II. — Luxation acromio-claviculairk

Le seul cas de cette lésion traumatique qui se soit présenté dans notre service se rapporte à une luxation sus-acromiale complète, existant depuis plus de quatre mois.

Selon Malgaigne (1), « le pronostic n’est pas généralement bien « grave, même pour la luxation non réduite, malgré les exceptions « signalées. Que si on cherche à la réduire, le pronostic est singu- « lièrement incertain. Hippocrate a avancé que jamais on n’obtient « une guérison parfaite; Galien et d’autres après lui semblent l avoir « obtenue; maisje dois confesser quejusqu’a présent mon expérience « est conforme au pronostic d’Hippocrate. »

Selon MM. Richet et A. Després (2), le pronostic de cette luxation n'offre aucune gravité; même si l’articulation n’est point rétablie dans toute son intégrité, tous les mouvement du bras sont conservés. Comme les autres luxations de la clavicule, la luxation sus-acromiale est diflicileà maintenir réduite... Aussi Velpeau a-t-il plusieurs fois, dans ses leçons cliniques, insisté sur l’inutilité des appareils compliqués et qui ne remplissent pas le but que l'on se propose. Depuis longtemps il se bornait à placer des compresses imbibées de solutions résolutives sur la région malade et à faire maintenir le bras en écharpe; et le professeur de la Charité a fait souvent remarquer a ses élèves que, au bout de quinze jours, les malades pouvaient se servir de leur bras aussi bien du côté où existait la luxation complète que du bras du côté sain.

Vidal de Cassis déclare (3) de son côté que, quanta la luxation complète, Hippocrate et l’expérience ont établi depuis longtemps que, dans les cas les moins heureux, le malade en est quitte pour une difformité. 11 n’est pas très-difficile, ajoute-t-il, d’obtenir aujourd’hui une guérison qui ne laisse aucune trace de l’accident.

Nélaton affirme (4) également que, quant à la luxation complète.

(1 ) Traité des luxations , 1855, p. 439.

(2) Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , 1868, t. VIII, p. 34.

(3) Truité de pathologie externe , 3' édition, 1851, t. II, p. 510.

(4; Eléments de pathologie chirurgicale, 1847, t. II, p. 345.

elle se borne, dans les cas les moins heureux, à une faible iliflbr* mité

Enfin, d’après M. Sédillot (1), les luxations sus-acromiales de la clavicule ne sont pas graves en elles-mêmes, bien qu’on n’en obtienne pasordinairementune guérison exempte de difformité; la plus grande saillie de l’os n’occasionne qu’une gène, en général passagère, dans la force et l’étendue des mouvements.

En résumé, si de l'avis de tous les chirurgiens la luxation sus* acromiale complète ne peut inspirer nulle inquiétude pour l’existence des malades, les opinions varient lorsqu’il s’agit d’apprécier les conséquences de cette lésion au double point de vue du rétablis* sementplus ou moins rapide des mouvements du bras et de la per* sistance ou de l’absence de la difformité articulaire. A ces deux titres, l’observation suivante nous parait d'autant plus intéressante que nous avons pu apprécier de longue date le savoir et l’habileté cbirur* gicale du médecin qui a prodigué ses soins à notre malade pendant le premier mois du traitement.

LUXATION SUS- ACROMIALE COMPLÈTE DU COTE GAUCHE DATANT DE PLUS DE QUATRE MOJS; IRRÉDUCTIBILITÉ.

Obs. II. — Gallienne, terrassier, âgé de 54 ans, est tombé, le 16 fé* vrier 1867, en descendant un escalier, et son épaule gauche est venue frapper contre le bord d’une marche. Douleur locale très-vive et impossibilité d’exécuter les mouvements du bras, tels furent les phénomènes immédiatement constatés par le malade. Après avoir gardé le lit pendant dix jours, sans nulle amélioration dans la reprise des mouvements du membre lésé, Gallienne entre à l’hôpital militaire de Phi lippeville où il reste quarante-six jours. Dès le 28 février, le bras est soutenu dans une écharpe, et quelques tours de bande le maintiennent appliqué contre le thorax. L’exaspération de la douleur persistante, qui existait au siège de la lésion, fit renoncera l’emploi d'une bande qui , passant sur l’épaule malade, devait maintenir réduite la luxation. L’écharpe ne fut enlevée que le trente-cinquième jour de son application, et le malade sortit de l’hôpital le 10 mai.

