DE CATARACTE

L'extraction du cristallin créant un état' tout

particulier de l'œil (aphakie), nous avons réservé^ pour la traiter à part, la question du choix' des lunettes chez les opérés de cataracte. Il faut d'abord noter qu'ici toute accommodation a disparu avec le cristallin lui-même, et qu'en conséquence des lunettes ne pourront adapter un œil privé de cristallin que pour une distance fixe et déterminée. L'ablation de la lentille engendre un état de réfraction variable, suivant la conformation que présentait antérieurement l'œiropéré, et nous entendons par là le mode de réfringence» qui préexistait à toute altération cristallinienne, (!ar on sait que la cataracte commençante provoque parfois un changement notable dans la réfraction et détermine, dans quelques cas, un haut degré de myopie.

Modification de la réfraction par l'ablation

du cristallin.

L'ablation du cristallin enlève à l'œil une quan- Jtité de réfringence que Ton peut évaluer à dix -dioptries environ. Ainsi un œil antérieurement •emmétrope deviendra à peu près hypermétrope de dix dioptries. Si l'œil opéré était primitivement diypermétrope, par exemple de 2 dioptries, l'extraction du cristallin créera une hypermétropie voisine de 12 dioptries. Une myopie antérieure devient, dans ce cas, une circonstance avantageuse, parce qu'elle a pour effet une réduction -bilans l'hypermétropie acquise par suite de l'extraction de la cataracte, et que des verres d'une ibrce moindre, et conséquemment moins pesants, ^loivent être employés. Une personne opérée de la cataracte qui avait autrefois une myopie de 2 dioptries n'aura besoin que de verres + 8 environ. Toutefois ce petit calcul est loin d'être exact, comme on le verra plus loin.

Quand nous disons qu'en extrayant le cristallin d'un œil nous réduisons sa réfringence de dix -dioptries à peu près, nous entendons que dans un cas d'emmétropie antérieure nous ramenons

LUNETTES POUR LES OPÉRÉS DE CATARAdTE 97

rœil, après l'opération de la cataracte, aux conditions d'un emmétrope en faisant usage d'un verre -}- 10, situé en avant de l'œil à la distance ordinaire où Ton place des lunettes, ce verre corrigeant en réalité un degré d'hypermétropie plus élevé que 10 dioptries.

Dans les conditions habituelles, les verres sont tenus de 1 cent. 1/2 à 2 cent, du sommet de la cornée, soit à 2 cent, ou 2 cent. 1/2 du point nodal, si nous supposons encore celui-ci à 5 millim. en arrière de la cornée ; en prenant 23 millim . comme moyenne, il en résulte que le verre + 10 fait converger les rayons parallèles à 100 — 23 ou à 77 millim. au delà du point nodal, et agit par conséquent^ environ^ comme un verre -[- iS qui serait précisém&nt placé au point nodal^ ce verre ayant sensiblement 77 millim. de foyer. Attendu qu'un degré quelconque d'hypermétropie est corrigé par le verre qui fait converger les rayons parallèles au punctum remotum.

Considérant l'influence très marquée qu'exerce sur l'action réfringente d'un verre, lorsque celuici devient fort, la distance qui le sépare de l'œil, on conçoit que le calcul très simple que nous indiquions plus haut pour prévoir, connaissant

Masselon. 6

98 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

la réfraction antérieure d'un œil, son état de réfringence après l'extraction, ne soit à peu près applicable que pour de faibles degrés d'hypermétropie ou de myopie.

Prenons un exemple : supposons un œil présentant un assez haut degré d'hypermétropie, soit 7 dioptries, qui se trouve en réalité corrigée par un verre -)- 6, lorsque celui-ci est tenu à la distance à peu près ordinaire de 23 millim. du point nodal (la longueur focale du verre 7 étant de 143 millim., qui, augmentée de 23 millim., nous donne 166 millim., distance focale du verre 6). Si, sur un pareil œil, on pratique l'extraction du cristallin, quel verre deviendra nécessaire pour corriger l'hypermétropie ainsi développée ?

