RÉFRACTION DE L'ŒIL

Considérations générales.

Nous devons maintement étudier l'œil au point de vue de son mode de réfraction. Si nous considérons l'œil à l'état de repos, c'est-à-dire supposé dépourvu de toute accommodation, il peut, suivant les cas, se comporter de trois façons différentes pour les rayons parallèles : ou ceux-ci^ après s'être réfractés en traversant les divers milieux de l'œil, vont faire foyer exactement sur la rétine, et l'on a affaire à l'œil type, c'est-à-dire emmétrope; ou ces rayons tombent au delà de la rétine et l'œil est hypermétrope; ou enfin ils se réunissent en deçà, et il y a myopie.

Avant de nous occuper de chacune de ces trois conformations que peut affecter l'œil, il nous faut définir .quelques expressions qui reviendront fréquemment dans le cours de cette étude.

Le punctum remotum est le point le plus

éloigné, quelle que soit d'ailleurs sa situation par rapport à l'œil, pour lequel celui-ci pui s'adapter, ce qui correspond à un relâchement complet de l'accommodation.

Grâce à la force accommoda tive dont il dispose, l'œil est capable d'accroître sa force réfringente dans une mesure variable, de façon à lui permettre de s'adapter pour des dîsLances plus on moins rapprochées. Le point le plus rapproché pour lequel un œil est capable de s'adapter représente le punclum proximum; il correspond au déploiement de toute la force accommodative dont dispose l'œil, c'est-à-dire à la mise en jeu de la totalité de son amplitude d'accommodation. Celle-ci peut donc être figurée par un certain nombre de dioptries, égal à l'accroissement de force réfringente que l'œil s'est surajoutée.

Lorsqu'un œil déploie progressivement son accommodation, il s'adapte successivement pour une série de points compris entre son punctum reniotum et son punclum proximum. Cette étendue, dans laquelle une adaptation exacte de l'œil est e, constitue le parcours d'accommodation.

EMMETROPIE

L'œil emmétrope, avons-nous dit, est un œil qui, au repos de l'accommodation, se trouve dans des conditions de réfringence et de longueur d'axe antéro-postérieur telles, que les rayons parallèles qui tombent sur cet œil vont, après s'être réfractés , précisément faire leur foyer sur la couche sensorielle de la rétine (fig. 1). D'après

Pv

Fig. 1.

cette définition, on conçoit que des yeux exactement emmétropes doivent exister en petit nombre; mais une conformation sensiblement emmétropique se rencontre fréquemment dans la pratique.

Les rayons qui émanent d'objets situés à quel-

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ETiAMEK FONCTIONNEL HE L OEIL

ques mètres pouvant être considérés comme à peu près parallèles, l'œil emmétrope se trouve donc disposé pour voir nettement ces objets sans le moindre travail d'accommodation. Des instillations d'un mydriatique quelconque, ou la paralysie spontanée du muscle ciliaire, n'empêchent donc nullement, chez l'emmétrope, une vision exacte à distance ; l'accommodation ne devenant nécessaire que pour voir nettement de près.

Suivant la définition que nous en avons donnée plus haut, le jmnctum remolum, dans le cas d'emmétropie se trouve ainsi situé à l'infini (R, fig. 1).

Détermination de l'emmètropie.

I" Méthode subjective

Comment reconnaît-on qu'on a affaire à un œil emmétrope? La méthode ordinairement employée consiste à rechercher l'influence exercée sur la vision, par l'emploi des verres convexes ou concaves. S'il s'agissait d'un œil dont l'accommodation ait été préalablement annulée par des instillations répétées d'un mydriatique, il en résulterait que toutes les lunettes convexes ou concaves,

EMMÉTROPIE 23

ayant pour effet de détruire le parallélisme des rayons émanant d'objets situés au loin, troubleraient la vision ; c'est en effet ce qui arrive.

Mais, dans la pratique, on évite soigneusement de faire usage d'atropine ou autres mydriatiques, ces agents ayant pour effet de troubler à un degré variable la vue de près, et de rendre souvent le travail impossible pendant plusieurs jours, outre qu'ils sont encore susceptibles , dans le cas de prédisposition , de provoquer chez les vieillards une attaque de glaucome ; de telle façon qu'il faut, dans l'examen de la réfraction, tenir compte de l'accommodation, ou du pouvoir qu'a l'œil d'accroître sa réfringence, absolument comme s'il se surajoutait une lentille convexe. On conçoit donc que, si dans ces conditions uû emmétrope a toujours sa vue troublée par un verre convexe , il en sera autrement pour les verres concaves faibles qui pourront, le plus souvent, être neutralisés par un effort d'accommodation égal, ce que fait l'œil en quelque sorte instinctivement.

