,89.

Une femme est morte de péritonite à la suite de rupture de l'utérus, et après trente et une heures de travail.

Trois sont sorties ne l'hôpital en bon état : chez l'une d'elles on avait déjà constaté la mort de l'enfant avant l'accouchement. Aussi le chirurg-ien s'est-il empressé de réduire le volume de la tête, du moment que le forceps ne donnait aucun résultat. En ag'issant ainsi, la durée du travail n'a pas dépassé ving't-trois heures.

La deuxième avait eu déjà six accouchements qui

s'étaient terminés artificiellement. Cette femme était arrivée au terme de huit mois et demi ; l'enfant se présentait par le siég^e ; son poids était de 2,320 gr, La durée du travail n'a pas dépassé la moyenne.

Chez la troisième, primipare, à terme, le travail a duré trente-six heures. L'accouchement a été ici plus laborieux que dans les deux cas précédents. Car on a été obligée d'achever l'extraction de la tête à l'aide de forceps et du crochet aig*u. — Cependantl'eclant ne pesait que 2,860 gr., sans cerveau, il est vrai. Mais la femme était primipare, et la présentation , un sommet en position, 0. 1. D. P. : deux conditions qui, en g-énéral, augnuentent les difficultés d'un accouchement et qui, dans une certaine mesure, peuvent expliquer la terminaison pénible et laborieuse du cas actuel.

Dans un cas , l'accoucheur a pratiqué la crâniotomie et la céphalotripsie, sans application préalable de forceps. C'était, chez une primipare à terme, avec présentation du sommet compliquée de procidence du cordon. Malgré un travail de cinquantesept heures et demie de durée, la femme a g^uéri. Le chirurg'ien avait été, du reste, eng^ag^é à procéder immédiatement à la réduction de la tête par cette circonstance que l'enfant était déjà mort au moment où le travail a commencé.

Dans un dernier cas, l'accouchement a été terminé par l'opération césarienne. La femme était primipare, âg-ée de 29 ans et à terme. «— Le bassin

123 — mesurait 0,08 dans son diamètre sacro-sous-pabien. L'enfant se présentait par le siég-e.

Le reg'istre où j'ai recueilli ce fait, n'indique point les raisons qui ont pu déterminer l'accoucheur à pratiquer l'opération césarienne. Aussi ne me livrerai-je à aucun commentaire à ce sujet, admettant cependant qu'en g'énéral pour un rétrécissement de 0,08 de diamètre sacro-sous- pubien , l'opération césarienne n'est point indiquée. L'enfant a très bien vécu ; mais la mère est morte de péritonite.

3 fois l'accouchement a été provoqué avant terme , à l'aide du dilatateur de M. Tarnier :

Les trois enfants sont morts; une femme est morte d'infection purulente, et une deuxième atteinte de métro-péritonite, est sortie de l'hôpital en très-mauvais état.

Deux femmes, primipares, étaient arrivées au septième mois de la g'rossesse; la troisième, nuiltipare, avait une gn^ossesse de 7 mois et demi. Le diamètre sacro - sous - pubien mesurait de 0,08 à 0,010.

Dans les deux premiers cas, on a été oblig^é d'en venir à la réduction de la tête du fœtus par la cephalotripsie seule, ou par la céphalotripsie précédée de la crâniotomie Dans le dernier cas , où l'enfant se présentait par l'épaule, après avoir opéré la version céphaliqne, l'accouclieur a achevé l'extraction à l'aide du forceps et de )a pince de Simpson. L'en-

fant est mort pendant l'opération. Le travail a toujours été très-long", de 60 h. en moyenne; le poids moyen de l'enfant était de 1,600 gT.

Dans ces trois cas, l'accouchement prématuré n'a procuré aucun avantag'e, puisque deux fois la réduction de la tête de l'enfant a été nécessaire , et qu'en troisième lieu, l'enfant ^est mort pendant le travail.

