A. — LUXATION SOUS-CORACOÏDIENNE INCOMPLÈTE

D’après M. Sédillot (1), il existerait quatre variétés de luxations incomplètes de l’épaule : A, la primitive ou récente, ce serait la plus rare, et nous l'avons plutôt supposée qu'admise; B, celle qui dépend du relâchement des muscles élévateurs; G, celle qui est consécutive à la réduction d’une luxation sous-coracoïdienne; D enfin, celle qui résulte des changements survenus dans la forme et la situation des os, à la suite de déplacements sous-coracoïdiens anciens et non réduits, seule variété extrêmement fréquente et que l’on peut reconnaître pendant la vie.

Dans ce même ouvrage, M. Sédillot dit encore à la page 172, après avoir rattaché à la luxation sous-coracoïdienne le cas de luxation partielle observé par A. Cooper : « Il faut donc attendre de nouveaux « faits; cependant, si nous ne croyons pas le déplacement incomplet « de l’humérus assez démontré pour lui faire prendre rang dans la « science, nous le supposons possible et même probable. »

Les réserves de l’éminent chirurgien de Strasbourg relativement à la démonstration scientifique de cette luxation primitive nous obligent à faire connaître le fait qui a été soumis à notre observation. C’est, d’après nous, un exemple d’autant plus irrécusable de luxation sous-coracoïdienne incomplète et primitive, qu’elle a été pendant plus de deux mois méconnue et prise pour une simple contusion del’épaule par le médecin-major de première classe qui, immédiatement après l’accident, a vu le blessé et lui a continué ses soins jusqu’à son entrée à l’hôpital. Et, d’autre part, lorsque nous avons été appelé à déterminer la nature de la lésion et à réduire ensuite cette luxation méconnue, notre diagnostic a été contrôlé et confirmé par huit médecins, parmi lesquels nous sommes heureux de citer en première ligne un homme que M. Sédillot signale lui-même à diverses reprises, dans ses Contributions à la chirurgie , comme l’un de ses colla-

(I) Contributions à la chirurgie, 186S, t. 1”, p. 174.

borateurs les plus distingués et les plus capables : nous avons nommé notre digne et savant médecin divisionnaire, M. Vital.

LUXATION SOUS-CORACOÏDIENNE INCOMPLÈTE DU COTÉ DROIT, DATANT DE PLUS DE DEUX MOIS ET COMPLIQUÉE DE ROIDEUR ARTICULAIRE COMPLÈTE; RÉDUCTION; GUÉRISON.

Obs. IV. — M.Gobert, instituteur, âgéde 56 ans, a été par mégarde précipité à terre, le 6 janvier 1868, par un zouave qui cherchait à se soustraire par la fuite aux poursuites dont il était l’objet. Dans la chute, l’épaule droite a frappé contre le sol; immédiatementaprès le blesséy a ressenti des douleurs très-vives ainsi que l’impossibilité d’imprimer au

bras aucun mouvement. M. X médecin-major de première classe,

appelé quelques instants après, diagnostique une contusion de l’épaule, rassure complètement le malade sur les suites de ,cette légère lésion et prescrit des applications réfrigérantes, qu’il remplace dès le lendemain par des frictions d’alcool camphré, et quelques jours après par un Uniment ammoniacal qui produit de la vésication. Celle-ci guérie, notre collègue prescrit successivement divers liniments qui ne parviennent cependant ni à rétablir les mouvements du membre ni à faire cesser les douleurs de l’épaule qui surviennent fréquemment soif spontanément, soit sous l’influence d’une pression même légère.

De guerre lasse, M. Gobert entre à l'hôpital militaire de Constantine le 10 mars 1868, et nous constatons l’état suivant:

L’apophyse coracoïde, très-appréciable au toucher, mesure 4 centimètres d’étendue et n'offre ni déformation, ni saillie, ni dépression anormales; l’acromion n’offre également rien d’anormal, tout aussi bien que la clavicule et l’articulation acromio-claviculaire. De l’angle postérieur de l’acromion droit au sommetde l’olécrane, il y a 0,354 millimètres ; sur le bras gauche, il y a 36 centimètres entre ces deux mêmes points. Du bord postérieur de l’acromion droit à la ligne médiane du creux sus-sternal, nous mesurons 24 centimètres, tandis que le côté gauche n’en offre que 23 ; il y a donc élargissement de la paroi axillaire correspondant à la lésion et léger raccourcissement du bras.

