OD

indiquerait un œil droit dont l'astigmatisme serait corrigé par un simple cylindre concave incliné à 15®.

En procédant suivant la méthode indiquée, il arrivera parfois que, dans le premier examen avec les verres sphériques, on aura corrigé l'amétropie pour le méridien qui nécessite le verre le plus fort, et que dans le second, le cylindre, qui se trouvera être de signe contraire, viendra en réduction sur le verre sphérique tout d'abord trouvé. On régularisera alors la formule de l'astigmatisme en soustrayant du verre sphérique le cylindre. Ainsi, supposons qu'au lieu de l'exprès-

ASTIGMATISME 12$

si on précédente, nous ayons obtenu la suivante :

( îette formule pourra être simplifiée en celle-ci :

ainsi que le démontre l'explication qui suit :

En effet, un verre sphérique peut toujours être considéré comme .formé de deux cylindres, d'un numéro égal et de même signe, placés à angle droit. Ainsi un verre sphérique -f- 2 équivaut & deux cylindres -f- 2 inclinés, par exemple, l'un à 60** et l'autre à 150®. En sorte que la formule :

l)ouvant se décomposer ainsi :

il en résulte, puisque le verre sphérique -f 2 équivaut à :

60» + 2, loO- + 2

que notre formule devient finalement :

attendu que les cylindres + 2 et — 2, tournés dans le même sens, s'annulent.

124 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEÏL

Par un petit calcul semblable, on verrait que la formule :

«devient en la simplifiant :

Donc lorsqu'on arrive à une formule telle que le cylindre se présente avec un signe contraire, •comparativement au verre spbérique, le premier ëtant plus faible que le second, on obtient immédiatement la simplification en changeant le signe du cylindre et sa direction, qui est rendue diamétralement opposée, et en diminuant le verre spbérique d'une quantité égale au cylindre.

Dans le cas où le cylindre, d'un signe opposé au verre spbérique, se trouve plus fort que ce dernier, la correction équivaut à une combinaison de <leux verres cylindriques de signe contraire et placés à angle droit, ainsi que nous allons le <lémontrer. Supposons en effet un astigmatisme •corrigé par la combinaison suivante :

Cette formule peut s'écrire :

ASTIGMATISME 128

OU en simplifiant :

Ainsi du cylindre on retranche le verre sphérique, et on remplace ce dernier par un cylindre de même signe et d'une valeur égale, incliné en sens opposé au premier cylindre.

Diverses formes d'astigmatisme régulier.

Le procédé de correction de l'astigmatisme cidessus indiqué, peut donc convenir pour toutes les formes que peut prendre cette anomalie de réfraction et que l'on désigne comme nous l'indiquerons maintenant. On distingue : ,

l^ Un astigmatisme simple, myopique ou hypermétropiquey corrigé avec un simple cylindre concave ou convexe, l'un des méridiens principaux étant emmétrope et l'autre myope ou hypermétrope ;

2° Un astigmatisme composé^myapique ou hypermétropique, dont la correction est obtenue avec une combinaison d'un cyjindre et d'un verre sphérique de même signe, les deux méridiens principaux se trouvant myopes ou hypermétropes, mais à des degrés différents;

126 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'CEIL

3° Un astigmatisme mixle^ qui réclame l'emploi de deux cylindres de signe contraire et perpendiculaires l'un à l'autre, Tun des méridiens étant hypermétrope et l'autre myope.

Choix des lunettes chez les astigmates.

Les règles à suivre pour la prescription des lunettes à donner aux astigmates ne diffèrent pas de celles que nous avons indiquées pour les hypermétropes, les myopes et les presbytes; mais un point important qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que, dans toutes les lunettes prescrites, quelles qu'elles soient, le cylindre doit toujours s'y retrouver intégralement.

S'il s'agit d'un astigmatisme hypermétropique, .simple ou composé^ chez un sujet âgé de moins de quarante-cinq ans, on conseillera, aussi bien pour voir de loin que de près, les verres tels que les a fournis l'examen de réfraction. Lorsque le sujet a passé quarante-cinq ans, il faut tenir compte, pour la vision de près, de la presbytie, et adjoindre au cylindre, si l'on a affaire à un astigmatisme simple, le verre propre à corriger la presbytie, ou bien ajouter ce dernier au verre

ASTIGMATISME 127

sphérique dans le cas d'un astigmatisme composé.

Soit l'astigmatisme simple hypermétropique 105** + 2, chez un individu âgé de 55 ans, tandis que Ton prescrira pour la vision de loin un verre 105"* + 2, on conseillera pour près 105® -]- 2 + 1,50. Si Ton avait l'astigmatisme hypermétropique composé 105" -|- 2 -|- 3, le verre pour le travail de près deviendrait 105° -|- 2 -\- A,bO.

Lorsque l'on a affaire à un astigmatisme myopique simple, le cylindre correcteur doit être employé pour tous les usages; mais, si le sujet a dépassé 45 ans, il faut associer au cylindre concave un verre sphérique convexe en rapport avec la presbytie. Supposons l'astigmatisme myopique simple 90** — 2 chez un individu âgé de 60 ans. On prescrira pour loin 90® — 2 et pour près 90*^

— 2 -|- 2, qui pourra se simplifier en un simple cylindre 0" -f- 2.

Si V astigmatisme myopique est composé^ la prescription des verres se fera d'après une règle différente, suivant que le verre sphérique sera faible ou fort, ainsi que nous l'avons indiqué pour la myopie. Admettons un astigmatisme 45^

— 1, 50 — 2. Pour la vue de loin, on pourra sans

inconvénient donner celte combinaison, mais pour près il sera préférable de conseiller le simple cylindre 45^ — 1,50. Mais, si au lieu d'un verre sphérique — 2, on avait, par exemple, — 8, c'està-dire si la formule de l'astigmatisme était 45®

— 1,50 — 8, il serait nécessaire pour loin de diminuer le verre sphérique et de donner par exemple 45° — 1,50 — 6, tandis que pour le travail de près on réduirait de moitié le verre sphérique, 43n prescrivant 45° — 1 ,50 — 4.

Dans le cas ordinaire où il s'adjoint à Tastigîiiatisme myopique, de même que dans la myopie en général, une insufl5sance des muscles droits internes, il faudra en outre prescrire en- •oore des prismes.

Lorsqu'on a affaire à un astigmatisme mixte, il sera plus commode, pour la prescription des verres à conseiller, de ne pas modifier la formule telle que l'a fournie l'examen et de laisser subsister le verre sphérique (plus faible que le cylindre). Reprenons l'exemple antérieurement cité 30° -}- 3

— 1 (qui pourrait se transformer en 30' -}- 2, 120** — 1). Pour la vision de loin on prescrira ce même verre; pour près 30**-}- 3 sera peut-être préférable. Si le sujet a atteint l'âge où se mon-

ASTIGMATISME 129»

tre la presbytie, il faut alors adjoindre à la première formule uu verre convexe approprié. Supposons que notre astigmate soit âgé de 65 ans, il faudrait ajouter -f- 2,50 à la combinaison 30®' -f 3 — 1, ce qui donnerait 30° -f 3 + i ,50.

Chaque fois qu'il y a presbytie, il est très important de ne prescrire une combinaison, avec verres sphériques convexes, qu'après l'avoir préalablement expérimentée dans les lunettes d'essai, (îar, s'il en était besoin, il ne faudrait pas hésiter à accroître quelque peu la force de ces verres.

Dans un certain nombre de cas, l'astigmatisme est semblable sur les deux yeux; on a affaire, dechaque côté, à un cylindre de force égale dirigéde la même façon, symétriquement, et combiné avec le même verre sphérique. Mais fréquemment aussi il arrive qu'il y a inégalité de réfringence sur les deux yeux; toutefois, si la différence n'est pas trop considérable, Vanisométropie n'est pas^ un obstacle au fonctionnement simultané des deux yeux. Lorsque la différence de réfringence est très accusée, il faut s'attendre à ce que l'un des deux yeux se trouvera nécessairement sacrifié. D'ailleurs l'œil qui présente l'araétropie la plus marquée offre presque toujours une acuité visuelle

130 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'CEIL

plus faible, et est souvent peu capable, pour le travail, de rendre des services de quelque importance.

Examen objectif de l'œil astigmate.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici que des moyens de reconnaître l'astigmatisme avec les procédés subjectifs, mais on peut aussi constater la présence d'un astigmatisme avec l'ophthalmoscope.

Le grossissement des images étant différent suivant le mode de réfraction des yeux que l'on examine, il est évident que, dans un examen à l'image droite, une papille qui serait parfaitement ronde prendra une forme ovalaire. Mais pour se (convaincre que cette conformation n'est pas en réalité celle de la papille, mais tient bien à une déformation engendrée par l'astigmatisme, il sera nécessaire de pratiquer un examen à l'image renversée et de s'assurer alors que la papille prend la forme d'un ovale tourné en sens diamétralement opposé.

Dans l'examen à l'image renversée, en effet, la loupe étant placée à la distance de l'œil où on la tient habituellement, le grossissement

ASTIGMATISME 131

de rimage se trouve aussi influencé par la conformation (le Tœil examiné^ mais d'une façon inverse, comparativement à ce qui se passe pour l'image droite. Nous avons donc, dans la comparaison de la forme de la papille à Fimage droite et à l'image renversée, un moyen de reconnaître l'astigmatisme, ainsi que l'a indiqué Schweigger.

Un procédé ingénieux dû à M. Javal consiste, dans un examen à l'image renversée, à observer comment se comporte la papille, en tenant d'abord la loupe près de l'œil, et en l'éloignant ensuite progressivement. Pendant cette excursion de la loupe, on constate, dans les cas d'astigmatisme, que le disque papillaire change de forme, ce qui résulte de l'influence qu'exerce sur le grossissement de l'image, dans l'amétropie, la distance à laquelle la loupe est placée de l'œil.

Un simple examen h l'image droite peut aussi permettre de reconnaître la présence d'un astigmatisme, en utilisant la forme rayonnée qu'affectent les vaisseaux au sortir de la papille, de la même façon que nous employons, dans la méthode subjective, les rayons du cadran pour constater, d'après l'absence de netteté de certains rayons, que nous avons affaire à un astigmate.

Il arrivera, en effet, que, tandis que certains vaisseaux apparaîtront très nets, ceux qui courent dans le sens diamétralement opposé se montreront plus ou moins troublés et comme efiFacés. Ceci nous renseignera également sur la direction des méridiens principaux.

On conçoit très bien que, si, comme Ta indiqué M. Parent, après avoir corrigé Tamétropie pour un méridien principal avec un verre sphérique, on fait glisser derrière Tophthalmoscope des verres cylindriques convenablement orientés, jusqu'à ce que tous les vaisseaux qui émergent de la papille deviennent parfaitement nets, on pourra ainsi obtenir, objectivement, la correction de l'astigmatisme. Ce qui rend cet examen particulièrement difficile, c'est qu'on est forcé de fixer successivement diverses parties de l'entourage de la papille, car on n'embrasse pas du regard les vaisseaux du fond de l'œil comme les rayons du disque qui sert à la détermination subjective de l'astigmatisme.

ASTIGMATISME i'^i^

ASTIGMATISME IRRÉGU LIER

Dans tous les cas d'astigmatisme irrégulier déjù signalés au commencement de ce chapitre, nous, devons procéder pour l'examen de réfraction suivant les règles établies pour Temmétropie, Thypermétropie et la myopie; nous établirons ainsi la réfraction pour les parties réfringentes qui ont le moins souffert et qui se rapprochent le plus d'une conformation normale. Pour peu que cette anomalie de réfraction soit accusée, une réduction sensible dans l'acuité visuelle sera aussitôt constatée, ce qui résultera pour une bonne part du trouble qu'apporteront dans Timage les rayon squi pénètrent à travers les parties les plus altérées.

On remarquera dans l'astigmatisme irrégulier la fréquence de la myopie. Lorsque ce trouble de réfraction est la conséquence d'anciennes affections inflammatoires de la cornée, bien que des pertes de substance, des ulcérations aient pu provoquer un état d'aplatissement de la cornée, c'est bien plus fréquemment à une distension staphylomateuse, ayant engendré une myopie par accroissementde courbure de la cornée, que l'on a affaire.

A part cette myopie de courbure, on peut

Mâsselon. 8

134 EXAMEN F01NCTI0i»EL DE L OEIL

aussi voir se développer par la suite une myopie axile, ainsi que le démontre la remarquable fréquence de staphylomes postérieurs, parfois très larges, que Ton observe chez les individus dont les cornées ont autrefois soufifert de kératites. •C'est qu'en effet, pour compenser en partie la dépréciation qu'a subie leur acuité visuelle, ces malades recherchent des images plus grandes, en rapprochant le plus possible les objets fixés, et en faisant un usage immodéré de leur accommodation. Le développement du kératocone donne aussi lieu à l'apparition d'un haut degré de myopie. Enfin, lorsque le cristallin commence à s'opacifier, sa réfringence se modifie dételle façon que, le plus souvent, on voit apparaître une myopie qui atteint parfois un degré élevé.

Bien qu'il s'agisse d'un astigmatisme irrégulier, il peut se faire que certains méridiens, ou que certaines parties de méridiens, présentent une réfraction assez uniforme, et que les modifications de réfringence pour les méridiens voisins se produisent suivant une progression non absoluménl irrégulière ; c'est ce que démontre l'amélioration visuelle parfois assez notable que donne l'emploi d'un cylindre.

ASTIGMATISME 13&

En conséquence, dans tous les cas cités plus haut, il conviendra pour un examen complet, après avoir corrigé la réfraction avec un verre sphérique s'il y a lieu, c'est-à-dire si l'astigmate ne se comporte pas comme un emmétrope, de rechercher sur le cadran comment se présentent pour le malade les divers rayons qui le composent. Si certaines lignes apparaissent plus noires que les autres, on corrigerai, d'après les règles injiiquées plus haut, la portion régulière que peut offrir l'astigmatisme irrégulier.

Un autre moyen propre à améliorer l'acuité visuelle, dans le trouble de réfraction qui nous occupe, consiste dans l'emploi des fentes sténojmques^ qui agissent en éliminant de la vision les parties réfringentes les plus altérées, dont l'effet est de venir troubler davantage les images fournies par les points qui ont le moins souffert.

Ces fentes ne pourront pratiquement être utilisées qu'à condition de n'être pas trop étroites, (le façon à ne pas restreindre démesurément le champ visuel, et à ne pas réduire dans une proportion très marquée l'éclairage; aussi ne pourj'ont-elles guère présenter une largeur moindre que 1 millimètre 1/2, et encore devront-elles

136 EXAMEN FONCTIONISEL DE l'OEIL

être réservées exclusivement pour le travail sur des objets rapprochés. Dans aucun cas elles no pourront convenir pour la vision à distance, car dans ces conditions un large champ visuel, même avec une vision centrale très défectueuse, sera toujours préféré.