En présence de résultats aussi funestes pour l'enfant, ne pourrait-on se demander si, en pareille circonstance, il ne serait pas quelquefois préférable, pour sauveg'arder la vie de la mère, de provoquer l'avortement plutôt que l'accouchement prématuré. Cette réflexion ne nous est pas seulement inspirée par les cas que nous avons recueillis, mais encore par ceux que M . Stanesco a relevés dans les reg'istres de la Clinique d'accouchement. Sur 42 cas, il a eu, en effet, 23 enfants morts et 10 mères mortes, c'està-dire plus de la moitié des enfants et le quart des mères. Toutefois, c'est une question bien difficile à résoudre et surtout d'une extrême délicatesse; aussi n'avons-nous point la prétention d'arriver à une solution décisive. Nous désirions seulement la mettre en relief, comptant sur l'expérience et le savoir de nos maîtres pour nous éclairer à ce sujet.

IV. — Rétrécissements de 0,07 de diamètre sacro-sous-pubien ou de 0,0C de diamètre sacro-pubien, jusqu'à 0,08 ou 0,07 exclusivement.

Dans cette catég-orie, nous ne trouvons que deux cas. Pour les deux cas, après avoir essayé en vain de terminer l'accouchement par le forceps, on a réduit le volume de la tête, dans le premier cas par la crâniotomie et la céphalotripsie, et dans le second par la crâniotomie seule.

La première femme était une primipare, dont la g'rossesse n'avait point dépassé la moitié du septième mois, et chez laquelle raccouchement a été provoqué à l'aide du dilatateur de M. Tarnier et d'une ou deux incisions pratiquées sur l'orifice utérin. L'extraction a été achevée par la version pelvienne, après un travail de 80 heures. La version et la long'ue durée du travail nous expliquent jusqu'à un certain point la mort de la femme.

La seconde était aussi primipare, mais à terme; le travail a duré 36 heures, et elle est sortie de l'hôpital en bon état.

V. — Rétrécissements de 0,06 de diamètie sacro-sous-pubien ou de 0,05 de diamètre sacro-pubien, jusqu'à 0,07 ou 0,00 exclusivement.

Dans cette catég'orie, nous n'avons que trois cas. Pour l'un, on a provoqué l'accouchement au sep-

— 1-26 — tième mois de la gTOssesse, à l'aide du dilatateur de M. Tarnier. Après un travail de 46 heures, l'extraction a été achevée par une application de forceps faite au détroit supérieur. L'enfant est mort, mais la mère est sortie de l'hôpital en bon état.

Dans les deux autres cas, la terminaison de l'accouchement a été opérée par la crâniotomie et la céphalotripsie. L'une des femmes a survécu, la seconde est morte. Il est vrai qu'au moment où cette dernière est entrée à l'hôpital, le travail durait déjà depuis longtemps. La durée totale du travail a été de deux jours, ce qui a bien pu contribuer à rendre le résultat funeste.

VL — Rétrécissements de 0,05 de diamètre sacro-soiis-pubien ou de 0,0i de diamètre sacro-pubien jusqu'à 0,06 ou 0,05 exclusivement.

Cette catég*orie ne comprend qu'un seul cas. Le bassin, était rétréci et vicié à ce point qu'il n'aurait laissé pénétrer dans sa cavité aucun instrument réducteur. Aussi M. Tarnier, d'accord en cela avec MM. Depaul, Biot, Guéniot et de Saint-Germain, se décida-t-il à faire l'opération césarienne.

Dans celte opération, M. Tarnier a employé un procédé, qui est une modification de ceux de Martin de Berlin et de Lestoquoi d'Arras. Ce procédé consiste à faire la suture utéro-pariétale, immédiatement après la section de la paroi abdominale, avant d'inciser l'utérus.

