EXAMEN FOX

•2" Méthode objective.

Un œil hypermétrope, avons-nous ilii , eet adapté, au repos de l'accommodation , pour des rayons qui viendraient de son pvnclum remotum; inversement, si a l'aide de l'ophthalnioscope on éclaire le fond d'un œil hypermétrope, les rayons qui parlant des points éclairés sortent de l'œil avec une divergence telle, que, prolongés, ils vont se réunir au punclum remotum, où ils forment une image nette du fond de cet œil (voy. flg. 2). Ainsi, en admettant une hypermétropie de 5 dioptries? l'image se formera à m. .20 en arrière du point nodal. Si donc nous supposons un observateur emmétrope placé très près de l'œil en expérience, il verra nettement l'image (droite) en regardant environ à m. 20 devant lui, autrement dit en faisant un effort d'accommodation de 5 dioptries, précisément égal a l'hypermétropie de l'œil examiné.

En réalité, la distance qui sépare l'œil de l'observateur de l'image est plus grande que m. 20, puisqu'il faudrait y ajouter l'intervalle compris entre le point nodal de l'œil examiné et celui de l'œil examinant, en sorte que, si cet

HYPERMÉTROPIE SI

intervalle mesurait m, 05, on se trouverait à m. 25 de l'image, et un effort d'accommodation de 4 dioptries suffirait pour voir nettement le fond, da cetœil hypermétrope de 5 dioptries.

Nouft avons, déjàr vu que, à cause de l'intervalle nécessairement compris entre, un œil. hypermétcopja et le* lunettes dont il fiait usage, une hypermétropie était toujours corrigée par un. verre plus faible que celle-ci ;, de manière que, si l!onx admet que L'observateur se place très près de l'oeil examiné;, on pourra considérer que la dépensa d'accommodation nécessaire pour voir nettement l'image droite équivaudra sensiblement au ven» qni corrigera l'hypermétropie. D'ailleurs la* distance comprise entre l'oeil examinant. et l'examiné; na prend d'importance que si l'hyper^ métropie est forte. Dans le cas contraire, 2 ou 3. centimètre» de: plus ne- signifient à peu près riem.

Ainsi,, admettons même une hypermétropie de 2 dioptries* L'image se forme à 0* m. 50 ; il faudrait dans ce casque l'intervalle compris entre le> sommet de la» cornée de TteiL examiné' et celui de la cornée de l'examinateur fût porté jusqu'à 6- centimètres pour que, en y joignant 1 centi-

o4 EXAMEN NMOMMi nE LCEIL

blera l'image, indiquera que l'on a passé le but, et que le verre précédent était celui qui correspondait à l'hypermétropie.

Ce que l'on obtiout ainsi est V hypermétropie totale, car le sujet placé dans la chambre obscure et dirigeant son regard au loin ne fait pas intervenir son accommodation. C'est là une circonstance heureuse, car, tandis que l'hypermétropie manifeste est déterminée avec les lunettes et le tableau, l'hypermétropie totale peut être établie avec précision, grâce à l'ophthalmoscope et sans le secours des mydriatiques.

Dans cette détermination de l'hypermétropie avec l'ophthalmoscope, nous sommes à l'abri des réponses inexactes du sujet à examiner. C'est l'observateur qui fait sur son propre œil l'essai des verres, et il se laisse conduire pour le choix de ceux-ci par la netteté de l'image du fond de l'œil en expérience , qui tient alors lieu du tableau sur lequel on se guidait pour se renseigner sur l'influence produite sur la vision par les lu-

HYPERMÉTROPIE 83

teur est emmétrope, car, s'il en était autrement, il devrait tenir compte de son amétropie. Ainsi, si un observateur hypermétrope de 2 dioptries peut voir nettement le fond d'un œil avec -f~ 2,50 , ou si un myope également de 2 dioptries est capable de faire le même examen avec un verre concave de 1,50 dioptrie ( — 2 + 0,50 = — 1,50), c'est que l'œil examiné a une hypermétropie d'au moins 0,50 dioptrie.

Nous avons dit que, dans cet examen à l'image droite d'un œil hypermétrope , l'observateur (emmétrope), s'il se tenait très près de l'œil examiné, devait faire un effort d'accommodation sensiblement égal à l'hypermétropie. Donc, si Von remplace V accommodation déployée pour Vobtentton (Tune image nette par un verre convexe égal, on aura la mesure de r hypermétropie.

Le procédé pour déterminer l'hypermétropie avec l'ophthalmoscope , consistera donc à faire passer derrière le trou de celui-ci des verres convexes de plus en plus forts, tant que par une détente équivalente de l'accommodation l'image conservera une précision parfaite. Le premier verre qui, malgré le relâchement le plus complet de l'accommodation chez l'observateur, trou-

56 exauces FWCTUwm DE l'oeil

la totalité de l'accommodation dépensée par ce! œil pour voir jusqu'à tl m. 25 équivaut à 4 -)-- 2 ou 6 dioptries (A = 4 + 2 = 6).

L'amplitude d'accommodation, chez l'hypermétrope, est donc égale à un nombre de dioptries représentant une lentille convexe d'un foyer correspomlatit au punctum proximum, augmentée de Vhypermètropie.

Particulièrement chez l'hypermétrope, il se présentera que , pour déterminer l'amplitude d'accommodation, on se trouvera diins la nécessité de s'aider d'un verre convexe, dont on fera choix par tâtonnement, de façon à obtenir un punctum proximum artificiel, le sujet, malgré une bonne acuité, n'étant pas capable, à cause de l'insuffisance de son accommodation, de lire le caractère le plus fin du livre des échelles, ou ne le faisant qu'imparfaitement , de telle manière que les caractères ne se présentent avec netteté à aucune distance. Dans ce cas, le calcul se fera comme ci-dessus , en supposant d'abord qu'il s'agit du véritable nunctum proximum; mais du résultat on retranchera, bien entendu, le verre que l'on a dû placer devant l'œil.

