CHAPITRE PREMIER

Les Manifestations

Ophtalmologiques

Les manifestations ophtalmologiques sont de deux ordres : elles intéressent les modifications du fond de l’œil et 1a motricité oculaire.

1° Les modifications du fond d'œil vont porter sur la choroïde et sur la papille. Nous les étudierons successivement dans leurs différentes formes cliniques et suivant les stades successifs de leur évolution.

A. LES ALTÉRATIONS CHOROIDIENNES

On les rencontre surtout dans les miliaires pures ou asso- Ciées à la méningite; mais elles peuvent se voir aussi dans les méningites cliniquement pures.

Elles peuvent être classées selon leur fréquence et selon leurs dimensions. Elles comprennent la granulation choroïdienne la plus caractéristique et la plus couramment observée; certaines sont plus petites, c’est la véritable granulation miliaire ; d’autres sont plus grandes : ce sont les fubercules choroïdiens et le tuberculome.

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Enfin, BoNNET décrit des points noirs choroïdiens. Ce sont ces différentes lésions dont nous apporterons la description.

a) LES GRANULATIONS CHOROÏDIENNES représentent l'élément le plus typique et le plus communément observé. C’est la manifestation ophtalmoscopique de la tuberculose miliaire disséminée des classiques.

Elle se présente, au début de son évolution, comme un petit bouton de coloration blanchâtre ou légèrement rosé, tranchant nettement sur les parties voisines du fond d'œil par sa teinte ou son aspect brillant, nacré. Les bords sont flous, caractère déjà signalé par RoLLer en 1898, qui permet de différencier la granulation d’un exsudat choroïdien à limites nettes (Observ. XXVIII, XXXI). À sa surface, les vaisseaux sont soulevés, témoignant de son siège intra ou sous-rétinien. Leur dimension à l’ophtalmoscope à image droite est celle d’une lentille, de un quart à un cinquième de diamètre papillaire. Elles peuvent siéger partout à la surface de la rétine, mais on les rencontre surtout avec prédilection au niveau du pôle postérieur et le long des gros vaisseaux. Leur nombre est essentiellement variable. Parfois leur rareté oblige à inspecter minutieusement la région équatoriale, parfois elles sont très nombreuses et perçues d'emblée (Observ. XIIL, LI). Elles sont le plus souvent bilatérales, parfois unilatérales et uniques. On peut en compter trois, quatre, douze jusqu’à soixante, comme le constate PAToN; en moyenne deux ou trois dans notre statistique. La discrétion fréquente de cette atteinte choroïdienne qui peut se résumer à un seul élément choroïdien unilatéral, doit nous inciter à une recherche minutieuse, prolongée, dans tous les secteurs rétiniens; recherche d'autant plus difficile chez l’enfant dont l’indocilité vient s’ajouter ici à un état d’agitation ou de torpeur pathologique. BoNNET insiste sur la nécessité d’un repérage topographique par un schéma, qui permet de retrouver ces granulations lors des examens successifs, si on veut en saïsir l’évolution ou juger de nouvelles éclosions de granulations.

L’iconographie ou les photographies du fond d'œil sont utiles pour ce repérage: MoNBRUN, LAVAT, BONNET en ont donné de magnifiques planches.

‘ En général cependant, sous l’action de la streptomycine, ef contrairement à ce que les auteurs et en particulier CLARENCE LœæB, avaient remarqué avant cette nouvelle thérapeutique, on n’assiste plus à une augmentation progressive du nombre des granulations, mais à une cicatrisation de la lésion. Les bords flous, œdémateux deviennent plus nets, mais restent frangés, irréguliers; la granulation bombe moins, se met à plat, tranche moins sur la rétine voisine, car son aspect devient plus terne et Sa coloration moins blanche; la lésion cicatrisée reste de teinte chamois avec, en règle générale constatée par tous les auteurs et par nous-mêmes, un petit semis de petits grains de pigments à la périphérie de la cicatrice (observ. XXXI). Cette rareté, de migration pigmentaire avait déjà été décrite par LAGRANGE sous le nom de choroïdite dépigmentée. Cependant, ilne s’agit pas Ià d’un caractère différentiel certain de cicatrice ù choroïdienne tuberculeuse, car à la-longue, au cours des évolutions chroniques, ces cicatrices DEMYEUT seccndairement se pigmenter.

