EXAMEN

L'acuité visuelle est la représentation par un chiffre de la valeur visuelle centrale, considérée au point de vue de la perception de la forme, ce que nous regardons comme la vision normale étant figuré par l'unité. Nous n'avons alors d'autre but que de rechercher dans quelle mesure fonctionne, à cet égard, un œil pour la petite étendue correspondant au point fixé. La partie de la rétine que l'on étudie n'est donc autre que la région de la macula.

D'après cette définition, en supposant qu'il soit possible d'atteindre une exactitude parfaite,

si l'on nous dit que quelqu'un a une acuité

rr, nous en conclurons qu'il manque à cette per-

Masselon. 1

2 EXAMEN FONCTIONNEL DE L'œiL

sonne les 77 d'une vue normale, ou qu'elle voit

six fois moins bien que si l'œil présentait un

fonctionnement régulier. Si plus tard l'acuité

visuelle atteint ô, nous serons en droit de dire

que la vue a doublé, comparativement à ce qu'elle était primitivement.

Quel que soit l'objet dont on fît choix pour la détermination de l'acuité visuelle, il était avant tout nécessaire que celui-ci formât sur la rétine une image nette. C'est seulement dans ce cas que des expériences comparatives pouvaient être faites sur des yeux de conformation diJEFérente. Aussi poserons-nous, en principe, qu'une détermination d'acuité visuelle ne doit être entreprise sur un œil qu'après correction de toute anomalie de réfraction^ chaque fois que celle-ci existe.

Un autre point important, c'était la nécessité de ne procéder à un examen de vision que pour une distance éloignée. Pour distinguer nettement un objet rapproché, deux choses sont en effet nécessaires : d'abord une sensibilité suffisante de l'œil, et d'autre part la possibilité pour celuici de s'adapter pour la distance donnée. C'est pour éliminer ce second facteur, qui n'a rien à

voir avec l'acuité visuelle, que cette dernière doit toujours être déterminée au loin, ou du moins à une distance telle que les rayons qui émanent des points fixés puissent être regardés comme sensiblement parallèles.

Construction des échelles.

L'objet qui devait naturellement s'offrir pour la détermination de l'acuité visuelle était un caractère d'imprimerie. Aussi la plupart des tableaux destinés à cette recherche ont -ils été formés de séries de lettres isolées, de façon à ne pas constituer un mot que l'on pût plus ou moins aisément deviner. On a eji outre généralement adopté des lettres inscrites dans un carré, tracées avec un trait épais et uniforme, égal au cinquième de la hauteur du caractère, ce qui devait accroître notablement la lisibilité.

Nous avons dit qu'il y avait lieu de procéder à la recherche de l'acuité visuelle pour une distance éloignée. En pratique, on peut se contenter d'un recul de 5 mètres. Pour une pareille distance, des expériences comparatives ont permis d'établir qu'il était nécessaire de donner au ca-

ractère, tracé comme nous venons de l'indiquer, une hauteur de 7 millimètres Iji, pour avoir un type représentant, en moyenne, Faculté visuelle normale. Ce qui signifie que, si quelques personnes peuvent lire ce caractère plus loin, d'autres, que l'on considère comme ayant une vue suffisamment bonne, ne le lisent qu'avec quelque peine. Il s'agit plutôt là d'un minimum au-dessous duquel nous déclarons la vue défectueuse. Un caractère de 7 millim. 1/4, vu à la distance de 5 mètres, correspond sensiblement à un angle de 5' (exactement si l'on prend 7 millim. 27 pour hauteur du caractère). Si l'on considère que deux points pour être différenciés doivent présenter, ainsi que l'expérience l'a démontré, un écartement correspondant à 1' (ce qui équivaut à une image rétinienne d'un peu plus de millim. 004), l'écartement égal au cinquième de la hauteur totale de la lettre, qui a été aussi donné entre les diverses parties constitutives de celle-ci, est parfaitement justifié. Ainsi le c ne se distingue de Vo que par l'interruption de la circonférence qui forme Vo; c'est cette partie interrompue qui doit mesurer le cinquième de la hauteur de la lettre.