Le muscle deltoïde a subi un amaigrissement considérable et trèsappréciable au toucher par-dessus la tête humérale. Le moignon de l’épaule, loin de présenter les signes ordinaires des luxations, offre, au contraire, une surface arrondie, normale, mais beaucoup plus volumineuse qu’à l’état ordinaire, et d’autant plus que les parties molles sont amaigries. La tête humérale, hypertrophiée, s’applique exactement, d'une part sur la face inférieure de l'acromion, et d’autre part le long du bord externe de l'apophyse coracoïde, où elle fait une saillie assez

prononcée; le contact est tel que l’index ne peut pénétrer ni percevoir aucun intervalle entre cette apophyse et la tête de l’humérus.

11 y a absence complète du creux sous-claviculaire; il y a également absence de dépression sous-acromiale, excepté en arrière, où le toucher combiné à la pression permet seulement d’en apprécier la légère étendue.

La pression digitale de la tête de l’humérus détermine de vives douleurs, surtout dans sa portion interne; le bec coracoïdien paraît en rapport avec la coulisse bicipitale, et la longue portion du biceps, trèsappréciable au toucher, se déplace facilement sous les doigts.

Le bras est pendant le long du tronc, et le coude s’applique exactement sur la partie latérale du thorax. L’humérus est placé dans la rotation en dedans, et l’avant-bras est en demi-pronation. Lorsqu’on porte le membre dans l'abduction, le coude ne peut s’écarter du thorax qu’à 15 centimètres, et encore est-ce avec douleur; dans ce mouvement l’omoplate subit immédiatement un déplacement instantané et progressif. Le mouvement d’élévation du bras en avant est très-limité et fort douloureux. La rotation de l’humérus en dehors est impossible.

Lorsque l’omoplate est immobilisée par une main qui embrasse à la fois le bord axillaire et le bord supérieur de l’épine de cet os, on ne peut imprimer à l’humérus aucun mouvement même insignifiant, et foute tentative dans ce but provoque ainsi des souffrances. L’avantbras ne peut aussi être placé en supination complète.

Ajoutons que M. Gobert est amputé de l’avant-bras gauche à son quart supérieur, et que le bras correspondant est tellement atrophié et difforme que nous ne pouvons l’utiliser pour des mensurations comparatives.

Le il mars, nous soumettons notre diagnostic et nos constatations précédentes au contrôle de MM. Vital, médecin divisionnaire; Arnould, ex-professeur agrégé du Val-de-Grâce ; Kelsch, aujourd’hui répétiteur à l’École impériale de médecine militaire à Strasbourg; Pilon, médecin-major; Marvy, Le tellier, Dumas et Rouget, médecins aides-majors. Cet examen terminé et notre diagnostic confirmé, nous procédons à la réduction de la manière suivante :

Un drap d’alèze, plié en cravate contourne le côté droit du thorax et s’attache aux barreaux opposés de la tête du lit en fer; deux lacs extenseurs sont assujettis par une bande au tiers inférieur du bras. La chloroformisation est confiée à M. Marvy, tandis que M. Arnould se charge d’immobiliser l’omoplate. L’anesthésie obtenue, nous essayons d'imprimer à l’humérus des mouvements de rotation et d’élévation. L’insuccès de ces tentatives, pendant une minute environ, nous engage à faire exercer des tractions extensives dirigées obliquement de

dedans en dehors; peu après, des craquements se t'ont entendre et sont perçus particulièrement par MM. Arnould, Marvy, Kelsch et par nous. Après quelques nouvelles tractions, nous imprimons à l’humérus des mouvements d’élévation, d’abduction, de rotation en dehors et en dedans, et, finalement, de circumduction. Le rétablissement facile de tous ces mouvements, la réapparition du creux sous-claviculaire, et la possibilité de plonger les doigts entre le bord externe de l’apophyse coracoïde et la tête humérale; ces divers phénomènes nous indiquent la déchirure complète des adhérences ainsi que la réduction de la luxation. Nous portons alors dans une forte adduction le bras et l’avantbras fléchi, et nous maintenons le membre dans cette position à l’aide d’une écharpe.

Le malade souffre de l’épaule pendant toute la nuit, qu’il passe dans une insomnie complète. Des cataplasmes sont appliqués en permanence pendant trois jours sur toute l’étendue de l’épaule, que nous recouvrons de ouate lors de la diminution des symptômes inflammatoires; alors aussi, nous immobilisons dans une écharpe tout le membre supérieur placé dans une adduction très-prononcée.

Le 23 mars, suppression de l’écharpe; plus de douleurs scapulaires ni au toucher ni à la pression ; des mouvements étendus sont imprimés à l’humérus dans tous les sens, et si ce n’était la contracture musculaire produite par l’appréhension de la souffrance, les divers mouvements seraient plus étendus encore. Dès ce jour, nous prescrivons frictions, massage et mouvements provoqués.