La règle à suivre est donc celle-ci : un œil jouissant de son accommodation est emmétrope, lorsque la vision au loin est troublée avec les verres

EXAMEN Kl>NLTlt»:<iKJ. HE L ŒIL

convexes, lundis qu'elle ne subit aucune amélioralion avec les verres concaves.

Pour se rendre compte de l'action exercée sur la vue par les verres , nous nous servons du môme tableau dont on fait usage pour la détermination de l'acuité visuelle. Le sujet est placé à Ô mètres de ce tableau convenablement éclairé, l'œil sur lequel on expérimente étant seul découvert, et on constate d'abord quels caractères peuvent être lus sans le secours d'aucune lunette, Si liideruière ligne peut être reconnue couramment, il est inutile de faire un essai avec les verres concaves, la vue ne pouvant guère être améliorée; il suffit de constater que le plus faible verre convexe empêche la lecture de la dernière ligne, ou la rend sensiblement plus difficile, pour conclure qu'il y a emmétropie. Mais si une partie seulement du tableau est déchiffrée, le sujet ne lisant pas, par exemple, au delà du n° 10, il sera nécessaire de faire deux essais, l'un avec un verre convexe faible qui empêchera plus ou moins la lecture de cette ligne, l'autre avec un verre concave, qui ne permettra pas de lire d'autres caractères que ceux du n° lu , ou qui même les troublera ; dans ces condi-

EMMÉTR0P1E 2$

tions, on aura encore affaire à un emmétrope. En opérant de cette façon, c'est-à-dire en ayant soin de tenir le tableau à 5 mètres, on déterminera, en même temps que la réfraction, l'acuité visuelle. Dans notre premier exemple, l'acuité vi-

suelle sera parfaite ; dans le second, on aura V=^.

2° Méthode objective.

La présence d'une emmétropie peut encore être constatée à l'aide de l'ophthalmoscope. On aura recours à ce mode d'examen pour contrôler au besoin le résultat obtenu avec les verres et letableau, particulièrement lorsqu'on expérimente sur un œil dont la vision est faible, dételle façon qu'il n'est guère possible au malade de dire avec quelque sûreté si tel ou tel verre trouble ou améliore la vue. Dans les cas où la vision a souffert au point de ne plus permettre de reconnaître que de gros objets, comme les doigts, à petite distance, ou même s'il y a cécité absolue, c'est l'ophthalmoscope seul qui rendra possible la détermination de la réfraction.

Nous avons dit que l'œil emmétrope était, au repos de l'accommodation, adapté pour des rayons

Masselon. 2

26 E\A)IE> l'Illll IIIIHIIII DE LŒIL

parallèles; inversement, si à laide de l'oplithalraoseope on éclaire le fond de l'œil, les divers points éclairés émettront des rayons qui, au sortir de l'organe, prendront une direction parallèle, de telle sorte qu'il se formera à l'infini, c'eat-è» dire au punctum remotum, une image nette du fond de l'œil (voy. flg. 1). Si donc l'observateur place son œil sur le parcours de ces rayons, et s'il dirige son regard à l'infini, il recevra sur le fond de son œil , en admettant qu'il soit luimême emmétrope, une image nette de l'œil observé. La pupille de celui-ci ne présentant le plus souvent, si l'on n'a pas fait usage d'un raydriatique , qu'une ouverture plus ou moins étroite, on aura tout avantage à se placer au proebe voisinage de l'œil, afin d'embrasser une plus grande étendue. L'image ainsi observée est une image droite.

Remarquons que deux conditions seront indispensables pour avoir une image parfaitement précise : d'une part, l'œil observé devra se trouver dans un état de relâchement complet de l'accommodation, d'autre part, l'observateur devra diriger son regard à l'infini, c'est-à-dire annihiler aussi son accommodation d'une manière absolue.