Ainsi, dans notre exemple précédent, si, pour

HYPERMÉTROPIE 87

obtenir le punctum proximum à m. 25 on avait fait usage d'un -f- 1. 50, on aurait A = 4 -f- 2 — 1,50 = 4,50. Si l'on avait été dans la nécessité d'aller jusqu'à un verre -f- 6 pour trouver à la même distance de m. 25 le punctum proximum, l'amplitude d'accommodation serait nulle, A = 4 -f 2 — 6 = 0.

Pour éliminer autant que possible l'inexactitude produite par l'intervalle qui sépare du point nodal le verre auxiliaire, surtout lorsque celui-ci doit être un peu fort, il sera nécessaire de tenir ce verre le plus près possible de l'œil sur lequel on expérimente.

L'amplitude d'accommodation étant connue ainsi que l'hypermétropie, on trouvera aisément, dans tous les cas, le punctum proximum. Il faudra seulement se souvenir que, si la somme de force accomodative le permet, une partie de l'accommodation, égale à l'hypermétropie, est employée pour adapter l'œil aux rayons parallèles, tandis que l'autre partie, différence entre l'amplitude d'accommodation et l'hypermétropie , donne seule, par la recherche du foyer d'une lentille convexe égale, la mesure du point le plus rapproché pour lequel l'œil peut s'adapter.

ÎW EXAMEN HMnOBWU. liK LŒ1L

Supposons un ceil hypermétrope de 2 dioptries dont A = G. 11 faudra retrancher 2 de 6 pour la OOrnetioD do l'hypermétropie, et il restera -î dioptritis, dont le foyer m. 25 indique le punctum liruxiimim.

Huns lo cas citt-, plus haut, d'une hypermétropie 8 où l'on avait dû user d'un verre-)- 1,50 pour obtenir artificiellement un punctum prexiinimi ;'i H ni. 25. d'où on avait conclu A = 4jM, Lt puaotum proximum se trouvait en réalité h o m. îii Kit effet, si de 4,50 on retranche l'hypuntttopta "-', il reste 2,50, qui correspond à on tojtt de i 1 ui. i(i.

i;inl que l'amplitude d'accommodation excède t'hypumàtrapia, le punctum proximum se trouve «Uni* suive l'i'-îl et l'infini. Si ces deux valeurs k \ cl H 1 sont précisément égales, tout ce que lu'il pmil l'aire en déployant toute son accommodMlou, c'est iW corriger son hypermétropie, et le punctum pHuàmum Biege ainsi à l'infini. Mais, si ItittfttttttdG d'eacommodation est inférieure « l'liyiu'vinén\']ii(\ te punctum proximum reste en Je î'u'îl, ot nue adaptation nette, n'est I KuCMM distance. Admettons, par owinple. IUM k|pannèlrapie 3 et nue amplitude

HYPERMÉTROPIE ;89

d'accommodation 2 ; en usant de la totalité de sa force accommodative, cet œil corrige 2 dioptries de son hypermétropie et reste encore hypermétrope de 1 dioptrie. Or un œil hypermétrope de 1 dioptrie .est adapté pour un point situé à 1 mètre en arrière de son point nodal ; le punctum proximum se trouve donc, dans ce cas, à, 1 mètre derrière l'œil.

Quant au parcours d'accommodation , il comprend toujours chez l'hypermétrope une étendue qui ne peut être utilisée pour une vision exacte : c'est celle qui, située derrière l'œil, part du punctum remotum pour atteindre l'infini. L'hypermétrope, se trouvant adapté alors pour l'infini, commence seulement à voir nettement les objets situés au loin, puis, si une plus grande quantité de force accommodative le permet , le parcours d'accommodation s'étend ensuite depuis un point situé, en avant, à l'infini jusqu'à un point plus ou moins rapproché de l'œil suivant l'emplacement du punctum proximum. Ce n'est que dans cette seconde portion du parcours d'accommodation qu'une adaptation nette est possible.

lAAHO KUM 1 Ji]>M;r. 1

Choix des lunettes chez les hypermétropes.

Malgré cotte conformation désavantageuse d l'organe visuel, beaucoup d'hypermétropes peuvent se livrer sans aucune gène à des travaux nécessitant une excellente vision, leur accommodation devant cependant intervenir dans une plus large mesure que s'il s'agissait d'yeux em métropes. Ces hypermétropes, doués d'un puissant pouvoir aceommo dateur et par suite satisfaits de leur vue, ne viennent pas réclamer nos conseils. D'autres, au contraire, ne peuvent faire une lecture quelque pou prolongée, ou exécuter des travaux de couture, sans ressentir plus ou moins rapidement une fatigue des yeux, parfois des maux de tête [nathénoine accommodative), à ce poin L qu'ils doivent par intervalles cesser leur travail pour se reposer les yeux. S'ils persistent, la vue se trouble, les caractères s'embrouillent, et il leur faut diriger les yeux au loin plus ou moins longtemps avant de recouvrer la possibilité de voir nettement de près. C'est à ces hypermétropes qu'il faut prescrire l'usage de verres convexes propres à remédier à l'asthénopie ae-

HYPKH.M ÉTEOPIE

«mmodative dont ils se plaignent et qui les engage à se présenter à la consultation.

On pourrait tout d'abord penser qu'il faut cher, un hypermétrope corriger toute l'hypermétropie, de façon à le faire rentrer dans les conditions d'un emmétrope; mais, en procédant ainsi, l'expérience montre que particulièrement les jeunes sujets ne se trouvent nullement satisfaits : ils déclarent eux-mêmes que leurs verres sont trop forts et qu'ils les fatiguent. Il semble que les hypermétropes ont, l'omparati veulent aux emmétropes , un besoin de faire un plus ample usage de leur accommodation, et ils se trouvent mieux d'un verre plus faible que celui qui corrige la totalité de l'hypermétropie.

