B. LES MODIFICATIONS DE LA PAPILLE

Elles sont surtout laide de la méningite tuberculeuse associée ou non à la miliaire, alors que c'était l’inverse pour les lésions choroïdiennes. On les rencontre en moyenne dans 60 Z

des cas.

Ces altérations papillaires sont variables. On distingue :

Les œdèmes allant de l’hyperhémie à la stase, sans déficit visuel notable, à

Les atrophies optiques, avec déficit visuel important, pouvant

entraîner la cécité.

a) LES ŒDÈMES :

On peut observer tous les types. C’est un symptôrie précoce, parfois discret et difficile à apprécier. On peut distinguer :

L'hyperhémie Dantlaines avec disque à bords irréguliers et légèrement flous, légère congestion veineuse, “

La stase papillaire, L'aspect de papillite.

L'aspect le plus fréquemment rencontré est celui de la papillite avec tedème léger, flou des bords, accompagnant les gros vaisseaux, sur une faible partie de leur trajet; les vaisseaux sont légèrement Congestionnés, bombent légèrement, sont sinueux, Mais en dépit de cet aspect inflammatoire, l’acuité visuelle reste conservée.

Lange

Il n’y a pas d’hémorragie.

Dans certains cas, plus rares, c’est l’aspect typique de la stase päpillaire, avec bombement du disque, dont les bords sont noyés dans l’œdème, coude et dilatation des vaisseaux, qui sont bordés d’hémorragies. Cet aspect est bilatéral, mais avec des différences parfois notables entre les deux côtés, et il n’est pas rare de voir des granulations ou des tubercules miliaires coexister avec des altérations papillaires. Cette association de lésions permet de lever l’hésitation lorsqu'on se trouvé en présence d’une hyperhémie ou d’un très léger (ædème.

L'apparition de ces lésions papillaires est précoce, s’observant très souvent au début du syndrome méningé.

Leur évolution se fait vers la régression avec une extrême “rapidité, durant une période qui peut varier entre quelques semaines à plusieurs mois, disparition qui se fait sans séquelles. La disparition rapide est un facteur d’heureux pronostic (observ. VII), tandis que la persistance est de mauvais augure . (observ. VI, X). Dans l’observation VIII, nous avons assisté à une régression incomplète de l’œdème, suivie de la réapparition d’un (ædème plus important, correspondant à une poussée évolutive de la maladie.

b) LES ATROPHIES.

Dans huit cas, la pâleur des papilles a retenu notre attention, bien qu’il n’y ait pas de modification des réflexes pupillaires à la lumière. Cette pâleur dans l’observation XL est apparue tardivement malgré une évolution favorable du processus et ne. s’est pas accompagnée de modifications de l’acuité visuelle. Dans toutes nos observations,.ces papilles sont restées pâles.

Dans un cas (observ. XIF), nous avons observé une atrophie optique du type primitif avec mydriase et cécité survenue peu de jours avant la mort, BONNET a décrit deux observations dans lesquelles l’atrophie optique succédant à un ‘ædème papillaire était du type atrophie post-névritique, à papillé décolorée, à bords irréguliers, gros déficit visuel et cécité. Nous-mêmes l'avons noté une fois (obs. X). Dans tous ces cas, étant donné l’état de torpeur des malades, il n’a pas été permis de saisir le

ME à ee

début du déficit fonctionnel-et nous n’avons jamais pu noter d’éclipses visuelles ou de cécité transitoire.

La pathogénie de ces lésions papillaires est encore discutée, mais très importante à établir, car ïl s’agit de déterminer comme dans les atteintes syphilitiques du nerf optique, s’il s’agit d’une atteinte optique par l’ageht en cause ou (E une imprégnation toxique.

L'hypothèse d’une théorie arachnoïdienne paraît la plus vraisemblable et est étayée par les constatations nécropsiques qui montrent une véritable gangue de sclérose arachnoïdienne opto-chiasmatique. UrHorr (1900) avait décrit ainsi trois observations de ce qu’il appelait la névrite optique rétro-bulbaire tuberculeuse.

Cependant, ces constatations ne sont pas constantes au cours des interventions de neuro-chirurgie qui montrent l'intégrité de la région opto-chiasmatique., Et l'hypothèse de la toxicité de la Streptomycine doit être envisagée. Elle a déjà donné lieu à de nombreux commentaires. .

L'action irritante de la streptomycine sur les méninges n’est pas mise en doute, et son danger pour le nerf optique est signalé par les ophtalmologistes des diverses écoles : Paris, Lyon, Bordeaux, Alger, mais ceux-ci estimént que l’apparition des troubles fonctionnels visuels n’est pas une’ contreindication absolue au traitement par la streptomycine,

Îls n’ont jamais observé de cécité chez les malades atteints de miliaires sans méningite; ils ont vu des malades atteints d’atrophie optique avec cécité avant leur hospitalisation, ou qui avaient reçu de faibles doses de streptomycine, et des sujets traités depuis longtemps ne présentant pas de troubles visuels.