EMMÉTROPIE 2T

L'exclusion de toute accommodation s'obtient aisément chez l'observé, sans que Ton soit obligé de recourir à un mydriatique, il suffît pour cela de lui ordonner de regarder au loin, mais il n'en est pas de môme pour l'observateur. Il faut à celui-ci un certain exercice pour faire abandon de son accommodation, carie commençant a toujours peine à se persuader qu'il ne doit pas regarder l'œil qu'il veut voir, mais bien diriger son regard à l'infini, point où se forme l'image. Quand il a acquis cette habitude en s'exerçant d'abord sur l'œil artificiel, et ensuite en examinant un grand nombre d'yeux préalablement reconnus emmétropes, l'observateur doit s'assurer, pour se convaincre qu'il a en réalité bien affaire à un emmétrope, qu'il n'est pas obligé, à son insu, de mettre enjeu une quantité variable de force accommodative, c'est-à-dire que les rayons émanant de l'œil observé et qui pénètrent dans le sien sont véritablement bien parallèles. Pour cela, il sera nécessaire de glisser derrière l'ophthalmoscope un faible verre convexe, par exemple 0,50 dioptrie, et de recommencer un nouvel examen, dans lequel on reconnaîtra que, si complet que soit le relâchement que l'on donne à

buikii reacnesBBi de lœil

son accommodation, on n'obtient qu'une image trouble.

On ne pourra donc déclarer qu'un œil est emmétrope qu'à la condition d'avoir fait deux examens ophUialmoscopiques : un premier avec le simple miroir pour constater la possibilité d'obtenir une image nette, et un second avec l'oplithalmoscope muni d'un verre convexe pour reconnaître que l'image devient trouble. Ce mode d'examen a la plus grande analogie avec celui que l'on pratique a l'aide du tableau d'acuité visuelle et des lunettes, avec cette différence que c'est l'observateur qui fait sur son propre œil l'essai des verres, et que c'est l'image du fond de l'œil observé qui remplace le tableau.

Il est bien entendu que, si l'observateur n'était pas lui-même emmétrope, il devrait préalablement pour cette détermination corriger le degré d'amétropie dont il est atteint, h l'aide des verres dont sont munis les opbtbalmoscopes à réfraction.

Punctum proximum.

Le punctum proximum d'un œil se trouve situé à une distance variable de celui-ci, suivant la force acoommodati ve dont il dispose. L'ampli-

EMMÉTROPIE 29

tude d'accommodation décroissant graduellement avec l'âge, le punctum proximum tendra donc à s'éloigner avec les années. Le procédé le plus simple pour déterminer le punctum proximum d'un œil, consiste à rechercher la plus courte distance à laquelle il peut voir nettement un fin caractère, par exemple le n° 1 des échelles métriques, et à mesurer avec un mètre la distance qui sépare l'œil du livre ; si l'on trouve m. 20, on dira que le punctum proximum est situé à m. 20.

On peut aussi faire usage pour le même but d'un petit cadre sur lequel sont tendus parallèlement des crins. On rapproche ce cadre le plus près possible de l'œil, tant que les crins restent nets et ne se dédoublent pas. Ce moyen peut surtout être utilisé chez des personnes qui ne savent pas lire.

Pour l'exactitude de cette détermination, il est nécessaire que le sujet dispose d'une bonne acuité usuelle; si la vision est notablement altérée, et qu'on ait affaire h V = t, par exemple,

le sujet ne pourra lire qu'un gros caractère, et il lui sera fort difficile d'indiquer le point précis en

examen kosctwx.nel ue lceil

deçà duquel les caractères se troublent davantage , ceux-ci n'ayant à aucune distance une précision parfaite. Dans ces conditions, on n'obtiendra donc <ra'approximativement l'emplicernent du punctum proximum.

D'autre part, l'acuité usuelle étant parfaite, il faut encore qu'une suffisante amplitude d'accommodation permette «ne vision nette de prés, pour que le sujet puisse aisément lire un petit caractère et indique avec précision son punctum proximum. Si l'accommodation est trop affaiblie, il éloignera le livre sans arriver à lire le n° 1, ou il le verra si imparfaitement qu'il rentrera dans le cas d'une personne ayant une acuité visuelle défectueuse. Le punctum proximum peut néanmoins ici être exactement déterminé. Pour cela, il suffira de suppléer à l'insuffisance de l'accommodation, en faisant usage d'un verre d'une valeur connue, que l'on placera devant l'œil en expérience et que l'on choisira par tâtonnement, de façon à permettre une vision nette do près. Supposons que, pour obtenir chez un emmétrope un punctum proximum à m. 25, on ait dû employer un verre de 3 dioptries. Si cet-emmétrope pour voir ;i m. $5 n'avait mis en jeu que sa

que !>a

EMMÉTROPIE 31

seule force accommodative, il aurait fait un effort d'accommodation égal à 4 dioptries (voy . plus bas) ; mais on l'a aidé de 3 dioptries, il n'a donc déployé en réalité que 1 dioptrie d'accommodation, et son punctum proximum est par conséquent à 1 mètre. Quant au parcours d'accommodation, il s'étend chez l'emmétrope depuis l'infini, siège du punctum remotum, jusqu'à un point plus ou moins rapproché de l'œil, correspondant au punctum proximum.

