LUXATION ILIAQUE DU FÉMUR GAUCHE, DATANT DE QUEQUES HEURES ; RÉDUCTION

PAR LA FLEXION DE LA CUISSE COMBINÉE AVEC LA ROTATION EN DEHORS ; GUÉ- RISON.

Obs. XIV. — Scarolo, âgé de 40 ans, terrassier du chemin de fer, a été pris, le 23 avril 1866, sous un éboulement de terre tombant d’une hauteur de 10 mètres environ, au moment où, chargeant à pelletées un wagon, il avait le tronc fléchi en avant. Relevé de sa chute par ses camarades, Scarolo n’a pu ni marcher ni se tenir debout; aussi a-t-il été envoyé à l’hôpital militaire, où nous l'avons trouvé dans notre service, le même jour à trois heures, dans l’état suivant :

Décubitus latéral droit et immobilité absolue. La cuisse gauche est dans la demi-fléxion, l’adduction et la rotation en dedans. La cuisse droite est également fléchie légèrement.

Le genou gauche dépasse le plan antérieur de la cuisse droite et repose au-dessus du genou droit, vers le quart inférieur de celle-ci; la face antérieure de la cuisse gauche est devenue interne. Le pied gauche, complètement en dedans de la jambe droite, repose sur un côté interne, sans subir toutefois le mouvement de rotation imprimé à la cuisse ; le talon du pied gauche est placé au-dessus de la malléole interne droite.

Le membre pelvien gauche est raccourci ; c’est ainsi que de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord supérieur de la rotule, il y a 40 centimètres, tandis que sur le côté opposé nous trouvons 42 centimètres.

Le toucher perçoit le vide laissé par la tête fémorale immédiatement au-dessous de l’échancrure ilio-pubienne.

Le grand trochanter, rapproché de la crête iliaque, fait une saillie très-prononcée, d’où résulte la tension de la partie moyenne de la fosse iliaque externe. Le muscle du fascia lata est également tendu, tandis que les muscles de la face interne de la cuisse sont relâchés.

En imprimant à la cuisse quelques mouvements, et surtout en portant le genou dans la rotation en dedans, il est possible de reconnaître que la tête fémorale siège dans la fosse iliaque à 2 centimètres environ delà cavité cotyloïde.

La fesse, sensiblement déformée, offre un élargissement considérable qui s'étend à la partie supérieure de la cuisse; la circonféience oblique de ce membre, passant par le pli inguino-crural et le grand

trochanter, mesure 94 centimètres, tandis que nous n’en trouvons que 48 sur le côté droit. Le pli de la fesse gauche a disparu complètement dans ses trois quarts externes.

Les mouvements volontaires sont presque complètement abolis. Quant aux mouvements communiqués, qui sont tous tres-douloureux, la flexion, l’extension, l’adduction ne sont possibles que dans des limites restreintes ; mais la rotation en dehors est impossible.

Le même jour, après chloroformisation préalable, nous réduisîmes cette luxation iliaque, sans nulle difficulté, par la flexion de la cuisse combinée avec la rotation en dehors. La luxation réduite, nous plaçâmes un coussin sur les deux genoux, et après avoir tourné la cuisse en dehors, nous appliquâmes un bandage sur les deux membres inférieurs pour prévenir tout déplacement ultérieur.

A partir du quinzième jour, des mouvements méthodiques furent régulièrement imprimés au membre luxé. Dans les premiers jours de juin, des béquilles furent données au malade, afin qu’il s’esseyât progressivement à la marche; celle-ci put s’effectuer dès le 26 juin à l’aide d’une seule canne. Finalement, Scarolo se mit à marcher le 20 juillet sans avoir besoin de nul appui et sans éprouver aucune claudication. Les deux membres pelviens avaient la même conformation, la même longueur et jouissaient des mêmes mouvements. Exeat le 26 juillet 1866. Depuis cette époque, nous avons revu à diverses reprises Scarolo, qui travaillait comme par le passé et qui ne se ressentait nullement de sa luxation.

Telles sont nos trois observations de luxations coxo-fémorales qui renferment, à elles seules, les quatre espèces soumises à notre examen, puisque notre premier malade nous en a fourni deux différentes à dix-sept jours d’intervalle.

Nous ne publions pas l’observation d’un second cas de luxation iliaque, que nous avons réduite chez un civil indigène âgé de 45 ans, parce qu’elle est, à tous les points de vue, la reproduction identique de la luxation de Scarolo ; la cause seule en diffère, puisque c’est une chute de cheval qui a produit le déplacement articulaire chez cet indigène.

Nous examinerons ces diverses luxations au double point de vue de leur classification et de la méthode de réduction que nous avons mise en usage.

I. Classification.- A. Et d’abord, chez Massol (obs. XII), il importe d’autant plus de bien préciser à quelle variété se rapporte la pre-

rnière luxation coxo-fémorale survenue. Quelques jours plus tard, une nouvelle luxation se produisait sous l’influence de mouvements exécutés pour aller à la selle. Or jusqu’ici, quoique les exemples de récidive de luxations de la cuisse soient excessivement rares, néanmoins ils sont incontestables , et c’est ainsi que le professeur Verneuil avu(l), dix jours après la réduction, une luxation ischiatique se reproduire par un effort brusque du malade pour se relever sur son séant, tandis que Malgaigne cite une récidive arrivée de la même façon pour une luxation iliaque.

Mais ce qui était bien moins connu et ce qui n’est peut-être signalé nulle part, c’est la production d’une autre variété de luxation coxotémorale, dans les premiers temps qui suivent la réduction. Ce cas nous parait tellement insolite, que nous nous croyons obligé d’en fournir la démonstration scientifique.