Sachant qu'une lettre de 7 millim. 1/4, tracée comme il est indiqué ci-dessus, représente, aune distance de 5 mètres, la vision normale moyenne, voici comment les échelles d'acuité visuelle, permettant de chiffrer la dépréciation que peut dans certains cas subir la vue, ont été construites. Des séries de caractères de plus en plus grands ont été superposées sur un tableau, de manière à se trouver dans un rapport déterminé de grandeur avec le caractère le plus fin, qui mesure 7 millim. 1/4. Chacune de ces séries porte un numéro qui est l'indication en mètres de la distance à laquelle elle apparaît sous le même angle que la série formée par les lettres de 7 millim. 1/4 vue à 5 mètres, qui, elle, est notée 5. Ainsi des lettres de 14 millim. 1/2 portent le n** 10; celles de 29 millim. représentent le n" 20, enfin des lettres de 72 millim. 1/2 correspondent au n° 50, c'est-à-dire que des lettres 2, 4, 10 fois plus grandes que le n* 5 portent un numéro qui équivaut à 2, 4 ou 10 fois 5, tous ces caractères vus à un nombre de mètres égal à leur numéro donnant une image rétinienne d'étendue semblable.

Si le type n® 5 peut être lu à 5 mètres, on a affaire à une acuité visuelle (V) que l'on consi-

dère comme normale et qui se chiffre par l'unité

V = 1. Lorsque, pour une cause ou une autre,

l'œil en expérience ne peut distinguer à 5 mètres

que le n"* 10, qui devrait pouvoir encore être

reconnu jusqu'à 10 mètres, c'est que la vision

est réduite dans le rapport de 5 à 10, c'est-à-dire

que V = y^ ou ^ ; si c'est seulement le n'» 50

qui dans ces conditions peut être perçu, alors

V = ^ on jTy II en résulte que^ si le tableau est

maintenu à une distance constante de 5 mètres^ Vacuité visuelle V se trouve représentée par une fraction dont le numérateur est 5 et le dénominateur le numéro du caractère le plus fin qui peut être distingué à cette distance.

Dans les échelles métriques \ on a adopté 8 séries de caractères portant les numéros 5, 7.50, 10, 15, 20, 30, 40, 50, en sorte qu'à 5 mètres on a, suivant le caractère qui peut être lu, les acuités

2 11111 1 visuelles i , -^^ ^, g, ^, g, -g, -j^, amsi que

l'indique le chiffre qui est tracé sur le côté de chaque ligne de lettres, ce qui sufiBt pour la pra-

\. Échelle métrique^ par L. de Wecker.

tique. Un plus grand nombre de numéros fournirait une plus grande précision dans la détermination de l'acuité visuelle, mais de pareils tableaux ont l'inconvénient de prolonger l'examen et de fatiguer le malade; c'est le reproche que l'on peut faire à l'échelle de M. Monoyer, qui contient 10 séries de lettres permettant une notation de l'acuité en dixièmes, parfaitement conforme, il est vrai, au système métrique.

Il est d'ailleurs facile de suppléer, dans le but d'obtenir plus de précision, au nombre restreint de séries de caractères dont on dispose, en cessant de tenir le tableau à la distance fixe de 5 mètres, et en l'éloignant du sujet tant que celui-ci reste capable de déchiffrer le caractère qu'il avait pu lire à 5 mètres. Vacuité visuelle est alors exprimée par le nombre de mètres qui sépare Vœil du tableau^ divisé par le numéro qui peut encore être lu à cette distance. Ainsi, si le no 30, nettement distingué à 5 mètres, est encore correctement lu à 6 mètres, l'acuité vi-

suelle sera non pas on ou tt mais oâ ovl y.