Mesure de l'amplitude d'accommodation.

L'amplitude d'accommodation, acquérant tout son développement lorsque l'œil est adapté pour son punctum proximum, il suffit chez l'emmétrope de connaître l'emplacement de ce point, pour en déduire l'amplitude d'accommodation.

Si le punctum proximum d'un emmétrope est à m. 20, l'amplitude d'accommodation équivaut à 5 dioptries (A =,5), car c'est la lentille convexe 5 qui fait converger à m. 20 des rayons parallèles, pour lesquels l'œil emmétrope est seulement adapté lorsqu'il n'use pas de son accommodation. On en aurait la démonstration en para*

lysant l'accommodation par des instillations répétées d'un mydriatique ; on trouverait que, dans le cas que nous avons supposé, il faudrait faire usage d'un verre convexe 5 pour permettre de nouveau & cet œil de voira Oui. 50, ainsi qu'il avait pu le faire primitivement.

V amplitude d'accommodation chez l'emmétrope eut donc égale à une lentille convexe d'un foyer équivalent au punctum proximum.

Lorsque, comme nous le supposions plus haut, le punctum proximum ne peut être déterminé qu'avec le secours d'un verre convexe, il faul, bien entendu, pour obtenir l'amplitude d'accommodation, soustraire la valeur de ce verre. Ainsi, supposons un œil emmétrope dont le punctum proximum a été trouvé à m. 25, grâce à l'emploi d'un verre convexe 1,50; si l'œil avait fait usage de sa seule force accommodative, on aurait A « 4 , mais on a aidé l'accommodation de 1 ,50 dioptrie, on a donc en réalité A = 4 — 1,50, c'est-à-dire A = 2,50. Si pour obtenir- le punctum proximum à m. 25 on avait dû recourir à un verre convexe 4, A deviendrait égal à (I, c'està-dire qu'il y aurait paralysie complète de l'accommodation.

EMMÉTROPIE 33

Dans le cas où Ton voudrait apporter à ces calculs une rigueur absolue/il faudrait mesurer le punctum proximum à partir d'un point correspondant au centre optique, ou point nodal de l'œil, que nous supposerons situé à 5 millimètres en chiffres ronds en arrière de la cornée. Il serait aussi nécessaire, lorsque l'on doit s'aider d'un verre convexe, de tenir compte de la distance qui sépare ce verre de l'œil sur lequel on expérimente. Ainsi, dans la paralysie complète de l'accommodation chez l'emmétrope que nous avons supposée tout à l'heure, un verre convexe 4 placé à 1 centimètre de la cornée fournirait un punctum proximum, distant de 260 millimètres de l'œil, assez peu différent il est vrai, au point de vue pratique, de 250 millimètres. On voit donc la nécessité, dans ces déterminations, de tenir les verres auxquels on est obligé d'avoir recours, aussi près que possible de l'œil en expérience.

L'amplitude d'accommodation ne résulte pas seulement de la puissance du muscle ciliaire, elle dépend aussi de l'élasticité du cristallin; or, celui-ci perdant progressivement sa souplesse avec l'âge, il arrive en conséquence que l'ampli-

34 EXAMEN ronCHONNEL DE LŒIt

tude d'accommodation décroît graduellement d'année en année. Si la force acconimodatiw est représentée par un chiffre essentielle mon l variable suivant les années chez le même individu, il faut noter qu'elle est sensiblement égale chez des personnes du même âge, et cela quelle que soit la réfraction de l'œil observé. Il a donc été possible de dresser des tableaux représentant l'amplitude d'accommodation aux divers âgée, ces chiffres étant applicables à toutes les conformations d'yeux. Le tableau suivant, emprunté à Donders, représente de cinq en cinq ans l'amplitude d'accommodation correspondante, depuis dix ans jusqu'à soixante-quinze ans, où toule accommodation disparaît :

A III ans, A équivaut i. 14 dioptrie».

EMMÉTROPIE 3§

Pour se rendre compte si un œil possède une amplitude d'accommodation normale, il sera donc nécessaire de s'enquérir de l'âge du sujet et de comparer avec le chiffre fourni par le tableau précédent.