Conséquemment nous établirons d’abord la caractéristique de la première luxation et nous en préciserons l’espèce; et, en second lieu* nous démontrerons la réalité de la production ultérieure d’une variété différente de luxation , et par ses symptômes propres, et à l’aide de leur diagnostic différentiel.

Or voici quels étaient les signes du premier déplacement articulaire :

Flexion de la cuisse et de la jambe, le pied reposant sur le talon dans le décubitus dorsal.

Aplatissement considérable de la fesse.

Absence du pli fessier.

Saillie très-prononcée du grand trochanter qui est porté en arriére.

Tête fémorale non appréciable à la vue, mais reconnaissable par le oucher à la partie la plus postérieure de la gouttière sous-cotyloïdienne, probablement au devant de la petite échancrure ischiatique, et au-dessous par conséquent de l’épine sciatique.

Allongement du membre.

Mouvements communiqués possibles et fort restreints, excepté ceux de rotation, en dedans et en dehors, qui sont complètement nuis.

Douleurs sur le trajet du nerf sciatique.

^1) Malgaigne, Traité des luxations, p. 840.

Si nous comparons ces divers symptômes au diagnostic de la luxation ischiatique établi par M. Duplay (1), nous y trouvons quelques différences, puisque pour cet auteur cette luxation se reconnaît aux caractères suivants :

Adduction, flexion et rotation en dedans de la cuisse.

Saillie de la fesse.

Abaissement du pli fessier.

Projection en arrière du grand trochanter.

Tête du fémur, appréciable à la vue et au toucher, au-dessus et en arrière de l’ischion.

Changements de longueur très-variables.

Mouvements communiqués possibles, excepté l’abduction et la rotation en dehors.

Pour Malgaigne (2) également, les symptômes les plus ordinaires de la luxation ischiatique sont : la flexion de la cuisse avec adduction et légère rotation en dedans; un raccourcissement que la flexion fait paraître considérable; la saillie de la tête luxée en arrière, un peu au-dessus de la tubérosité sciatique, et enfin la dépression en avant, au-dessous de l’échancrure ilio-pubitune.

Ainsi notre malade ne présentait ni l’adduction et la rotation en dedans de la cuisse, ni la saillie de la fesse et l’abaissement du pli fessier, ni des mouvements communiqués aussi nombreux et aussi étendus. Mais si l’on observe que nous avons examiné Massol cinquante jours après sa chute de cheval, on pourrait peut-être s’expliquer que le décubitus dorsal, infligé à ce militaire par ses deux luxations de l’épaule droite et de la cuisse gauche, lui ait imposé une attitude forcée du membre inférieur qui a modifié les signes de la luxation récente. Et c’est ainsi peut-être que, par suite des adhérences établies autour de la tête luxée, l’adduction et la rotation en dedans de la cuisse ont été impossibles, de même que le décubitus dorsal prolongé pendant cinquante jours a pu contribuer à produire l’aplatissement de la fesse et à rendre la tête fémorale moins appréciable à la vue et au toucher.

Remarquons, d’ailleurs, que toutes les luxations ischiatiques n’offrent pas tous leurs symptômes d’une similitude absolue ; et la preuve,

(1) Traité élément, depatholog. externe, 1869, p. 355.

(2) Ouvrage cité, p. 831.

c’est que Malgaigne lui-même (1) classe dans cette variété de luxation une observation d’Hippocrate qui présente avec la nôtre quelques symptômes communs qui diffèrent des signes diagnostiques signalés par Malgaigne et M. Duplay.

Ainsi, chez le malade d’Hippocrate, la cuisse était fléchie et ne pouvait s’étendre; la tête fémorale faisait saillie vers le croupion, et le pied n’était dévié ni dans un sens ni dans l’autre.

Mais, dans son excellent travail sur la luxation sciatique du fémur , M. le docteur Ghappelain signale comme symptômes propres à cette variété : 1° la profondeur de la tête fémorale, « à telles enseignes, « dit-il (2), que l’examen du membre ne pouvant nous laisser de « doute sur la présence de cette partie du fémur dans le lieu où « nous en percevions la présence , mais placé en dehors de la vue « du membre, s’il avait fallu reconnaître dans ce point une tumeur « osseuse arrondie, nous n’eussions pu établir un diagnostic précis. » 2° La fixité de cette tête dans la position anormale, au point que les mouvements forcés de rotation ne la font point saillir. Les seuls mouvements de latéralité, ajoute M. Chappelain, que l’on puisse imprimer à la tête sont ceux qui, s’exécutant autour de l’axe du fémur, la portent en dehors, car en dedans le col est appliqué sur des parties solides ; mais ce mouvement en dehors est devenu impossible, parce que le col est bridé par le tendon de l’obturateur, avec d’autant plus de force que, dans ces sortes de mouvements, le muscle tiraillé doit se contracter, ou du moins sa tonicité doit augmenter, et la tête doit se trouver fixée plus solidement encore contre la surface osseuse qui lui correspond accidentellement. 3° La position du pied consistant dans sa non-déviation. Ce symptôme, M. Chappelain l’a constaté dans les deux cas de luxation sciatique et il l’attribue à la présence du tendon de l’obturateur. « Dans la luxation iliaque, dit cet habile chirurgien, le pied, agissant par la pesanteur, suit le mouvement de rotation du membre et va se reposer sur son bord interne. »> La conséquence de ce mouvement est une saillie plus grande de la tête dans la fosse iliaque externe. Il faut donc qu’il y ait un mouvement d’élévation de la tète à mesure que le pied subit un mouvement d’abaissement. Or la tête bridée par le collier mus-

(1) Ouvrage cité, p. 830.