Voici, du reste , comment notre maître s'est exprimé à ce sujet devant la Société de chirurgie, dans la séance du 26 janvier 1870 (Extrait de la Gazette des hôpitaux^ 22 février 1870):

« Après avoir bien réfléchi, j'ai pensé qu'on pouvait, une fois la paroi abdominale coupée, passer de suite à la suture utéro-pariétale, pour n'inciser l'utérus qu'après; de cette façon on évite la hernie de l'intestin et toute espèce d'épancliement dans le péritoine : sang, pus, lochies.

Sur une femme à terme, morte à la Maternité, par suite d'un cancer utérin, j'ai répété cette opération en appliquant sept points de suture métallique de chaque côté, en tout quatorze ; après quoi je fis l'incision de l'utérus et l'extraction du fœtus et du délivre avec la plus g'rande facilité ; l'opération n'a duré en tout que vingH minutes.

Les quelques inconvénients que je puis prévoir en ce moment à mon procédé, sont: l'' d'exposer à la piqûre du fœtus si on poussait l'aig'uille à suture par trop profondément, ou, au contraire, de ne pas embrasser assez de tissu utérin. Ce dernier inconvénient s'est seul montré à moi, ce qui a fait que cinq de mes points de suture sur le cadavre ont cédé; 2° de g-êner peut-être idtérieurement le retrait de l'utérus. Toutefois la grande flaccidité des parois abdominales, et le niveau élevé que g*arde l'utérus assez longtemps après l'accouchement, prouvent en dehors même du succès obtenu par

Lestoquoi, qu'une pareille crainte n'est pas trèsfondée.

Dans la séance suivante, M. Tarnier attira l'attention de la Société sur les contre-temps qui s'étaient offerts à lui pendant l'opération, à savoir : l'écoulement sang^uin assez abondant fourni par chaque piqûre ; les véritables jets d'eau qui inondèrent la plaie aussitôt après la piqûre des membranes, et qui se déversèrent en partie dans le péritoine par l'ang'le inférieur de la plaie. Il croit qu'on pourrait obvier à ces inconvénients : d'une part, en se servant, pour la suture, au lieu d'aig'uilles lancéolées, dos aig'uilles rondes tubulaires qui serviraient à conduire des fils métalliques; d'autre part, en perforant les membranes à travers le col utérin avant le commencement de l'opération. De plus, M. Tarnier donne le conseil de se placer à la g"auche de la malade et de commencer la suture, par le point le plus déclive pour ne pas être g-êné par la nappe de sang* qui coule pendant qu'on applique la suture.

La suture utérine et l'incision de l'utérus et des membranes étant faites, le reste de l'opération, à savoir : Textraction du fœtus et du délivre, s'effectuèrent avec la plus g-rande simplicité. Grâce à la suture utéropariétale l'intestin n'eut pas la moindre tendance à faire hernie pendant tout le cours de l'opération. L'état dejla malade fut assez satisfaisant le premier jour, mais le lendemain elle fut prise

dephénomènes de péritonite, elsuccombadans lasoirée, trente-quatre heures après l'opération. Il est vrai qu'au moment où elle subit l'opération, elle était dans de très-mauvaises conditions, puisqu'elle présentait encore des sig^nes de pneumonie.

La septième catég^orie, celle des rétrécissements par obstruction, ne renferme que deux cas. Dans l'un, l'accouchement a été spontané, dans l'autre, il a été terminé par le forceps. D'ailleurs le résultat final a été excellent pour lanière et l'enfant.

La huitième catég"orie, celle des rétrécissements dont le deg'ré est inconnu, comprend 53 cas. Il serait non-seulement difficile, mais encore inutile, de se livrer à de nombreuses réflexions à propos de ces rétrécissements, puisque le deg-ré n'est point déterminé. D'après le nombre des cas où. l'accoucliement a été spontané, presque les deux tiers^ il est facile de prévoir que cette catég'orie comprend surtout des bassins lég-èrement rétrécis. Il n'y a, en effet, que trois céphalotripsies et seize forceps. Nous constatons aussi que les applications de forceps n'ont pas été très heureuses, puisque la mortalité des enfants a été de 75 p. 100. 11 est vrai de dire que le travail a souvent dépassé la moyenne de 20 h., et que souvent il y a eu complication de procidence du cordon. Dans quelques cas aussi l'enfant était déjà mort, lorsque la femme entrait à l'hôpital.