Donc, après avoir corrigé autant qne possible la réfractfon avec les verres, dans l'astigmatisme irrégulier, il sera nécessaire de faire encore un essai avec la fente sténopéïque, pour rechercher si, dans une position déterminée, l'emploi de cette fente ne permet pas une amélioration de l'acuité visuelle sur le tableau qui, placé à 5 mètres, a servi à l'examen de réfraction. Pour cela, on placera dans la lunette graduée, par-dessus les verres trouvés, le petit disque percé d'une fente dont sont munies les boîtes d'essai, et, !*» sujet observant attentivement le tableau, on fera tourner ce disque pour s'assurer si, sous une certaine inclinaison de la fente, l'acuité visuelle monte d'une façon notable.

Pour les lunettes à prescrire, on se guidera sur les conseils antérieurement donnés pour le choix des verres chez les hypermétropes, les myopes, les presbytes et les astigmates. Pour la vision de

ASTIGMATISME 437

près seulement, des fentes sténopéiques pourront être dans quelques cas utilement prescrites. Un vernis noir opaque recouvrant le verre permettra de ménager une fente de largeur variable, dirigée horizontalement, comme c'est le cas le plus fréquent, ou inclinée d'un nombre de degrés déterminé.

L'examen ophthalmoscopique à l'image renversée permet de constater avec une extrême facilité la présence d'un astigmatisme irrégulier. En observant la papille, on sera frappé de la déformation que subit son contour, surtout si, en déplaçant latéralement la loupe, on oblige les rayons à passer par les parties réfringentes les plus altérées. Dans ce mouvement de l'image, qui suit le déplacement de la loupe, on notera un tortillement caractéristique des limites de la papille.

Pour se renseigner sur le siège de l'astigmatisme, c'est à l'éclairage avec le miroir plan qu'il faudra avoir recours. On reconnaîtra ainsi l'irrégularité de la surface cornéenne, par le jeu d'ombre et delumièreque l'on obtient en faisant pivoter le miroir. La présence d'un kératocone donnera lieu à une tache circonscrite ombrée, mobile sous

les déplacements du miroir, mais ne s'éloignant

138 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

pas des parties centrales de la cornée. Enfin on reconnaîtra la cataracte commençante à la présence d'opacités fixes occupant des^ points situés au delà du plan pupillaire,^etJorsqu'il s'agit seulement, d'une difierence de réfringence des diverses parties du cristallin précédant l'opaciflcation, à une série |de rayons alternativement clairs et foncés, formant [par leur ensemble une sorte d'étoile.

Après avoir étudié la vision centrale au point de vue de laperception des formes, de façon à en déduire l'acuité visuelle, nous devons aussi rechercher comment, dans la vision directe, les couleurs sont perçues. Un trouble dans la perception des couleurs peut, en effet, être congénital, ou se montrer à la suite de maladies de l'œil caractérisées par Tatrophie du nerf optique, et souvent consécutives à des affections cérébrales ou spinales. D'autres fois aussi l'altération chromatique apparaît sous certaines influences toxiques, en particulier dans l'intoxication nicotico-alcoolique, ou se développe au cours d'affections nerveuses, comme l'hystérie. L'étude de la perception des couleurs n'est pas seulement importante pour ce qui regarde le diagnostic de ces affections, mais elle prend encore un intérêt tout particulier chez

les personnes appelées à reconnaître des signaux colorés sur les lignes de chemin de fer ou en mer.

Il peut se faire que les couleurs soient seulement plus difficilement perçues que dans, l'état normal, parce qu'elles produisent sur l'œil une impression moins vive : il s'agit alors d'une dys^ chromatopsie. D'autres fois, la couleur n'est nullement perçue et on a affaire à une achromatopsie. L'une et l'autre forme peuvent être partielles ou totales^ c'est-à-dire que l'altération atteint seulement certaines ou toutes les couleurs. L'achromatopsie totale congfém7ate est extrêrement rare, tandis qu'il est plus fréquent de rencontrer une achromatopsie partielle, portant particulièrement sur le rouge {daltonisme).

Les couleurs les plus pures nous sont fournies par la décomposition delà lumière blanche à l'aide d'un prisme. Les matièrescolorées, papiers, laines , verres, sont aussi employées pour Pétude qui nous occupe, et présentent cet avantage d'être plus aisément maniées; mais, quelque soit le soin que Ton apporte à leur choix, on n'arrive jamais à trouver des échantillons absolument semblables aux couleurs spectrales. Il suffit pour s'en convaincre d'étudier à travers un prisme une couleur.

en apparence absolument pure, pour reconnaître qu'elle n'est que la résultante d'un certain nombre de couleurs simples.

Couleurs spectrales.

Lorsqu'on veut faire usage des couleurs du spectre, on peut avoir recours au spectroscope, essentiellement formé d'un tube muni à une extrémité d'une fente, que l'on peut à volonté rétrécir ou élargir, et par laquelle pénètre la lumière qui doit être décomposée. Une lentille convexe, disposée dans l'intérieur du tube et qu'on peut déplacer, permet l'adaptation de l'œil pour la fente. Enfin, plus en avant se trouve un prisme. L'intensité du spectre est d'autant plus marquée que la source lumineuse est plus vive; aussi la lumière solaire est-elle préférable. En rétrécissant la fente, on affaiblit de plus en plus les couleurs du spectre.

On peut aussi recevoir sur un. écran, dans une chambre obscure, le spectre fourni par un mince filet de lumière qui pénètre à travers une fente mobile et traverse ensuite un prisme. En observant le spectre à travers un verre dépoli sur lequel on le projette, il est possible, à l'aide d'un écran muni

d'une ouverture, d'isoler telle ou telle couleur que l'on veut présenter au patient.

Dans les cas d'achromatopsîe, la couleur du spectre pour laquelle le sujet est aveugle fait défaut. S'il est privé de la perception du rouge, le spectre est raccourci et ne commence pour le malade qu'au jaune. Lorsque c'est une couleur située non à une extrémité, mais dans la continuité du spectre, qui n'est pas perçue, la partie occupée par cette couleur est remplacée par une teinte sombre plus ou moins foncée, et les extrémités apparaissent avec tout leur éclat. Dans l'achromatopsie partielle , il faut encore questionner le malade pour savoir quelle est la partie du spectre qui se montre la plus claire. Au lieu du jaune qu'indique l'œil normal, Taveugle pour le rouge signalera habituellement la région du bleu vert.

Papiers colorés.

De petits carrés de papier diversement colorés que l'on présente à la personne examinée, en l'invitant à dénommer la couleur, peuvent être employés pour avoir une notion sommaire sur le

sens chromatique; mais il faut remarquer qu'une semblable méthode expose à des erreurs, certains individus peu cultivés ne sachant que très vaguement comment telle ou telle couleur doit être désignée; d'autres, très exercés, pouvant deviner parfois la couleur de l'objet présenté, simplement par l'intensité lumineuse sous laquelle ils ont appris que telle ou telle couleur leur apparaît. Ils nuancent alors sans distinguer.

Dans ladyschromatopsie, il sera possible d'évaluer par un chiffre la réduction de la vision pour une couleur donnée, en recherchant à quelle distance maxima le sujet doit se placer pour reconnaître la coloration d'un petit disque de papier de cette couleur, et sachant d'autre part jusqu'à quelle distance cette même couleur est reconnue par un œil normal. Le pouvoir de distinction des couleurs est en effet proportionnel au •carré de la distance à laquelle lés couleurs sont distinguées et inversement proportionnel au carré du diamètre de l'objet coloré (Donders).

Pour une surface colorée déterminée, la distance à laquelle la couleur peut être perçue sera variable, en supposant un œil reposé, et non fatigué par l'éclat d'une lumière vive, blanche

OU colorée, suivant le degré de saturation de la couleur, car on affaiblit de plus en plus l'impression que fournit une couleur en la mélangeant de blanc. L'éclairage exercera aussi nécessairement une influence très marquée, et, d'autre part, les résultats seront encore modifiés suivant que les surfaces colorées seront présentées sur un fond blanc ou sur un fond noir, dont l'effet sera différent avec la couleur employée. Enfin, suivant qu'on expérimentera sur telle ou telle couleur, on notera encore des différences très sensibles.

Acuité chromatique.

1° Echelles.

Pour construire une échelle de couleurs propre à déterminer l'acuité chromatique, ainsi que nous l'avons fait, on peut adopter, comme pour le tableau qui sert à l'acuité visuelle, une distance de 5 mètres à laquelle sera placé le sujet. Dans le but de représenter la perception normale des couleurs, au lieu de surfaces colorées très restreintes, on prendra, pour les six couleurs principales, des carrés égaux, d'un centimètre de côté, tracés sur fond blanc. Chaque carré sera occupé par une

couleur d'une teinte assez légère pour que cette couleur ne puisse guère être reconnue au delà de 5 mètres par un œil jouissant d'une bonne perception chromatique.

Gomme il s'agit ici, non de mesures linéaires, mais de surfaces dont le sujet doit apprécier la couleur, il en résulte que l'on devra procéder autrement, pour la confection d'une échelle chromatique, qu'on ne l'a fait pour le tableau qui sert à déterminer l'acuité visuelle. Un carré coloré d'une hauteur double, c'est-à-dire de 2 centimètres de côté, représentant une surface quadruple, correspondra à une acuité chromatique

G = ^. Pour G == ô, on donnera au carré coloré

une hauteur égale à s/ 150, soit 12 millim. 25;

pour G = ^, le carré aura 14 millim. 14 de côté,

représentant \J 200, etc. On dressera ainsi un tableau dont l'usage sera analogue à l'échelle d'acuité visuelle.

Pour obtenir l'acuité chromatique relative à une couleur donnée, dans un cas de dyschromatopsie, on recherchera dans quelle série se trouve le plus petit carré de cette couleur que peut reconnaître le sujet placé à 5 mètres, et on lira, sur Masselon. 9

le côté de la rangée de carrés, la fraction représentant l'acuité pour cette surface colorée. Si G se

trouve plus petit que wj, correspondant aux

carrés colorés les plus grands du tableau, on rapprochera celui-ci du sujet, de façon à permettre la perception de la couleur dont on s'occupe. En admettant qu'il ait fallu, par exemple, réduire la distance à la moitié, c'est-à-dire à 2 m. 50, G deviendra alors -T7x.

Notons que dans cet examen il est lu^gent que l'œil soit adapté pour la distance à laquelle est placé le tableau, c'est-à-dire qu'il faut tout d'abord corriger toute anomalie de réfraction qui pourrait exister. Il faut aussi remarquer que, la perception des couleurs étant influencée par l'éclairage, il sera nécessaire, avant de commencer l'examen, que l'observateur s'assure lui-même qu'à la distance habituelle de 5 mètres, il peut reconnaître les couleurs de la plus petite rangée de carrés ; s'il en était autrement, on remédierait au défaut de lumière en rapprochant quelque peu le tableau.

2® Appareil rotatif.

Le disque rotatif de Maxwell, permettant de mélanger, en telle proportion qu'on le veut, une couleur avec du blanc ou du noir, a été utilisé par M. Landolt pour rechercher jusqu'à quel point l'intensité d'une couleur peut être diminuée sans cesser d'être perçue. Ce procédé chromatoptométrique a été désigné par lui sous le nom de méthode des intensités minima. On fixe sur le disque de l'instrument un cercle de papier noir ou de papier blanc, suivant qu'on veut mélanger la couleur avec le noir ou le blanc, et d'autre part on fait pénétrer par l'incision suivant un rayon, que présente le disque, un secteur de papier coloré d'un rayon égal, dont on peut ainsi varier facilement l'étendue.

Un mouvement rapide de rotation étant imprimé au disque, on cherche par tâtonnement le plus petit nombre de degrés, qui peut être donné au secteur coloré, pour que le dyschromatope puisse encore reconnaître la couleur dont on a fait usage. M. Landolt pense <( qu'on ne peut pas considérer comme dyschromatope un œil auquel il ne faut pas plus de couleur sur

360** que : rouge 18% vert clair 8% bleu 26o; et dans le mélange du noir : rouge 3**, vert clair l**^ bleu 3°. »

Mélanges des couleurs.

Cet appareil rotatif fournira d'ailleurs un excellent moyen pour obtenir aisément tous les mélanges possibles de couleur; c'est ainsi qu'en mélangeant les trois couleurs fondamentales, rouge, vert, violet ou bleu, on pourra trouver des proportions telles qu'un œil sain ne recevra plus qu'une impression de gris. Si l'on a affaire à un achromatope, il sera possible d'atteindre le même résultat avec deux seulement de ces trois couleurs, celle que l'on peut alors éliminer correspondant à la couleur pour laquelle il est aveugle. Afin de s'assurer que la combinaison des deux couleurs employées donne bien une sensation de gris, on produit en même temps dans ime petite étendue centrale du disque, et de la même façon, un mélange de blanc et de noir ; le gris qui en résulte doit servir de point de comparaison. Malheureusemenl, les meilleurs appareils rotatifs se détériorent vite lorsqu'on veut en

faire un usage journalier et fréquent; c'est ce qui empêche cette méthode de se vulgariser dans les cliniques.

Contraste simultané.

On a aussi voulu, pour étudier la perception des couleurs, utiliser le contraste simultané. M. Weber se sert à cet effet de feuilles de papier diversement colorées, recouvertes d'un papier très mince et demi transparent, permettant d'apercevoir au-dessous la teinte du papier employé. Si entre deux on interpose un fragment de papier gris, celui-ci prend à travers le transparent la couleur complémentaire du papier coloré sousjacent. Ainsi, pour un fond violet, nous aurons dans l'étendue occupée par le papier gris une coloration jaune vert; pour le vert foncé, rose; pour le vert pâle, pourpre; pour le jaune, bleu ; pour le rouge, vert-bleu, et inversement. On trouvera à la fin de l'ouvrage plusieurs spécimens de ce mode de production des couleurs.

Il faut reconnaître que ces colorations obtenues par contraste sont souvent quelque peu vagues et qu'elles supposent pour être, dans

chaque cas, exactement distinguées, un sens chromatique bien délicat. Toutefois, à ce point de vue même, cette méthode peut rendre des services, d'autant plus que le sujet n'est nullement prévenu de ce qu'il doit voir et ne subit ainsi aucune influence capable d'altérer le résultat de l'examen.

Achromatopsie acquise.

Dans le cas particulier où l'on étudie une achromatopsie acquise, les méthodes qui consistent à faire désigner par le patient la couleur de tel ou tel objet coloré qu'on lui présente, peuvent en général être appliquées et donner un résultat suffisamment exact; car le sujet, ayant antérieurement disposé d'un sens chromatique normal, a pu se faire une idée précise, qu'il a conservée, des couleurs auxquelles s'appliquent les désignations habituelles. Quiconque a examiné la perception des couleurs chez un grand nombre de malades atteints d'atrophie papillaire aura certainement observé comment les couleurs exactement, ou inexactement reconnues, sont, en général, dans des examens successifs, dénommées de

PERGEPTIOIN DES COULEURS ISl

la même façon. Lorsque le vert et le rouge ne sont plus perçus, si Ton présente au patient un échantillon d'une de ces couleurs, il les désignera, après un examen attentif, comme étant du gris, par exemple. Si l'on prend un échantillon bleu, cette couleur sera aussitôt indiquée sans hésitation.