(2) Bulletin de la Société de cwrutigie, 1850, t. X, p. 324.

culo-tendineux ne peut se déplacer d’une quantité sufiisautc pour permettre que le pied repose sur son bord interne. Dès lors le pied, s’il subissait un mouvement de déplacement dans le sens de la rotation ne pourrait se trouver placé que dans un léger mouvement de rotation, qui serait intermédiaire au repos sur le bord interne ou à l’équilibre ordinaire. Le premier état de repos est impossible, nous en avons vu la raison : il se fait dès lors dans la jambe un mouvement de restitution en sens inverse de la rotation de le cuisse, et le pied se trouve maintenu dans la position de stabilité qui est la seule possible.

Notre malade présentait aussi, comme syptômes prédominants, et la profondeur de la tête fémorale, et sa fixité dans sa position anormale et la non-déviation du pied. Ajoutons que le blessé de M. Chappelain et le nôtre ont encore offert, comme détails secondaires, les mêmes particularités suivantes : résistance physiologique à la première chloroformisation, insuccès de la première séance de réduction de la luxation ; nécessité de recourir à de fortes saignées pour vaincre la résistance musculaire.

Eu présence d’une telle similitude dans les principaux symptômes offerts par notre blessé, avec les signes diagnostiques de la luxation sciatique signalés par M. Chappelain, nous nous sommes demandé, si nous ne devons pas classer cette observation parmi les quelques faits se rapportant à cette variété de luxation. Mais dans son rapport à la Société de chirurgie (1), M. Gosselin, partageant les opinions de Malgaigne et de M. Nélaton, a déclaré que c’est précisément parce que les signes cliniques manquent habituellement que les deux auteurs précédents se sont crus autorisés à ne pas décrire la luxation sciatique. Anatomiquement, ajoute ce professeur, cette luxation existe, nul ne saurait le nier; mais, sur le vivant, on ne la reconnaît pas.

Si un seul fait nous paraît insuffisant pour infirmer les réserves de M. Gosselin, toutefois nous tenons à mettre en relief les signes diagnostiques qui, chez notre blessé, viennent accréditer et l’opinion de M. Chappelain et l’existence clinique de la luxation sciatique.

En résumé, que ce soit une luxation ischatique ou sciatique, il

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1859, t. IX, p. 520.

n’en est pas moins vrai que, dans ce cas, la tête fémorale se trouvait en arrière de la cavité cotyloïde.

Examinons maintenant à quelle variété de luxation se rapportaient les symptômes suivants du second déplacement articulaire :

Extension complète du membre inférieur et rotation en dehors sans abduction.

Aplatissement de la fesse.

Abaissement du pli fessier.

Dépression de la région trochantérienne.

Tête fémorale appréciable à la vue et au toucher dans le pli de l’aine, au-dessous du ligament de Fallope et en dedans de l’épine iliaque antéro-inférieure.

Raccourcissement de 15 millimètres.

Mouvements volontaires de la cuisse impossibles; mouvements communiqués possibles, quoique douloureux, excepté l’adduction et la flexion qui sont très-limitées, et la rotation en dedans qui est impossible.

Ne sont-ce point les signes de la luxation ilio-pubienne, tels que les relate de la manière suivante M. S. Duplay (1), à quelques différences près que nous expliquerons ensuite :

Abduction, extension, rotation en dehors de la cuisse.

Aplatissement de la fesse.

Élévation du pli fessier.

Dépression de la région trachantérienne.

Tête du fémur appréciable à la vue et au toucher dans le pli de l’aine, au-dessous du ligament de Fallope, en dedans de l’épine iliaque antéro-inférieure.

Changement de longueur variable.

Mouvements communiqués possibles, excepté l’adduction, la rotation en dedans et la flexion.

Les seules différences qui existent entre cette caractéristique et les symptômes de notre malade ont trait à l’abduction du membre et à l’élévation du pli fessier. Mais, dans la description détaillée de cette luxation, M. Duplay signale, aux pages 350 et 351, que l’abduction du membre peut faire défaut et que l’effacement du pli fessier parait tantôt remonté, tantôt abaissé, suivant l’inclinaison du bassin.

(I) Traite clément, de pat h. externe, t. III, p. 855, 1869.

Malgaigne, qui assigne les mêmes symptômes à cette luxation (1), signale également les mêmes variations dans les symptômes précé dents.

Nul doute, par conséquent, que le second déplacement articulaire de notre malade ne fût une luxation ilio-pubienne, c’est-à-dire une luxation toute différente de la première, puisque la tête fémorale se trouvait, par rapport à la cavité cotyloïde, dans une position diamétralement opposée.

11 nous paraît inutile d’insister plus longtemps sur la différence de ces deux variétés de luxation que la comparaison des principaux symptômes énumérés précédemment met en évidence incontestable.

Mais dans tous les cas de luxation ilio-pubienne venus à sa connaissance, Malgaigne n’a pas trouvé un seul exemple de luxation complète primitive, et il semble, ajoute-t-il, que la luxation, essentiellement incomplète à son origine, ne devienne complète qu’à la longue par l’effet de la marche et du poids du tronc glissant sur la tête du fémur.