L'hypermétropie acquise, jointe à l'hypermétropie préexistante, équivaudra, suivant ce que nous avons admis plus haut, à 13 -f- 7 ou à 20 dioptries. Or, pour H = 20, le punctum remotum est à 50 millim. en arrière du point nodal, si nous admettons que le verre à employer sera tenu à 23 millim. de ce point, nous aurons pour la distance séparant ce verre du punctum remotum 50 -j- 23, ou 73 millim. , ce qui représente la distance focale d'un verre un peu plus faible

que 14dioptries. Ainsi, au lieu d'un + 16, comme, on aurait pu tout d'abord le supposer, un verre + 14 suffira pour la vision éloignée.

Si, au lieu d'un écartement de 23 millim., l'opéré devait tenir son verre à 27 millim. du point nodal, nous aurions 50 + 27 ou 77 millim., comme foyer du verre à employer, qui deviendrait ainsi un -[- 13.

En résumé, les verres à prescrire chez des opérés de cataracte ayant présenté antérieurement une hypermétropie marquée, ne croissent pas dans la proportion de l'hypermétropie, mais restent notablement au-dessous, et cela d'autant plus qu'il s'agissait d'une hypermétropie plus forte et que le verre doit être teilu plus loin de l'œil.

Dans le cas d'une myopie quelque peu accusée, voyons quel état de réfringence est amené par l'ablation du cristallin. Admettons qu'un œil ait présenté antérieurement une myopie corrigée par un verre — 5 tenu à 22 millim. du point nodal, ce qui représente véritablement une myopie 4,50 (le verre 4, 50 ayant un foyer de 222 millim. , qui, diminué de 22 millim., donne 200 millim., foyer du verre 5). L'extraction du cristallin enlevant en réalité à. l'œil une force réfringente équivalente à

13 dioptries, une semblable opération aura pour effet de déterminer, dans le cas actuel , une hypermétropie de 13 — 4,50 ou 8,50 dioptries. Cette hypermétropie 8,50 se trouvera corrigée par un verre + 7 si celui-ci est tenu à 23 millim.du point nodal, car le verre 8,50 a un foyer 1 1 7 millim. , qui , augmenté de 23 millim. , donne 140 millim. , représentant à peu près le foyer du verre 7. Ainsi un œil ayant autrefois offert une myopie 5, il lui faudra après l'extraction , environ un -}- 7 , au lieu d'un -|- 5, auquel on aurait pu d'abord songer, suivant le calcul simple primitivement indiqué. Supposons maintenant une très forte myopie, telle queTamétropie réclame pour sa correction un verre — 18, lorsque celui-ci est placé à 22 millim. du point nodal. Le verre 18 a une distance focale de 55 millim.; si à 55 millim. on ajoute 22 millim., pour tenir compte de l'éloignement du verre, on trouve 77 millim., foyer du verre 13, représentant alors la véritable myopie. Si dans un pareil cas on pratique l'extraction , ce myope de 18 dioptries se trouvera précisément emmétrope, ou du moins dans un état voisin de l'emmétropie. Ainsi, pour qu'un myope, chez lequel on a procédé à l'extraction de la cataracte, devienne emmétrope, il faut

qu'il présente une myopie bien supérieure à 10 dioptries, celle-ci devant pour cela avoisiner 18 dioptries.

On voit donc que les verres convexes, qui conviennent chez des opérés de cataracte primitivement myopes, ne décroissent pas en proportion de la myopie, mais se trouvent être sensiblement plus forts, à ce point qu'il faut atteindre un degré de myopie voisin de 18 dioptries, ou du moins corrigée par un verre — 18, pour arriver après l'extraction à un état d'emmétropie. Au delà de 18 dioptries, le myope après l'ablation du cristallin conservera encore un certain degré de myopie.