L'ordre dans lequel s'effectue la cécité pour les couleurs fondamentales, dans l'atrophie du nerf optique, est le suivant : le vert cesse d'abord d'être perçu, le rouge ensuite; puis vient le bleu, dont la perception persiste souvent aussi longtemps qu^il reste un vestige de vue. L'examen est donc ici très simple en général ; et dans le cas où il existe seulement une dyschromatopsie, précédant la cécité pour les couleurs dans l'atrophie progressive du nerf optique, on pourra, à l'aide de l'échelle indiquée plus haijt (voy. p. 144), chiffrer approximativement l'acuité chromatique.

Achromatopsie congénitale.

Mais, lorsqu'on a affaire à un cas de cécité congénitale pour une couleur fondamentale, les conditions sont tout autres, attendu que, le sujet ne possédant alors que deux perceptions fondamen-

152 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

taies, aucune couleur, à proprement parler, ne se montre à lui de la même façon qu'à un œil normal, pour lequel toute couleur est toujours une combinaison du rouge, du vert et du violet (ou bleu), même s'il s'agit d'une de ces trois dernières, ou du moins désignées comme telles.

Ainsi, si les éléments percepteurs du rouge ou du vert font défaut, dans les deux cas le vert et le rouge se montreront à ces achromatopes avec la même couleur, et, comme ils ont entendu désigner celle-ci sous deux noms différents, ils emploieront tantôt une expression, tantôt l'autre, sans que Ton arrive le plus souvent à connaître pour quelle couleur ils sont en réalité aveugles.

Si parfois l'achromatope peut faire la différence entre ces deux couleurs, c'est qu'il se laisse simplement guider par l'intensité de la lumière. Pour qu'un aveugle pour le rouge, en effet, trouve une similitude parfaite entre une nuance rouge et une verte, c'est à la condition que la verte se montre à un œil normal beaucoup moins intense et plus foncée que la rouge. Dans le cas de cécité pour le vert, c'est la chose inverse qui se présente ; pour qu'une nuance verte et une rouge paraissent semblables à cet achromatope, il est nécessaire

que la verte soit bien plus lumineuse que la rouge.

De ce qui précède, il résulte qu'une méthode d'examen du sens chromatique ne donnera de garanties sérieuses , particulièrement chez les employés de chemin de fer, que si l'on exclut toute dénomination de couleurs, pour se baser uniquement sur la comparaison que devra faire l'examiné entre différentes couleurs, les erreurs ainsi commises prenant alors une signification précise.

Procédé de Holmgren.

C'est sur ce principe que repose le procédé de Holmgren^ remarquable par sa simplicité et les excellents résultats qu'il a fournis. Quelques instants suffisent pour reconnaître si une personne dispose d'un sens chromatique normal ou vicié, et, en procédant méthodiquement, il est aisé de conclure à quelle espèce de trouble chromatique on a affaire.

Pour ce mode d'examen, on n'a besoin de rien

autre que d'un choix de petits écheveaux de laine

à broder renfermant toutes les couleurs et plu*

154 FAAMES FDNCTIONMit. 1IK l."<*;il.

sieurs nuances de chaque couleur; en outre, chaque nuance doit être représentée par une série d'échantillons gradués clairs et foncés.

D'après notre méthode, dit Holmgren, Texaminaleur prend, dans cette collection de laine à broder mise on un tas sur une table convenable, et met de côté un écheveau de la couleur sur laquelle il veut spécialement examiner le sujet; puis il invite ce dernier à chercher les autres écheveaux qui se rapprochent le plus de la couleur de l'échantillon et à les placer à côté de celui-ci. On juge du sens chromatique de l'individu d'après la manière dont il s'acquitte de cette tâche.

Pour un examen rapide et sûr, le choix de l'écheveau à présenter au sujet n'est pas indifférent. Holmgren conseille de faire usage tout d'abord d'un vert clair, pour reconnaître si le sens chromatique de l'examiné est normal ou non. Si un vice dans la perception des couleurs a été constaté, une seconde épreuve avec le pourpre (rose) permet de décider à quelle espèce de cécité chromatique on a affaire.

Nous avons donc à distinguer des couleurs (ï échantillon et, d'autre part, des couleurs de con-

fusion, qui sont celles dont le vicié fait choix, parce qu'elles lui paraissent semblables à l'échantillon qui lui a été donné. La planche XI, empruntée à Holmgren, représente les unes et les autres; les premières sont dirigées horizontalement, les secondes verticalement. L'examen, suivant l'auteur, s'exécute de la façon suivante :

1® L'échantillon vert (A du tableau) est remis au sujet. La nuance doit en être très claire et d'un vert pur, ne tirant ni sur le jaune ni sur le bleu.

On prolongera l'examen jusqu'à ce que le sujet ait placé près de l'échantillon tous les autres écheveaux de la même nuance, ou encore, avec ceux-ci ou isolément, un ou plusieurs écheveaux de la classe correspondant aux couleurs de confusion 1 à 5, ou bien jusqu'à ce qu'il ait montré par sa manière de faire qu'il peut facilement et sûrement distinguer les couleurs de confusion, ou qu'il ait fait preuve d'une difficulté incontestable pour accomplir cette tâche.

Les conclusions à tirer de cette première épreuve sont celles-ci : Celui qui place à côté de l'échantillon une des couleurs de confusion 1 à 5, c'està-dire la trouve semblable à A, est vicié. Celui

qui, sans commettre entièrement cette confusion, y montre une disposition manifeste, a un sens chromatique faible.

L'épreuve est suffisante, si elle n'a pour but que de décider si une personne est viciée ou non ; mais, si l'on veut en outre déterminer l'espèce et le degré de son sens chromatique vicié, il faut procéder encore à une seconde expérience.

2® L'écheveau pourpre est remis au sujet. La couleur doit se trouver entre les nuances les plus foncées et les plus claires. Elle doit correspondre à peu près à B du tableau.

L'épreuve doit se poursuivre jusqu'à ce que l'examiné ait placé à côté du spécimen ou tous, ou la 'plupart des écheveaux appartenant à la même nuance, ou bien en même temps ou isolément un ou plusieurs écheveaux de confusion 6 à 9. Celui qui se méprend choisit, ou les numéros 6 et 7, c'est-à-dire les nuances claires et foncées du bleu et du violet, par préférence les foncées, ou bien les numéros 8 et 9, c'est-à-dire les nuances claires et foncées d'une espèce de vert et de gris, tirant au bleu.

Le diagnostic s'établit comme suit : Le vicié, d'après la première épreuve, qui ne prend à la

seconde que des écheveaux pourpres, est incomplètement vicié. Celui qui, à la seconde épreuve, prend, seul ou avec du pourpre, du bleu et du violet (6 et 7), ou l'un des deux, est complètement aveugle pour le rouge. Celui qui, dans cette seconde épreuve, prend, seul ou avec du pourpre, du vert et du gris (8 et 9) , ou l'un des deux, est complètement aveugle pour le vert.

L'aveugle pour le rouge n'approuve jamais répreuve de l'aveugle pour le vert et vice versa. Cependant il arrive en certains cas que l'aveugle pour le vert prend un écheveau violet ou bleu , mais toujours dans les nuances les plus claires. Cela ne doit pas agir sur le diagnostic. L'examen peut se terminer par cette épreuve, dont les résultats peuvent être considérés comme parfaitement établis. Notons qu'au point de vue pratique, c'està-dire en ce qui regarde Texamen des employés de chemins de fer, il ne serait pas même nécessaire de décider si la cécité complète partielle est celle du rouge ou celle du vert.

Nous n'avons pas, ajoute Holmgren, donné de règle pour découvrir la cécité totale des couleurs, parce que nous n'avons pas trouvé de cas de cette espèce. S'il devait s'en rencontrer, on les

158 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'œiL

reconnaîtrait, d'après la théorie, à la confusion de toutes les nuances possédant la même intensité de lumière. La cécité pour le violet doit se reconnaître, pendant la seconde épreuve, à une réelle confusion entre le pourpre, le rouge et Torangé.

Méthode de Daae.

Une méthode analogue à la précédente, basée aussi sur la comparaison, est celle du D' Dooe^ qui se sert également de laines à broder de diverses couleurs, fixées par petits carrés sur un canevas, de façon à former des séries horizontales. Parmi celles-ci, les unes sont composées d'une même couleur, mais d'intensité différente pour chaque carré, la coloration se dégradant insensiblement à partir de l'échantillon le plus foncé jusqu'au plus clair. Les autres renferment des carrés de couleurs difiJérentes et forment d'une ligne à l'autre une progression dans laquelle la différence de coloration devient de plus en plus étendue et disparate , suivant la rangée que l'on considère. On trouvera planche XII un spécimen quelque peu simplifié du tableau de Daae.

L'examen s'exécute de la façon suivante :

On présente le tableau convenablement éclairé à la personne que l'on se propose d'examiner, en lui faisant observer que certaines lignes horizontales sont formées d'une seule couleur, bien que chaque échantillon diflPere du voisin en allant du ^ foncé au clair.

Puis, désignant la première rangée, on demande si tous les carrés sont de même couleur ou de couleurs différentes. La réponse donnée, on passe à la seconde rangée, et ainsi de suite pour tout le tableau.

Si aucune erreur n'a été commise par le sujet, c'est qu'il dispose d'une perception normale des couleurs. Si, au contraire, il a désigné comme ne présentant qu'une même couleur une ligne où il existe en réalité des couleurs différentes, c'est qu'il est achromatope, et à un degré d'autant plus élevé que Terreur aura été commise sur une rangée où les couleurs sont plus disparates, comme on le voit pour la dernière ligne du tableau.

Dans le cas où le sujet ne verrait comme formée d'une même couleur (à part la deuxième et la quatrième rangée, qui présentent seulement du vert ou du rouge) que la première ligne, c'est

qu'on aurait affaire à un achromatope du plus faible degré. La même erreur produite pour la troisième ligne indiquerait déjà une achromatopsie plus accusée ; et ainsi de suite pour les autres lignes qui correspondent à une altération de plus en plus grande du sens chromatique.

Le procédé de Daae permet de reconnaître très rapidement si, 6hez une personne, la perception des couleurs est viciée; mais il est fort difficile de se rendre compte de l'espèce de vice chromatique auquel on a affaire. Ici, en effet, l'arrangement des laines est fixé d'avance, et le sujet n'a plus à faire un choix où les erreurs commises prennent une valeur diagnostique toute particulière. Toutefois, lorsqu'on se propose uniquement de reconnaître si tel individu possède une perception normale des couleurs, comme €hez les employés des chemins de fer, cette méthode très simple peut parfaitement remplir le but.

Les tableaux chromatiques de Stilling ont aussi été établis d'après le même principe. Ils consistent en des lettres colorées imprimées sur un fond formé par une couleur de confusion, de telle façon qu'elles ne peuvent être lues par des

achromalopes qui confondent les deux couleurs. Des lettres de couleur très pâle tracées sur un fond gris (échelles de Wecker) échapperont aussi aisément à une personne dont la perception chromatique est altérée. Pour que les examens pratiqués avec ces tableaux aient toute leur valeur, il est de la plus grande importance que les lettres ne se distinguent pas du fond par un brillant plus accusé, ce que Ton n'obtient qu'avec une certaine difficulté dans l'exécution de ces planches.

Jusqu'ici, nous ne nous sommes occupé que de la vision directe, c'est-à-dire des fonctions propres à la partie très restreinte de la rétine qui correspond à la macula; nous devons maintenant porter notre attention sur le fonctionnement périphérique de la rétine et sur la vision indirecte.

Toute l'étendue qui peut être embrassée d'un seul coup d'œil constitue le champ visuel. Ainsi, l'œil étant fixé sur un objet, les points les plus excentriques dont cet œil recevra une impression représenteront les limites du champ visuel. Celuici offre ainsi la forme d'un espace conique, ayant pour sommet l'œil et dont la base se trouve d'autant plus étendue qu'elle est plus éloignée. Une façon très simple de tracer le champ visuel d'un œil consisterait donc à faire fixer un point sur une surface plane, perpendiculaire à la ligne visuelle, un mur si l'on veut, et à

rechercher avec un objet bien éclairé, un petit morceau de papier blanc, par exemple, la distance la plus éloignée où cet objet peut encore être indirectement perçu par Foeil sur lequel on expérimente. On obtiendrait alors , dans un cas physiologique, en réunissant les divers points ainsi trouvés par une ligne continue, une figure plus ou moins irrégulièrement circulaire , ayant à peu près pour centre le point fixé.

Cette courbe ainsi déterminée donnerait une idée de rétendue sensible de la rétine, mais prendrait des dimensions d'autant plus considérables que l'œil serait plus éloigné de la surface sur laquelle on ferait l'examen. On ne pourrait tirer de conclusions d'un pareil tracé qu'à la condition d'opérer toujours à la même distance, et de connaître au préalable les dimensions qu'offre, pour une distance égale, le champ visuel d'un œil normal.

Campimôtre.

C'est sur ce principe qu'est fondé l'instrument de de Wecker désigné, par lui, sous le nom de

Ib4 EXAMO FONCTIONNEL DE L CEIL

campimèlre (fig. 8). Il consiste en un tableau noir muDiau centre d'une croix blanche, ou d'un petit

disque de même couleur, pour servir de point de fixation, et d'un appui sur lequel le patient place son menton, de façon que l'œil en expérience se trouve à la même hauteur que la petite figure

blanche qu'il doit fixer. Dans le modèle primitif, représenté ci-contre, le tableau était muni de rainures dans lesquelles on faisait glisser, de la périphérie vers le centre, de petits disques blancs jusqu'au moment où ils commençaient à être perçus.

Cette façon si simple de procéder n'a guère de valeur que pour la personne qui l'emploie et qui se place toujours dans les mêmes conditions de distance, entre l'œil en expérience et le tableau. Un champ visuel exprimé en mesures linéaires., en centimètres, ne signifiera rien si l'on n'ajoute la distance à laquelle se trouvait l'œil du tableau. Encore faut-il remarquer qu'un champ visuel projeté sur un plan s'étale et couvre une surface de plus en plus considérable à mesure qu'il s'agit d'une direction plus oblique ; de manière qu'une longueur de 10 centimètres, considérée à la périphérie ou au centre d'un champ visuel, sera loin d'être équivalente à une étendue de rétine qui serait la même dans les deux points correspondants.

Ainsi, en supposant qu'un champ visuel normal s'étende jusqu'à 60 centimètres pour une direction et une distance données, si dans un

cas pathologique, pour la même distance de Tœil au tableau, on ne trouve dans une semblable direction que 30 centimètres, on ne sera pas en droit de dire que de ce côté la moitié de la rétine est hors de service, attendu que ces 30 centimètres correspondraient à une étendue de rétine très notablement moindre.

C'est cette déformation très accusée que subit le champ visuel dans ses parties périphériques, lorsqu'on se sert d'un plan, qui fait que, dans les examens campimétriques, on est obligé de placer l'œil très près du tableau, si l'on ne veut donner à ce dernier des dimensions considérables.