L’observation de notre malade nous paraît être d’autant mieux un exemple irrécusable de luxation complète primitive qu’on ne peut ici nullement attribuer à la marche et au poids du tronc le déplacement articulaire qui est survenu dans le lit. Voici du reste, d’après Malgaigne lui-même, les caractères différentiels entre la luxation complète et incomplète : dans celle-ci, le membre inférieur garde sa longueur et le grand trochanter demeure à égale distance de la crête iliaque, retenu généralement par le bord supérieur de la cavité cotyloïde. Au contraire, la luxation complète s’est révélée par une plus forte adduction et un raccourcissement notable, avec ascension du trochanter.

Ces deux derniers signes ont également été notés chez notre blessé, ainsi que le mentionnent les détails de notre observation ; mais si nous remarquons que Malgaigne n’a constaté que des luxations complètes très-anciennes chez des sujets qui avaient marché plus ou moins longtemps à l’aide de béquilles ou d'un bâton, on pourrait comprendre que l’adduction qui faisait défaut dans notre cas se soit produite à la longue et consécutivement chez les autres malades.

Mais il importe d’observer que les opinions de Malgaigne sur les

(I) Ouvrage cité, p. 842.

caractères de la luxation ilio-pubienne n’ont pas été acceptées par tous les chirurgiens. C’est ainsi que M. Aubry (1) et M. Sédillot (2) admettent, au contraire, que les luxations incomplètes ne constituent que des cas exceptionnels, tandis que les luxations complètes se rencontrent presque constamment. Déplus, pour M. Aubry, « dans ces luxations complètes le membre est dans la rotation en dehors, dans l’abduction et non dans l’adduction forcée. » De son côté, également, M. Sédillot a constaté chez son malade la rotation de la pointe du pied en dehors et l’impossibilité de la porter en dedans. La face antérieure de la jambe, dit-il, est devenue externe et a entraîné le reste du membre qui repose, par toute l’étendue de son côté externe, sur le plan horizontal du lit. La cuisse est dans l’extension ou dans une légère flexion sur le bassin et portée dans l’abduction.

Enfin, si nous mentionnons qu’en dehors de ces divers symptômes notre blessé offrait encore tous les autres signes minutieusement observés chez leurs malades par M. Sédillot et par M. Aubry, nous aurons fourni la démonstration irréfutable de l’existence de cette luxation ilio-pubienne complète, dont la production a eu lieu dans des circonstances tout à fait exceptionnelles.

B. Les cas de luxation sus-cotyloïdienne sont assez rares puisque d’après Malgaigne (3), à partir de 1829, on a publié cinq cas de luxation sus-cotyloïdienne incomplète et un de complète.

Le nouveau fait qui a été soumis à notre examen, nous a paru par conséquent important à faire connaître au double point de vue de la rareté de cette espèce de luxation et de l’âge de notre malade.

Les luxations en général sont, en effet, fort rares dans l’enfance, au point que Malgaigne (4) sur un total de 529 luxations accusées en seize anuées par les registres de l’Hôtel-Dieu, n’en a relevé que 5 cas de 2 à 10 ans, et 8 de 10 à 15 ans; de plus, son service à l’hôpital Saint-Louis ne lui a fourni, sur 114 luxations, que 3 cas de 2 à 10 ans et 5 de 10 à 15 ans. En résumé, les enfants de 2 à 10 ans ont présenté S exemples de luxation sur un total de 643 déplace-

(1) Bull. Société de chirurgie, 1853, t. III, p. 370.

(2) Contributions à la chirurgie , 1868, t. I, p. 356.

(3) Ouvrage cité, p. 869.

4) Traité des luxations, p. 6.

raents articulaires, tandis que les enfants de 10 à 15 ans en ont offert 13 cas.

Relativement aux luxations coxo-fémoraies traumatiques, la rareté est bien plus grande encore chez les enfants. C’est ainsi que Malgaigne ne cite que les exemples suivants : 1° la malade de Saint- André, une petite fille de 12 ans qui fit une chute en courant, d’où résulta une luxation ischiatique; 2° la luxation du fémur réduite par Lisfranc chez une petite fille de 18 mois; 3° une petite fille de 15 ans atteinte de luxation ischio-pubienne, dont la réduction fut pratiquée par M. Vêtu; 4° le fait observé par Paletta, en 1781, sur un enfant de 12 ans, qui offrait une luxation du fémur avec rotation du membre en dehors, un léger raccourcissement, et le trochanter un peu reculé en arrière ; 5° un malade de 40 ans qui, disséqué par Wormald en 1829, était atteint de luxation sous-cotyloïdienne incomplète depuis l’âge de 14 ans ; 6° enlin un sujet de 16 ans, dont la luxation sous-cotyloïdienne a été réduite par M. Bouisson.

M. Sédillot (1) a également constaté deux luxations iliaques, survenues dans l’enfance : l’une chez Arbinet, âgé de 13 ans, et l'autre chez un jeune homme de 23 ans.

Dans ses notices sur la chirurgie des enfants (2), Guersant rapporte que dans sa pratique il n’avait observé qu’un seul exemple de luxation traumatique du fémur, lorsque par une de ces coïncidences dont la pathologie n’est pas avare, deux enfants, atteints de luxation iliaque et âgés l’un de 13 ans et l’autre de 12 ans, entrèrent dans son service, à une semaine d’intervalle.

M. Giraldès ne mentionne même pas les luxations traumatiques du fémur dans ses récentes Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants, et ce silence indique suffisamment leur rareté excessive.

En somme, sur dix cas déjà connus de ce genre de luxations, une seule enfant était âgée de 18 mois et l’autre de 3 ans, tandis que les huit autres avaient dépassé 10 ans. Le sujet de notre observation, âgé de 8 ans, offre donc à ce sujet une particularité digne d’être notée.