Lunettes pour loin.

Les considérations précédentes n'ont d'autre

utilité pratique que de guider quelque peu le

médecin dans la recherche des verres à prescrire

aux opérés de cataracte, cette détermination se

faisant de la même façon que nous mesurons

l'hypermétropie, avec le tableau et les lunettes

d'essai, c'est-à-dire par tâtonnement, jusqu'à cei

nous trouvions le verre fournissant la meilleure;

102 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

acuité visuelle. Comme ici nous n'avons pas ù compter avec l'accommodation, il n'y a qu'un verre qui donne la meilleure vue possible : c'est celui qui correspond précisément à l'hypermétropie acquise. Le verre ainsi trouvé est celui qui convient pour la vision de loin.

Avant de procéder à l'essai des verres chez un opéré de cataracte, il sera bon de se renseigner sur l'état antérieur de sa vue. Si l'opéré nous apprend qu'il était autrefois fortement myope, il faudra commencer l'examen avec de faibles verres convexes; et dans des cas, fort rares il est vrai, il arrivera même que les verres convexes faibles troubleront la vue et qu'on devra s'adresser aux verres concaves. Le plus souvent, le sujet nous dira qu'il voyait très bien de loin, et qu'il a dû seulement prendre des lunettes pour la lecture vers quarante-cinq ou cinquante ans; l'essai devra alors porter sur des verres voisins du n" 10. Dans le cas d'une hypermétropie antérieure, la recherche du verre convenable n'exigera jamais de longs tâtonnements, car, à partir du n** 10, les verres sont peu nombreux dans les boîtes d'essai, et on aura vite trouvé celui qui fournit la meilleure acuité.

Si, en dépit d'une grande pureté du champ pupillaire de l'œil opéré, le sujet n'accuse avec les verres convexes appropriés à sa réfraction qu'un degré faible de vision, il faut de suite procéder à la recherche de Tastigmatisme comme nous l'indiquerons plus loin.

Lunettes pour la vision rapprochée.

Le verre propre à la vision de loin étant connu, il reste à déterminer le verre nécessaire pour voir . de près. Toute accommodation faisant défaut, les lunettes à prescrire pour la vision rapprochée seront variables suivant la distance à laquelle on se propose d'adapter l*œil. Le plus souvent, 07i ajoutera 5 dioptries au numéro trouvé pour la vue de loin^ et on obtiendra ainsi le numéro des lunettes pour près, celles-ci ayant pour effet d'adapter alors l'œil pour une distance de 20 c, puisque c'est à 20 c. que la lentille + 5 fait converger les rayons parallèles, pour lesquels l'œil a d'abord été adapté grâce au verre trouvé pour la vision éloignée. Ainsi, en admettant que dans la recherche du verre pour loin on ait obtenu -|- 10) où prescrira pour près 4- 15.

104 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

La distance de 20 c. (à partir du point occupé par les lunettes) pour le travail sur des objets rapprochés, pour la lecture par exemple, est assez courte ; mais on a ainsi l'avantage d'obtenir des images plus grandes, ce qui ne sera pas sans profit si l'acuité visuelle laisse un peu à désirer, par suite de la persistance de quelques débris de la capsule dans le champ pupillaire. Si le résultat opératoire est très satisfaisant, on pourra se contenter d'ajouter au verre trouvé pour loin seulement 4 dioptries, ce qui donnerait à l'œil une adaptation pour 25 c. de distance. Lorsque la nature des occupations l'exige, on peut même n'ajouter que 3 dioptrie^, et l'œil se trouve alors disposé pour voir nettement à 33 c.

Dans le cas où le sujet était antérieurement très myope, et habitué par cela même à voir à une courte distance, il y a avantage à augmenter, pour la vision rapprochée, de 6 dioptries et plus le verre trouvé pour loin. Ainsi, si la meilleure vision au loin est obtenue avec un + 2, on prescrira pour près un verre -|- 8, ou même -f- 9, suivant d'ailleurs le résultat fourpi par l'expérimentation.