Il en sera tout autrement si, au lieu d'un plan, on fait usage d'une surface sphérique, d'un rayon quelconque, mais au centre de laquelle on a soin de placer l'œil en expérience. En exprimant l'étendue du champ visuel en degrés, on obtiendra un résultat qui sera immédiatement compris de tout le monde. Il y aura d'autre part simiUtude entre la courbe tracée sur la calotte sphérique et la partie sensible du fond de l'œil, de manière que des espaces égaux sur le tracé, dans quelque partie qu'on les considère, représenteront aussi une étendue égale de la rétine, mais, bien en-

tendu, située dans un point tout à fait opposé, à cause de l'entrecroisement que subissent les rayons dans l'œil, où les images viennent se peindre renversées. Ainsi la moitié supérieure du champ visuel correspondra à la moitié inférieure de la rétine, la partie interne sera la représentation de la portion externe du fond de l'œil et vice versa.

Périmètre.

Le premier instrument de ce genre a été construit par Aubert, mais il a été en réalité introduit dans la pratique par Fœrster qui lui donné le nom de périmètre (fig. 9). Cet appareil, dont ne diflfèrent guère ceux construits plus récemment, consiste essentiellement en un arc métallique plat, représentant im demi- cercle et fixé à son milieu sur une colQnne par un pivot autour duquel il peut tourner de manière à engendrer par sa rotation une demi-sphère. Cet arc est gradué à partir de son sommet, qui forme le zéro jusqu'à ses deux extrémités, qui atteignent ainsi 90^. Le rayon mesure habituellement un pied ; c'est à cette distance, qui représente le centre de l'instru-

ment, que doit se trouver l'œil dont on veut déterminer le champ visuel, l'autre œil étant couvert.

Un petit appui mobile, que l'on peut plus ou moins élever, est destiné à recevoir le menton du patient, tandis qu'une tige fixe attenant au support de la mentonnière, et terminée par une petite plaque d'ivoire arquée 6, est disposée de telle façon que, le rebord orbitaire étant appliqué contre cette plaque, le centre optique de l'œil coïncide sensiblement avec le centre de l'instrument. Pendant l'examen, l'œil doit fixer le milieu de l'arc, c'està-dire le zéro où se trouve un petit disque blanc qui sert de point de mire.

Un autre disque semblable de 1 cent. 1/2 de diamètre, fixé dans une coulisse d qui glisse sur toute l'étendue de l'arc, est mis en mouvement par une corde sans fin, et sert à rechercher le point le plus éloigné où peut s'étendre le champ visuel dans le méridien correspondant à la position de l'arc.

L'œil fixant très exactement le zéro, et la coulisse portant le petit disque blanc étant préalablement amenée à l'extrémité de sa course, on approche peu à peu cette coulisse du centre, jusqu'au moment précis où le disque est aperçu par le pa-

Ca desain, dû à M^ FŒnLer même, reptésenle un des premiers modèle» du périmètre. On 7 Tott oqcoto 0Q bsa La pouHe servjtDt h mettra en

tient; on note alors sur l'arc le nombre de degrés correspondant, puis on répète la même expérience pour l'autre extrémité de l'arc.

Les limites du champ visuel étant connues pour un méridien, on change l'inclinaison de Tare et on procède de la même manière pour obtenir les extrémités du champ visuel pour ce nouveau méridien, et ainsi de suite pour un nombre aussi considérable de méridiens que l'on veut. Une aiguille fixée au sommet de l'arc, qui se meut sur un cadran divisé en degrés placé derrière l'instrument a^a^ permet de connaître à chaque expérience l'exacte inclinaison de l'arc.

Nous avons dît que le sujet devait fixer le sommet de l'arc, c'est-à-dire le zéro. Cependant on n'a pas toujours procédé ainsi, et Fœrster donnait le conseil défaire diriger le regard du patient non pas sur le milieu de l'arc, mais un peu obliquement sur une petite boule d'ivoire mobile c, dont était muni son périmètre, que Ton plaçait, en utilisant la division de l'arc, à 15" en dedans du centre de l'instrument par rapport à l'œil en expérience.

Fœrster se flattait ainsi de faire correspondre avec le sommet de la demi-sphère engendrée

par la rotation de Tare, non la macula, mais la papille. Il obtenait alors un champ visuel plus symétrique, et en outre plus aisément comparable avec l'examen ophthalmoscopique , dans lequel le point de repère naturel pour l'exploration du fond de l'œil est aussi la papille.

Malgré ces avantages, cette pratique n'a pas prévalu, la macula représentant en réalité le point le plus important de la rétine, son véritable centre, celui autour duquel, dans nombreuses affections, se rétrécit le champ visuel. Enfin ajoutons que la distance qui sépare la papille de la macula n'est pas constante, et qu'en prenant une mesure fixe de 15<>, on s'expose dans les cas extrêmes à une erreur de 4 degrés (voy. plus loin, tache de MariottSj p. 190).

Mesures normales du champ visuel.

Les dimensions d'un champ visuel peuvent être modifiées par diverses causes, mais elles résultent en première ligne de l'étendue de la rétine pourvue de sensibilité. On sait que la rétine s'étend, dans la partie antérieure de l'œil, plus du côté interne que du côté externe, outre que

172 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

dans cette dernière direction la sensibilité de la rétine s'éteint avant la terminaison de cette membrane. Il en résulte donc qu'un champ visuel normal sera toujours moins étendu en dedans qu'en dehors.

Un facteur qu'on ne peut négliger est l'intensité de l'éclairage. Si l'on procède à des déterminations de champ visuel avec une lumière d'intensité variable, on obtiendra des résultats sensiblement dififérents. En se plaçant au voisinage d'une fenêtre bien éclairée, le champ visuel s'étend en dehors au delà de 90° ; tandis que si Ton opère dans une chambre noire, à la lumière d'une lampe, les dimensions d'un champ visuel normal n'excéderont guère dans ce sens 75",

Pour que des expériences de cette nature soient comparables entre elles, il faut donc qu'elles aient lieu dans des conditions identiques d'éclairage. La lumière naturelle étant essentiellement variable, nous préférons faire nos examens de champ visuel dans l'obscurité, en nous servant d'une lampe qui donne toujours une lumière d'intensité sensiblement égale.

L'étendue de l'objet blanc dont on se sert pour reconnaître les limites d'un champ visuel n'a,

dans une certaine mesure, que peu d'importance. Un petit disque de quelques millimètres carrés de surface fournit, il est vrai, un champ visuel quelque peu rétréci ; mais, dès que le disque blanc atteint une surface de un centimètre carré, les limites du champ visuel restent sensiblement égales, même si Ton donne à l'objet des dimensions notablement supérieures. Dans ce dernier cas, il arrive en effet que le patient, fixant le zéro du périmètre, n'attend pas pour prévenir l'observateur que tout l'objet blanc soit nettement perçu, mais l'avertit dès qu'il voit seulement une partie de cet objet. Le diamètre de 1 cent. 1/2 donné au disque blanc mobile du périmètre est donc parfaitement convenable, mais on peut aussi se servir (M. Schœn) d'un petit carré blanc de deux centimètres de côté (donnant 4 cent, carrés de surface) sans que les limites du champ visuel en soient modifiées.

Contrairement à ce que l'on pourrait supposer, le diamètre de la pupille n'a guère d'influence sur l'étendue du champ visuel, mais il en est tout autrement des parties qui avoisinent l'œil et qui viennent faire obstacle à l'extension du champ

visuel, surtout lorsque le globe oculaire est très

enfoncé dans l'orbite. La saillie formée par la racine du nez donnera lieu à un rétrécissement dans la partie interne du champ visuel suivant le diamètre horizontal ; et une réduction plus marquée encore se montrera dans la direction du rayon inféro-inteme, à cause de l'obstacle formé par le nez même. La paupière supérieure incomplètement relevée et le rebord orbitaire supérieur peuvent aussi réduire sensiblement le champ visuel en haut.

L'action sur retendue du champ visuel des parties avoisinant l'œil peut être éliminée, en donnant, pendant l'exploration, pour chacune des quatre directions principales, une position convenable à la tête du patient, tandis que son œil fixe toujours le zéro du périmètre. Pour éviter des déplacements qui allongent toujours l'examen et fatiguent les malades, nous nous contentons, au lieu de placer la tête du sujet exactement en face de l'instrument, de faire tourner la face quelque peu en dedans et de conserver cette position pendant toute la durée de l'examen.

De cette manière, la réduction du champ visuel du côté interne est sensiblement diminuée, en même temps que dans la partie externe les dimen-

sions normales du champ visuel sont conservées grâce à l'absence d'obstacle naturel de ce côté. Quand on arrive à l'exploration de la partie supérieure du champ visuel, il sufiQt en général de recommander au patient de bien ouvrir l'œil, pour n'avoir pas de ce côté de réduction trop sensible. En bas, le rebord orbitaire inférieur ne donne habituellement qu'une minime diminution des limites du champ visuel.

Avant de commencer l'examen, il est nécessaire ♦de bien renseigner le patient sur ce qu'on veut obtenir de lui. Il faut le prévenir que son œil ne doit pas quitter le zéro de l'instrument, pendant que l'on fera avancer graduellement de la périphérie vers le centre le petit disque blanc. Il devra alors indiquer le moment précis, non pas où il a le vague sentiment de quelque chose qui se déplace, mais où un objet blanc lui apparaît.

En procédant comme nous venons de l'indiquer et en se servant de la lumière artificielle, on trouve que les limites d'un champ visuel normal peuvent être représentées de la façon suivante :

En haat 50»

En dedans 60<*

En bas 65»

En dehors 75o

Les mesures que nous donnons ici sont indiquées en chiffres ronds et souvent se montrent un peu plus étendues (voy. pi. I). Elles représentent plutôt un mtnmwm, au-dessous duquel un champ visuel doit être considéré comme rétréci. Remarquons que, dans la direction du rayon inféro-interne, l'étendue du champ visuel n'excède souvent pas 40**, à cause de la saillie du nez, sans que pour cela les dimensions cessent d'être normales.

Transcription du champ visuel.

Pour transporter le résultat de l'examen périmétrique sur le papier, le procédé actuellement «n usage est encore le même que celui qui a été employé dès le début par M. Fœrster. On suppose que les divers méridiens, suivant lesquels les mensurations ont été faites, se trouvent étalés sur le plan du papier, de façon à donner des divisions également espacéespour des intervalles d'un nombre égal de degrés. A chaque exploration du champ visuel dans une direction correspondante à une des lignes du schéma, on note par un point les limites trouvées; puis, lorsqu'on a obtenu un nombre de points suflBsants dans diverses

directions, on les réunit, non par une ligne brisée, ainsi que le font quelques-uns, mais par une courbe continue, qui représente le tracé du champ visuel (voy. pi. I).

Ce procédé si simple n'est cependant pas parfait. Car, si Tare du périmètre peut être exactement étendu sur un plan, il n'en est pas de même de la demi-sphère engendrée par la rotation de cet arc. Une calotte sphérique, telle qu'on pourrait se la représenter avec la moitié d'une peau d'orange, ne pourrait être à peu près mise en contact avec un plan qu'à condition d'y faire des incisions rayonnant à partir de son milieu, et on verrait alors que les divers segments se trouveraient d'autant plus distants les uns des autres qu'il s'agirait de parties plus périphériques.

Le schéma employé donne donc des intervalles trop considérables entre les méridiens, surtout dans les parties qui s'éloignent du centre. Il en résulte que, si les mesures sont exactes dans la direction des rayons, elles sont trop grandes dans le sens circulaire. En sorte que, si l'on considère dans des points excentriques une portion de champ visuel comprise dans une circonférence, celle-ci se traduira sur le schéma

478 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'CEIL

par un ovale allongé dans le sens des cercles. Tout imparfait que soit ce mode de représentation graphique du champ visuel, il est encore préférable à celui qui consisterait à projeter sur un plan la demi-sphère du périmètre (M. Hirschbèrg), ce qui aurait pour inconvénient de donner un raccourci considérable des parties excentriques.

Difficultés pratiques dans l'emploi du périmètre.

Les déterminations de champs visuels à l'aide du périmètre sont nécessairement longues, si l'on doit répéter l'examen pour un grand nombre de directions. Il faut à chaque exploration noter le résultat sur le schéma, puis changer l'inclinaison de l'arc et faire un nouvel examen, et ainsi de suite pour tous les méridiens que l'on veut explorer. Si dans un sens déterminé le résultat paraît douteux, il faut de nouveau placer Tare dans cette direction et recommencer. Toutes manœuvres qui ne peuvent s'exécuter qu'avec une certaine dépense de temps. (Les périmètres enregistreurs sont dispendieux et se détériorent avec la plus grande facilité.)

Toutefois, lorsqu'on étudie un champ visuel normal, et qu'on se propose de rechercher les extrêmes limites que peut ofifrir celui-ci dans des cas physiologiques, le périmètre, avec la longue excursion que peut exécuter l'objet qui sert à la mensuration, convient tout particulièrement. Mais il en est autrement lorsqu'il ne subsiste plus qu'un fragment de champ visuel dont les limites sont susceptibles de prendre les formes les plus irrégulières ; les positions de Tare doivent alors être multipliées, et encore peut-il subsister une certaine incertitude dans les véritables limites à attribuer au champ visuel.

C'est qu'en efifet le petit disque blanc du périmètre ne peut se mouvoir que suivant une seule direction^ celle des rayons; lorsque ceux-ci sont perpendiculaires aux limites du champ visuel, les réponses du malade sont très précises; mais dans le cas où ces limites se trouvent dirigées dans un sens voisin des rayons du périmètre, tout en formant des sinuosités plus ou moins marquées, les indications du patient deviennent très incertaines. Dans ces dernières conditions, il faudrait, pour arriver à la précision, pouvoir faire marcher le disque suivant des lignes variées, et

dirigées normalement à cette limite du champ visuel, ce que ne permet pas le périmètre.

On éprouvera encore de plus grandes diiïïcultés lorsqu'on se proposera de délimiter avec exactitude les lacunes (scotomes), à contours plus ou moins sinueux, qui peuvent se rencontrer dans un champ visuel, d'autant plus que la fatigue qu'entraîne nécessairement un examen prolongé rendra le concours du malade moins efficace.

Avantages du campimètre

Toutes ces difficultés cessent aussitôt si l'on a recours au campimètre. Un petit carré de'carton blanc de 1 cent. 1/2 de côté, fixé dans la fente d'une tige de bois noirci, peut être aisément promené dans tous les sens à la surface du tableau noir. Le bâton de craie, qui sert à noter au7ur et à mesure les limites du champ visuel, sera même utilisé avec avantage comme objet type, si Ton a soin de le fixer dans un porte-crayon noirci dont on le fera saillir de 1 cent. 1/2 à 2 centimètres. En quelques instants un champ visuel pourra être dessiné dans ses moindres détails sur le tableau noir, sans que l'on ait dû suspendre l'examen,

comme on est obligé de le faire constamment avec le périmètre pour changer l'inclinaison de l'arc, ou transcrire les résultats obtenus pour chaque position de cet arc.

