A. ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

Long-temps proscrit et confondu avec l’avortement, que l’art. 317 du Code pénal punit, chez

les médecins, chirurgiens et autres officiers de santé , par les travaux forcés , V accouchement prématuré artificiel , et même l’accouchement provoqué dans le but de sauver les jours d’une femme enceinte, est enfin assimilé à toutes les opérations chirurgicalesqui, quelque graves qu’elles soient, n’en sont pas moins autorisées par le noble but d’être utiles aux malades sur lesquels on les pratique. L'accouchement prématuré artificiel , contre lequel avaient des scrupules des accoucheurs qui ne craignaient pourtant pas de recourir à V accouchement forcé , en cas d’hémorrhagie utérine et de convulsions puerpérales, est aujourd’hui conseillé par MM. Stoltz, P. Dubois, Velpeau, Moreau, et tous ceux qui ont écrit après eux sur la science et la pratique obstétricales . M. Orfila lui-même qui, en 1828, avait contredit Fodéré, dit formellement dans sa médecine légale , en 1836, que malgré les arguments plausibles de M. Capuron , il est néanmoins des cas où V accouchement prématuré doit être provoqué dans un intérêt de conservation pour la mère et pour l’enfant. Le docteur Alph. Devergie dit aussi ( p. 670 ) que cette opération se trouve justifiée aux yeux de la loi par les heureux succès qui font souvent suivie, et par la pureté des intentions qui dirigent le médecin-accoucheur.

L’ accouchement prématuré artificiel est donc une conquête qui honore Y état actuel de la science et de

la pratique obstétricales. Grâce à lui , en effet , les indications de la mutilation du fœtus, non innocente, bien s’en faut ! pour la mère, dans la plupart des cas, se restreindront peu à peu ; mais cette opération , dont certains sont tellement enthousiastes qu’ils ne lui assignent pas de limites dans les cas d’angustie pelvienne , doit être soumise à un examen critique, fait avec le plus grand soin.

Et d’abord, ne faut-il pas reconnaître que l’accouchement prématuré artificiel , c’est-à-dire la provocation de l’issue d’un fœtus viable, sera sans effet si le bassin de la femme enceinte présente une étroitesse de 67 millimètres ? Il faut bien établir que Y accouchement prématuré artificiel est sans but lorsqu’il est tenté à cette limite d’angustie pelvienne, puisque 67 millimètres sont aussi le minimum du plus petit diamètre delà tête du fœtus de 7 mois. Vainement le docteur Jacquemier cherchet-ilà justifier les accoucheurs anglais de ne pas poser cette limite inférieure en disant : 1° qu’ils ont quelque chance de voir naître vivant le fœtus qui est très-peu développé ; 2° que s’ils sont dans la dure nécessité de recourir à la craniotomie, ils éprouvent moins de difficultés dans cette opération pratiquée sur un fœtus plus jeune, que nous n’en avons à la pratiquer sur un fœtus à terme. Le but de Y accouchement prématuré artificiel n’est pas de rendre la crâniotomie plus facile, mais bien de faire naître

vivant, et avec le moins de danger possible pour la mère, un enfant qui, au terme ordinaire de la gestation , ne pourrait pas sortir sain et sauf par les voies ordinaires de la génération. Il est tout aussi facile de comprendre que ce serait faire un jeu d’une opération qui n’atteint pas toujours son but, et qui par conséquent n’est pas toujours innocente, soit pour la mère, soit pour le fœtus, si l’on procédait à Y accouchement prématuré artificiel dans des cas où l’angustie pelvienne est assez peu prononcée pour permettre la version ou l’application du forceps; mais ici la limite me paraît plus difficile à établir, quand il n’y a pas eu d’accouchement antérieur qui ait permis d’apprécier les difficultés du passage de la tête de l’enfant. Feu le docteur Nichet, qui honora la Faculté de Montpellier , où il avaitété élevé, par l’éclatde son enseignement obstétrical à l’École préparatoire de médecine de Lyon, a bien procédé avec succès, en 1840 , à l’accouchement prématuré sur une primipare dont le bassin avaitété reconnu, par MM. Imbert et Polinière, rétréci d’environ 3 centimètres dans tout son pourtour; mais, d’une part, cette constatation est si difficile, et, d’un autre côté, les efforts expulseurs de la matrice sont quelquefois si puissants, qu’il est embarrassant de fixer à priori , à Y accouchement prématuré artificiel , une limite supérieure, qui cependant est fixée, par la plupart des partisans de l’ac-