Les opérés de cataracte se trouvent donc dans la nécessité de faire usage de deux sortes de lu-

nettes, les unes pour voir de loin, les autres pour voir de près, et comme ils sont, par suite de l'absence du cristallin , privés de toute accommodation , il en résulte chez eux l'impossibilité de voir nettement pour les distances intermédiaires, ou pour des points plus rapprochés que ne le comportent les verres destinés à voir de près. Toutefois, en faisant varier la distance à laquelle les lunettes sont placées des yeux, l'opéré de cataracte peut en partie remédier à cet inconvénient. En éloignant les verres, il en accroîtra l'effet, tandis qu'il obtiendra un effet inverse en les rapprochant des yeux.

Prenons un exemple : admettons le cas assez fréquent où l'hypermétropie acquise, par suite de l'extraction de la cataracte, équivaut à 13 dioptries, hypermétropie qui se trouve corrigée, ainsi que nous l'avons vu, par un verre -\- 10 tenu à 23"°* du point nodal. Si l'opéré descend ses lunettes sur le nez, de façon à avoir, au lieu de 23°»°», un éloignement de 48°*"", qu'arrivera-t-il ? Une hypermétropie 13 correspond à un punctum remotum situé à 77°"°" en arrière du point nodal; si à 77™" nous ajoutons 48"", qui correspondent au nouvel emplacement des lunettes, nous aurons 125

.mm

106 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

représentant le foyer du verre 8, en sorte que l'hypermétropie sera corrigée dans ces conditions par un verre + 8. Il nous restera alors, puisqu'il s'agit d'un -f- 10? deux dioptries, qui permettront une adaptation pour une distance de 50 c. Cet opéré de cataracte, en éloignant progressivement ses lunettes jusqu'à la distance indiquée, aura donc pu s'adapter successivement pour tous les points compris entre l'infini et un point situé à 50 c. L'extraction de la cataracte, lorsqu'elle a été pratiquée sur un seul œil, crée une inégalité de réfringence très accusée entre les deux yeux {anisométropié), qui peut être une cause d'embarras pour le choix des verres à prescrire. Comme pour toute anisométropie forte, on se trouve alors dans l'obligation de sacrifier l'un des yeux. En ce qui regarde la vision rapprochée^ si l'œil opéré présente une acuité visuelle supérieure à l'autre, parce que ce dernier offre déjà un commencement de cataracte, ou pour toute autre cause, il sera avantageux d'exclure complètement avec un verre dépoli l'œil non opéré, qui ne pourrait que gêner la vue. Dans le cas- contraire, c'est-à-dire lorsque l'œil opéré jouit d'une moins bonne acuité que l'autre, qui se trouve encore intact ou à peu près.

on négligera l'œil opéré et on donnera les lunettes que réclame le bon œil, l'usage du premier étant remis à plus tard, lorsque le second refusera son service. L'opération aura toujours rendu au malade ce service d'étendre notablement son champ visuel, que restreignait la mise hors d'usage d'un œil.

Pour la vision éloignée, on pourra dans tous les cas, dans l'intérêt de l'étendue du champ visuel, laisser les deux yeux découverts, mais on ne donnera un verre du côté de l'œil opéré que si l'acuité de l'autre a déjà sensiblement diminué et se trouve inférieure à celle de l'œil privé de cristallin ; alors il sera souvent plus agréable de ne porter devant l'œil non opéré qu'un simple verre plan, surtout si ce dernier œil présentait de la myopie, ou même une hypermétropie telle que des verres convexes permettent une amélioration de l'acuité. Le patient sera d ailleurs, pour ce qui regarde l'emploi de verres difiFérents, le meilleur juge, et il faudra se laisser guider par ses propres indications. L'exclusion d'un œil sera toujours impérieusement réclamée en cas de diplopie.