La rareté de la luxation sus-cotyloïdienne nous oblige , par cela

(1) Contributions a la chirurgie, 1868, t. I, p. 348.

(2) 1865, fascicule 5e, p. 203.

môme, à légitimer le diagnostic porté chez notre petit malade, par la comparaison de ses principaux, symptômes avec les signes indiqués par les auteurs.

Or Garibaldi a présenté à notre examen les phénomènes morbides suivants :

Extension complète et rotation en dehors du membre inférieur.

Aplatissement de la fesse.

Effacement du pli fessier.

Dépression du grand trochanter qui est porté en arrière.

Tête du fémur appréciable à la vue et au toucher, à la partie supérieure de la face antérieure de la cuisse; elle soulève le tendon direct du muscle droit antérieur et se trouve en dedans de la ligne verticale qui descend de l’épine iliaque atéro-supérieure.

Raccourcissement de 2 centimètres.

Mouvements communiqués impossibles, excepté la flexion de la cuisse qui est très-limitée.

Or voici, d’après Malgaigne (1), les symptômes de la luxation suscotyloïdienne incomplète : membre étendu, dans une abduction légère, mais avec rotation en dehors très-prononcée, et un raccourcissement de 10 à 15 centimètres au plus. La fesse est aplatie, le trochanter effacé et porté en arrière ; la tête fémorale est située au côté externe de l’épine iliaque antérieure et inférieure , à 1 pouce environ au-dessous de la supérieure. Quant à la luxation complète, son diagnostic était le suivant, selon le même auteur, chez le seul malade qui a présenté cette lésion : l’attitude du membre était à peu près la même que dans la luxation incomplète; seulement l’abduction et l’adduction étaient presque également douloureuses, la flexion un peu plus facile, et le raccourcissement tel qu’on l’évalue à 3 pouces. Le trochanter était effacé; la tête fémorale remontée entre les deux épines iliaques , à quelques lignes audessous de l’épine supérieure et presque dans la même direction verticale; elle faisait à peine saillie du côté de l’abdomen.

M. Duplay qui accepte presque complètement la classification de Malgaigne pour les luxations du fémur, assigne les mêmes signes diagnostiques (2) à la variété sus-cotyloïdienne.

(1) Ouvrage cité, 1869, p. 869.

(2) Ouvrage cité, 1869, t. III, p. 353.

Et comme les symptômes présentés par le jeune Garibaldi sont identiques à ces derniers, nous devons forcément en conclure que notre jeune malade était atteint d’une luxation sus-cotyloïdienne.

Mais en comparant la luxation ilio-pubienne de Massol (obs. XII) et la sus-cotyloïdienne de Garibaldi (obs. XIII), nous avons été frappé de la similitude de leurs symptômes respectifs tout aussi bien, et par conséquent, que la similitude des signes diagnostiques imposés à ces deux variétés de luxation par Malgaigne et M. Duplay. Le tableau comparatif suivant mettra en complète évidence cette similitude que nous tenons à faire ressortir:

[ Obs. XII. — Luxation ilio-pubienne :

1° Extension complète et rotation en dehors du membre inférieur ;

2” Aplatissement de la fesse ;

3° Abaissement du pli fessier ;

4° Dépression du grand trochanter ;

E>° Tête fémorale appréciale à la vue et au toucher dans le pli de l’aine, au-dessous du ligament de Fallope, et en dedans de l’épine iliaque antéro-inférieure ;

6° Raccourcissement de i5 millimètres.

7° Mouvements communiqués possibles , excepté l’adduction et la flexion qui sont très-limitées et la rotation en dedans qui est impossible.

Obs. XIII. — Luxation sus-cotyloïdienne :

l'Extension complète et rotation en dehors du membre inférieur;

2° Aplatissement de la fesse;

3“ Effacement du pli fessier;

4° Dépression du grand trochanter qui est porté en arrière;

5° Tête du fémur appréciable à la partie, supérieure de la face antérieure de la cuisse; elle soulève le tendon direct du muscle droit antérieur et se trouve en dedans de la ligne verticale qui descend de l’épine iliaque-antéro-supérieure;

6° Racourcissement de 2 centimètres;

7e Mouvements communiqués impossibles, excepté la flexion de la cuisse qui est trèslimitée.

Si l’on observe que l’ancienneté de la luxation sus-cotyloïdienne explique l’abolition partielle des mouvements communiqués, on remarquera que les symptômes sont identiques dans les deux cas,

à l’exception de la position précise de la tête fémorale qui varie à peine d’un centimètre dans les deux cas. Pour Malgaigne et M. Duplay également, il y a similitude complète dans les signes diagnostiques de ces deux luxations, ainsi que nos citations précédentes le démontrent. La position de la tête fémorale par rapport à l’épine iliaque antéro-inférieure constitue le seul signe différentiel de ces deux variétés de luxation ; dans l’ilio-pubienne, en effet, elle est, pour ces deux chirurgiens, en dedans de cette épine iliaque, tandis qu’elle est placée à son côté externe dans la sus-cotyloïdienne.

Mais la distance de 1 à 2 centimètres environ, entre deux positions de la tête fémorale, peut-elle et doit-elle surtout constituer, à

elle seule, un caractère assez important pour légitimer la création de deux espèces différentes de luxation, alors surtout que tous les autres syptômes sont identiques et que les mêmes procédés de réduction conviennent dans les deux cas? Pour nous, nous ne le pensons pas et nous ne pouvons pas l’admettre.