Si l'un des deux yeux jouissait d'un fonctionnement parfaitement régulier, le contrôle pourrait aussi très sûrement être établi en déterminant l'amplitude d'accommodation de l'œil sain et en comparant avec le résultat donné par l'œil supposé malade.

Presbytie.

Dans aucun cas un emmétrope n'a besoin de lunettes pour voir au loin; mais, pour la vision de près, il en est autrement. Lorsqu'un emmétrope ne dispose plus que de 3,50 dioptries d'accommodation, c'est-à-dire quand il a atteint quarantecinq ans, un travail ne peut être longtemps soutenu sur de petits objets sans qu'il ressente une certaine fatigue qui l'oblige à augmenter la distance à laquelle il travaille, ou même à suspendre l'application des yeux. A ce moment, l'emmétrope devient presbyte, et, bien que son

36 KXAMKR itoctioïSEL iik l'œil

punctum proximum soit encore à 285 millimètres (foyer de la lentille 3,51) dioptries), distance permettant de voir nettement de fins objets, on conçoit qu'il ne peut ainsi mettre en jeu toute sa force accommodative sans que fa fatigue survienne plus ou moins rapidement. À un âge plus avancé, le défaut d'accommodation s'accuse davantage, et la lecture devient de plus en plus difficile et même impossible, malgré Téloignement que le presbyte donne à son livre.

Pour remédier à la presbytie et faire cesser lufatigue des yeux qui en résulte (astkênopie accommodative), on a recours aux verres convexes. De même qu'on a déterminé l'amplitude d'accommodation pour chaque âge, il a été facile d'indiquer dans un autre tableau ce qu'il fallait rendre artificiellement de force accommodative, chez un presbyte d'un fige donné; pour remédier au défaut d'accommodation. Les chiffres ont même pu être simplifiés, sans inconvénient pour la pratique, au point qu'ils peuvent être mis très aisément eu mémoire. Ainsi il suffit de retenir qu'à quarante-cinq ans la presbytie est corrigée avec 0,50 dioptrie, et que tous les cinq ans il est née d'ajouter une demi-dioptrie pour contre-

EMMËTR0P1E 37

balancer l'accroissement progressif de la presbytie. On a ainsi le tableau suivant :

45 ans (1,30 dioptrie.

oo — 1,.j0 —

Etc.

En résumé, quand on a reconnu un sujet emmétrope, on sait que des lunettes sont seulement nécessaires pour la vision rapprochée à partir de quarante-cinq ans. Il n'y a alors qu'à s'informer de l'âge pour être renseigné sur le numéro des verres convexes à prescrire. Toutefois il est bon de faire l'essai de ces verres, car les chiffres du tableau précédent ne sont pas d'une précision absolue; ils fournissent seulement une indication approximative. On placera donc les verres dans la monture d'essai, et, si l'acuité visuelle est parfaite, on s'assurera que le n° 1 du livre peut être lu à 25 ou 30 centimètres. Si cette lecture n'était pas possible, il ne faudrait pas hésiter à augmenter quelque peu le numéro des lunettes, l'amplitude d'accommodation se trouvant alors plus faible qu'elle n'est habituellement chez des personnes du même âge.

Masselon. 3

Dans l'œil hyperinef.ro ].ie, en l'absence de toute accommodation, les rayons parallèles, au lieu île faire leur foyer sur la rétine, comme chez l'emmétrope, vont se réunir au delà de cette membrane et ne produisent sur celle-ci que des cercles de diffusion. En sorte que chez un hypermétrope privé d'accommodation, comme il arrive après l'emploi de l'atropine ou d'un autre mydriatique, aucune vision nette n'est possible, ni à distance, ni à plus forte raison de près. C'est donc surtout chez les hypermétropes qu'il importera de n'user des mydrialiques qu'autant qu'il y aura absolue nécessité, si l'on ne veut mettre parfois le patient dans un état fort gênant pour lui.

Les rayons parallèles, disons-nous, ne fonl leur foyer, dans le cas d'hypermétropie, qu'en un point situé au delà de la rétine. Ceci tie.

: HYPERMÉTROPIE 39

habituellement à la brièveté de l'axe antéropostérieur de l'œil (hypermétropie awile); il est plus rare que ce mode- de réfraction résulte d'un défaut de réfringence des parties antérieures de l'œil et particulièrement d'un aplatissement de la cornée (hypermétropie de courbure), comme on ie Tencoirtre parfois : à 1b suite d'affections de cette membrane.