La pratique a en effet prouvé que les verres les plus convenables, pour la vision de près, correspondent précisément, à l'hypermétropie manifeste. C'est là une circonstance heureuse, puisque, dans les conditions ordinaires, sans recourir aux mytlrialiques, ce que nous donne l'examen avec les verres et le tableau est justement l'hypermétropie manifeste. Celle-ci s'accroissantavec l'âgo pour tendre à se rapprocher peu à peu de l'hypermétropie totale, il sera donc nécessaire

(le temps en temps de changer les lunettes pour prendre un verre no peu pins fort.

Ainsi la règle a suivre, dans le choix des verres I&M Les hypermétropes, est donc de prescrire hh MPM convexe égal m rkpptrwtttropie manifeste. TmeirMn. s'il s'agissait d'un jeune sujet, d'un oiil'aiit, présentant un naut degré d'hypermetropliio inanuuste, par exemple 4,00 dioptries, il unit ptéJMfble de conseiller tout d'abord un MnV plus t'uible. soit + 3,50, dont ce jeane hypermétrope se montrerait probablement plus satisfait, ka contraire, si une hypermétropie, non très élevée, se présente chez une personne avoisinant la quarantaine, il y aura avantage à forcer d'un numéro le verre correspondant à rhypv»

métropie manifeste. Supposons un sujet de quarante ans, avoc H»i = 1 ,50, on prescrira -f- l,7ô, qui conviendra certainement mieux que + 1,50.

Lorsqu'on a affaire à des hypermétropes qui od itl'emt quarante-cinq ans, il faut à partir de cet ;ige tenir compte non seulement de l'hypermétropie, mais emn de la presbytie, qu'il Ml mVtfiiimim en outre de corriger de la façon que nous avons indiquée pour l'emmétrope

HYPERMÉTROPIE 63 ;

(voy. p. 37) r en sorte que le verre à prescrire doit représenter la somme de V hypermétropie manifeste et du vmre, qui Contrebalancerait la presbytie: chez um emmétrope du même âge.

Supposons uni sujet! de einquante-einq ans dont l'hypermétropie manifeste est 3 dioptries; ont placerait: coi hypermétrope à peu près dans les. conditions d'un emmétrope,.. &'il s'agissait d'une personne- jeune, en prescrivant un verre +-3'; mais, comme; d'autre pa*t un emmétrope de cinquante-cinq ans. aurait besoin: d'un verre + 1,50-,, le v€ffre à conseiller sera donc égal à + 3

+ l,Sa,Mit + 4*5û.

Jusqu'ici, nous n'avons parlé que de verres»

destinés à la vision d'objets raprprochés ; mais certains hypermétropes ont aussi besoin de verres convexes pour voir nettement de loin.

Dans nombre de cas, l'accommodation suffit amplement pour corriger l'hypermétropie et pour permettre une adaptation facile pour des rayons parallèles; mais il arrive aussi que, l'hypermétropie étant très forte, ou l'accomodation très affaiblie, par suite de maladies débilitantes ou des progrès de l'âge, celle-ci se trouve inférieure à l'hypermétropie, ce qui se traduit par l'impos-

stbuité, malgré une «es

lire tout le tableau, sans le secours de v

la distance habituelle de 5 mètres.

Dans ce cas, oo recherchera le verre convexe qui permet le plus agréablement la lecture du plus fin caractère du tableau, et on conseillera l'usage de ce Terre pour la vision de loin. Le plus souvent, ce verre est quelque peu inférieur, d'un ou deux numéros, à celui qui représente l'hypermétropie manifeste, et il ne devient habituellement utile d'en prescrire l'emploi que chez des personnes dont l'accommodation se montre faible, c'est-à-dire qui ont déjà atteint un certain âge.

Un œil est myope lorsque, cet œil étant dépourvu de toute accommodation, les rayons parallèles, au lieu de faire foyer sur la rétine, comme dans le cas d'emmétropie, vont se réunir en avant de cette membrane. Les objets situés au* loin ne peuvent donc donner lieu, chez le myope, qu'à une image d'autant plus trouble que la réunion des rayons se fait plus tôt par rapport à remplacement de la rétine, c'est-à-dire que la myopie est plus forte. Ici, la mise en jeu de l'accommodation ne pourrait servir qu'à accroître la réfringence de l'œil et par suite à augmenter la myopie.

La réunion des rayons parallèles en un point situé en avant delà rétine résulte ordinairement, dans le cas de myopie développée spontanément, d'un excès dans la longueur de l'axe antéro-postérieur de l'œil {myopie axilë). Mais la myopie

(56 EXAMEM FOMCneiSSEt DE LŒIt

peut aussi ôtro la conséquence d'un accroissement île réfringence des parlies antérieures de l'œil, et surtout d'un excès de convexité de la cornée {myopie de courbure) , cette distension de la cornée s'observant particulièrement à la suite de kératites anciennes, qui ont le plus souvent laissé eu outre des taies plus ou moins accusées. La cataracte commençante donne souvent lieu aussi, par augmentation do l'indice de réfraction de la lentille, à une myopie d'une intensité variable sans modification dans la longueur du globe oculaire.

Dans le cas, plus ordinaire, d'une élongation de l'axe de l'œil, l'anomalie de réfraction frappe souvent l'observateur par la saillie que présentent les yeux, qui, si on leur fait exécuter de grands mouvements d'excursion , laissent voir directement leur excès de longueur.