A côté du tableau dont nous venons de parler, on a réuni également dans les échelles une série

8 EXAME?J FONCTIONEL DE l'oEIL

de morceaux de lectures imprimés avec des caractères de dimensions variées, et qui portent chacun un numéro qui a la môme signification que ceux du tableau, c'est-à-dire que, le fragment de lecture étant tenu à la dislance de l'œil indiquée par son numéro, chaque caractère représente une image à peu près égale à celle fournie par les lettres du n* 5 du tableau placé à 5 mètres. Dans les échelles métriques^ il existe ainsi 10 numéros, depuis 5 jusqu'à 0,25. Ces morceaux de lecture ont été réunis sous la forme portative d'un livre, qu'il ne faudrait pas, pour la raison que nous avons déjà exposée, être tenté de prendre pour la détermination de l'acuité visuelle ; le tableau seul doit être réservé à cet usage. Le livre servira à l'examen de la vision rapprochée et particulièrement pour les recherches relatives au jeu de l'accommodation.

Emploi des échelles.

Pour mesurer l'acuité visuelle, le tableau sera tenu à 5 mètres du sujet, de manière à être bien éclairé par le jour d'une fenêtre; si l'éclairage est insuflBsant, ce dont l'expérimentateur se rendra

compte immédiatement, en constatant comment il distingue lui-même le tableau, on s'aidera de la lumière fournie par une lampe munie d'un réflecteur. Le chiffre placé à côté du caractère le pliis fin qui peut être lu^indiqv^ Vacuité visuelle. Si Ton veut atteindre une plus grande précision dans la mensuration de l'acuité visuelle, on fera varier la distance du tableau comme nous l'avons indiqué plus haut.

Nous avons dit que l'acuité visuelle devait être déterminée pour une distance minima de 5 mètres; toutefois il existe des cas où l'on se trouve dans l'obligation de se départir de cette règle.

Lorsqu'on efifet l'acuité est inférieure àrÂj on

ne peut arriver à chiffrer celle-ci qu'à la condition de rapprocher le tableau jusqu'à ce que le plus grand caractère , le n^ 50, puisse être reconnu. L'acuité visuelle est alors exprimée par une fraction, dont le dénominateur est toujours 50, et le numérateur la distance à laquelle il a été nécessaire de rapprocher le tableau. Ainsi, si l'on

a dû placer le tableau à 2 m. 50 pour permettre au

2 5 1 malade de lire le n° 50, on aura V = -pV ou ^ .

Au-dessous de y-^ , on se fera une meilleure idée

10 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'œIL

de la dépréciation subie par la vue en abandonnant le tableau, et en recherchant simplement la distance la plus éloignée à laquelle le sujet est capable de compter avec quelque sûreté les doigts. On notera alors : Le malade, avec tel œil, compte les doigts à m. 25 ou m. 80, etc.

Si les doigts ne peuvent être distingués à aucune distance, il y a lieu de rechercher la per^ œption lumineuse y avant de conclure que la rétine a perdu toute sensibilité et qu'on a afifaire à une cécité absolue. Le malade est placé devant une lampe dont on cache et découvre alternativement la flamme, et il doit annoncer immédiatement l'apparition ou la disparition de celle-ci. L'existence d'une perception de la lumière constatée, on recherche la distance la plus éloignée à laquelle le phénomène reste nettement appréciable, et on note que le malade, par exemple, a une perception lumineuse jusqu'à 6 mètres.

La constatation de ce vestige de vue n'est pas indifférente, et certaines opérations ne peuvent être entreprises dans des conditions de succès que s'il existe une perception nette de la lumière à plusieurs mètres.

Pour les personnes qui ne savent pas lire, on

fait usage, pour déterminer l'acuité visuelle, de figures facilement définissables, et particulièrement de carrés incomplets dont le côté qui fait défaut est tourné, tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre, ce que le sujet doit indiquer par la parole ou simplement du geste. Ces carrés sont formés par un trait large, égal au cinquième de leur hauteur, et tracés d'après les mêmes données que nous avons indiquées pour les lettres, dont ils ont les mêmes dimensions. Le n** 5, représentant à 5 mètres l'acuité normale, est donc formé de carrés de 7 millim. 1/4 de côté, tandis que le n^ 50, le plus grand, contient des carrés de 72 millim. 1/2.