Le manque de développement de l'axe antéropostérieur de l'œil hypermétarope peut quelquefois se reconnaître à la simple inspection de l'organe. Les yeux paraissent enfoncés dans l'orbite, et, au lieu de montrer la courbure habituelle, ils semblent plats ; mais ces caractères ne sont sensibles que dans les hauts degrés d'hypermétropie.

L'œil hypermétrope, dénué d'accommodation, aurait besoin, pour Téunir sur sa rétine des rayons parallèles, d'une plus grande réfringence. Des rayons ne peuvent faire leur foyer sur la rétine d'un œil hypermétrope, sans le secours de Taccommodcrtion , qu'à condition que ces rayons pénètrent dans l'organe avec un certain degré de convergence, variable suivant l'hypermétropie. Nous pouvons donc dire que l'œil hypermétrope est un œil qui, à l'état de Tepos, est

40 EUIIBII HWCnftKBEl de l'œil

adapté (fig. 2) pour des rayons convergents, ou, si Ton veut, pour un point situé au delà de l'infini, de pareils rayons ne s'observant pas dans les conditions ordinaires. Si nous prolongeons ces rayons, ils vont se réunir en arrière de l'œil, de telle manière que l'on peut encore définir l'œil hypermétrope un œil adapté pour un poinl situé en arrière de lui, c'est-à-dire dans des conditions où la vision n'est pas possible.

Le punclum remotum correspondant au point

d'adaptation de l'œil en l'absence de toute accommodation, il en résulte que le punctum remotum chez l'hypermétrope est toujours situé m arrière de l'œil, ou mieux du point nodal (centre optique), à une distance d'autant plus voisine de ce point que l'hypermétropie est plus forte (R, fig. 2). Ainsi, dans un cas donné, nous pouvons avoir le punctum remotum à m. 25 en arrière de l'œil, ce qui signifie que l'hypermétropie est telle, que

HYPERMÉTROPIE 41

des rayons, pour faire foyer sur la rétine, doivent aborder cet œil avec la convergence voulue pour que, si on les prolonge, ils se réunissent à m. 25 en arrière de l'œil.

Corriger une anomalie quelconque de réfraction, c'est ramener 9 avec le secours d'un verre, Vœil aux conditions de Vernmétropie, c'est-à-dire V adapter pour des rayons parallèles. Or, quels sont les verres qui donnent à des rayons parallèles une direction convergente, les rayons convergents étant les seuls qui peuvent se réunir sur la rétine d'un œil hypermétrope? Ce sont évidemment des lentilles convexes. L'hypermétropie est donc toujours corrigée par un verre convexe. Dans l'exemple cité plus haut, le verre convexe qui corrigerait l'hypermétropie serait une lentille de 4 dioptries, car c'est ce verre qui donne à des rayons parallèles une direction telle qu'ils vont se réunir à m. 25, foyer de la lentille 4.

Ainsi, dire qu'un œil a une hypermétropie H = 4, cela signifie, d'une part, que cet œil rentre dans les conditions d'un œil emmétrope avec un verre -f- 4, c'est-à-dire qu'il devient capable de voir nettement au loin sans le secours de l'accommodation, d'autre part, que cet œil, dé-

'«2 E&UKN HWBBM H L'cEIL

pourvu de verre et d'accommodation, est adapté pour des rayons d'une convergence telle, que, prolongés, ces rayons vont se réunir à m. 25 au delà du point nodal, autrement dit que le ptmclum remotum est situé àO m. 25 en arrière.

Lorsque nous disons, qu'une hypermétropie est corrigée par un verra convexe d'un foyer égal au pnnctum remotum, cela n'est pas absolument vrai, car il faudrait admettre pour une exactitude rigoureuse que le verre puisse être placé dans l'œil au point nodal. La lentille devant toujours être tenue à une certaine distance en avant de l'œil, il en résulte que, pour faire converger des rayons parallèles en un point correspondant au pundum remotum, les verres convexes nécessaires devront être d'autant plus faibles qu'on les tiendra plus loin de l'œil. En sorte que, chez un hypermétrope, l'anomalie de réfraction se trouvera toujours corrigée par un verre plus faible que n'est en réalité l'hypermétropie.