Pour que des rayons puissent se réunir sur la rétine el y former une image nette, il faut toujours, chez le myope, qu'ils abordent l'œil non plus parallèlement, comme pour l'emmétrope, car alors ils se réunissent trop lot, mais avec un certain degré de divergence, variable suivant la myopie, de façou que ces rayons doivent venir

constamment d'un point situé entre l'œil et Tinfini. On peut donc dire qu'un œil myope est un œil qur, au. repos de son accommodation, est adapté pour dès rayons divergents, on, si l'on veut, pour un point sitné) à, une distance finie, qui représente le puncùunt rermtum, celui-ci correspondant au. point d/'adaption de Tœil en dehors de toute, accommodation (fig. 3)i

Fifc. 3.

Ainsi, dons un cas de; myopie donné, nous auronB )1 pairœûmple, / un«œil dontls punofam remotum.s&tmiimBb kQ m- 25. Gomment cette myopie peuirelle être» corrigea,, c'est-à-dire comment cet caiipfluiril étoe.iaiaenéîauaLGondijtionsd'un emmétnope r auteement dit se. trouver, au repos de l'a^c&mmodatiûn, adapté pour des rayons parallèles? Un venue concave pourra seul atteindre ce buty puisque il. n'y a.que> des lentilles concaves <ffA puissent rendce parallèles défrayons divergents,et, dansnotee exemple, il sera nécessaire

it'urt verre de 4 ■ à (i m. -iô.

bln conséquence, lotsque Fob parie d'une myopie H = I dioptries, il bot entendre qn'il s'agit il'itn «il qui, pour voir nettement à l'infini, a bflootl d'un verre — 4. ou qui, privé de verres, se trouve adapté, l'accommodation n'intervenant pas, pour un point situé i nu Ï5 en avant de son point nodal, ou plus simplement dont le fMtu-tum remotum est à Q m. iô.

Nous avons indiqué tout à l'heure un verre — 4 connue étant celui que corrige la myopie d'un «fil dont le punetum remotuin se trouve à m. 25; mais il faudrait pour <\-li que ce verre pût être placé au point nodal même de l'œil. Supposons que le verre ne puisse être tenu qu'à 4 cent. 1 ! de la cornée, c'est-à-dire en un endroit situé environ à 5 centimètres du point nodal. Il ne resterait plus entre le verre et le jmnetum remotvm que m. 20, et, pour rendre parallèles des rayons émanant de ce point, il serait nécessaire d'un verre — 5. La myopie est donc toujours corrigée par un verre plus fort que n'est à proprement parler cette myopie, et cet excès de force qu'il faut donner aux lunettes se trouve surtout accuse,

d'abord, si celles-ci sont tenues plus loin des yeux, et, d'autre part, s'il s'agit d'un myopie plus forte, car dans les faibles degrés de myopie la différence sera très minime, en ce qui concerne l'effet d'un verre, si ce dernier est tenu un peu plus loin de l'œil.

Détermination de la myopie.

1° Méthode subjective

À l'aide des verres d'essai et du tableau d'acuité visuelle, il est aisé de reconnaître l'existence d'une myopie. On a affaire à un œil myope dans tous les cas où la vision est améliorée par l'emploi d'un verre concave. La présence d'une myopie étant ainsi constatée, on en déterminera le degré en prenant des verres de plus en plus forts, tant que la vue gagne en perfection. Le verre le plus faible avec lequel la meilleure vision a été atteinte mesure la myopie.

Pour procéder à cet examen, on place le tableau à 5 mètres du sujet, d'abord pour avoir affaire à des rayons parallèles, puisqu'on se propose, en corrigeant la myopie, d'adapter l'œil pour de semblables rayons, et, d'autre part, pour pouvoir,

"0 EXAMEN K()M.nO>>EI. i>E L ifciL

après correction de la myopie, déterminer «lu même coup l'acuité visuelle suivant la ligne qui a fin ainsi être lue. L'œil en expérience étant seul découvert, on fait d"abord lire, sans le secoon d'aucun verre, les caractères qui peuvent An ainsi déchiffrés. Un cas qui ne se pi éaenton guère chez un myope, c'est qu'il puisse lire la totalité du tableau; ceci ne pourrait arriver que s'il s'agissait d'une très faible myopie chez ini individu ayant une acuité visuelle supérieure à ce que nous avons admis comme acuité moyenne. Donc, en général, une partie seulement du tableau sera lue : par exemple, le sujet ne lira pas au delà du n° 40. Il y aura alors myopie si, avec un verre — 0,50 ou — 1, la ligne- suivante peut être reconnue.

Pour peu qu'il s'agisse d'une myopie accusée, il arrivera même qu'à 5 mètres aucun caractère du tableau ne pourra être distingué. Si l'on a quelque raison pour soupçonner nne myopie élevée, on pourra tout de suite s'adresser à dos verres concaves forts et reconnaître, après essai <le deux ou trois verres, que le sujet commence à lire le lahleau et qu'on a bien affaire par con-

séipn-iil :'i. un myope.

Un autre procédé qui permettra immédiatement de connaître à peu près le degré de la myopie, et qui indiquera parmi quels verres doit se faire la Techercfoe, -consiste à déterminer la distance la plus éloignée à laquelle le petit caractère (en admettant l'existence d'une bonne acuité visuelle) du livre des échelles peut être lu. Mesurant alors la distance qui sépare le livre de l'œil, on obtiendra approximativeme-Bït le jmnctum remotum et par suite le degré de la myopie.