Transformation de l'examen campimétrique en un examen périmétrique

Mais restent les inconvénients inhérents aux campimètres signalés au début de ce chapitre (page 165). Or, ces inconvénients disparaissent si Ton a soin, par un calcul qui peut être fait une fois pour toutes, de transformer le tracé obtenu en celui qu'aurait donné un examen périmétrique, et le campimètre devient alors un instrument absolument pratique, qui rend d'excellents services dans les cas pathologiques. Le schéma de la transposition sera noté de 5 en 5 degrés sur le tableau même, pour les principales directions, en se servant d'une couleur grise, tranchant.peu sur le fond noir, afin de ne pas détourner l'attention du patient.

A mesure qu'on s'éloigne du centre, l'intervalle

de 5 degrés couvre sur le tableau une étendue

qui augmente rapidement; aussi, pour ne pas Massklon. il

182 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

donner de trop grandes dimensions au campimètre, a-t-on réduit la distance à laquelle l'œil en expérience doit être placé du centre du tableau à 6 pouces ( 16 cent. 1/4). Dans ces conditions, les longueurs prises à partir du point de fixation, autrement dit les tangentesy qui correspondent à un nombre de degrés périmétriques s'accroissant de 5 en 5** sont les suivantes :

Pour b" 0'n,0142

— lO» ,0285

Il n'est pas nécessaire de donner au tableau noir un diamètre de plus de 90 centim., car, au delà de 70° il est facile d'apprécier à vue d'œil une distance excédant le campimètre de 0™ 15 centim. environ, point où le champ visuel rentre alors dans les conditions normales . Une explom-

CIIAMl» VISUEL 183

lion exacte du champ visuel devenant surtout nécessaire dans lés cas où il existe un rétrécissement, cet instrument remplit parfaitement le but que Ton se propose d'atteindre dans l'étude de cas pathologiques.

L'objection d'après laquelle on n'explorerait pas le champ visuel avec un objet donnant au fond de Topil une image égale, puisque cet objet, en se déplaçant sur le tableau vers la périphérie, s'éloigne de plus en, plus de la rétine, n'a que peu de valeur, ce que l'on conçoit si l'on se reporte à ce que nous avons dit sur Tinfluence de la surface de l'objet relativement à l'étendue du champ visuel (voy. p. 172). D'ailleurs rien n'empêché, pour les points excentriques, d'imprimer à la craie un petit mouvement d'oscillation qui compense son éloignement de l'œil.

Malgré les avantages pratiques du campimètre, certains ophthalmologistes prêtèrent se servir uniquement du périmètre, quoique la comparaison des résultats de l'un et de l'autre examen plaide plutôt en faveur de la campimétrie. D'autres, moins exclusifs, ont recours tantôt à l'un, tantôt à l'autre, et M. Snellen a même combiné les deux instruments.

Emploi du campimètre

Voici comment on procède pour déterminer le champ visuel avec le campimètre employé à la clinique du professeur de Wecker. Le malade étant assis devant le tableau, on monte ou on descend l'appareil, qui glisse sur un pied de fonte reposant solidement sur le sol, et on le fixe à l'aide d'une vis, de façon que l'appui se trouve à une hauteur convenable pour que le menton puisse y être placé sans effort. Il faut aussi veiller à ce que l'œil se présente en face de la petite croix indiquant le centre du campimètre; pour cela, une autre vis permet d'élever ou d'abaisser la mentonnière indépendamment du tableau.

Une petite tige recourbée attenant à l'appui doit être en contact avec le rebord orbitaire inférieur, pour que l'œil se trouve exactement à la distance de 6 pouces du tableau. Toutefois le contact de cette tige étant souvent désagréable au patient, outre qu'il est encore exposé à s'y heurter l'œil s'il se place sans précaution devant ^instrument, nous préférons la supprimer et nous assurer simplement avec une règle que la distance entre l'œil et le tableau est exacte.

Nous avons soin que la tête soit légèrement tournée en dedans, comme nous Tavons déjà dit plus haut, afin que le champ visuel ne subisse pas un rétrécissement trop marqué par suite de l'obstacle formé par le nez ; cette position permet en outre, si l'observateur se place du côté opposé à l'œil en expérience, de surveiller pendant une grande partie de l'examen la parfaite direction du regard, car il estfort important pour l'exactitude de l'exploration, que l'œil soit constamment dirigé vers la croix centrale représentant le zéro.

Le petit bâton de craie étant tenu, à l'aide du porte-crayon noirci, à la surface du tableau, on le fait avancer de la périphérie vers le centre, jusqu'au moment précis où le sujet déclare l'apercevoir; on marque alors avec la craie sur le tableau noir le point indiqué, et on recommence pour une autre direction ; on a ainsi bientôt trouvé un nombre de points suffisants, pour y faire passer avec la craie une courbe continue. Les points douteux sont rapidement vérifiés, et, dans les parties où l'on désire atteindre une plus grande précision, il est aussi possible de cerner promptement les limites du champ visuel, en faisant

avancer la craie dans les directions les plus favorables pour atteindre ce but.

Dans les cas où il ne subsiste plus qu'une portion restreinte du champ visuel, et aussi pour la détermination des scotomes, dont nous parlerons plus loin, il y a avantage à se servir de la division tracée sur le cordon mobile tournant autour du centre dont est muni le tableau, et qui représente les tangentes, doubles de celles précédemment indiquées, correspondant à un rayon d'un pied (32 cent 1/2). Le tracé amplifié que Ton obtient ainsi permet une plus grande précision. On tire alors la tige portant la mentonnière jusqu'à l'extrémité de sa course, et on la fixe dans cette position, qui donne une distance d'un pied.

Le champ visuel dessiné sur le tableau, on prendra une feuille d'examen semblable aux schémas des diverses planches qui terminent ce livre, et sur laquelle on pourra très exactement, grâce aux chiffres de transposition du campimètre, reporter le tracé du champ visuel, qui ne différera alors en rien de celui qu'aurait fourni un périmètre.

Lorsqu'il ne persiste plus qu'un fragment excentrique du champ visuel, la vision centrale étant

abolie, on pourra néanmoins en dessiner la configuration, en engageant le malade à regarder tout droit devant lui, comme s'il voulait voir en face, ou mieux encore en lui plaçant un doigt sur le centre de l'instrument, afin de mieux lui préciser le point où il doit diriger Foeil.

Champ visuel dans les cas d'opacité des milieux de l'œil.

La détermination du champ visuel, en procédant comme nous venons de l'indiquer, ne peut être faite qu'à condition que les milieux de l'œil soient intacts, ou au moins n'aient que peu souffert dans leur transparence. Or, il se présente des cas où, la présence de nombreux flocons du corps vitré s'opposant à une exacte exploration du fond de rœil avec rophthalmoscope, l'étude du champ visuel prend, par cela même, une plus grande importance pour s'assurer qu'il n'existe pas de grave lésion des parties profondes, telle qu'un décollement de la rétine, par exemple.

Dans ces conditions, il sera encore souvent possible de se renseigner sur l'état du champ visuel, en approchant le tableau d'une fenêtre très

éclairée, et en se servant d'un objet présentant une large surface blanche, comme une carte de visite qu'on fixera dans la rainure de la tige de bois noirci.

Si l'opacité des milieux est encore plus considérable, ainsi qu'on l'observe quand on a affaire à un épanchement sanguin du corps vitré, ou à une cataracte complète, on recherchera l'état de la perception lumineuse pour les points principaux de la rétine, en recommandant au patient de diriger l'œil sur lequel on expérimente vers sa main tenue devant lui, et en promenant autour de celle-ci, à une distance d'un mètre environ, une bougie que l'on couvre et découvre alternativement, le sujet devant indiquer le moment précis où la clarté apparaît ou disparaît. Si la partie inférieure de la rétine était privée de sensibilité, la bougie cesserait d'être perçue lorsqu'elle est tenue en haut.

On peut encore procéder autrement : le malade étant placé à 5 ou 6 mètres d'une lampe, on l'engagera, après avoir constaté la perception lumineuse centrale, à regarder fortement en bas. Interposant alors la main entre l'œil et la lampe, il reconnaîtra, si la sensibilité de la partie inférieure

de la rétine est conservée, le moment exact où la lumière se trouve cachée. La même expérience sera répétée, pour explorer les autres parties de la rétine, en faisant diriger l'œil en haut, puis en dehors et en dedans.

Nous ferons remarquer, en passant, qu'une opération de cataracte ne peut être entreprise avec chances de succès, pour la restitution de la vue, qu'à la condition que le champ visuel soit conservé. L'exploration de la portion inférieure de la rétine doit surtout être soigneusement pratiquée, à cause du siège habituel du décollement rétinien.

Notons toutefois que le rayonnement dans diverses directions de la lumière employée ne donne pas' une parfaite précision à cette façon de procéder; mais on obtiendrait une véritable exactitude en promenant à la surface du campimètre, suivant le conseil de M. de Wecker, un point lumineux, fourni par l'incandescence d'une petite tige de platine reliée à une pile, et dont on se servirait de la même façon que du bâton de craie.

Scotomes. Tache de Mariette.

Après avoir délimité l'étendue d'un champ visuel sur le tableau noir, il convient de promener

190 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'CEIL

le petit bâton de craie à sa surface, a&n de s'assurer qu'il n'y existe pas de lacunes ou scotomes. Ceuxci peuvent être complets^ c'est-à-dire que l'objet blanc disparaît complètement lorsqu'il pénètre dans l'étendue qu'ils occupent, ou incomplets lorsque cet objet s'y voile seulement à un degré plus ou moins accusé.

Un scotome complet de petite étendue existe constamment dans tout champ visuel normal :

c'est la tache de Mariotte. Cette lacune correspond au point de pénétration du nerf optique dans rœil, c'est-à-dire à la papille, qui occupe, par rapport à la macula, une portion du fond de l'œil siégeant en dedans et quelque peu en haut. La tache de Mariotte, ou tache aveugle, doit donc se trouver, sur le champ visuel, en dehors et légèrement en bas du point de fixation.

On la rencontre habituellement à une distance de 15** du point fixé et au-dessous de l'horizontale de 3° environ. Chez l'emmétrope, cet angle de 15** est à peu près constant, mais l'écartement est un peu plus considérable chez l'hypermétrope, où il peut atteindre 19% et au contraire moindre chez le myope, où il arrive qu'il ne dépasse pas 1 1**. La tache aveugle, de forme arrondie, mesure en-

viron 5 à 6° de diamètre, mais elle prend des proportions beaucoup plus considérables (jusqu'à IS») lorsqu'à la papille est venu s'adjoindre, comme dans les hauts degrés de myopie, un large staphylome postérieur, ayant détruit non seulement la choroïde, mais encore la rétine sus-jacente.

Il est important de bien connaître l'emplacement de cette lacune normale du champ visuel, a&n de ne pas la confondre avec un scotome pathologique.

Détermination des scotomes.

Pour déterminer les limites d'un scotome sur le campimètre, après en avoir tout d'abord reconnu la présence avec le bâton de craie, on utilisera, si la lacune n'est pas trop périphérique, la division qui correspond à la distance d'un pied. Il y a aussi avantage, surtout si la lacune est peu étendue, à se servir d'un petit rectangle de carton blanc de 2 ou 3 millimètres de large sur 1 centimètre 1/2 de long, dont on engage un centimètre dans la fente de la tige de bois noirci. Le sujet fixant toujours le zéro de l'instrument, on avance lentement cette petite lame de carton vers le

jai EXAMEN FOSCTIONNEI. DE l'CEIL

scotome. Lo patient iadique alors le moment précis oii l'extrémité de la lamelle blanche se voile, dans le cas d'un scotome incomplet, ou disparaît tout à fait si l'on a affaire à un scotome complet. La facilité que Ton a de diriger l'objet dans toutes les directions possibles permet de circonscrire rapidement la lacune et de préciser le détail de ses limites.

Scotome s patbolog^iquee.

Ces scotomes peuvent être périphériques, ou centraux, suivant les points qu'ils occupent dans le champ visuel.

Les scotomes centraux olfrent surtout une grande importance, à cause de leur iufluence fâcheuse sur la vision directe; on les rencontre habituellement dans la périnovrite, et en particulier dans celte forme de périnévrite décrite par Leber sous le nom d'atrophie héréditaire des nerfs opiiques, affection qui atteint souvent plusieurs membres d'une même famille.

Un scotome central s'observe également dans les altérations qui se localisent sur la macula, telles que les apoplexies occupant cette région^

et la forme de choroïdite atteignant consécutivement la rétine, propre aux hauts degrés de myopie. Dans ces cas, il n'est pas rare d'obtenir un scotome dont la configuration rappelle celle de la tache que montre Tophthalmoscope . Enfin la chorip-rétinite spécifique donne parfois lieu à Tapparition d'un scotome central.

Les scotomes périphériques se rencontrent particulièrement dans la choroïdite disséminée, lorsque les lésions ne sont pas restées localisées dans la membrane vasculaire de l'œil, mais ont ultérieurement entraîné des altérations du côté de la rétine. On peut alors trouver le champ visuel comme criblé de petites lacunes . Des foyers hémorrhagiques occupant çà et là la rétine, ou un décollement rétinien circonscrit, sont aussi la cause de l'apparition de scotomes périphériques.

Une singulière forme de scotome consiste dans une lacune en forme de bande contournant le point de fixation : c'est le scotome annulaire ou zonulaire. On le rencontre parfois dans les diverses formes de chorio-rétinites spécifiques chroniques et dans la dégénérescence pigmentaire de la rétine.

Perception des couleurs dans le champ visuel.

De même que nous avons étudié la vision directe au point de vue de la perception des couleurs, une semblable exploration doit également être pratiquée pour la vision indirecte. Les parties périphériques de la rétine sont beaucoup moins aptes à percevoir les couleurs que le centre, et montrent en outre une sensibilité fort diflférente suivant qu'il s'agît de telle ou telle couleur. Toutefois, si l'on fait usage de couleurs d'une intensité suffisante, comme peut les fournir la décomposition de la lumière solaire, on reconnaît que la sensibilité chromatique existe jusqu'aux limites du champ visuel et qu'il n'y a pas à proprement parler de zone rétinienne achromatope.

Mais, lorsqu'au lieu de couleurs spectrales très vives, on emploie, comme on le fait en pratique, des papiers colorés, les choses se passent tout autrement; on constate qu'au delà d'une certaine limite, variable pour chaque couleur, le ton du papier employé cesse d'être perçu.

L'examen se fait habituellement pour les trois

couleurs fondamentales, rouge^ vert et bleu^ et l'on se sert à cet efifet de petits disques de papier de deux centimètres de diamètre. Pour que les résultats de ces expériences soient comparables, il est nécessaire de procéder avec un jour d'intensité à peu près égale, en se plaçant près d'une fenêtre tournée au nord.