Nous n'oublierons pas non plus de faire remar-

— laquer que dans les cas où l'accouchement a été spontané, les multipares sont plus nombreuses que les primipares, et que la durée moyenne du travail a été de 10 h., tandis que dans les cas où. la terminaison de l'accouchement a été opérée par le forceps, les multipares sont en plus petit nombre, et la durée moyenne est de 20 h. Ceci concorde parfaitement avec ce que nous avons déjà dit à propos delà difflculté plus g*rande de l'accouchement chez les primipares, et de l'intervention chirurgicale qui devient nécessaire lorsque le travail dépasse une moyenne de 20 à 25 h.

(âiuîtricmc pavtït

CONCLUSIONS BASEES SUR LES RESULTATS OBTENUS A LA MATERNITE ET A LA CLINIQUE, d'aPRÈS LE MODE DE LA TERMINAISON DE l'aC- CHEMENT DANS CHAQUE CATEGORIE DE RÉTRÉCISSEMENTS.

Résuvîé de tous nos tableaux :

1» Bassins mesurant 0,10 et plus dans leur diamètre sacrosous-pubien, OU 0,09 et plus de diamètre sacro-pubien.

CAS. ENFANTS MORTS. MÈRES JIORTES

191 terminés spontanément, ayant donné 29 29

(15,83 p. ICO) (15,83 p. 100) 9 par la version 6 1

(66,66 p. 100) (11,11 p. 100) 34 par la forceps 24 13

(70,58 p. 100) (38,88 p. 100) 4 par crâniotomie et céphalotripsie 4 1

1 par céphalotripsie 1 1

2 par forceps, crâniotomie, céplial. et version 2 1 1 par l'accouchement prématuré 0 0

Bassins mesurant de 0,09 à 0,10 exclusivement dans leur

diamètre sacro-sous-pubien, ou de 0,08 à 0,09 de diamètre s acro- pubien.

40 terminés spontanément, ayant donné 4 par la version

16 par le forceps

4 par cràniotomie et céphalotripsie 0 par forceps, cràniotomie et céphalotripsie 8 par forceps, cràniot., céphalotr. et version 3 par accouchement prématuré

ENFANTS MORTS. MERES MORTES

3° Bassins mesurant de 0,08 à 0,09 dans leur diamètre sacro- sous-pubien, ou de 0,07 à 0,08 dans leur diamètre sacro-pubien.

CAS- ENFANTS MORTS. FEMMES MORTES

2 terminés spontanément, ayant donné 1 0 1 par le forceps 0 0 4 par forceps, cràniotomie et céphalotripsie 4 1

(25 p. 100) 1 par cràniotomie et céphalotripsie 1 G

3 par accouchement prématuré 3 1

(100 p. 100) (33,33 p. 100) 1 par l'opération césarienne 0 1

40 Bassins mesurant de 0,07 à 0,08 dans leur diamètre sacrosous-pubien, ou de 0,06 à 0,07 de diamètre sacro-pubien.

CAS. ENFAKTS MORTS. FEMMES MORTES

l terminé par forceps et crâniolomiCj ayant donné 1 0

1 par accouchement prématuré 1 1

(terminaison de l'accouchement prématuré par

forceps, cràniotomie, cépbalotripsie et version

pelvienne.)

5^ Bassins mesurant de 0,06 à 0,07 dans leur diamètre sacrosous-pubien, ou de 0;0o à 0,06 dans leur diamètre sacropubien.