Cette différence s'accusera particulièrement dans les hauts degrés d'hypermétropie. Ainsi, soit un œil hypermétrope dont le punctum remotum est à m. 20 et dont l'hypermétropie correspondrait à. un verre -j- 5. Si la lentille correo

HYPERMÉTROPIE 43

trice est tenue à m. 045 de l'œil, c'est-à-dire k m. 050 du point nodal (celui-ci étant supposé éloigné de 5 millimètres de la cornée), la distance qui sépare le verre du punctum remotum devient m. 25, et il en résultera que cette hypermétropie se trouvera corrigée seulement avec un verre + 4.

Détermination de l'hypermétropie.

1° Méthode subjective.

Gomment, à l'aide delà boîte de verres et des échelles, peulr-en reconnaître l'hypermétropie? Cette anomalie de réfraction sera démontrée chaque fois que YinterposiUen d'un verre convexe devant. Il œil ne trouble pas la vision, ou à plus forte raison* lorsque ce verre V améliore. Il est évident que, si l'on avait fait usage d'instillations d'un mydriatique puissant, de façon à paralyser complètement l'accommodation, un seul verre permettrait au loin la meilleure vue possible : ce serait celui. qui correspondrait à l'hypermétropie; mais on né procède pas ainsi, et, dans les conditions habituelles, si l'hypermétropie n'est pas trop forte et si d'autre part l'accommodation est

EXAMEI* RINC [Ï(».\EI. DE 1. Œil.

suffisante, l'hypermétrope corrige lui-même son hypermétropie par un déploiement de force accommodatîve équivalent. Ainsi, si l'on à H = 2 , l'hypermétrope fait une dépense d'accommodation égale à 2 dioptries et lit le tableau placé à 5 mètres avec la même facilité que le ferait un emmétrope. En sorte que, si l'on se contentait de faire lire le tableau à la distance ordinaire, on n'apprendrait rien sur la réfraction de l'œil examiné. Ce dont il faut s'assurer, c'est que cette lecture n'est faite qu'avec le secours de l'accommodation ; on en aura la démonstration en plaçant un verre convexe faible (pour ne pas dépasser le degré de l'hypermétropie encore inconnu} devant l'œil, soit un verre -|- 0,50. L'accommodation se trouvera alors soulagée d'autant; dans l'exemple précédent d'une hypermétropie 2, le sujet, au lieu de faire une dépense accommodatîve égale à 2 dioptries, ne mettra plus en jeu que 1 ,50 d'accommodation et continuera à lire avec la même facilité. Ainsi la conditionsuffisantepourqu'ily ait hypermétropie, c'est que le sujet puisse lire sur le tableau placé à 5 mètres (afin qu'on n'ait affaire qu'à des rayons parallèles) les mêmes caractères sans verre, ou avec un verre convexe.

HYPERMÉTROPIE 45

Si l'hypermétropie est forte, ou l'accommodation affaiblie, il arrive que celle-ci ne suffît pas à corriger la première, et qu'une amélioration de la vue se produit dès qu'on interpose un verre convexe. Dans ces conditions, l'hypermétropie est encore plus amplement démontrée.

Dès qu'on a reconnu l'existence d'une hypermétropie, pour en déterminer le degré, le chemin est tout tracé : il suffit de placer devant l'œil en expérience des verres convexes de plus en plus forts, de façon à remplacer par un verre l'accommodation que déploie l'œil pour corriger son hypermétropie, ainsi que cela arrive le plus souvent, du moins dans les degrés peu élevés d'hypermétropie qui sont les plus fréquents. A chaque essai d'un nouveau verre, on s'assurera que la vision n'est pas diminuée, ou même qu'elle est améliorée. Le verre convexe le plus fort, permettant la meilleure vue possible, correspond à V hypermétropie.

Pour être assuré qu'on a atteint ce but, il faut

le dépasser, et ne s'arrêter dans l'essai de verres

de plus en plus forts que lorsqu'on est arrivé à un

verre qui trouble la vue. Le verre précédent était

bien alors celui qu'on se proposait de chercher.

m EXASEfl mb m m hi m i de lœil

En même temps que se fait cet examen do réfraction, Vacuité visuelle se trouve aussi mesurée. Si ;i 5 mètres, distance à laquelle est plai le tableau, le sujet a pu lire la dernière ligne,, ce qui dans un certain nombre de cas n'est obtenu qu'après correction de l'hypermétropie, l'acuité visuelle est parfaite; sinon elle est réduite dans la proportion de la fraction qui est notée sur 1 côté de la ligue la plus tine qui a pu être déchi liée. :'i utte même distance de 5 mètres.