Pour obtenir la mesure de la myopie, cm essaie successivement des verres d'un numéro plus élevé «et on s'assure pour chacun que de nouveaux caractères du tableau peuvent être lus, car il importe de me pas dépasser le verre qui 'a fourni la meilleure vision possible, ce verre correspondant à la myopie. C'est qu'en effet nous n'usons pas 'habituellement pour les examens de réfractëremdesmydratiques, et il faut alors compter avec l'accommodation. Si nous prenons un verre plus élevé que n'est en réalité la myopie, il pourrait arriver que le sujet continue à lire le même caractère avec une égale facilité, il suffirait pour cela que l'œil dispose d'une accommodation ca-

72 EXASES KOSCTinSSEL HE L ŒIL

pable de contrebalancer l'excès d'effet divergeât produit par le verre trop fort.

Cette façon de procéder, sans le secours des mydriatiques, donne en général un résultat suffisamment exact; toutefois, il se présente des cas où un état de spasme de l'accommodation, particulièrement dans la myopie progressive des jeunes sujets, vient (rouiller l'examen. La véritable myopie est alors accrue d'une quantité équivalente à la force accommoda tive mise en jeu à l'insu du malade, ainsi qu'on peut s'en assurer en renouvelant l'essai des verres après paralysie artificielle de l'accommodation. On arrivera ainsi à un verre plus faible qui donnera la mesure exacte de la myopie, la différence comparativement au premier examen représentant ce qui revient au spasme de l'accommodation.

Notons d'ailleurs que, dès qu'il s'agit d'une myopie quelque peu élevée, l'emploi des mydriatiques, à part l'éblouissement qui résulte de la dilatation de la pupille, est loin de présenter les mêmes inconvénients que chez l'emmétrope et surtout l'hypermétrope. Admettons en effet une myopie de 4 dioptries, dout le punctum remotum se trouve par conséquent à 25 centimètres ; si Tac-

eommodation fait défaut, une adaptation ne pourra avoir lieu pour un point plus rapproché que 25 centimètres, mais cette distance sera suffisamment voisine de l'œil pour permettre le travail de près.

C'est seulement après correction de la myopie par le verre concave qui lui correspond, que nous pourrons nous renseigner sur l'acuité visuelle, d'après le caractère le plus petit du tableau, placé à 5 mètres, qui peut être lu. Si le sujet lit la dernière rangée de lettres, la vision est parfaite ; dans le cas contraire, il y a réduction de l'acuité, dans la proportion indiquée à eôté de la série de caractères au delà de laquelle il ne peut lire.

2° Méthode objective.

Lorsque l'imperfection de l'acuité visuelle rend difficile l'appréciation de l'influence produite par les verres sur la vision, et surtout quand on a lieu de supposer que les réponses de la personne que Ton examine sont inexactes, la méthode objective pour la détermination de la myopie prend une importance prépondérante.

Masselon. 5

74 EXAMEN FOMOUBTma HE l'œil

On peut avoir recours à un examen, ou à l'image

droite, ou à l'image renversée.

A. Image droite. — Nous avons (lit qu'un œil myope, au repos de l'accommodation, tel qu'il se présente à l'examen ophthalmoscopique, lorsque l'observateur recommande au patienl de regarder au loin, se trouve adapté pour un point (punctum remotum) placé en avant de lui, à une distance égale au foyer du verre qui corrige h myopie. De même, si l'on éclaire le fond d'un œil myope à l'aido de l'ophthalmoscope, les parties éclairées émettent des rayons qui suivent une marche inverse, de telle façon qu'une image nette des parties profondes de l'œil vient se former au punctum remotum (voy. fig. 3).

Ainsi, en admettant M = 2, l'image se formera à m. 50 en avant du point nodal. Si l'observateur se place sur le parcours des rayons qui sortent de l'œil, entre celui-ci et le punctum remotum, il recevra dans son propre œil (que nous supposons emmétrope), des rayons convergents, qu'il ne pourra jamais réunir sur sa rétine, malgré le complet relâchement de son accommodation.

Dans cet état de repos de l'accommodation, il ne pourra obtenir une image droite, nette, du

fond de l'œil observé, qu'à la condition d'user d'un verre capable de rendre parallèles les rayons sortis convergents, c'est-à-dire en faisant glisser derrière l'ophthalmoscope à réfraction un verre concave. Dans l'exemple précédent, il serait nécessaire, en admettant que le verre employé coïncidât avec le point nodal, d'une lentille concave de m. 50 de foyer, c'est-à-dire d'un verre — 2, précisément égal à la myopie.

Si l'observateur a soin de se tenir très près de l'œil qu'il examine, autant que possible dans le même point où les lunettes sont habituellement posées, la distance entre le verre placé derrière rophthalmoscope et le punctum remotum sera, il est vrai, moindre que m. 50, et un verre plus fort que — 2 se trouvera nécessaire, mais ce verre sera sensiblement égal à celui qu'il aurait fallu mettre dans la monture de lunettes pour corriger cette même myopie.

Donc, on reconnaîtra l'existence d'une myopie à ce fait qu'un observateur emmétrope, se tenant près de l'œil observé, ne pourra dans aucun cas, avec le simple miroir ophthalmoscopique, obtenir une image nette, et cela quel que soit le relâchement qu'il donne à son accommodation. Une

76 examk> rescnewfflt »e l'oeil

image droite ne sera obtenue avec netteté qu'en plaçant un wrrt concave derrière le trou du miroir; et, si l'observateur a soin de se tenir très près de l'œil examiné, le verre concave le plus faible avec lequel il lui sera possible d'obtenir une image précise représentera sensiblement la myopie. Celte dernière précaution est indispensable, afin que celui qui examine soit assuré de n'avoir pas usé à son insu de son accommodation, car, si l'on dépassait le verre correspondant à la myopie, l'image resterait nette, l'observateur faisant alors instinctivement un effort d'accommodation pour contrebalancer l'excès de réfringence du verre employé.

Par conséquent, dés qu'on aura reconnu la présence d'une myopie, on fera passer derrière le trou de l'ophthalmoscope des verres concaves de plus en plus forts; on verra alors l'image se dessiner progressivement, et on s'arrêtera au premier verre qui fournira une image nette.