Le 30 mars, le doigt pénètre facilement entre la tête humérale et le bord externe rie l’apophyse coracoïde; la longueur du bras depuis l’angle postérieur de l’acromion jusqu’au sommet de l’olécrane est de 36 centimètres; la largeur de l’aisselle est de 23 centimètres, comme sur le côté gauche; la dépression sous-claviculaire est complètement normale, les divers mouvements du bras s’exécutent volontairement, mais sans atteindre encore leurs limites extrêmes; c’est ainsi que la rotation du bras en dehors ne se produit qu’avec une certaine difficulté. Toutefois la main droite peut être volontairement portée en arrière sur le dos et toucher même le bras gauche; de même la supination de l’avant-bras se fait d’une manière complète et sans douleur. Le malade demande sa sortie de l'hôpital et nous promet de venir se soumettre de temps en temps à notre examen. Mais à quelques jours de là (en avril 1868) nous subîmes brusquement un changement de résidence....

Vivit sub péctorc vulnus.

Si nous n’avons pu nous-même constater le rétablissement progressif des divers mouvements du bras, toutefois, dans ces derniers

temps (février 1869), M. l’inspecteur des écoles primaires de celte province nous a donné l’assurance que M. Gobert avait repris, deux mois après notre départ, toute la liberté et toute l’amplitude de ses mouvements.

Nous ne pensons point qu’on puisse dénier à cette lésion traumatique le titre de luxation sous-coracoïdienne incomplète et primitive; et les détails de notre observation concordent parfaitement avec la description que Malgaigne a donnée de cette espèce de luxation.

Dernièrement encore, le 24 février 1869, dans notre service de l’hôpital de Boue, nous en avons réduit un nouveau cas, en présence de M. le docteur de Courtois, médecin aide-major, chez le sieur Carpentier, civil européen, qui avait l’épaule luxée depuis vingt-quatre heures. Ici aussi il y avait douleur de l’épaule très-vive à la pression, difficulté douloureuse des divers mouvements volontaires de l’humérus qui étaient très-limités, disparition de la dépression sousclaviculaire, saillie de la tête humérale en avant et à peu de distance de la cavité articulaire et du bord externe de l’apophyse coracoïde, dépression sous-acromiale légère et siégeant exclusivement au-dessous du bord postérieur de l’acromion.Dans ce cas, la réduction a été obtenue très-facilement, et sans avoir même besoin du chloroforme, par la simple élévation du bras unie au refoulement de la tête humérale par la pression digitale.

* Chez notre premier malade, au contraire, les procédés de douceur et les procédés de bascule furent insuffisants pour détruire les adhérences qui ne cédèrent qu'à l’action continue de tractions énergiques.

Dans les deux cas, d’ailleurs, le rétablissement progressif et complet de tous les mouvements du membre supérieur a été la conséquence heureuse de nos manœuvres de réduction.

En résumé, ces deux faits nous paraissent démontrer l’existence de la luxation sous-coracoïdienne incomplète et primitive, qui, mise en doute par M. Sédillot et passée sous silence par Vidal (de Cassis) dans sa 3* édition, a été mentionnée par Nélaton (1) et minutieusement décrite par Malgaigne (2) dans un article spécial.

Si nous avons autantinsistê sur cette luxation, c’est que, d’une

(1) Ouvrage cité, tome II, page 362.

(2) Traité des luxations, page 494,

part, il est très-facile, à un examen superficiel, de la confondre avec une simple contusion des parties molles ou de l’articulation de l’épaule, et que, d’autre part, il importe d’autant plus de ne pas mécon» naître cette lésion, que la roideur articulaire et l’impotence du membre supérieur peuvent être les conséquences fâcheuses de cette erreur de diagnostic.

B. — Luxation sous-claviculaire.

La luxation sous-claviculaire est fort rare, dit Malgaigne (1), qui en avait observé deux exemples dès 1834 et qui depuis lors n’en avait pas vu plus de cinq nouveaux cas. M. Nélaton (2), qui lui donne le nom d’intra-coracoïdienne, dit également qu’elle est la plus rare des trois luxations qui se font en avant du scapulum. M. Verneuil déclarait aussi, à la Société anatomique, que les luxations intra-coracoïdieunes sont beaucoup plus rares que les sous-coracoïdiennes; car, avouait-il (3), celle-ci (il s'agissait de la variété sous-claviculaire d’après M. Houel) est la première que je vois; toutes les autres étaient sous-coracoïdiennes.

La rareté de cette luxation nous engage d’autant plus à publier les trois cas soumis à notre examen, que, de l’aveu même de Malgaigne, la réduction en est plus difficile que pour toutes les autres luxations : « Je n'en ai pas vu de récentes pour mon compte , ajoute- « t-il ; mais la plupart des malades que j’ai observés avaient été sou- « mis dès le début à des tentatives de réduction inutilement répé- « tées.

L’efficacité constante et immédiate du procédé de réduction employé par nous chez ces trois malades nous parait accroître encore l’intérêt de ces trois observations.