Nous avons dit que, dans la détermination de l'hypermétropie , il fallait, tout en conservant la meilleure vision, rechercher le verre convexe le plus fort que pouvait supporter l'œil. On se propose ainsi, dans ces examens où l'on ne fait aucun usage préalablo des inydriaques, d'obtenir la plus grande détente possible de l'accommodation. Mais, particulièrement chez les jeunes sujets^ on n'arrive pas ainsi à éliminer toute accommodalion, malgré l'emploi de verres n'excédant païen réalité l'hypermétropie. Une partie de celle-ci reste obstinément corrigée par une dépense équivalente de force accommodative, et les verres sont refusés, comme troublant la vue avant qu'on ait îtleint le véritable degré de l'hypermétropie

HYPERMÉTROPIE 47

En procédant de la façon que nous venons d'indiquer, c'est-à-dire sur des yeux jouissant de leur accommodation, le résultat que l'on- obtient ne donne pas dans nombre de cas toute l'hypermétropie, mais seulement Y hypermétropie manifeste, que Ton désigne par Hm. Ainsi, lorsque l'on n'a fait usage d'aucun mydriatique, si le verre + 2 est le verre le plus- fort avec lequel le sujet a le mieux lu, on écrira Hm = 2.

Si l'on voulait obtenir la mesure exacte du véritable degré d'hypermétropie, c'est-à-dire Y hypermétropie totale, que l'on désigne par Ht, il faudrait de toute nécessité faire, en lès espaçant suffisamment, plusieurs instillations préalables d'un mydriatique puissant (atropine ou duboisine) et recommencer l'expérience, l'accommodation étant alors paralysée, de la même manière que nous venons de l'indiquer. Dans ces conditions, après avoir trouvé Hm = 2, nous pourrions obtenir, par exemple, Et = 3.'

Quant à Y hypermétropie latente (Et), elle représente la portion d'hypermétropie que l'œil, jouis sant de son accommodation, corrige avec une dépense égale de force accommodative, en dépit de l'emploi des verres convexes. Elle correspond

48 EXAMEN KOSC'NOKSËL I1K I. (Kit.

donc àla différence qui existe entre H/et Hw. Ainsi, dans l'exemple précédent, nous aurons M = 1.

A. l'âge où toute accommodation disparaît, c'està-dire à soixante-quinze ans, il n'y a plus de distinction à faire, et ce que l'on obtient est toujours l'hypermétropie totale. A un âge moins avancé même, l'hypermétropie manifeste et l'hypermétropie totale tendent déjà à se confondre; mais il n'en est plus ainsi chez de jeunes sujets, où l'hypermétropie latente est d'autant plus considérable que la somme d'accommodation est plus forte, c'est-à-dire que l'individu esL plus je'une. Chez des enfants, il se présente même que les verres convexes les plus faibles sont rejetés comme troublant la vision, alors qu'il existe, en réalité, ainsi qu'on peut s'en convaincre après l'emploi des mydriatiques, une hypermétropie totale égale à 1 ou 2 dioptries, parfois même davantage, toute l'hypermétropie se trouvant alors latente. Ainsi, tandis que l'hypermétropie totale reste sensiblement la même, sauf toutefois après la cinquantaine, où elle tend quelque pou à s'accroître, l'hypermétropie manifeste augmente graduellement avec l'âge et se rapproche insensiblement de l'hypermétropie totale.

HYPERMÉTROPIE 49

Si Ton voulait déterminer l'hypermétropie totale, il serait donc indispensable le plus souvent de recourir aux mydriatiques, ce qui serait fâcheux, à cause du besoin impérieux d'accommodation propre à l'hypermétrope ; mais fort heureusement, ainsi que nous le verrons plus loin, ce qui nous est nécessaire pour le choix des verres, c'est de connaître seulement l'hypermétropie manifeste.

La constatation d'une hypermétropie par l'emploi des verres et du tableau réclame, pour obtenir quelque précision, que le sujet dispose d'une acuité visuelle, telle qu'il puisse nettement apprécier les moindres modifications que des verres un peu plus, ou un peu moins forts, produisent

sur sa vision. Au-dessous d'une acuité ,in>l es

résultats deviennent très indécis. Il faut en outre que l'intelligence du sujet et sa bonne volonté permettent l'examen, ce que Ton ne peut pas toujours réclamer des enfants. Dans un certain nombre de cas, on se trouverait donc désarmé, si l'on ne disposait d'un autre moyen que fournit l'ophthalmoscope pour déterminer l'hypermétropie. Ce second procédé consiste dans l'examen à l'image droite du fond de l'œil.