L'échantillon coloré sera placé dans le curseur du périmètre, ou fixé dans la fente de la tige de bois noirci si l'on fait usage d'un campimètre, et on le fera avancer lentement de la périphérie vers le centre jusqu'au, point où le patient, fixant le zéro de l'instrument, reconnaîtra la couleur employée. Ce point sera exactement noté, et on recommencera l'expérience pour une autre direction, de façon à obtenir un nombre suflBsant de points pour pouvoir les réunir par une courbe^ qui ordinairement se trouvera à peu près parallèle à la ligne qui circonscrit le champ visuel pour le blanc.

La limite de la portion du champ visuel dans laquelle une couleur est perçue sera transcrite sur le schéma en faisant usage d'une encre de coloration semblable, ce qui rendra le tracé immédiatement intelligible.

196 EXAME>' FONCTIONNEL DE l'oëIL

Mesures normales des champs visuels pour les couleurs.

Les limites ainsi obtenues avec les trois couleurs mentionnées plus haut présenteront des dimensions fort différentes. Le plus petit champ visuel correspondra au vert, le plus grand au bleu, et le rouge occupera une position intermédiaire. De même que le champ visuel pour le blanc, les limites pour les couleurs seront un peu plus étendues en dehors et pourront aussi, dans des conditions physiologiques, offrir quelques différences suivant lesindividus, maissans qu'elles puissent cependant tomber au-dessous de certaines dimensions.

Pour savoir où cesse l'état normal, il sera nécessaire de se rappeler que le minimum d'étendue que doit offrir le champ visuel pour le vert, qui a une forme ovalaire allongée horizontalement, se chiffre par 30** en haut, 35° en dedans et en bas et 40° en dehors. Les deux autres couleurs fournissent des courbes qui divisent à peu près en parties égales l'espace laissé libre entre la limite du vert et le champ visuel fourni par le blanc. Il

suffira donc d'avoir en mémoire les limites du champ visuel avec le vert et le blanc, pour juger immédiatement si la perception chromatique périphérique peut être considérée comme normale. Voici d'ailleurs les limites que M. Schœn, qui s'est particulièrement occupé de cette question, regarde, pour les champs des couleurs, comme physiologiques :

Bleu. Rouge. Vert.

En haut... 45o 40° 30 & 35*

En dehors 65 60 40

En bas 60 50 35

En dedans 60 50 40

D'après des recherches ultérieurement faites par M. Landolt , le minimum d'étendue que doivent offrir normalement les champs visuels, pour les ^ trois couleurs fondamentales, est fourni par les chiffres suivants :

Bleu. Roage. Vert.

En haut 50» 35» 30»

En dehors 80 70 55

En bas 55 45 35

En dedans 50 40 30

Il existe donc des différences assez accusées suivant les observateurs, ce qui tient évidemment à la façon de procéder de chacun, à l'intensité des couleurs employées, et à l'éclairage auquel se

498 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'œIL

fait rexamen. Ces expériences n'auront de valeur et ne pourront être comparées entre elles, que si elles sont pratiquées dans des conditions semblables. Chaque observateur, à l'aide de l'instrumentation dont il dispose, devra donc préalablement faire un certain nombre d'expériences sur des cas physiologiques, pour connaître tout d'abord quelles mesures lui sont normalement fournies dans les conditions où il opère. Ce sont les dimensions moyennes ainsi trouvées pour les champs des couleurs qui doivent lui servir de points de repère.

La planche I représente les mesures habituelles, que nous trouvons normalement, dans un champ visuel (œil gauche) déterminé d'abord avec le blanc, puis avec le bleu, le rouge et le vert. L'expérience est faite avec le campimètre, d'abord à la lumière artificielle pour la limite fournie par le blanc ; puis, l'instrument étant approché d'une fenêtre tournée au nord, nous recherchons jusqu'où s'étend la perception des couleurs.

Scotomes pour les couleurs.

De même que pour le champ visuel obtenu avec le blanc, il peut exister dans les champs de

vision fournis par les couleurs, des lacunes où les papiers colorés, qui servent aux expériences, cessent d'être perçus dans leur véritable ton : ce sont des scotomes pour les couleurs^ qu'on ne peut souvent délimiter qu'en faisant usage de petits objets colorés de très minime étendue, d'une façon analogue à ce que nous avons déjà indiqué pour la recherche des scotomes pour le blanc n'offrant que de petites dimensions.

Une aflFection où la recherche de ces lacunes dans la perception des couleurs prend une importance capitale, au point de vue du .diagnostic, est l'amblyopie nicotico-alcoolique. Dans ce cas, il existe constamment en effet un scotome central pour les couleurs, qui se manifeste indépendamment de toute lacune semblable pour le blanc. Si l'amblyopie résultant de l'abus du tabac et de l'alcool est légère, le scotome se montre seulement pour le vert; à un degré plus avancé, on le trouve aussi pour le rouge, mais toujours la perception du bleu est intacte. Dans tous les cas, les champs visuels pour le blanc et les couleurs offrent des limites périphériques parfaitement normales.

Un moyen très pratique, dont on se sert à la clinique, pour constater ce scotome, consiste à

faire usage d'une carte percée d'un petit trou circulaire de 5 millimètres de diamètre, que l'on présente au malade, auquel on recommande de fixer très exactement le milieu du trou ; on fait alors passer derrière celui-ci un petit carton coloré, vert par exemple , et on demande au patient de quelle couleur est l'objet qui lui a été présenté. Il répondra le plus souvent que la coloration lui a paru grise. Faisant alors diriger son regard sur un point noir, ou une croix, tracés à quelques centimètres du trou, on recommencera la même expérience, et on constatera alors que la couleur est aussitôt reconnue .

Pour le succès de cette épreuve, il est nécessaire de disposer de petits cartons verts ou rouges d'intensité dififérente, car, dans les cas légers, on procédera avec des échantillons d'une coloration très claire et fera usage d'un trou d'une plus petite étendue que 5 millim. ; il sera donc utile d'avoir des cartes avec des trous d'un diamètre varié.

Importance pratique de l'examen du champ visuel pour les couleurs.

L'étude du champ visuel pour le blanc et les couleurs présente un grand intérêt pratique, non

seulement au point de vue du diagnostic de certaines aflFections du fond de l'œil, qui parfois ne peuyent qu'ainsi être reconnues, mais encore pour ce qui regarde le pronostic.

Lorsque nous nous servons uniquement du blanc dans la détermination du champ visuel^ nous apprenons ainsi dans quelle étendue la rétine est susceptible d'un fonctionnement; mais nous n'avons aucune idée de la mesure dans laquelle la sensibilité rétinienne est conservée. L'exploration du champ visuel avec les couleurs permet jusqu'à un certain point de se renseigner à cet égard, et, comme la perception des couleurs disparaît avant celle du blanc, nous pourrons déduire, du rétrécissement des champs pour les couleurs, la menace, pour les parties du champ visuel devenues achromatopes, d'être abolies à leur tour.

En général, plus il y a disproportion entre le champ visuel pour le blanc et celui des couleurs, au détriment du second, c'est-à-dire plus la sensibilité chromatique de la rétine, encore susceptible de percevoir le blanc, a souffert, plus le pronostic est grave. Au contraire, si, dans un cas d'amblyopie même très prononcée, on ne con-

202 EXAME?i FONCTIONNEL DE L OEIL

State aucun rétrécissement dans le champ visuel pour le blanc ou les couleurs, on devra se rassurer sur l'issue de cet afifaiblissement visuel.

Atrophie des ner£s optiques.

Valrophie des nerfs optiques donne constamment lieu à un rétrécissement du champ visuel, au moins pour les couleurs. Lorsque la décoloration de la papille est très accusée le diagnostic d'atrophie s'établit aisément; mais, si la pâleur est à peine marquée, on peut être très embarrassé, en s'en tenant uniquement à l'examen ophthalmoscopique, pour se prononcer sur l'existence d'une atrophie papillaire au début. Ici, c'est surtout l'étude du champ visuel pour les couleurs qui vient lever les doutes.

A cette période de l'affection, en effet, la simple inspection du champ visuel avec le blanc sera souvent insufiBsante, car on pourra trouver dans nombre de cas des limites sensiblement normales; mais, en procédant avec les couleurs, on constatera un rétrécissement plus ou moins accusé, démontrant que la rétine a déjà perdu une partie de sa sensibilité chromatique.

Le champ visuel représenté planche II, se rapporte à une malade chez laquelle la vision était

graduellement tombée sur chaque œil à t^. L'examen ophthalmoscopique ne montrait pas autre chose qu'une pâleur douteuse des papilles. Il s'agissait, chez cette malade, de savoir si l'afiFaibh'ssement visuel était la conséquence d'une atro • phie des nerfs optiques au début, ou si l'on devait rechercher une autre cause. Le champ visuel pour le blanc ne montrait aucun rétrécissement appréciable ; mais les zones colorées étaient notablement réduites, ainsi qu'on le voit sur le tracé fourni par l'œil gauche, très analogue d'ailleurs à celui donné par le droit. Le diagnostic d'atrophie des nerfs optiques ainsi établi s'est ultérieurement vérifié.

Dès que l'atrophie papillaire est confirmée^ on voit le champ visuel pour le blanc se rétrécir à son tour plus ou moins promptement, tantôt concentriquement, tantôt plus particulièrement suivant certains secteurs, en môme temps que la vision centrale s'abaisse graduellement.

Bien que le mode de rétrécissement pour le blanc et les couleurs n'ait rien de fixe dans les

diverses formes d*atrophie, il est cependant possible de donner quelques indications générales qui, dans un certain nombre de cas, permettront de diflFérencier l'atrophie grise de l'atrophie blanche des nerfs optiques.

Atrophie grise.

Dans V atrophie grise (de cause spinale), on est souvent frappé de la prompte atteinte portée à la sensibilité chromatique de la rétine. Les champs visuels pour le vert, puis pour le rouge, se rétrécissent de bonne heure, et une cécité complète pour ces couleurs ne tarde pas à se montrer. La limite du bleu décroît plus lentement et suit de loin la marche concentrique des autres couleurs, en laissant derrière elle une large zone achromatope dans laquelle le blanc seul est perçu. Ce mode de rétrécissement du champ visuel est d'ailleurs tout à fait en harmonie avec le pronostic particulièrement grave de l'atrophie des nerfs optiques, qui se développe dans Tataxie locomotrice et autres affections de la moelle.

La planche III montre le champ visuel de l'œil droit, chez un homme de quarante-trois ans qui

avait subi un violent traumatisme de la moelle. Une voiture lui était passée sur la région lombaire, et il en était résulté une paraplégie presque complète, avec incontinence d'urine et des matières fécales au moindre effort.

Neuf mois après l'accident, on constate que l'œil gauche ne présente plus qu'une perception quantitative de la lumière, tandis qu'à droite

on trouve, avec Hw=i, une acuité visuelle j-.

Gomme l'indique le tracé, il existe, de ce côté droit, un champ visuel pour le blanc peu diflFérent de l'état normal, une large étendue achromatope, une limite pour le bleu très rétrécie et une cécité complète pour le rouge et le vert.

Les pupilles offrent un degré moyen de myosis, avec immobilité à la lumière et contraction très manifeste lors de l'adaptation pour une courte distance. Quant aux papilles, elles sont décolorées et présentent une teinte gris bleuâtre marquée. Les vaisseaux centraux possèdent un calibre qui semble normal; à peine si l'on peut noter un léger amincissement des artères à gauche.

Masselon. i^

206 i:\AMEN FONCTIONNEL DE l'oëIL

Atrophie blanche.

V atrophie blanche (de cause cérébrale) et V atrophie essentielle (qui se développe sous une influence qui échappe) montrent, dans nombre de cas, pour ce qui regarde la décroissance du champ visuel, des caractères différents. On trouve, en général, que les limites pour le blanc et les couleurs tendent plutôt à se resserrer parallèlement, la cécité pour le vert ne survenant que lorsque le champ visuel du blanc s'est déjà sensiblement rétréci, et la perception du rouge pouvant encore persister avecun champ visuel déjà très notablementréduil.

Toutefois, il faut noter qu'on rencontre de nombreuses exceptions à cette règle; mais, dans les cas où la sensibilité chromatique décroît plus promptement que nous ne l'indiquons, le pronostic prend un caractère de gravité plus grand.

Le champ visuel de la planche IV a été pris chez une jeune femme de vingt-cinq ans, atteinte d'atrophie des nerfs optiques, ayant amené une ceci 16 complète à gauche et une réduction de l'acuité

visuelle à droite telle que V = ^ (emmétropie;.

De ce côté, le champ visuel est considérablement réduit et montre encore cependant une zone pour le bleu et le rouge. Il n'y a de cécité que pour le vert. La malade fait remonter le début de son affection des yeux à deux années, époque à laquelle elle a eu de violents maux de tête, qui persistent encore actuellement, quoiqu'à un moindre degré. Décoloration très accusée des papilles^ avec amincissement des vaisseaux et particulièrement des artères, surtout à gauche.

Les atrophies papillaires consécutives aux rétinites^ aux papillites et aux névrites fournissent • des champs visuels présentant un rétrécissement varié pour le blanc et les couleurs, sans caractère particulier propre à leur origine, sauf cependant le scotome central de la périnévrite, dont nous avons parlé plus haut. Parmi ces atrophies, on ne reconnaîtra celles dont l'évolution du processus qui les a engendrées est terminé, que par des examens fonctionnels successifs et suffisamment espacés, permettant de s'assurer qu'aucune nouvelle altération ne se produit dans le champ visuel.

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Rétrécissements stationnaires du champ visuel.

D'autres formes d'atrophie du nerf optique révéleront au contraire, par un seul examen, leur caractère stationnaire. Malgré l'absence d'une portion du champ visuel, toutes les parties conservées présenteront un fonctionnement absolument normal, avec des limites intactes pour les couleurs, qui viendront couper comme à l'emporte-pièce sur l'anfractuosité du champ visuel.

La planche V montre un exemple d'un pareil champ visuel de l'œil gauche. Le quart supérointerne fait défaut; mais la partie qui subsiste ofiFre des limites physiologiques pour les couleurs, qui ne s'arrêtent qu'à la ligne délimitant la lacune ; il semble que d'un champ visuel normal on a simplement supprimé un fragment.

Il s'agissait d'un homme d'une cinquantaine d'années, chez lequel on constatait à l'examen ophthalmoscopique, avec une légère pâleur de la papille, l'oblitération de la branche artérielle qui se dirige en bas et en dehors (image droite). Ce vaisseau se transformait, sur le disque papillaire

même, en un cordon blanc qui se perdait à une faible distance du bord de la papille. Le trouble

visuel, ayant réduit l'acuité à ç, s'était brusquement produit six mois auparavant et était vraisemblablement la conséquence d'une embolie de ce vaisseau artériel, qui avait entraîné la mise hors fonction de toute l'étendue de rétine alimentée par cette petite artère.

Hémiopie ou Hémianopsie.

A part ce cas exceptionnel, nous rencontrons fréquemment, dans les diverses formes (ï hémiopie ou hémianopsie j un état d'intégrité parfaite de la moitié conservée du champ visuel, principalement dans V hémiopie homonyme ^ où les deux moitiés du même côté (droit ou gauche) des rétines sont privées de fonctionnement. Ici la cause, telle qu'un foyer hémorrhagique, siégeant ordinairement dans un des hémisphères, l'afifection peut même rétrograder et les champs visuels se rétablir complètement, comme dans le cas relaté ci-dessous.