Telle est l’évolution bypique de la granulation choroïdienne; la durée en est variable, de un à trois mois en moyenne, selon l'efficacité de Ja streptomycine, le stade auquel on a pu lutiliser, et i’importance de l'atteinte choroïdienne.

Enfin, dans certains Cas, à l’ogcasion d’une poussée évolutive de la maladie ou d’un réveil, on peut observer de nouvelles poussées choroïdiennes, et l’examen ophtalmoscopique décèle des lésions aux différents stades de Jeur évolution : granulations au début, granulations au stade de disparition de l’œdème, cica- / trices apigmentées et migration pigmentaire (observ. VIT, XIT).

A côté de ces-granulations choroïdiennes typiques et le plus communément observé, on rencontre d’ Sie ‘éléments qui sont différents par leurs dimensions.

b LEs. PÉTITES GRANULATIONS MILIAIRES orne par Mox- BRUN, Lavar et par BOoNNET, véritables granulations miliaires, représentent comme un semis de taches claires, punctiformes, en tête d’épingle, brillants, rappelant la rétinite ponctuée albescente ou les lésions choroïdiennes de granulie froide décrites par BONNET

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= . , A y ë * Elles peuvent exister seules, soit être associées aux granulations miliaires les plus communes que nous avons décrit précé-

demment.

c LE TUBERCULE CHOROÏDIEN lui, ne diffère de la granulation commune que par sa dimension qui est au moins celle de la papille : même coloration, même brillance, mêmes bords œdé-

mateux, « image grossie » de la granulation, selon l’expression

de Mon8ruN. Mais leur nombre en est réduit, un ou deux éléments : leur siège est presque exclusivement au pôle postérieur, rarement à l'équateur (observ. XXX, XXXI, XXXIV): Leur évolution est identique à celle des granulations, mais la cicatrice est également grossie, avec cependant un anneau pigmenté plus important (aspect en cocarde, plus blanche au centre).

‘ d LE TUBERCULOME est la forme géante; il est rare. MONBRUN et LAvAT ne l’ont observé que deux fois sur 135 malades, BoN- NET sur un même nombre l’a rencontré trois fois. Nous l’avons observé une fois au cours d’une granulie (observ. XLVI). Il s’agit de tubercules agglomérés ou. de granulations conglomérés pouvant coexister à distance avec ces différents éléments.

Enfin BoNNET décrit l'existence :

— De points noirs, observés à l’équateur, bien nets, également décrits par MONBRUN et LaAvaT,

—— De rétine « poivre et sel », comparable à l'aspect classique-de la chorio-rétinite syphilitique congénitale, qui sont, soit des séquelles de choroïdite très discrète précocément stoppée par la Streptomycine, soit le stade cicatriciel du semis des granulations blnches en tête d’épingle. |

Nous avons noté une fois (observ., XLVIII) une hémorragie rétinienne, sans altérations vasculaires, en particulier veineuses, l’hémorragie rétinienne ayant précédé l’évolution d’une granulie méningée chez un granulique, telles qu’on les observe au cours des hémorragies récidivantes dans le vitré chez les sujets atteints de tuberculose chronique.

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Enfin, comme MonNBRUN et LAVAT, nous avons observé chez un malade atteint de granulie (observ. XLVI), un placard d’atrophie chorio-rétinienne ayant précédé la méningite.

Cette atteinte chorio-rétinienne semble résumer toute l’atteinte du tractus uvéal. Il est probable cependant, que si l'examen biomicroscopique était possible au lit du malade on pourrait déceler des granulations miliaires au niveau de Pris.