La difficulté dans les mouvements du bras, et les douleurs que provoquait chaque nouvelle tentative, ne permirent point à Gallienne de reprendre son travail, et l’obligèrent à entrer dans notre service, à 1 hôpital militaire de Constantine, le 25 juin, c’est-à-dire plus de quatre

(1) Contributions à ta chirurgie, 1868, t. I, p. 265.

mois après l’accident. Voici ce que nous constatons à cette époque ;

Saillie de l’extrémité externe de la clavicule gauche; cette saillie, constituée spécialement par le bord postérieur de cet os, est portée à un tel point que le pouce pénètre largement dans l’angle formé en arrière par l’acromion et l’extrémité claviculaire relevée; le bord antérieur de celle-ci, au contraire, adhère intimement avec l’acromion. Cette saillie de l’extrémité claviculaire est même visible à l'œil, alors surtout que l’observateur examine simultanément les deux épaules du blessé; le bord externe du muscle trapèze forme, du côté gauche, un relief sous-cutané qui ne se montre pas du côté opposé. 11 y a absence complète dans toute la longueur de la clavicule de toute saillie et dépression anormales indiquant l’existence d’une fracture récente.

Du bord antérieur de l'acromion à l’extrémité externe claviculaire du côté gauche nous mesurons 33 millimètres, tandis que, du côté droit, la distance entre les deux mêmes points n’est que de 15 millimètres; l’extrémité externe de la clavicule gauche est par conséquent déplacée et portée en arrière.

De l’angle inférieur de l’omoplate gauche à l’apophyse épineuse de la vertèbre située sur le môme plan horizontal, il y a 10 centimètres, tandis que, du côté droit, nous ne trouvons que 72 millimètres. L’omoplate gauche a donc subi un déplacement de totalité qui a porté son angle inférieur en dehors. Du reste, l’épine de l'omoplate gauche est également dirigée de dehors en dedans et bien plus obliquement de haut en bas que sur l’omoplate droite.

Toute pression sur l’extrémité externe de la clavicule est douloureuse; une pression un peu forte diminue la saillie claviculaire; mais la persistance et l’exaspération de la douleur, sous l’influence d’une pression continue, ne permettent point de laisser en place le bandage destiné à maintenir au contact les surfaces articulaires luxées.

Le mouvement d’élévation du bras gauche ne peut être exécuté que partiellement; dès que celui-ci dépasse l’horizontale, le blessé accuse des douleurs très-vives qui l’obligent à ne pas insister. L’adduction modérée est facile et indolore; en arrière, l’abduction ne peut dépasser le côté du corps sans provoquer des douleurs intolérables. Conséquemment le mouvement de circumduction ne peut être exécuté d’une manière complète. Ajoutons que, de l’aveu du malade, le membre supérieur gauche a beaucoup perdu de sa force.

Gallienne est resté jusqu’au 17 juillet dans notre service, où nous l’avons soumis au massage, aux bains de vapeur et aux mouvements progressifs. Lors de sa sortie de l’hôpital, la difformité claviculaire était fa même et les divers mouvements du bras, quoique moins douloureux, étaient tout, aussi limités que trois semaines auparavant.

Kn résumé, les suites de1 celte luxation viennent conlirmer l’opinion de Malgaigne et de M. Sêdillot., relativement à la persistance de la difformité. A ce sujet, Malgaigne (1) explique comment des réductions presque complètes peuvent être prises pour des guérisons absolues à un examen insuffisant. « Et pour en donner un exemple, « ajoute-t-il, j'ai traité en ville avec un jeune chirurgien sorti des « hôpitaux, qui même avait été mon élève, une luxation de ce genre; « il en a rédigé l’observatiou, où je lis que l’épaule n’offre aucune « difformité ; tandis que j'avais bien constaté, pour mon compte, que « la clavicule proéminait toujours un peu plus que du côté sain. « Peut-être serail-ce là l' explication de tant de guérisons prétendues « complètes que nous avons eu à enregistrer. »

Nous voyons de plus que, même cinq mois après l’accident, le bras correspondant à la luxation n’avait repris ni toute la force ni toute l’étendue de ses mouvements. Malgaigne rapporte que M. Denonvilliers a même vu un vieux tisserand qui, par suite d’une luxation non réduite, avait été dans l’impossibilité de reprendre son métier; et le judicieux chirurgien de l'hôpital Saint-Louis ajoute que peut-être A. Paré avait vu quelques cas de ce genre, lorsqu’il disait que la luxation non réduite empêche de porter la main sur la tête et à la bouche.

Ces divers faits, quelque rares qu’ils soient, commandent une réserve excessive dans le pronostic des luxations sus-acromiales non réduites, contrairement aux opinions émises par Vidal de Cassis, Nélaton, Richet et A. Desprès.