ASTIGMATISME

Un œil normalement conformé ne peut se présenter, au point de vue de sa réfraction, que sous trois états différents : ou il est emmétrope, ou myope, ou hypermétrope. Mais ces divers modes de réfringence sont susceptibles, dans certains cas, de se grouper sur un même œil, pour donner lieu à ce qu'on appelle V astigmatisme.

L'astigmatisme peut offrir une certaine régularité, en ce sens que pour chaque méridien la réfringence est la même, et ne change que d'un méridien à l'autre, d'une façon progressive et égale. C'est alors l'astigmatisme régulier^ d'ordinaire congénital et résultant d'une anomalie de courbure de la cornée, ou quelquefois du cristallin. Cette forme d'astigmatisme peut être aussi acquise à la suite d'opérations ayant nécessité une large section de la cornée (extraction de la cataracte, iridectomie, particulièrement dans le glaucome).

ASTIGMATISME 109

Les affections inflammatoires de la cornée laissent aisément, à part les taches cornéennes, des irrégularités de courbure disposées sans ordre, produisant alors l'astigmatisme irrégulier. Celuici peut aussi se montrer spontanément à la suite d'une distension inégale de la cornée, comme le kératocone. Les modifications de réfringence qui se produisent dans le cristallin, au cours du développement de la cataracte, donnent aussi lieu facilement à un astigmatisme irrégulier.

ASTIGMATISME RÉGULIER

Dans cette forme d'astigmatisme, toutes les parties comprises dans un même méridien offrent, comme nous venons de le dire, la même réfringence, en sorte que tel méridien est emmétrope, myope ou hypermétrope de tant de dioptries.

Mais, si nous considérons d'autres méridiens également espacés, la réfringence, tout en restant la même pour chacun, croîtra ou décroîtra d'une quantité égale, de telle manière qu'il existera deux méridiens perpendiculaires l'un sur l'autre, à réfringence extrême, l'un ayant le maximum,

Masselon. 7

140 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

l'autre le minimum de réfringence : ce sont les méridiens principaiix.

Si nous considérons comment se comportent pour les rayons lumineux les verres cylindriques, qui servent à la correction de l'astigmatisme régulier, nous verrons qu'ils reproduisent un mode de réfringence tout à fait analogue à ce qui se passe dans l'œil astigmate. Les rayons qui tombent suivant une ligne parallèle à l'axe, rencontrant un milieu à faces parallèles, ne subissent aucune réfraction, tandis que ceux qui traversent \b cylindre, perpendiculairement à son axe, se trouvent réfractés absolument comme s'il s'agissait d'une lentille sphérique d'un nombre de dioptries égal. Pour les directions intermédiaires, nous avons une réfringence qui se transforme progressivement et d'une façon régulière en allant d'un sens vers l'autre.

Il suffira donc que le cylindre reproduise d'une manière inverse l'anomalie de réfraction, dans un cas d'astigmatisme, pour obtenir la correction de celui-ci. D'autre part, en plaçant devant un œil normal un cylindre, on créera nécessairement un astigmatisme régulier; cette expérience permettra de se rendre un compte

ASTIGMATISME 111

exact du mode de vision des astigmates et de la façon dont on doit procéder pour corriger l'astigmatisme.