Il nous paraît inutile , et même défectueux pour l’étude et la pratique , de multiplier à l’infini les variétés de luxation sans nécessité absolue. Et le siège précis d’un déplacement articulaire ne doit être un motif suffisant d’en créer une nouvelle variété que si l’ensemble des autres symptômes différencie, par des caractères de premier ordre, cette nouvelle individualité pathologique des autres espèces déjà admises. Alors aussi, à des signes diagnostiques complètement différents correspondront, le plus souvent, des procédés de réduction tout aussi différents, tandis que, chez nos deux malades qui avaient les mêmes symptômes, la flexion et la rotation en dedans ont constitué les manœuvres principales du procédé de réduction qui nous a également réussi pour la luxation ilio-pubienne et pour la sus-cotyloïdienne.

En résumé, rien ne nous parait légitimer, comme variété essentiellement distincte de toutes les autres, l’existence de la luxation sus-cotyloïdienne qui a été admise par Malgaigne et par M. Duplay; la similitude remarquable des principaux symptômes et des procédés de réduction démontre, au contraire, qu’elle ne diffère point de la luxation ilio-pubienne. Nos observations viennent par conséquent à l’appui de l’opinion de M.. Nélaton (1), qui n’admet pas également cette variété de déplacement articulaire, laquelle n’est autre, pour ce professeur, que la luxation ilio-pubienne. Dans sa classification des luxations de la cuisse, Gerdy ne mentionne pas non plus le déplacement directement en haut du fémur, et il décrit seulement sous le nom de sus-pubienne la luxation en haut et en dedans de Boyer.

C. Nos deux observations de luxation iliaque ont donné lieu aux signes diagnostiques suivants :

Adduction, demi-flexion et rotation en dedans de la cuisse.

Élargissement de la fesse.

Effacement du pli fessier dans ses trois quarts externes.

(t) Élëm. DE PATHOL. CBIRURG. , 1847, t. II, p. 446.

Saillie et ascension du grand trochanter.

Tête fémorale siégeant dans la fosse iliaque externe.

Raccourcissement du membre.

Mouvements communiqués possibles, excepté l’abduction et la rotation en dehors.

C’est bien là la caractéristique classique de la luxation iliaque, telle qu’elle est donnée par Malgaigne, M. Nélaton et M. Duplay. Un seul symptôme en diffère en partie : nous voulons parler du pli fessier qui est élevé pour les auteurs précédents, tandis qu’il était effacé dans ses trois quarts externes chez nos deux malades.

Mais, voici ce que dit à ce sujet Malgaigne (1) : L’élévation du pli de la fesse est assez bien en rapport avec l’ascension du fémur, pourvu qu’on ne se laisse pas abuser par l’inclinaison du bassin. On peut noter aussi que, dans la luxation incomplète, ce pli est moins profond en dedans et s’étend davantage en dehors; dans la complète, sa moitié externe est presque entièrement effacée.

Ainsi ce symptôme, tel que nous l’avons observé chez nos blessés, est également noté par Malgaigne qui le signale comme un des signes de la luxation iliaque complète.

II. Méthode de réduction — Pour agir rationnellement dans la réduction des luxations, dit Malgaigne (2), il faut connaître avant tout les obstacles qu’on a à vaincre, et, en deuxième lieu , les meilleurs moyens de les surmonter. Or, dans les luxations récentes, les obstacles principaux viennent des muscles, quelques-uns des os et des ligaments; enfin, dans quelques cas, on a accusé la pression atmosphérique. Dans les luxations anciennes, tous ces obstacles subsistent; mais les muscles y jouent le moindre rôle, et l’obstacle le plus puissant vient des adhérences fibreuses et des ligaments de formation nouvelle.

Les cinq déplacements articulaires coxo-fémoraux que nous avons réduits, comprennent trois luxations récentes et deux anciennes datant, l’une de cinquante-deux et l’autre de soixante-dixsept jours.

Dans ces deux derniers cas, nous avons d’abord cherché à rompre les adhérences fibreuses à l’aide des manœuvres préconisées, à juste

(t) Ouvrage cité, p. 812.

(2) Ouvrage cité, p. 66.

titre, par Bonnet pour le redressement immédiat des déformations articulaires. C’est dire qu’après avoir immobilisé de notre mieux le bassin à l’aide des ressources insuffisantes dont nous pouvions disposer, nous avons, chaque fois, soumis la cuisse à une série alternative de flexions et d’extensions douces, graduées et allant jusqu’à la limite extrême des mouvements naturels.

Dans ces efforts graduels et ménagés de flexion et d’extension, dit l'habile chirurgien de Lyon (1), plusieurs minutes s’écoulent quelquefois avant qu’aucun mouvement ait été obtenu, les frottements deviennent ensuite de plus en plus sensibles, et, après des manœuvres qui se prolongent assez souvent un quart d’heure ou une demiheure, et dans lesquelles on passe successivement par tous les mouvements normaux, on rend la mobilité à une jointure qui semblait complètement ankylosée. Le secret du redressement immédiat est donc dans l’assouplissement préalable. Cet assouplissement doit être obtenu avant tout, et c’est faute d’en connaître l’importance ou de savoir l’exécuter que la plupart des opérateurs échouent dans les difformités anciennes, surtout dans celles de la hanche. Si l’on ne peut l’obtenir, il faut renoncer au redressement et ne point passer outre. Les adhérences rompues, la mobilité rétablie, on peut procéder au redressement des difformités et à la réduction des déplacements. Des tractions et des pressions convenables suffisent alors; le succès est en raison de la mobilité préalablement obtenue.