Nous procédons ainsi de la même façon que ■dans la méthode subjective, avec cette différence que c'est l'observateur qui s'essaie à lui-même

5 verres, ce qui le met à l'abri de toute supercherie venant de la part de l'observé. Les fins

détails du fond de l'œil du patient peuvent être considérés comme remplaçant, dans cet essai, le dernier caractère du tableau.

B. Image renversée. — Si l'observateur, au lien de se tenir au proche voisinage de l'œil observé r s'éloigne de façon à franchir le punctum remotum où se forme l'image, il recevra, en s'adaptant pour ce point, une image renversée nette de l'œil qu'il examine. Connaissant son propre punctum proximum, l'observateur, quelle que soit d'ailleurs la conformation de son œil, pourra déduire de cet examen la myopie de l'œil examiné. Il devra rechercher la plus courte distance, afin de mettre en jeu toute son accommodation, à laquelle il obtient avec netteté une image renversée ; il fera alors mesurer l'intervalle qui sépare son œil de l'œil observé, puis, retranchant son punctum proximum, il obtiendra le punctum remotum de l'œil en examen, dont il sera facile de déduire la myopie.

Supposons un observateur dont le punctum proximum est à m. 15, et qui peut encore obtenir avec précision, en se servant du simple miroir, une image renversée d'un œil myope en s'approchant de celui-ci jusqu'à m. 35 ; la myopie est

78 EXAMES FlhVCTIONNEL I1E L CEIL

alors de 5 dioptries. En effet, m. 35 est la distance mim'ma qui sépare les deux yeux; en retranchant m. 15 pour le punetuui proximum de l'observateur, il uous reste m. 20 pour le punctum reowtum de l'observé, ce qui correspond à une myopie de 5 dioptries.

S'il s'agissait d'une faible myopie, l'observateur devrait se tenir très éloigné de l'œil qu'il examine, et les résultats deviendraient bien indécis en ce qui concerne la dislance séparant les deux yeux ; dans ce cas, l'examen à l'image droite est de beaucoup préférable. Au contraire, lorsqu'on a affaire à un haut degré de myopie, on «pie l'examinateur est lui-même fortement myope, le procédé à l'image renversée offre tous ses avanlages.

On n'arrive pas toujours aisément à déployer à son gré toute sa force accommodative ; certain* réussissent beaucoup mieux à obtenir un relâchement complet de l'accommodation. Si l'observateur préfère ne pas user de son accommodation, il lui sera facile de pratiquer un examen analogue au précédent, en plaçant derrière le trou de son ophthalmoscopo un verre convexe d'une force connue. Il pourra, par exemple, faire usage

d'un verre -f- 4 qui, s'il est emmétrope, portera son punctum remotum à m. 25. Pour être assuré d'avoir atteint un relâchement aussi parfait que possible de son accommodation, l'observateur devra, par tâtonnement, trouver la distance la plus éloignée à laquelle il obtient encore une image nette de l'œil myope qu'il examine. La distance comprise entre l'œil observateur et l'œil observé ayant été mesurée, il suffira d'en retrancher, dans le cas supposé, m. 25, pour avoir le punctum remotum de l'œil en expérience. Si les yeux étaient distants, par exemple, de m. 45, il restera m. 20 pour le punctum remotum de l'œil examiné qui aurait ainsi une myopie de 5 dioptries.

Punctumproximum et amplitude d'accommodation.

Le punctum proximum d'un œil myope occupe un point plus ou moins rapproché, suivant l'amplitude d'accommodation dont dispose l'œil et le degré de la myopie . Il se détermine comme nous l'avons indiqué pour l'emmétropie et l'hypermétropie, en recherchant la plus courte distance à laquelle un fin caractère (le n° 1 des

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échelles) peut être nettement distingué (voy. p. 29). Il sera plus rare chez le myope qu'il faille tout d'abord déterminer un punctum proximum provisoire, en s'aidant d'un verre convexe, pour en déduire ensuite, après détermination de l'amplitude d'accommodation, le véritable punctum proximum.

Quant à V amplitude d'accommodation, il suffit pour la chiffrer de connaître, d'unepart la myopie, et do l'autre le punctum proximum. Soit une personne ayant une myopie M = 2 et dont le punctum proximum se trouve à m. 20. Si l'on avait affaire à un sujet emmétrope ayant son punctum proximum à m. 20, on aurait pour la mesure de l'amplitude d'accommodation A = 5; mais il s'agit, non pas d'un emmétrope , mais d'un myope de 2 dioptries, favorisé pour voir de près d'une force réfringente égale à 2 dioptries. Pour ne pas attribuer à l'accommodation ce qui revient à la conformation de l'œil, il faudra donc déduire la myopie, ce qui donnera A = 5 — 2 = 3.

L'amplitude d'accommodation, chez le myope, sera donc obtenue en recherchant à combien de dioptries correspond une lentille d'un foyer égal à la distance qui sépare l'ceil du punctum proi

mum, et en soustrayant du résultat la myopie.

Dans le cas où un punctum proximum n'aurait pu être qu'artificiellement précisé, grâce à l'emploi d'un verre convexe placé devant l'œil en expérience, il faudrait, bien entendu, dans le calcul précédent, retrancher encore le verre employé. Ceci ne se présentera que si l'on affaire à une faible myopie, chez un individu ne disposant que d'une minime accommodation. Supposons un œil ayant une myopie de 1 dioptrie. Lorsque nous voulons déterminer le punctum proximum de cet œil, nous constatons que le sujet éloigne le livre et n'arrive pas, malgré une bonne acuité visuelle, à lire le plus petit caractère ; mais, si nous faisons usage d'un verre + 2,25, nous trouvons un punctum proximum à m. 25. Dans ces conditions, nous aurons A =4 — 1 — 2,25, c'est-à-dire A = 0,75.