Outre la série de verres cylindriques concaves, ou convexes, dont sont munies les boites d'essai, on devra avoir à sa disposition, pour reconnaître

et corriger l'astigmatisme, une figure en étoile, semblable à celle des échelles métriques, formée de rayons espacésde 15 en 15", d'une façon analogue à ce que représente la fig. 5. Ces rayons correspondent ainsi aux heures et aux demi-heu-

res d'un cadran d'horloge et sont notés d'une façon semblable, de manière que l'on peut à dislance désigner aisément telle ou telle ligne, sans qu'il soit même nécessaire de distinguer le chiffre qu'elle porte; ainsi le patient, pour désigner le diamètre horizontal, parlera de la Ugne de trois à neuf heures. Les rayons portent aussi à leur extrémité un autre chiffre, beaucoup plus petit, indiquant leur inclinaison en degrés. Enfin on trouve une troisième notation plus intérieure, et placée sur le côté de chaque rayon , qui représente la direction perpendiculaire à ce rayon, renseignement dont on a constamment besoin pour la correction de l'astigmatisme, ainsi que nous le verrons plus loin. Les rayons doivent être tenus quelque peu plus minces à mesure qu'ils se rapprochent du centre, afin qu'à distance ils ne produisent pas l'illusion inverse et ne tendent pas à se confondre.

Enfin, on devra avoir une monture d'essai à double rainure, afin d'y pouvoir placer au besoin un verre sphérique et un cylindre à la fois. Sur le bord du demi-cercle dans lequel on engage les verres, se trouvera une notation en degrés reproduisant celle de la figure rayonnée, de façon ii

ASTIGMATISME 113

permettre de placer exactement Taxe du cylindre, indiqué par une ligne tracée sur le bord du verre cylindrique, dans une direction déterminée.

Une personne ayant les yeux normalement constitués, emmétropes sans astigmatisme, placée à 4 ou 5 mètres du cadran, verra nécessairement tous les rayons avec une égale précision ; aucun ne semblera plus noir que les autres, la réfringence se trouvant être la même pour tous les méridiens. Mais si, l'un des deux yeux étant exclu à Taide d'un petit écran placé dans la monture, on interpose devant l'autre œil un verre cylindrique, par exemple un cylindre -}-4 à axe vertical, on aura ainsi créé artificiellement un astigmatisme régulier, et on observera alors que toutes les lignes du cadran se montreront plus ou moins effacées, sauf une seule, l'horizontale, qui gardera une entière netteté, tandis que les autres tendront à disparaître d'autant plus qu'on se rapprochera davantage de la verticale. Gomment pourronsnous obtenir la correction de cet astigmatisme? Evidemment avec un second cylindre emboîtant exactement le premier, de manière à l'annuler en formant un verre à faces parallèles. Ce but sera atteint avec un cylindre — 4, ayant aussi son axe

114 EXAMEN FOINCTIOISINEL DE LCEIL

vertical, c'est-à-dire placé suivant une direction perpendiculaire à la ligne qui est vue la plus noire ; à ce moment, toutes les lignes réapparaîtront avec leur précision première.

Cette expérience si simple nous donne de précieux renseignements. Elle nous montre, d'abord, que tout astigmate doit voir sur le cadran une ligne plus noire que les autres, ou pour mieux dire un diamètre. L'anomalie de réfringence étant ainsi révélée, nous savons, d'autre part, que l'astigmatisme sera corrigé par un cylindre ayant son axe placé perpendiculairement à la ligne qui est apparue la plus noire. Ceci étant une fois bien connu, nous avons déjà tous les éléments pour la constatation et la correction de l'astigmatisme, et la question devient des plus simples, pour peu que Von ait affaire à un sujet assez intelligent et apportant quelque précision dans ses réponses.

Nous ferons ici une remarque, c'est qu'on est tout d'abord étonné, lorsqu'on observe les rayons du cadran avec un cylindre tenu verticalement, par exemple, de voir que c'est précisément la ligne verticale, parallèle à l'axe, c'est-àdire placée dans le sens où le verre est dépourvu de réfringence, qui se trouve la plus effacée.

ASTIGMATISME IIS

On s'expliquera ce phénomène, en apparence singulier, en songeant que l'effet réfringent du cylindre, correspondant à la direction perpendiculaire à l'axe. S'exerce sur toutes les lignes, quelle que soit leur direction, et que toutes sans exception subissent une diffusion dans le sens horizontal ; mais, pour la ligne qui affecte cette dernière direction, le trouble ne se manifeste qu'à ses extrémités.