Toute anomalie de réfraction, avons-nous dit, doit être préalablement corrigée pour la détermination de l'acuité visuelle; on peut se demander quelle influence exerce sur les dimensions de l'image les verres correcteurs employés. Disons tout de suite que cette influence peut être en pratique négligée. Pour la myopie et l'hypermétropie axile, si les verres sont tenus à 13 millimètres, c'est-à-dire au foyer antérieur de Toeil, les dimensions de l'image restent même absolument égales à celles de l'emmétrope. Les ta-

bleaux d'acuité peuvent donc être utilisés pour toutes les conformations d'yeux.

Détermination de l'acuité visuelle dans les cas

de simulation.

Nous verrons plus loin comment, dans tous les cas, la réfraction peut être déterminée objectivement avec l'ophthalmoscope , sans que nous ayons besoin de questionner le sujet; mais, pour se renseigner sur l'acuité visuelle, il en est tout autrement, et nous ne pouvons nous guider que sur les réponses qui nous sont données. Quand il y a lieu de suspecter la bonne foi de la personne examinée, un excellent procédé, non seulement pour reconnaître que l'un des deux yeux n'est pas privé de vision, mais encore pour déterminer l'acuité visuelle de cet œil que Ton prétend être plus ou moins complètement perdu, consiste dans l'emploi des tableaux de Stilling. Ces tableaux, construits comme ceux qui ser- •' f'" vent pour l'acuité visuelle, sont formés de carac- *' tères en couleur, rouges ou verts, imprimés sur fond noir. Si, faisant usage d'un verre de couleur complémentaire placé devant un œil , l'autre

étant cachée on observe le tableau, on constatera que les lettres colorées deviennent noires et ne sont plus distinguées du fond, en sorte qu'aucune lettre ne pourra être lue, à condition toutefois que les caractères de couleur ne se différencieront pas du fond par un luisant plus accusé, ce qui ferait manquer Texpérience.

Donc, si une personne simule la perte complète d'un œil, ou accuse un affaiblissement plus ou moins considérable de l'un des yeux, on ne laissera paraître aucune défiance sur la sincérité du soi-disant borgne, et sous prétexte de rechercher si le bon œil ne laisse au moins rien h désirer dans son fonctionnement, on placera devant cet œil un verre rouge, dans le cas où l'on fera usage du tableau à lettres vertes, qui sera tenu à 5 mètres comme les autres tableaux d'acuité. Les deux yeux étant laissés ouverts on priera alors le sujet de lire tous les caractères qu'il pourra ainsi déchiffrer sur le tableau. De cette façon, le bon œil se trouvera mis hors d'usage, à l'insu du patient, et il ne pourra plus lire qu'avec l'œil prétendu perdu ou mauvais; le caractère qu'il aura ainsi pu reconnaître indiquera l'acuité visuelle de cet œil.

NUMEROTAGE DES VERRES

Notation en pouces.

Les verres les plus communément employés sont des lentilles convexes, ou concaves, que l'on désigne, les premières par le signe +> l^s secondes par le signe — . Il n'y a encore qu'un petit nombre d'années, le numérotage s'en faisait en pouces, d'après leur foyer : ainsi une lentille convexe, ou concave, n° 36 représentait un verre de 36 pouces de foyer. Prenant comme unité de réfringence la lentille de 1 pouce de foyer, il en résultait, si l'on considère que la puissance d'une lentille est inverse de sa longueur focale, que,

par exemple, le verre n° 36 avait une force ré-

\ fringente exprimée par -ôt». En sorte que le

numéro d'un verre donnait à la fois son fover et sa valeur réfringente; mais c'était là le seul avantage de ce système de notation, et les inconvénients étaient, outre l'absence d'un inter-