B . VERSION

La plus fréquente, sans contredit, de toutes les opérations ayant pour but d’extraire de la matrice les fœtus qui ne peuvent pas en sortir spontanément, ou qui risqueraient de périr par quelque accident survenu à la mère, s’ils y séjournaient plus long-temps, la version n’a été bien décrite que par les accoucheurs du siècle dans lequel nous vivons, En effet, Smellie, Burton etLevret,

qui ont le mieux résumé, dans le siècle dernier, les préceptes relatifs à la méthode de retourner l’enfant , sont loin de l’exactitude avec laquelle l’enseigna Baudelocque, qui cependant laissa beaucoup à faire aux auteurs des traités modernes d’accouchements, parce que Baudelocque suivit, dans son ouvrage , la marche de ses devanciers qui , au lieu d’étudier la version dans son ensemble , avaient détaillé successivement tous les cas dans lesquels l’enfant doit être retourné par suite de mauvaise position. C’est seulement à dater du moment où , suivant la méthode des encyclopédistes , on a groupé sous le nom de version , dans les traités spéciaux, ou même dans les dictionnaires de médecine , tous les préceptes qui se rattachent à l’extraction manuelle du fœtus , que l’on a obtenu les monographies que nous possédons sur ce sujet.

Il est donc juste de dire que V état actuel de la science et de la pratique obstétricales est bien supérieur à ce qu’était l’art des accouchements , sur les indications et les moyens de pratiquer la version du fœtus.

Ne pouvant pas , dans une dissertation faite à la hâte, établir ce que chacun des anciens et des modernes a apporté au code de la version, parce que, en outre de la multiplicité de gens qui y ont pris part , certains préceptes , d’abord adoptés , ont été délaissés ensuite pour être repris plus tard ,

je vais me borner à dire quel est Vêtat actuel de la science et de la pratique obstétricales sur ce point , sans omettre pourtant de Y examiner au point de vue critique. Mais ne pas mettre des bornes dans ma critique serait m’exposer à discourir sur la version, pendant tout le temps qui m’est accordé, tant cette opération est importante et a été l’objet de controverses !

Je ne discuterai donc pas la question de savoir si par version on doit aussi bien entendre l’action d’amener à l’orifice utérin la tête du fœtus lorsqu’elle en est peu distante, que la manœuvre à l’aide de laquelle on va profondément saisir les pieds de l'enfant , pour les présenter à l’orifce utérin , en la place de toute autre partie du fœtus. Quelle que soit ma tendance à définir la version de cette seule manière, l'état actuel de la science et de la pratique obstétricales admettant une version céphalique et une version pelvienne y ou podalique ou encore pédalique , je vais examiner , au point de vue critique , si , après les tergiversations qui ont fait prendre et laisser la version céphalique , celle-ci mérite les honneurs que lui ont décernés Flamant, Jœrg, Burns, Wigaud, d’Outrepont, Busch et autres.

D’abord , cette version ou plutôt cette adduction de la tête n’est praticable que lorsque la tête est peu éloignée de l’orifice de l’utérus , la matrice n’étant pas tout-à-fait dépourvue de liquide amnio-

tique. Il est, en effet, déraisonnable de retourner complètement le fœtus, si l’extrémité pelvienne est à l’orifice utérin, pour ramener la tête. Si cette conduite a été tenue pendant quinze siècles au moins, c’est que, dans les premiers âges de la médecine, la liberté d’examen était loin d’être aussi grande qu’elle l’est aujourd’hui , et que l’on était très-disposé à jurer in verba magistri.

En second lieu, l’adduction de la tête du fœtus serait-elle facile, par la proximité de l’orifice utérin et la mobilité du fœtus, l’art ne possède pas de moyen propre à l’y maintenir; et si la tête s éloigne encore du point où elle a ete ramenée, le temps consacré à cette opération sera un temps perdu. Or, s’il y a hâte, pour quelqu’un des accidents qui réclament la version, de pratiquer cette opération , cette perte de temps n’est pas indifférente.

En troisième lieu , supposons que la tête du fœtus amenée à l’orifice utérin y reste, le but de laccoucheur ne sera pas tout-à-fait atteint dans les cas d’inertie de l’utérus , car il faudra faire suivre cette prétendue version céphalique de l’application du forceps , laquelle application de forceps sera d’autant plus difficile que la tête sera moins engagée, plus haute et plus mobile.

En résumé, la version céphalique , dans la véritable acception du mot version , est un retour aux

siècles d’ignorance, car elle n’est pas justifiée par les dangers que ses prôneurs ont attribués à la version pelvienne, tels que la compression des organes thoraciques et abdominaux , la gêne ou même lasuspension delà circulation omphalo-placentaire, le refoulement des liquides vers l’encéphale (1).