Tels sont les principes qui nous ont dirigé dans la rupture des adhérences de ces deux luxations anciennes, ainsi que nous en avons longuement exposé les détails dans l’observation de la luxation suscotyloïdienne ; et c’est sans nul doute à l’emploi méthodique de ces manœuvres que nous devons l’innocuité complète de ces deux réductions difficiles.

Dans les luxations anciennes, il est bien rare que, même après la rupture intégrale des adhérences, la réduction complète du déplacement articulaire s’obtienne facilement et dès les premières tentatives. C’est que, ainsi que l’a minutieusement relaté M. Lafaurie (1) dans un excellent mémoire, lorsqu’une luxation n’a pas été ré-

(1) Nouvelles méthodes de traitement des maladies articulaires,

(I) Étude sur les luxation anciennes, 1869, p. 19.

duite, il s’établit constamment, autour de la partie déplacée, un travail inflammatoire qui a pour but non-seulement le développement d’une articulation nouvelle, mais encore la disparition des éléments de l’articulation ancienne. Et comme ce travail s’accomplit progressivement et avec une rapidité qui varie suivant les sujets, on comprend dés lors les difficultés qui surgissent en pareils cas lors de la réduction.

C’est ainsi, sans doute, que peut s’expliquer l’insuccès partiel de nos premières tentatives de réduction chez le malade de l’observation XII. De nombreux chirurgiens ont éprouvé les mêmes mécomptes dans les mêmes circonstances, tandis que souvent aussi l’emploi répété des premières manœuvres, au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, a été suivi d’un succès complet, comme pareil résultat est également survenu chez notre malade.

Si l’on examine les manœuvres ultimes qui ont abouti à la réduction de nos trois luxations récentes et même des deux anciennes, on remarquera que nous avons eu recours chaque fois, après quelques tractions extensives, à la flexion complète de la cuisse combinée à sa rotation en dehors ou en dedans, suivant que la tête fémorale se trouvait elle-même en arrière ou en dedans de la cavité cotyloïde.

C’est également la flexion combinée à la rotation que M. Dolbeau (1) a employée avec succès dans 1 1 cas de luxation de la cuisse, savoir : 8 pelvi-sciatiques, 2 ilio-pubiennes et 1 ischio-pubienne. Mais tandis que cet habile chirurgien a mis en œuvre dans tous les cas le procédé de Desprès, qui consiste dans la flexion et la rotation en dehors, nous, dans les luxations ilio-pubienne et sus-cotyloïdienne, nous avons réussi par la rotation en dedans.

C’est aussi par la rotation en dedans et avec l’emploi des moufles que M. le professeur Sédillot (2) a réduit une luxation sus-pubienne quatorze jours après l’accident. Et l’éminent chirurgien de Strasbourg fait remarquer avec raison que son observation est, à ce point de vue, d’autant plus remarquable que jusqu’alors il n’y avait pas d’exemple de réduction au delà du huitième jour. M. Aubry (3) préconise aussi, pour cette espèce de luxation , la flexion et la ro-

(1) Gazette médicale de Paris, 1868, p. 621.

(2) Ouvrage cité, p. 366.

(3) Bulletin de la Société de crirurgie, 1853, t. 111, p. 386.

talion en dedans. Si nous ajoutons que, dans son intéressant mémoire, M. Aubry relate un cas de luxation sus-pubienne, datant de deux mois, dont la réduction ne put être obtenue par l’un de ses confrères, nous aurons signalé les difficultés inhérentes à la réduction de cette espèce de déplacement ancien, puisque, même avec le secours des moufles et de l’anesthésie, M. Sédillot ne réussit qu’à la seconde tentative de réduction.

Or, chez le jeune Garibaldi, c’est 77 jours après l’accident que nous avons réduit sa luxation sus-cotyloïdienne, c’est-à-dire sus-pubienne ou ilio-pubienne, puisque, pour M. Nélaton et pour nous, ces diverses dénominations indiquent le même déplacement articulaire. Et cependant nous n’avons pas employé les moufles, et nous nous sommes borné à immobiliser le bassin.

A quoi pouvons-nous donc attribuer le succès de nos manœuvres? Pour nous, nous le rapportons surtout au soin méthodique avec lequel nous avons procédé, de prime abord, à la rupture complète des adhérences fibreuses et au rétablissement progressif de tous les mouvements de la cuisse, avant de recourir aux moyens essentiellement actifs de la réduction.

N’oublions pas en effet que, pour Malgaigne, les adhérences fibreuses et les ligaments de formation nouvelle constituent l’obstacle le plus puissant à la réduction des luxations anciennes, tandis que les muscles y jouent un moindre rôle. Et si nous rappelons encore que, selon Bonnet (de Lyon), « le secret du redressement immédiat est dans l’assouplissement préalable, » on comprendra bien mieux encore l’importance que nous attachons à cet assouplissement.

Ces manœuvres préalables et minutieuses que réclame impérieusement la rupture de toutes les adhérences, nous les avons toujours mises en œuvre et avec le plus grand succès dans les diverses luxations anciennes et réductibles qui ont été soumises à notre examen.

Dernièrement encore, le 28 juillet 1869, nous avons ainsi réduit chez un jeune homme âgé de 16 ans, en présence et avec l’oblige.ant concours de MM. les docteurs Armieux, médecin principal, Nicot et Defos du Rau, médecins aides-majors, une luxation sous-coracoïdienne incomplète, datant de deux ans et compliquée de roideur articulaire complète.

Enfin, tout récemment, le 29 août 1S69, nous avons également réduit avec succès, et avec l’intervention toujours empressée des mêmes

collègues, une luxation sous-glénoïdienne qui datait de huit mois, et que d’autres chirurgiens avaient déclarée irréductible.