On se rend très bien compte de ce qui se passe ici, en observant comment se comportent, pour un œil normal muni d'un cylindre, deux lignes en croix formées de points rapprochés (Qg. 6). Si le cylindre, convexe ou concave, que l'on choisira assez fort pour rendre l'expérience plus dé-

Fig- 6. Fig. 7.

monstrative, est tenu verticalement, les points situés dans ce sens forment chacun une traînée horizontale plus ou moins effacée et étalée suivant la force du cylindre, en sorte que cette ligne verticale de points disparaît à un degré va-

116 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

riable (flg. 7) ; mais pour les points placés horizontalement, qui subissent naturellement le même phénomène, le résultat est tout différent. Tous ces points allongés transversalement se recouvrant mutuellement, il en résulte qu'ils se confondent en une ligne horizontale, d'un noir très accusé, et que le trouble n'apparaît qu'aux deux extrémités de cette ligne, ainsi que le montre la figure 7.

Détermination de l'astigmatisme.

Lorsque nous avons à faire un examen de réfraction, nous procédons, comme nous l'avons antérieurement indiqué, en soumettant successivement chaque œil à l'emploi des verres convexes, ou concaves, de façon à reconnaître si l'œil examiné se comporte en emmétrope, hypermétrope, ou myope. L'examen de réfraction terminé, avec les verres sphériques, et l'œil offrant une transparence parfaite de ses milieux, ainsi qu'un état d'intégrité de ses membranes profondes, et, d'autre part, aucune amblyopie par défaut d'usage ne pouvant être invoquée, nous sommes amenés, si l'acuité visuelle reste impar-

ASTIGMATISME 117

faite, à soupçonner la présence d'un astigmatisme.

Pour obtenir un renseignement précis à cet égard, nous laisserons dans la monture d'essai à double rainure le verre convexe, ou concave, que nous avons été conduits à y placer, en suivant les règles établies pour la détermination de T hypermétropie et de la myopie, ou bien, l'œil étant dépourvu de tout verre, s'il a paru dans le premier examen emmétrope, nous questionnerons le sujet pour savoir de quelle façon il voit les divers rayons du cadran, placé autant que possible, et si l'état de la vision le permet, à côté du tableau qui sert à déterminer l'acuité visuelle. Si les rayons sont vus avec une égale intensité, il faut chercher ailleurs la cause de la dépréciation de la vue; si au contraire une ligne ou un groupe de lignes paraît plus noir, il s'agit d'un astigmatisme.

Ceci établi, le sujet doit indiquer, avec une précision parfaite, quelle ligne le frappe par une plus grande netteté, ou, si un groupe de rayons se détache avec une égale intensité, quelle ligne forme l'axe de ce faisceau. Cette désignation lui sera facile en utilisant la notation en heures et demi-heures du cadran. On lira alors, à côté du

118 EXAMEN FOINCTIOINNEL DE L'oEIL

diamètre désigné comme étant le plus noir, la direction perpendiculaire, suivant laquelle tout verre cylindrique devra être placé dans la monture d'essai. Ainsi, en admettant que la ligne de une heure à sept heures, inclinée à 120**, nous soit indiquée comme se détachant avec une plus grande intensité, la direction perpendiculaire, correspondant à une inclinaison de 30% sera celle qui devra être donnée à tout cylindre employé, que Ton tournera dans la monture d'essai de façon que son axe corresponde exactement au chiffre 30, placé sur le bord de la rainure. Ainsi il ne peut plus y avoir, pour la direction des cylindres à essayer, le moindre tâtonnement.