CA.S. ENFANTS MORTS. FEMMES MORTES

2 terminés par cràniot. et céphalotr., ayant donné 2 1

1 par l'accouchement prématuré l 0

6» Bassins mesurant de 0,05 à 0,06 dans leur diamètre sacrosous-pubien, ou de 0,04 à 0,05 de diamètre sacro-pubien.

CAS. ENFANT MORT. MÈRE MORTE

1 teiminé par l'opération césarienne, ayant donné 0 1

7o Bassins rétrécis par obstruction.

CAS. ENFANTS MORTS. MÈRES MORTES

1 terminé spontanément, ayant donné 0 0

1 par le forceps 0 0

Kigaud. ^"^

80 Bassins dont le degré de rétrécissement n'est point

indiqué.

Q^g. ENFANTS MORTS. MÈRES MORTES.'

34 terminés spontanément, ayant donné 10 4

(29,40 p. 100) (11,76 p. 100) 16 par le forceps 12 3

(75 p. 100) ( 18,75 p. 100) - 1 par forceps et céphalotripsie 1 ^

2 par céphalotripsie et version pelvienne 0 1

(43,39 p. 100) (15,09 p. 100) Résîimé des tableaux de M. Sûanesco.

io Bassins mesurant 0,10 et plus dans leur diamètre sacro-sous-pubien, ou 0,09 et plus de diamètre sacropubien.

CAS. ENFANTS MORTS. FEMMES MORTES

25 terminés spontanément, ayant donné 5 1

12 par la version 8 4

17 par le forceps 4 S . ^

1 par la crâniotomie 1 0

2 par l'accouchement provoqué 0 1 2 par la céphalotripsie 2

^ ; 135 — St* Bassins mesurant de 0,09 à 0,10 de diamètre sacrosous-pubien, ou de 0,08 à 0,09 de diamètre sacro-pubien.

ENFANTS MORTS. MÈRES MORTES

terminés spontanément, ayant donné 17 3

11 par la version 9 2

44 par le forceps 11 * ^^

par crâniotomie 6 2

14 par l'accouchement prématuré 5 2

(35,71 p. lOO) (14,28 ?. lOO) 16 par céphalotripsie 16 3

(40 p. 100) (17,03 p. lOOj

3° Bassins mesurant de 0,08 à 0,09 de diamètre sacro-souspubien, ou de 0,07 à 0,08 de diamètre sacro-pubien.

CAS. ENFANTS MORTS. MÈRES MORTES

9 terminés spontanément, ayant donné 4 1

3 par la version 3 3

(ICO p. 100) (100 p. 100)

19 par le forceps 12 2

2 par crâniotomie 2 0

15 par accouchement prématuré 9 4

33 par céphalotripsie 33 8

Ao Bassins mesurant de 0,07 à 0,08 de diamètre sacro-souspubien, ou de 0,06 à 0,07 de diamètre sacro-pubien.

ENFANTS MORTS. WÈRE5 MORTES

1 par crâniotomie 1 ^

9 pai' racoouchement prématuré 8 3

] terminé spontanément, ayant donné 4 par la version

3 par le forceps

20 par céplialotripsie

5o Bassins mesurant de 0,00 à 0,07 de diamètre sacro- sous pubien, ou de 0,05 à 0,06 de diamètre sacro-pubien.

CAS. ENFANTS MORTS. FEMMES MORTES

1 terminé spontanément, ayant donné 1 1

1 par le forceps 0 0

4 par l'accouchement prématuré 4 2

3 par céphalotripsie 3 G

4 par l'opération césarienne 0 4

"ÎT 8 7

" (61,53 p. lOO) (53,84 p. 100)

6o Bassins dont le degré de rétrécissement n'est point indiqué.

CAS. ENFANTS MORTS. FEMMES MORTES

28 terminés spontanément, ayant donné 8 1

12 par la version 10 7