Toutefois le point de départ de l'hémiopie ho-

210 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'CEIL

monyme pourrait aussi résider au voisinage du chiasma, et, après avoir atteint une bandelette optique, il serait possible que l'autre se trouvât à son tour envahie; c'est ce que révélerait bientôt un rétrécissement dans les limites des couleurs sur les moitiés de champ visuel persistantes.

Nous citerons comme exemple d'hémiopie homonyme le cas suivant : une dame de soixante ans se présente pour un trouble visuel, remontant à trois semaines, et survenu brusquement après avoir pris un bain chaud. Un embarras marqué de la parole et une grande faiblesse, qui persistèrent seulement quelques heures, ont accompagné le début de l'afiFection oculaire ; depuis, il ne subsiste plus que des douleurs frontales plus ou moins vives, siégeant surtout à gauche.

L'acuité visuelle est normale , et l'examen ophthalmoscopique ne révèle aucune altération appréciable du fond des yeux; mais, si l'on procède à l'examen des champs visuels, on trouve exactement que les deux moitiés droites font défaut. Les limites pour les couleurs sont normales de chaque côté, et s'arrêtent en un point qui coïncide avec la ligne très nette de démarcation des champs visuels. La planche VI montre

Fétat du champ visuel de l'œil gauche, dont la moitié gauche seulement persiste, et qui est tout à fait analogue à celui de l'œil droit réduit aussi à sa moitié gauche. Quelques semaines plus tard, les champs visuels avaient reparu en totalité, et la malade ne conservait aucunes traces de son affection oculaire.

Dans Vhémiopie croisée^ il est beaucoup moins ordinaire que le pronostic soit aussi favorable et que les moitiés persistantes des champs visuels présentent des limites parfaitement normales pour les couleurs. La ligne de démarcation du champ visuel ne se dessine plus habituellement avec la même précision que dans la forme précédente. C'est qu'il s'agit en effet ici d'une lésion ayant agi sur une portion limitée du chiasma, mais qui peut à un moment donné prendre une plus grande extension, et menacer les moitiés conservées des champs visuels, ce qu'indiquerait aussitôt un rétrécissement dans les limites pour les couleurs. Ici, l'hémiopie n'est donc, dans certains cas, qu'un état transitoire et simplement une phase par laquelle passe une affection plus

grave.

L'hémiopie croisée se présente presque cons-

tamment sous la forme d'hémiopie temporale, dans laquelle les deux moitiés externes des champs visuels font défaut. L'iiémiopie nasale est tout à fait exceptionnelle.

La planche Vil offre un exemple d'hémiopie temporale, l'autre champ visuel étant aussi réduit à sa moitié interne. Il s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, qui, à la suite d'une fièvre typhoïde il y a dix années, avait commencé h voir sa vue s'affaiblir. Toutefois le trouble visuel ne s'est surtout accentué que dans ces derniers temps, et cela sans dérangement notable dans son état général de santé.

Les papilles offrent une pâleur marquée, sans altération bien appréciable dans le calibre des vaisseaux. Les champs visuels sont réduits à leur moitié interne et s'arrêtent du côté atteint par une ligne assez irrégulière. A gauche (planche VII), les limites pour les couleurs se sont très sensiblement resserrées, et l'acuité est ré-

duite à TT. A droite, le rétrécissement des sensations colorées est de beaucoup moindre, et on

trouve V = ^- Nous avons, par la suite, constaté

quelque tendance progressive de l'affection, du

moins du côté gauche, car à droite Tétat de l'œil est resté le même.

Glaucome.

Le glaucome affecte en général, dans la façon dont se rétrécit le champ visuel, des caractères tout particuliers. Le rétrécissement, pour le blanc, part tout d'abord du côté interne, et tend progressivement à se rapprocher du point de fixation. A mesure que la limite interne s'avance vers le centre, les parties supérieure et inférieure du champ visuel commencent à se réduire à leur tour; la portion externe seule garde ses dimensions normales. A une période avancée, la vision directe étant abolie, la limite interne passe en dehors du point central, et le champ visuel tend à se réduire à un espace de plus en plus circonscrit situé en dehors.

Les limites pour les couleurs suivent le mouvement de retrait du blanc, mais, chose remar- ([uable, en conservant entre elles leurs rapports ordinaires, de manière que sur un champ visuel très rétréci, et même excentrique, on peut retrouver des limites pour le vert, le rouge et le

bleu espacées dans une proportion qui rappelle l'état physiologique.

On voit, planche VIII, un exemple de champ visuel pris sur un œil gauche afifecté de glaucome chronique simple. Malgré le rétrécissement très accusé du champ visuel et la profonde excavation que présentait la papille, l'acuité visuelle

conservée est encore équivalente à^- Gomme

d'ordinaire, les couleurs sont exactement perçues, et dans une étendue qui en dehors n'est pas très éloignée des mesures normales.

Dans un cas d'atrophie papillaire qui aurait amené un pareil rétrécissement du champ visuel, la sensibilité chromatique se trouverait certainement atteinte dans une proportion beaucoup plus accusée. Ainsi qu'on peut le voir planche IV et surtout planche III, il est infiniment probable qu'il existerait déjà une cécité pour le vert, et peut-être aussi pour le rouge, et que la limite du bleu s'éloignerait davantage de celle du blanc.

Dégénérescence pigmentaire de la rétine.

Une autre affection qui donne aussi lieu à un mode de rétrécissement du champ visuel tout

spécial, à ce point que le tracé de celui-ci pourrait souvent sufiBre à lui seul pour établir le diagnostic, c'est la dégméresœnçe pigmenlaire de la rétine. Ici, ce qui frappe, c'est l'intégrité relative des parties centrales de la rétine, malgré la perte de toute sensibilité dans une étendue périphérique de cette membrane variable, mais parfois très considérable.

Au début , alors que rophthalmoscope ne montre que peu de taches pigmentées dans des points tout à fait excentriques, le champ visuel peut n'avoir pas souffert d'une façon appréciable; mais, à une époque avancée de l'évolution de la maladie, on rencontre des champs visuels habituellement réduits à un petit disque, de quelques degrés de rayon, et dans lesquels se retrouvent des limites très voisines les unes des autres pour les couleurs ordinaires, Tacuité visuelle se montrant d'ailleurs parfois normale, ou n'étant que peu réduite.

C'est ce qu'on peut voir planche IX, où le champ visuel présente un rayon qui ne dépasse pas 10** dans les points les plus rétrécis. Cependant le vert, le rouge et le bleu sont perçus dans une assez grande étendue de ce champ

216 EXAMEN FONCTIONWEL DE l'CEIL

visuel, et Tacuité visuelle conservée est égale

à ô> ôt cela malgré l'abondante infiltration de

pigment que présentait la rétine et l'atrophie jaune déjà assez marquée de la papille. L'œil droit de ce malade, jeune homme d'un vingtaine d'années, offrait un état tout à fait analogue.

Décollement de la rétine.

Enfin nous signalerons une dernière maladie du fond de l'œil, où l'étude du champ visuel fournit encore de précieux renseignements : nous voulons parler du décollement de la rétine. La détermination du champ visuel avec le blanc permet de reconnaître exactement les portions de la rétine qui n'ont pas perdu leurs rapports normaux, et de suivre la marche d'un décollement. Ainsi, dans un cas où Ton ne trouverait plus, comme cela se présente assez souvent, que la moitié inférieure d'un champ visuel, on en concluerait que la rétine est détachée dans touto sa moitié inférieure.

La recherche des limites pour les couleurs rend encore ici des services, parce qu'elle montre, d'après l'étendue de la zone achromatope

du côté où le champ visuel a été entamé, comment fonctionne la rétine vois^^4u décollement. Si, après plusieurs exameng%iëcessifs, on trouve que les limites pour les couleurs, d'abord voisines du tracé fourni par le blanc, tendent à s'éloigner de celui-ci, on devra s'attendre à une extension prochaine du décollement. Notons toutefois que, en Tabsence d'examens antérieurs, un semblable tracé pourrait aussi être considéré comme l'indice d'un commencement de réapplication de la rétine.

Le champ visuel de la planche X a été pris chez un homme, myope depuis son jeune âge, et qui présentait un décollement de la rétine droite dont le début remontai l à un mois. Cet œil s'est surtout affaibli récemment et ne lui permet plus que de compter les doigts jusqu'à m. 75. Le champ visuel se trouve presque réduit au quart inféro-externe, ce qui démontre que la rétine ne se trouve guère dans sa situation normale que dans son quart supéro-interne. En outre,les limites des couleurs s'arrêtent à 10** environ de la délimitation fournie par le blanc, circonstance qui doit faire craindre une nouvelle progression du décollement.

Masselon. 13

Considérons d'abord un œil isolément. Grâce aux six muscles qui se fixent sur le globe de l'œil, celui-ci est susceptible d'exécuter dans toutes les directions, en tournant autour de son centre de rotation, peu différent du centre de figure, des mouvements plus ou moins étendus, sur lesquels nous pouvons grossièrement nous renseigner en faisant fixer au sujet, dont la tête reste immobile, un objet, tel que le doigt, que l'on porte dans divers sens, et en observant les déplacements de la pupille ; les extrémités de la fente palpébrale pouvant servir de points de repère pour la direction horizontale.

Mais si l'on veut procéder avec précision, il faut rechercher le champ de regard (Helmholtz), dont la courbe comprend les points extrêmes que peut atteindre la vision directe.

Détermination subjective du champ de regard.

1® EMBLOl DU PÉRIMÈTRE

Pour déterminer le champ du regard, on fera usage du périmètre, dans le curseur duquel on placera une lettre de Talphabet, d'une dimension telle qu'elle soit aisément distinguée lorsque le sujet la fixe à la distance du rayon de l'instrument, c'est-à-dire à un pied, mais assez petite cependant pour qu'elle s'efface dans la vision indirecte. La tête étant placée bien droite sur l'appui et maintenue au besoin par un aide, de façon que Tœil en expérience se trouve dirigé sans effort vers le zéro, situé sur la même ligne horizontale que lui [position primaire) , on fera marcher la lettre du centre vers la périphérie, en invitant le sujet à la suivre du regard, jusqu'au moment où elle cessera d'être vue directement, ce qu'il devra aussitôt indiquer.

Pour contrôler l'exactitude du point trouvé, on pourra exécuter la manœuvre inverse, c'està-dire faire porter l'œil le plus possible dans la direction où Ton expérimente, et approcher la lettre de la périphérie vers le centre, en notant

220 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'œIL

l'endroit où elle commence à être nettement perçue.

Ce point sera alors reporté sur le même schéma qui sert à transcrire le champ visuel. Cette expérience ayant été pratiquée pour les directions verticale et horizontale, et pour les positions intermédiaires, on obtiendra un nombre de points suffisants pour les réunir par une courbe, figurant les limites d'excursion de l'œil.

2^ EMPLOI DU CAMPIHÈTRE

Le même examen peut aussi être pratiqué avec le campimètre. Pour cela, on tirera la tringle, sur laquelle est fixé l'appui, jusqu'à l'extrémité de sa course, de façon à avoir un pied comme distance entre l'œil et le tableau, et on utilisera la division en tangentes qui correspond à un rayon d'un pied. La détermination du champ de regard se fait de la même façon que nous venons de l'indiquer pour le périmètre, avec cet avantage qu'elle peut être alors plus rapidement exécutée, attendu que l'on n'a plus de changements de position à faire subir à l'instrument»

Il est vrai que la lettre, tracée sur un petit

morceau de carton fixé dans la fente de la tige de bois noirci, ne se présente plus à Toeil avec une grandeur uniforme, puisqu'on la fait mouvoir sur un plan et que la distance devient déplus en plus grande à mesure qu'on transporte la lettre sur des points périphériques ; mais les mouvements d'excursion de l'œil ne dépassant guère 45 à 50**, suivant les directions, il en résulte que les modifications, dans la grandeur sous laquelle apparaît la lettre, ne sont pas considérables et peuvent être parfaitement négligées dans la pratique. D'ailleurs on ne donne pas à la lettre des dimensions telles qu'elle puisse être à peine perçue pour la distance à laquelle on expérimente, on la choisit un peu plus grande, de façon qu'elle soit aisément reconnue; et, dans le cas où l'on se sert du campimètre, on s'assurera tout d'abord que la lettre dont on a fait choix est facilement lue à m. 50, représentant environ la distance qui sépare l'œil du tableau pour une inclinaison de 45®. Le champ de regard peut ainsi être rapidement dessiné sur le tableau et transporté sur la feuille d'examen; il est alors parfaitement semblable au tracé fourni par le périmètre.

Détermination objective du champ de regard.

La limite d'excursion d'un œil pour une direction donnée, et par suite le champ de regard, peuvent encore être objectivement déterminés à l'aide du périmètre, ce qui permet d'examiner à ce point de vue des yeux amblyopes. Gomme dans l'examen subjectif, l'œil, dans sa position primaire, occupant le centre de l'instrument, on engage le patient à porter le regard le long de l'arc, dans le sens où l'on veut expérimenter, aussi loin que possible. On juge alors de la position de l'œil en appliquant le moyen indiqué par M. Javal, et qui consiste à faire mouvoir le long de l'arc une petite bougie allumée, jusqu'à ce que l'on ait trouvé une position où l'observateur, placé derrière la bougie, voie la flamme se peindre exactement au centre de la cornée. On lit alors sur l'arc le nombre de degrés correspondant au point occupé par la bougie. En répétant l'expérience pour diverses positions, on obtient ainsi le champ de regard.

Angle a.

Il faut cependant noter que ce que nous obtenons, en expérimentant ainsi avec la bougie, est.

non pas l'angle formé par la ligne vismlle^ mais bien la position occupée par Vaoce optique ^ traversant approximativement le centre de la cornée. Tandis que l'axe optique est la ligne aK (fig. 10)

Fig. 10.

qui passe par le centre optique K , et tombe perpendiculairement sur la cornée, la ligne visuelle VK réunit le point fixé et la macula, en passant également par le centre optique ou point nodal K. Or ces deux lignes forment entre elles un angle, l'angle a, car habituellement la macula est située en dehors du point du fond de l'œil où tombe l'axe optique, ou, autrement dit, la ligne visuelle traverse la cornée en un point placé en dedans de son centre, celui-ci coïncidant sensiblement avec le passage de Taxe optique. Dans ces conditions, l'angle a est dit positif.

Si l'on veut opérer avec rigueur, il faudra donc tenir compte dans la recherche de la li-

mite d'excursion de l'œil, pour la direction horizontale, de l'angle a, atteignant parfois 7 et 8^ chez rhypermétrope ; autrement, en se guidant uniquement sur la position du centre de la cornée, on trouverait une excursion trop étendue en dehors et au contraire trop restreinte en dedans d'une quantité égale. En conséquence, il faudra retrancher l'angle a pour la première direction et l'ajouter pour la seconde.