La position du cylindre correcteur connue^ il reste à savoir dans quelle série de verres cylindriques, convexes ou concaves, on devra faire la recherche. Cette diflBculté sera vite tranchée en essayant successivement un ou deux cylindres, convexes ou concaves, que Ton placera dans la monture suivant la direction voulue^ en les superposant au verre sphérique, convexe ou concave, primitivement trouvé, ou en les employant seuls si le sujet s'est tout d'abord comporté comme un emmétrope. On se renseignera alors sur la façon

ASTIGMATISME 119

dont sont VUS les rayons du cadran ; tandis que les cylindres d'une série tendront à égaliser les rayons, ceux de l'autre les rendront encore plus inégaux et auront pour effet d'accroître Fastigmatisme.

La série des cylindres dans laquelle doit être faite la recherche étant alors connue, il ne reste plus qu'à essayer successivement chaque cylindre, jusqu'à ce que l'on ait trouvé celui qui égalise le mieux les rayons du cadran, en les faisant apparaître tom parfaitement noir&, et qui permet en même temps la meilleure acuité visuelle, qui se trouvera, grâce à l'emploi d'un verre cylindrique approprié, très sensiblement améliorée, ou même souvent rendue parfaite.

Cette façon de procéder est parfaitement justifiée. Dans le premier examen avec les verres sphériques, on corrige l'amétropie pour un des méridiens principaux, ou bien on reconnaît que l'un de ces méridiens est emmétrope. Dans le second examen , on s'occupe de la correction de l'autre méridien principal avec un verre cylindrique, choisi de telle manière que tous les rayons du cadran prennent une intensité égale et parfaite.

Ce cylindre trouvé, il sera bon, pour une

120 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

exactitude parfaite, de vérifier une seconde fois le verre sphérique, en laissant le cylindre en place, et de s'assurer si un verre un peu plus faible, ou un peu plus fort, ne donnerait pas encore une meilleure acuité. On pourra aussi, pour plus de certitude, faire quelque peu varier l'inclinaison du cylindre trouvé, afin de se convaincre que la position de celui-ci est bien la meilleure. La détermination de l'astigmatisme est donc ordinairement d'une extrême simplicité; cependant il peut arriver, par exception, que Ton rencontre des diflBcultés pour le choix du cylindre, et même pour l'inclinaison qu'il convient de lui donner, et cela quelque correctement que l'on procède dans l'examen de cette anomalie de réfraction. Ces difficultés résultent d'un déploiementintempestif et irrégulier de l'accommodation , en sorte que le sujet ne voit pas toujours sur le cadran la même ligne lui apparaître plus noire. A un moment, il désignera avec assurance un diamètre qui lui semble se détacher beaucoup mieux que les autres, puis, un instant après, surtout B'il est déjà fatigué par un examen un peu prolongé, il indiquera une ligne tout autre, alors que des cylindres placés d'après la première ou

ASTIGMATISME 121

la seconde indication ne donneront guère de résultat favorable, ou que l'amélioration indiquée tout d'abord ne se vérifiera pas à une seconde épreuve.

Dans ces conditions, il est indispensable de se débarrasser complètement de l'accommodation par plusieurs instillations préalables d'un collyre à l'atropine, ou à la duboisine, et de reprendre quelques heures après en entier l'examen^ qui cette fois pourra être régulièrement pratiqué.

On peut se faire une idée de ce qui se passe chez ces sujets, en plaçant devant son propre œil un cylindre concave de 1 ou 2 dioptries, tenu par exemple verticalement; on constatera qu'à son gré on peut voir apparaître noire la ligne horizontale, si l'on n'use pas de son accommodation, ou bien la ligne verticale, si l'on fait un efifort d'accommodation équivalent à la force réfringente du cylindre.

Notation de l'astigmatisme.

Pour écrire simplement le résultat de l'examen, après avoir noté tout d'abord de quel œil il s'agit,

on commence par indiquer, suivant M. Javal, l'inclinaison que doit avoir le cylindre, puis son signe et son numéro; enfin on termine par le verre sphérique s'il y a lieu d'en faire usage. Ainsi :