Lorsque Ton connaît la myopie d'un œil et son amplitude d'accommodation, il egt aisé d'en conclure le siège du punctum proximum. Un myope est aidé pour voir de près à la fois par son amplitude d'accommodation et par sa myopie. Il faudra donc ajouter l'une à l'autre ces deux valeurs, et rechercher à quelle distance focale correspond

une lentille d'un nombre de dioptries égal.

Dans l'exemple précédent, nous avions M = I, A = 0,75 ; la lentille de 1 ,75 dioptries ayant un foyer de m. 57, le punetum proxirnum véritable se trouvait donc à cette distance.

Le parcours d'accommodation, chez le myope, dès que la myopie s'accuse quelque peu, est toujours 1res circonscrit, et cela en dépit de la force accommodati ve dont dispose le sujet. Ainsi soit M = 4, le punetum remotum se trouve à m. 25; si A = 6,1e punetum proximum est situé au foyer de la lentille 4 + 6 ou 10, c'est-à-dire à 10 centimètres, et le parcours d'accommodation mesure seulement m. 15.

Choix des lunettes chez les myopes.

Les myopes ont toujours besoin de verrez concaves pour voir nettement au loin. Dans tous les cas, il faut veiller à ce qu'un myope ne porte jamais de verres qui excèdent la myopie. Ce précepte paraît banal, et cependant on voit journellement des myopes qui font usage de verres plus forts que leur myopie, et qui ne voient nettement avec ces verres qu'à condition de faire un

effort d'accommodation, qui contrebalance l'excès de réfringence du verre employé. C'est là un état fâcheux, si Ton songe que l'un des principaux facteurs, dans l'accroissement de la myopie, consiste précisément dans le jeu exagéré de l'accommodation.

Il ne sera même permis de donner un verre équivalent à la myopie que dans les cas où celleci est faible et ne dépasse pas à 2 à 3 dioptries. On devra se montrer d'autant plus sévère à cet égard que l'individu est plus jeune, et qu'on a davantage à redouter l'accroissement de la myopie. Au delà de 3 dioptries, le myope se contentera d'un verre plus faible que la myopie, surtout s'il doit porter habituellement ses verres; on ne tolérerait encore un verre égal à la myopie que si l'on ne devait en faire usage qu'accidentellement, et alors on pourrait prescrire l'emploi d'une face-à-main. Lorsque la myopie devient forte et dépasse 10 dioptries, il faut se montrer très prudent dans la prescription des lunettes, et ne conseiller que des verres notablement audessous de la myopie. Ainsi, lorsqu'on a affaire à M = 1 5, on prescrira des verres — 8 ou — 10 au plus.

Pour la vision de près, des verres concaves ne sont pas utiles lorsque la myopie est inférieure à 3 dioptries, car, même si l'on a affaire à M — 3, une vue nette est encore possible jusqu'à 33 centimètres, si le sujet n'use pas de son accommodation. Au delà de 3 dioptries, il importe de corriger une partie de la myopie, afin de s'opposer à ce que la vision ne s'exerce à une trop courte distance, ce qui aurait pour inconvénient, par suite de l'action exagérée des muscles destinés à la convergence, de favoriser l'accroissement de la myopie. A cet égard, l'expérience a appris que l'on se trouvait bien de prescrire des verres concaves représentant la moitié de la myopie.

Ainsi, dans le cas où l'on a par exemple M = 6, tandis que l'on donnera des verres — 5 pour loin, on conseillera, pour lire et travailler de près, des lunettes — 3. Il n'y a d'exception à cette règle que si la myopie se montre forte (au delà de 10 dioptries); il est alors préférable de prescrire des verres encore moindres que la moitié de la myopie. Dans tous les cas, il est très important que le myopo use le moins possible de son accommodation, pour la raison signalée plus haut, et on devra lui recommander

qu'avec ses lunettes, il tienne le plus loin qu'il le pourra son livre ou l'objet sur lequel il travaille.

Insuffisance des muscles droits internes.

Si un certain nombre de myopes n'ont pas besoin, pour voir de près, de verres concaves, on peut dire qu'à peu près tous se trouvent dans la nécessité de faire usage d'une autre espèce de verres, nous voulons parler des prismes. Ces verres prismatiques sont destinés à remédier à une insuffisance des muscles droits internes (strabisme divergent latent) qui s'observe presque constamment avec la myopie.

Cette faiblesse relative des droits internes est la conséquence de la loi de synergie qui régit la convergence et l'accommodation. Dans un œil bien équilibré, comme Test habituellement l'œil type, l'œil emmétrope, pour un effort de convergence faisant entrecroiser les lignes visuelles sur un point donné, a lieu la mise en jeu d'une certaine quantité de force accommodative précisément convenable pour adapter les yeux à cette même distance. Inversement, si un emmétrope

86 EXAMEN HlNCTm.NMHI. IPE I.Œ1I.

fait un effort d'accommodation propre à TadapLer pour un point déterminé, en même temps les muscles droits internes agissent de façon à faire converger les lignes visuelles sur ce point.

Chez le myope, les choses se passent autrement : s'il dirige son regard sur un peint rapproché, l'accommodation a dans tons les cas à intervenir dans une moindre proportion que pour l'emmétrope, parfois même, aucune accommodation n'esl nécessaire, ot cependant une convergence des yeux doit être obtenue au même degré; en sorte que d'une façon générale, l'insuffisance des droits internes est d'autant plus accusée que la myopie est plus forte. Celte insuffisance peut néanmoins, dans un certain nombre de cas, être vaincue; mais ceci n'a lieu qu'au prix d'un effort exagéré des muscles droits internes, sollicité par le besoin de ne pas voir double, et se traduisant par une fatigue qui survient plus ou moins rapidement (mthenopie musculaire). D'autres fois, un œil est exclu de la vision binoculaire, et on a un véritable strabisme divergent.