Ces deux nouveaux cas, ajoutés à ceux que renferme déjà ce travail, nous paraissent de nature à confirmer l’importance majeure que nous accordons à la rupture préalable et complète des adhérences fibreuses et des ligaments de formation nouvelle dans le traitement des luxations anciennes.

Nous résumerons, sous forme de conclusions, les particularités de notre travail qui nous paraissent les plus intéressantes :

1° Le relevé de nos luxations confirme leur prédominance au membre supérieur en général et à l’articulation scapulo-humérale en particulier.

2° L’observation de luxation sterno-claviculaire complète en avant, qui datait de quatre mois lors de notre examen, offre un nouvel exemple, et de la nécessité de recourir désormais à des appareils mécaniques spéciaux pour la contention de cette luxation, et des conséquences diverses de son irréductibilité.

3° L’observation de luxation sus-acromiale complète de la clavicule, qui datait aussi de plus de quatre mois lors de notre examen, confirme l’opinion de Malgaigne et de M. Sédillot relativement à la persistance de la difformité claviculaire, et commande une réserve excessive dans le pronostic de cette luxation au point de vue du rétablissement des divers mouvements du bras correspondant.

4° L’observation de luxation sous-coracoïdienne complète est un exemple rare de réduction spontanée.

5° L’observation de luxation sous-coracoïdienne incomplète, que nous avons réduite plus de deux mois après l’accident, démontre l’existence de cette luxation primitive qui avait été mise en doute par M. Sédillot, et relate les conséquences fâcheuses de l’erreur de diagnostic qui peut être facilement commise en pareil cas.

6° Nos quatre observations de luxation sous-claviculaire sont intéressantes au double point de vue de la rareté de cette lésion et de l’efficacité constante et immédiate du procédé de réduction que nous avons employé.

7° L’observation de luxation complète en dehors de l’articulation huméro-cubitale est un exemple rare de cette lésion traumatique et de sa variété sous-épicondylienne.

8° L’observation de luxation du cubitus en arrière et du radius eiï avant, qui existait depuis vingt-deux ans lors de notre examen, est le quatrième fait connu de ce genre de lésion, et nous montre les conséquences heureuses de l’exercice du membre, dans les luxations anciennes, au point de vue du rétablissement progressif de ses mouvements.

9° L’observation de luxation en dehors et en avant de l’extrémité' supérieure du radius, qui existait depuis douze ans lors de notre examen, est également le quatrième fait connu de ce genre de lésion; c’est aussi un second exemple de la transformation de la lésion primitive en luxation en avant, sous l’influence des manœuvres de la réduction ; et enfin c’est un nouveau fait qui confirme l’excessive difficulté, sinon l’impossibilité, d’obtenir une réduction complète.

10° La production d’une luxation ilio-pubienne, survenant sous l’influence de mouvements exécutés pour aller à la selle, et dix-sept jours après la réduction dans la même articulation d’une luxation ischiatique, constitue un fait excessivement rare, sinon unique.

11° Les signes diagnostiques de cette luxation ischiatique confirment l’existence clinique de la luxation sciatique, telle qu’elle a été décrite par M. Chappelain.

12° L’observation de luxation ilio-pubienne est un exemple de luxation complète et primitive qui, infirmant l’opinion de Malgaigne relativement aux causes de sa production et aux symptômes qu’il lui assigne, vient à l’appui des opinions contraires et des observations de MM. Aubry et Sédillot.

13° L’observation de luxation sus-cotyloïdienne offre un intérêt spécial au double point de vue de la rareté excessive de cette lésion et de l’âge de notre jeune malade.

14° La comparaison des symptômes offerts par nos deux malades atteints de luxation ilio-pubienne et sus-cotyloïdienne, tout aussi bien que la similitude des signes diagnostiques assignés à ces deux espèces de luxation par Malgaigne et M. Duplay, ne nous permettent point de conserver, comme variété essentiellement distincte de toutes les autres, la luxation sus-cotyloïdienne; celle-ci n’est autre que l’ilio-pubienne, ainsi que l’admettent également Gerdy et M. Nélaton.

15° La rupture complète des adhérences fibreuses et des ligaments de formation nouvelle, tout aussi bien que le rétablissement pro-

gressif des divers mouvements du membre, nous paraissent, dans le traitement des luxations anciennes, un prélude indispensable, dont l’emploi, dirigé d’après les règles de Bonnet (de Lyon) sur le cedressement immédiat des coxalgies, concourt activement à la réussite des manœuvres ultimes de la réduction. C’est à l’emploi de cet assouplissement préalable que nous attribuons en grande partie les réductions de la luxation ischiatique, qui datait de cinquante-deux jours, et de la sus-cotyloïdienne qui datait de soixante-dix-sept jours, de même que, tout récemment, nous avons ainsi pu réduire une luxation sous-coracoïdienne incomplète qui datait de deux ans, et une luxation sous-glénoïdienne qui datait de huit mois.

16- Notre observation de luxation sus-cotyloïdienne est un exemple unique de réduction opérée le soixante-dix-septième jour, puisque jusqu’à présent la limite extrême de la réduction de cette luxation avait été de quatorze jours.

17° Flexion complète de la cuisse combinée à sa rotation en dehors ou en dedans, suivant que la tète fémorale se trouvait ellemême en arrière ou en dedans de la cavité cotyloïde : telles ont été les manœuvres ultimes qui ont produit la réduction de nos trois luxations coxo-fémorales récentes, et même des deux luxations anciennes, après la rupture préalable des adhérences fibreuses.