Nos constatations ‘rejoignent celles de ces ophtalmologistes, ct malgré les troubles graves (atteinte élective de la VIII paire) signalés en dehors d’atteintes méningées par la tuberculose, nous soulignerons la bénignité des troubles dus à la streptomycine, observés chez nos malades.

Sur cinquante et un, deux seulement présentent des troubles Jabyrinthiques (observ. XL, XXIV) et encore chez ce dernier, sont-ils atténués; quelques autres présentent des bourdonne-

ments d'oreille qui régressent parallèlement à la diminution des doses, . | = Les doses et la fréquence des piqûres varient avec l’âge du malade, l’intensité de l’atteinte, le moment de l’évolution.

Les I. M. sont quotidiennes et vont de 0 gr..50 à 3 grammes chez l’adulte, de 0 gr. 50 à 1 gramme chez l'enfant et sont de 0 gr. 50 chez le nourrisson. | À Elles sont fractionnées en six piqûres par 24 heures, diluées dans du sérum physiologique, puis ramenées à cinq ou quatre piqûres lorsque l'affection paraît stabilisée et permet.de diminuer la dose.

Les I. R., quel que soit l’âge, varient de 0 gr. 01 à 0 gr. 06, et se pratiquent tous les jours, tous les deux jours, tous les trois jours, tous les six ou dix jours selon le moment et l’intensité clinique. On a tendance à les diminuer, car leur répétition irrite les méninges et favorise l’essaimage du B. K. 5

Il semble que la toxicité de la Streptomycine ne soit plus trop à craindre aux doses prescrites actuellement, et que chez certains sujets une susceptibilité particulière doive être incriminée, et nous pensons qu'il faut donner à l’arachnoïdite et aux . phénomènes vasculaires surajoutés un rôle prépondérant.

Les troubles cérébraux de nature vasculaire au cours de la méningite tuberculeuse sont choses connues, Récemment encore, BONNET et BONAMOUR ont insisté sur le rôle du facteur vasculaire dans la genèse de ces accidents.

L'observation d’une malade (observ. XXIX) en traitement pour tuberculase miliaire, ayant présenté des éclipses visuelles coïncidant avec l’apparition de la complication méningée, traduisant ainsi l’existence de spasmes au niveau des artères rétiniennes, la constatation de vaisseaux rétiniens rétrécis chez d’autres malades, la T. A. R. élevée chez des méningitiques à papilles pâles, en dehors de tout œdème (observ. XXXIII), sont des arguments en faveur du rôle vasculaire.

° Manifestations Ophtalmologiques annexes :

En plus des manifestations choroïdiennes et des altérations papillaires, on constate, au cours des méningites tuberculeuses :

—— Des paralysies. oculaires.

Elles sont relativement fréquentes, sur’ quarante et une méningites, nous les avons rencontrées douze fois (29 %) :

Dont trois fois sur onze enfants, 27 %, . et neuf fois sur trente-adultes, 30 %.

Elles semblent done aussi fréquentes chez l'enfant et chez Padulte. Chez l’un, comme chez l’autres, elles sont souvent difficiles à reconnaître et à préciser.

Leur constatation est d’une valeur indéniable. Leur apparition et leur persistance signent la gravité de l’atteinte méningée et WEILL insiste sur ja valeur, chez l’enfant, de la l’apparition d’une paralysie de‘la II‘ paire au début d’un état méningé encore imprécis. |

L’atteinte du VI est plus fréquente (six Cas, observ. X, XI) que celle du. III (trois cas, observ. XLI). *

L’atteinte est, en général, bilatérale.

Ces paralysies rétrocèdent et guérissent au bout d’un temps plus ou moins long. Certaines sont très fugaces, ne durant que quelques jours à peine (observ. XXVI), mais il en est qui persistent depuis plusieurs mois et qui semblent définitives (observ. XXXV, XI, XXXVI, XL).

Dans tous leg cas, Ces dis S ’accompagnent d’altérations papillaires, plus ou moins marquées, et même BonNET et BoNA-

MOUR signalent que tous les malades qu’ils ont vu avec\un gros ?

ædème de stase et tension de l’artère centrale élevée, ont eu une paralysie et en général bilatérale. En dehors de toute atteinte du II, la mydriase est aussi un élément assez constant de ces affections,et dans la mesure où l’état des malades en permet. l’appréciation, elle paraît plus fréquente et plus importante chez 1 HAE -

be Le

Hnatomie pathologique

Fe ù « . ] .

L'examen anatomique du globe révèle d'importantes modifications de ja chorio-rétine. . pi FC TR

ee)