La présence d'une insuffisance des muscles droits internes peut être aisément révélée, en faisant fixer avec l'un des yeux un poinlrapproché,

tandis que l'autre œil est masqué avec un verre dépoli, qui, tout en interrompant la vision binoculaire, n'empêche pas d'observer comment se comporte l'œil derrière ce verre. On constatera alors que cet œil subit une déviation en dehors plus ou moins manifeste. S'il y avait doute sur cette déviation, on verrait que, le sujet continuant toujours à fixer attentivement le même point (l'extrémité d'un doigt par exemple), si l'on transporte rapidement le verre dépoli devant l'œil qui primitivement fixait, l'autre œil, d'abord masqué, entrant maintenant en fixation, exécuterait un mouvement de déplacement en dedans d'autant plus marqué que l'insuffisance serait plus forte.

Un autre procédé consiste à faire usage d'un prisme tenu verticalement, la base en bas, que Ton place devant l'un des yeux, pendant que le sujet fixe un point noir coupé par une fine ligne verticale (comme l'on en voit un spécimen dans les échelles métriques). En l'absence de toute insuffisance, les deux points, celui vu directement et celui transporté en haut par le prisme, apparaîtront exactement superposés sur la même ligne.

S'il existe au contraire une faiblesse des muscles droits internes (strabisme latent), le jeu de ces muscles n'étant plus excité par la nécessité de voir simple, l'œil placé derrière le prisme se laissera dévier en dehors, et le point vu par cet œil sera transporté non seulement en haut, mais encore de côté, dans le sens opposé à ce même œil (images croisées), d'autant plus loin de la ligne verticale, sur laquelle se trouve le point correspondant à l'œil dépourvu de prisme, que l'insuffisance est plus grande. Il est évident que la force du prisme, dont on fait usage pour cette expérience, n'a pas d'importance; toutefois, pour rendre la dissociation des images plus manifeste, on pourra prendre un prisme de 8 à 10°.

■ Une insuffisance des muscles droits internes étant ainsi constatée par la déviation latérale d'un point vu à travers un prisme à base inférieure, il sera aisé de faire cesser cette déviation, et par suite de mesurer l'insuffisance, on recherchant avec quel prisme, à base interne, placé sur l'œil d'abord dépourvu de prisme, on peut ramener les deux points exactement l'un au-dessus de l'autre, comme les doit voir un œil normal. Pour n'avoir pas à tâtonner, on peut, avec t

servir du double prisme de Grétès (fig. 4), qui

Fig. 4.

lirait rapidement, et sans changer d'instru-

fcYUE> N»CTtrt»IL DU. LŒIL

tuent, toute la série lies prismes habituellement employés, a l'uklt' de Jeux prismes qui tournent .■n sens inverse dans un anneau. Je façon à s'ajouter ou à se retrancher i volonté, comme le montre la ligure.

Vu moyen très pratique pour reconnaître et mesurer l'msuliisance nous est fourni par l'emploi du prisme oie lierlin, consistant eu un simple prisme enchâssé dans un au ueau et qui, d'abord vertical, pcul ensuite tournée eu transportant sa base pro- ■ .ruent eu dedans. Un prisme tenu obliquement a, ou effet , deux actions, l'une verticale et l'autre latérale; lorsiju'en faisant tourner le prisme 00 a ramone les deux points sur la ligne verticale, OU lit, sur une échelle gravée sur la monture, i quel prisme horizontal correspond l'effet produit |H»r la déviation imprimée au verre prismatique.

Eu procédant comme nous venons de l'indiquer, ou trouve aîusi qu'une insuffisance est corrigée par un prisme de i, ou 6, ou d'un plus grand nombre de degrés. Les prismes seront prescrits seuls (pour la vision de près, bien entendu) si la myopie est inférieure à 3 dioptries, suivant la règle que nous avons établie, et on les répartira sur les deux yeux. Aîusi, l'insuffisance des

muscles droits internes étant par exemple de 4°, on prescrira des prismes, à base interne, de 2° sur chaque œil.

Si la myopie est supérieure à 3 dioptries, c'està-dire si le sujet se trouve dans des conditions telles que des verres concaves doivent être habituellement employés pour la vue de près, on devra préalablement placer devant les yeux ces verres pour déterminer l'insuffisance , qui se trouvera ordinairement moindre que si on faisait l'examen sans le secours des verres. Admettons M =* 7, des verres — 3,50 doivent être conseillés pour le travail de près. Ces derniers verres étant placés dans la monture d'essai, l'on déterminera l'insuffisance; si on trouve 4°, on prescrira un verre — 3,50 associé à un prisme à base interne de 2 degrés sur chaque œil.

Au delà de 6 degrés d'insuffisance, les prismes devant excéder 3° pour chacun des deux verres, ceux-ci deviennent lourds et d'un usage peu commode; aussi, en pratique, ne dépasse t-on pas ce chiffre. Si néanmoins les symptômes d'asthénopie persistent, c'est à d'autres moyens qu'il faut s'adresser (ténotomie du droit externe).

Nous avons indiqué quelles règles on devait

ENA.HE.1 KiCICTIOSSEL l>E L Yen.

la nécessite de taire usage de verres concaves pour voir de loin, et de MM HWtTWiw, pour le

travail de prés. S'ils doivent rapidement passer de la vision éloignée à b violon rapprochée, oo pourra, en particulier daus ce cas, faire usage de lunettes, dont la partie supérieure est furmée par une moitié de verre concave, et ïa partie inférieure par une moitié de verre convexe (lunettes Franklin .