Dans le cas d'emmétropie, cet angle est moins étendu (4 à b^) et diminue encore chez le myope, où il peut devenir nul et même négatifs la ligne visuelle passant alors en dehors du centre de la cornée. Dans ces dernières conditions, on devrait, bien entendu, faire la correction inverse.

Mensuration de l'angle «•

L'angle a est d'ailleurs aisément déterminé, suivant le procédé de M. Javal, en faisant fixer à Tœil en expérience le zéro du périmètre, pendant que l'on promène la bougie le long de Tare, d'un côté ou de l'autre suivant le cas. Lorsque, visant l'œil directement au-dessus de la flamme, on trouve le reflet de celle-ci au centre de la

cornée, on note le point de l'arc occupé par la bougie et représentant l'angle a. Dans le cas habituel où la bougie a dû être transportée en dehors, par rapport à Tœil observé, l'angle a est positif; si elle coïncide avec le zéro, l'angle est nul ; enfin celui-ci serait négatif, si la position de la bougie était interne.

Mesures normales du champ de regard.

Quelle que soit la méthode, ou l'instrument, dont on fasse usage pour mesurer le champ de regard, on obtient, dans l'état physiologique, des limites peu différentes, qui peuvent être représentées par des chiffres simples faciles à mettre en mémoire. En haut, en dedans et en dehors, on trouve normalement en chiffres ronds 45» (plus exactement 1 ou 2** de moins en haut et souvent 1 ou 2° de plus en dedans et en dehors), mais en bas le mouvement d'excursion de l'œil est un peu plus étendu et dépasse souvent 50 pour atteindre même parfois 55*. En bas et en dedans, au contraire, la limite est plus restreinte, à cause de l'obstacle du nez, et atteint à

peine 40^ Du côté externe et obliquement en bas

226 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

et en haut, c'est-à-dire dans le sens d'action du grand et du petit oblique, on trouvera, pour la première direction, que la limite avoisine 50®, et, pour la seconde, qu'elle dépasse 45* et arrive souvent à 48**.

M. Landolt, après de nombreuses expériences, a trouvé que l'étendue moyenne du champ de regard monoculaire devait être chiflFré comme suit :

En dehors 45" En dedans 45o

En dehors et en bas. 47 <* En dedans et en haut. 45« >

En bas 50» En haut 43®

En bas et en dedans. 38» En haut et en dehors. 47<^

Les mesures que nous obtenons habituellement, sont, comme on le voit, quelque peu plus étendues; on trouvera d'ailleurs (Gg. il) le champ de regard, déterminé à Taide du campimètre, d'un œil gauche dont la motilité est parfaitement normale.

Dès que les limites du champ du regard tombent au-dessous des mesures que nous venons d'indiquer, et les derniers chiflFres doivent plutôt être considérés comme un minimum^ c'est qu'il s'agit d'un état parétique du muscle, ou des muscles qui agissent dans le sens où se montre le

Fig. It. — Œil g&nche, — paralyiie ineoniplèle de Ja liiiènu

228 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'oSIL

rétrécissement. La recherche du champ de regard fournil donc un excellent moyen, non seulement pour le diagnostic des paralysies musculaires, mais surtout pour reconnaître dans quelle mesure loi ou tel muscle se trouve atteint. On peut ainâ suivre avec précision, par des examens successifs, Taccroissement d'une parésie ou sa marche vers la guôrison.

Champs de regard pathologiques.

La figure 12 montre le champ de regard dans un cas de paralysie incomplète de la sixième paire (moteur oculaire externe) sur un œil gauche. Le rétrécissement atteint son maximum dans la direction horizontale du côté externe. La courbe se relève insensiblement dans le sens d'action des obliques pour reprendre des dimensions sensiblement normales.

Sur la figure 13 se voit le champ de regard d'un œil droit, atteint de parésie de la troisième paire (moteur oculaire commun). Le seul sens où le champ de regard n'ait pas souffert est le côté externe. Le droit interne est fortement atteint, puisqu'il ne permet plus à l'œil malade qu'une

Tig. 14. — Wil gaiiclM. — Piriaie de la qnitrième pali

230 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

excursion de 10 degrés en dedans. En haut, défaut d'action du dROÎt supérieur et du pi oblique entraîne aussi un abaissement très mj que de la courbe, tandis que celle-ci s'étend c vantage en bas et surtout en bas et en deho grâce à l'intégrité du grand oblique.

jH Les parésies portant sur la quatrième pa

(grand oblique) influencent d'une façon beî coup moins marquée l'étendue du champ regard, et ne donnent souvent lieu qu*à un ap tissement plus ou moins accusé de la courbe bas et en dehors, et à une minime réduction rectement en bas, comme le montre la figure : où la comparaison avec l'œil sain permettait constater un rétrécissement de 5** en bas et da la direction inféro-externe.

Ces divers champs de regard ont été dél minés à l'aide du campimètre, en se servant la division en tangentes pour une distance d' pied, comme nous l'avons indiqué plus haut.

Strabisme.

Si nous envisageons maintenant les mou^ ments simultanés des deux yeux, nous voyc

que, dans l'état normal, les deux lignes visuelles convergent constamment sur le point fixé, quelle que soit la position occupée par celui-ci. Lorsqu'il en est différemment, et qu'une ligne visuelle est dirigée sur un point autre que celui sur lequel se porte le regard, il y a strabisme. Le défaut d'action d'un ou de plusieurs muscles d'un œil, entraîne nécessairement le strabisme, qui est alors paralytique; mais on rencontre une déviation semblable dans des cas où chaque œil, considéré isolément, offre une motilité parfaite : on a alors affaire à un strabisme concomitant.

Le premier effet d'un strabisme, du moins lorsque celui-ci se produit brusquement, comme dans le cas d'une paralysie musculaire, c'est de provoquer une diplopie. Dans le cas de strabisme concomitant, le sujet s'habitue vite à faire abstraction de la fausse image et n'accuse pas habituellement de diplopie. Le même résultat se produit d'ailleurs à la longue dans le strabisme paralytique .

Diplopie.

L'étude de la diplopie nous fournit un procédé d'une extrême sensibilité pour le diagnostic

232 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

des paralysies musculaires, particulièrement précieux lorsque celles-ci sont très incomplètes et ne donnent lieu qu'à un défaut de motilité et à une déviation peu accusés. Pour analyser les doubles images et reconnaître celle qui doit être rapportée à chacun des yeux, on place devant un œil, le sain, un verre coloré, rouge par exemple, et on fait fixer la flamme d'une bougie. Tandis que l'image de celle-ci vient tomber sur la macula de l'œil en fixation, elle se peint sur l'autre œil en un point plus ou moins éloigné suivant le degré de la déviation, et la flamme apparaît deux fois : le sujet voit une flamme rouge dans le point où se trouve la bougie, et une autre déviée avec sa coloration ordinaire.

Grâce à l'emploi d'un verre coloré, qui, tenu sur l'œil sain, atténue l'image qui se forme de ce côté, en la teintant d'une façon particulière, on arrive souvent à rendre manifeste une diplopie qui échappe dans d'autres conditions.

Il est très important de se souvenir que l'image de la flamme qui se forme, dans Tœil dévié, en un point autre que la macula, est projetée dans une direction opposée. Ainsi, lorsqu'on a afi'aire h un strabisme convergent, l'image de la bougie

se peint sur rœil strabique, en dedans de la macula, et est extériorée en dehors, en sorte que la fausse flamme, la blanche, apparaît déplacée du côté de l'œil dévié, dépourvu de verre coloré, la véritable flamme fixée, teintée de rouge, se montrant du côté de Tœil sain ; on dit alors que la diplopie est homonyme.

Dans le cas de strabisme divergent, la chose inverse se produit, l'image blanche de l'œil dévié se peint en dehors de la macula et est extériorée en dedans, du côté opposé au point occupé par la bougie, vue en rouge par l'œil sain; la diplopie est alors croisée.

D'une façon générale, la fausse im^ge se trouve toujours dans une direction opposée à la déviation de l'œil malade. Si cet œil est porté en dedans, l'image se montre déplacée en dehors, et inversement. De même, si un œil est dévié en haut, l'image correspondante apparaît plus basse que celle de l'œil sain, et inversement.

Dans un cas de diplopie, on conçoit donc qu'en portant la bougie, tenue à la distance de deux ou trois mètres du sujet, dans diverses directions, et en questionnant celui-ci sur la position occupée par la flamme rouge et la blanche, on pourra

reconnaître les plus légères déviations ayant affecté un œil, et par suite en conclure, si Ton a une exacte connaissance de l'action de chacun des muscles de l'œil, l'existence des plus minimes degrés de parésie musculaire.

Lorsqu'on a affaire à un strabisme, non plus paralytique, mais concomitant, le même moyen, lorsque la diplopie est susceptible d'être obtenue, peut trouver son emploi pour reconnaître la présence et le sens d'une déviation, ainsi que sa nature concomitante, qui sera nettement établie par la constance de l'écart des images.

Enfin cet examen se recommande particulièrement lorsqu'après une strabotomie, on veut se rendre compte si Ton est resté au-dessous de la correction désirée, ou si l'on a dépassé le but que l'on se proposait d'atteindre.

Strabisme apparent.

En général, la déviation d'un œil atteint de strabisme frappe tout d'abord l'observateur et ne laisse aucun doute, ni sur sa présence, ni sur son sens; d'autres fois cependant on est très embarrassé pour se prononcer à première vue.

C'est qu'en effet nous jugeons de la position des yeux d'après la situation occupée par le centre de la cornée, qui, ainsi que nous l'avons vu (p. 222) ne concorde pas habituellement avec le passage de la ligne visuelle et peut en différer d'un angle très notable, tantôt positif (hypermétropie), tantôt négatif (myopie). Il peut donc exister un strabisme apparent, divergent chez l'hypermétrope , convergent chez le myope, qu'il importe de distinguer du strabisme véritable.

Un procédé très simple consiste à faire fixer au sujet un point, par exemple l'extrémité du doigt, pendant qu'avec un petit écran, un verre dépoli, on cache un œil. En portant rapidement l'écran au-devant de l'autre œil, et en observant attentivement l'œil brusquement découvert, on verra que ce dernier reste immobile si en réalité il n'existe pas de déviation. A-t-on au contraire affaire à un véritable strabisme, on constatera que, au moment où Ton enlève le verre dépoli pour cacher l'autre œil, le premier, pour entrer en fixation, exécutera une excursion, en dedans dans le cas de strabisme divergent, ou en dehors si le strabisme est convergent.

236 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'œIL

Déviation secondaire.

L'emploi du verre dépoli, permettant d'observer la déviation que subit l'œil exclu de la vision, est particulièrement précieux pour l'étude des parésies musculaires, et constitue un troisième moyen de diagnostic, puisque nous avons déjà vu comment on pouvait utiliser dans ce but le champ de regard et la diplopie.

L'œil aflfecté sera reconnu en constatant, sous le verre dépoli, l'excès de déviation qui se produit du côté sain (contrairement à ce qui se passe dans un strabisme concomitant), quand on oblige le sujet à fixer avec son œil malade et à mettre en jeu, pour faire agir un muscle parétique, une somme d'innervation exagérée, entraînant une déviation secondaire plus grande que la déviation primitive^ c'est-à-dire que celle qui a lieu sur l'œil malade. Laissant le verre dépoli sur le bon œil, on reconnaîtra que la déviation secondaire atteint son maximum lorsque le regard de l'œil malade est dirigé dans le sens d'action du muscle parétique.

Mesure du strabisme.

D'une façon générale, il est important, dans un cas de strabisme, d'avoir à sa disposition un

moyen de mesurer la déviation dont Tceil strabique est affecté. Gomme il s'agit de mouvements de rotation accomplis par l'œil autour d'un cen-

Fig. 15.

tre, on conçoit qu'une déviation anormale ne peut être exprimée rationnellement que par un

arc.

Le procédé qui consiste à représenter par une

238 EXAMEN FONCTION?iEL DE l'cEIL

mesure linéaire le strabisme ne peut donner qu'une notion approximative sur l'étendue de la déviation. L'instrument destiné à ce mode de mensuration le plus employé est le strabomètre de Laurence. Il consiste en une petite plaque d'ivoire fixée à un manche (fig. 15) et dont le bord concave, divisé en millimètres à droite et à gauche, à partir d'un- point central occupant son milieu, est destiné à être placé le long du bord de la paupière inférieure, de manière que le zéro coïncide avec le milieu de la fente palpébrale. On recherche alors à quelle division, en dedans ou en dehors, correspond une ligne verticale passant par le centre de la pupille. On exprime le résultat en disant qu'un strabisme divergent, ou convergent, offre une déviation de 3, 4 ou 5 millimètres.

Si l'on veut opérer avec plus de rigueur, il faut faire usage de l'arc, divisé en degrés, du périmètre, et apprécier la position occupée par l'œil dévié, à l'aide du moyen indiqué par M. Javal, dont nous avons antérieurement parlé (p. 222). L'arc du périmètre étant fixé horizontalement, si on a afiaire à une déviation dans le sens du méridien horizontal, l'œil strabique est placé au

centre de rinstrument, et l'œil sain du sujets dont la tête est tenue bien droite, est dirigé vers un point situé au loin sur le prolongement du rayon passant par le zéro de l'instrument.

La ligne visuelle de l'œil atteint de strabisme, au lieu de passer par le zéro, tombe alors sur un point variable de l'arc dont le nombre de degrés correspondant représente la déviation.

A l'aide d'une petite bougie que Ton déplace le long de l'arc, jusqu'à ce que le reflet tombe au centre de la cornée de l'œil strabique, on obtiendra en lisant sur l'arc le chiflre correspondant au point occupée par la bougie, l'inclinaison de l'axe optique souvent assez peu dilTérent de la ligne visuelle. Mais si on veut agir avec précision, on devra tenir compte de l'angle « et mesurer celui-ci, comme nous l'avons indiqué page 224. Si l'angle a est positif, conune c'est le cas le plus habituel, il faudra l'ajouter au nombre de degrés trouvé, ou le retrancher, suiA-ant qu'on aura aflEûre à un strabisme convergent ou divergent. La correction serait inverse si Tangie % se trouvait négatif. Le résultat de l'examen sera ainsi noté : strabisme convergent ou divergent, déviation 15 ou 25*, par exemple.

240 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

Nous terminons ici l'étude des principales explorations auxquelles on doit soumettre les yeux dont on se propose d'examiner le fonctionnement. Notons qu'un examen aussi complet est rarement nécessaire. Toutefois la réfraction devra être exactement déterminée dans tous les cas, sauf lorsqu'il s'agira d'une afiFection oculaire aiguë pouvant s'opposer à l'examen, afin de prescrire tout d'abord les verres qui peuvent être nécessaires, à moins cependant qu*il ne soit utile de mettre les yeux au repos. L'exploration du champ visuel et l'examen de la perception des couleurs seront réclamés dans les affections du fond de l'œil et dans les diverses formes d'amblyopie. Enfin il y aura lieu de procéder à l'étude des mouvements des yeux chaque fois qu'on aura afiaire à une paralysie musculaire ou à un simple strabisme.