couchement prématuré artificiel, à 8 centimètres. Un fait tout récent qui vient d’être publié dans les journaux anglais , et reproduit dans la Gazette Medicale de Paris (fascicule du 17 Juin), vient d’ailleurs confirmer de tout point cette assertion que j’avais émise dans une de mes épreuves improvisées. Ce fait se rapporte à une rachitique de 34 ans , qui , après 10 ans de mariage , devint enceinte et fit appeler le docteur Wiseman. Ce médecin reconnut un rétrécissement considérable du bassin , et pensa que la grossesse était trop avancée pour tenter l’accouchement prématuré. Eh bien ! cette femme dont l’angustie pelvienne fut constatée, en outre, par MM. Graham , Grâce et Simpson , cette femme chez laquelle le diamètre transverse du petit bassin était tellement rétréci que deux doigts ne pouvaient pas s’engager entre les tubérosités ischiatiques, cette femme, que le docteur Simpson se proposait de soumettre à l’opération césarienne, cette femme accoucha spontanément d’un enfant mort, il est vrai.

Au milieu de toutes les incertitudes que présente Vélat actuel de la science et de la pratique obstétricales , pour fixer les deux limites extrêmes de l'accouchement prématuré artificiel , est un principe sur lequel on est généralement d’accord : c’est de retarder autant que possible le moment de cet accouchement prématuré , parce que la viabilité du fœtus sera

cFautant plus grande qu’il aura séjourné davantage dans l’utérus. C’est donc le degré de rétrécissement du bassin qui doit guider dans le choix de l’époque la plus convenable, dit avec raison le docteur Cazeaux dans son Traité théorique et pratique d* accouchements (pag. 754); et, pour cela, il faut avoir l’habitude pratique d’apprécier les diamètres d’un bassin de femme et ceux d’une tête de fœtus. Or, malgré cette habitude, le plus habile se trompe souvent.

Je pense, avec le professeur P. Dubois, dont 1 opinion est reproduite dans les ouvrages de MM. Cazeaux et Chailly , que la présence bien constatée de deux jumeaux est une contre-indication à V accouchement prématuré artificiel , parce que, dans ce cas , les enfants sont ordinairement bien moins volumineux , et peuvent franchir même à terme les détroits d’un bassin assez vicié pour réclamer l’opération , si la grossesse était unique. Cette opinion , du reste , partagée par le docteur Wenzel, du moins à ce que nous apprend le docteur Lacour , est confirmée par le fait suivant que raconte notre estimable confrère de Lyon : au mois de Mai 1835 , une femme accoucha de deux enfants , dans le service du professeur Erhmann, à Strasbourg, et mourut ensuite d’une attaque d’éclampsie. A l’autopsie, on reconnut que le diamètre sacro-pubien n’avait que 8 centimètres -f-5 millimètres. Grâce au peu de

développement des deux fœtus, leur sortie du bassin avait eu lieu.

L’angustie pelvienne n’est pas la seule cause qui ait déterminé à provoquer V accouchement prématuré : les maladies qui mettent les femmes enceintes en danger de mort , la mort du fœtus dans les derniers mois de la gestation , et les grossesses tardives, sont également regardées, par certains, comme causes propres à déterminer la provocation de l’accouchement prématuré . Sans m’étendre autant sur ces trois points que l’a fait le docteur Lacour dans ses intéressan tes recherches, qui sont une véritable monographie, je dirai pour les maladies graves, telles qu’un anévrysme de l’aorte bien diagnostiqué, ou un hydrothorax bien constaté, que l’indication est ici basée sur une appréciation souvent variable et diverse, dont elle réflète l’incertitude et les fluctuations ( Jacquemier ) ; mais, je le répète, V accouchement prématuré artificiel me répugnera moins que V accouchement forcé . Quant à la mort du fœtus, je n’y vois qu’un cas d’indication : c’est lorsqu’une femme perd habituellement ses enfants dans le dernier mois de la grossesse, ainsi queDenmann l’a fait observer.

Je terminerais ici ce qui se rapporte à l’accouchement prématuré artificiel , si, en tête des moyens indiqués pour l’obtenir, le docteur Jacquemier ne signalait le seigle ergoté dans son ouvrage qu’il

a eu tort d’appeler manuel , et qui mérite un titre moins modeste. Ce que j’ai déjà dit de cette substance médicamenteuse, à propos de l'accouchement spontané, explique les insuccès obtenus par Lee , et il faut bien se garder de l’administrer avant que la dilatation du col utérin soit opérée. Je regrette que les Annales de la Société médico-chirurgicale de Bruges aient inséré sans un mot de critique , dans leur tome VI ( pag 305 ) , un article intitulé : « Accouchement provoqué par un moyen simple et facile , » lequel moyen est un mélange d’ergotine et d’aloès. L’exemple de réussite que renferme cet article, engagera probablement plusieurs médecins à recourir à ce moyen , qui doit avoir plus de chances de revers que de succès lorsqu’il sera employé avant la dilatation mécanique du col.