Quant à l’adduction céphalique, elle peut être tentée dans les cas peu urgents ; et sa principale indication se trouve dans les positions déviées de la tête. C’est, d’ailleurs, à peu près à ce cas que la réduisent les professeurs P. Dubois et Moreau : le premier dans un mémoire qui fut publié en 1833 par l’Academie de médecine , et le second dans son Traité pratique des accouchements. Cependant le professeur P. Dubois a adopté, en 1846, dans le 30me volume du Dictionnaire de médecine, la préférence que l’école allemande accorde dequis longtemps à la version céphalique sur la version pelvienne dans les cas d’étroitesse du bassin, où il pourra être ultérieurement besoin de la perforation du crâne. Si l’on compare, en effet, dit-il, sous le rapport de la facilité de l'exécution , la perforation dans le cas de présentation du sommet avec

(1) Ces dangers, attribués à la version pelvienne , quoique réels lorsque cette opération est pratiquée par un novice ou un maladroit , n’existent presque pas quand elle est faite avec douceur et prestesse.

celle qu’on est obligé quelquefois de faire après l’issue du tronc, on est frappé des avantages que peut présenter la version céphalique , même dans les rétrécissements un peu considérables du bassin.

L 'état actuel de la science et de la pratique obstétricales étant examiné au point de vue critique par rapport à la version céphalique, passons à la version pelvienne, et commençons par dire que l’on continue aujourd’hui à distinguer comme autrefois : l°une indication qui permet de temporiser, de laisser l’orifice de l’utérus se dilater complètement , la poche des eaux se rompre; 2° l’indication d’urgence dans laquelle il faut opérer sans délai. Dans la première , en effet, on agit au terme de la grossesse, le col utérin ayant entièrement disparu, et l’accoucheur ayant le choix du moment où il introduira sa main dans l’utérus. Dans la seconde indication, au contraire, le travail de l'accouchement n’est quelquefois pas du tout établi , la grossesse n’est pas à son terme, le col de la matrice est assez épais pour résister aux efforts que lui impriment les doigts de 1 accoucheur. Aussi , dans l’indication qui permet de temporiser, l état actuel de la science et de la pratique obstétricales ne varie-t-il pas beaucoup de ce qu’il était autrefois , et le professeur Velpeau trouve-t-il ( tom. II , pag. 299 ) indifférent de suivre la méthode de Peu, qui consistait à faire la version sans rompre la poche des eaux , et que Levret blâma

à cause des risques que court la matrice d’être lésée par la main qui la touche directement, et à cause du décollement du placenta qu’il craint être le résultat de l’interposition de la main entre les membranes et la matrice. Cependant cette indifférence du professeur Velpeau n’est pas généralement adoptée ; et la méthode de Peu est reconnue avoir le grave inconvénient d’exposer l’accoucheurà prendre les mains du fœtus pour ses pieds, erreur qu’on n’évite pas toujours quand on touche ces parties à nu, et qu’il est par conséquent bien plus facile de commettre quand on ne peut les toucher qu’à travers les membranes, ainsi que le fit judicieusement observer Lemoine, dans une des notes dont il enrichit l’ouvrage de Burton. Pour obvier à cet inconvénient, ainsi qu’à ceux signalés par Levret, Désormeaux a proposé, en 1828, de rompre les membranes au centre de l’orifice utérin, tout en introduisant la main. Occupant l’orifice du vagin, dit-il, le bras s’opposerait à l’issue du liquide amniotique, et l’on trouverait autant d’avantage qu’à ne percer les membranes qu’au fond de l’utérus (Dict. de méd., tom. XXI, pag. 260 ). Dans l’indication d’urgence, au contraire, l'état actuel de la science et de la pratique obstétricales est bien plus avancé. Tandis que, en

effet , nos devanciers n’avaient en leur pouvoir,

pour dilater le col de l’utérus , que l’action des doigts introduits l’un après l’autre, et les fumiga-

lions, les onctions, les bains, la saignée enfin , nous avons à notre disposition l’extrait de belladone qui est un dilatant par excellence, ainsi que je l’ai dit en mentionnant les moyens propres à rendre l’accoucheraent spontané lui-même plus prompt et moins pénible.

Peut-être me reprochera-t-on de n’avoir pas parlé de l’incision du col utérin en énumérant les moyens propres à le dilater ; mais si je ne l’ai pas fait, c’est que ce moyen d’arriver forcément au fœtus dans l’intérieur de la matrice est un auxiliaire aussi utile à l’application du forceps qu’à la version ; et si enfin l’on me fait observer que cette raison ne m’a pourtant pas empêché d’indiquer les divers moyens de dilater le col utérin , je dirai qu’inciser n’est pas dilater . Par ces divers motifs, je renvoie Y examen critique de l’incision du col utérin au moment où j’examinerai les moyens instrumentaux de parturition.

Le choix de la main , sur lequel les accoucheurs modernes discourent beaucoup , est loin d’avoir autant occupé les anciens ; car Baudelocque est le premier qui, dans certains cas, ait donné à la main gauche la préférence sur la droite. Tout en avouant qu’il est souvent utile de ne pas engager indistinctement l’une ou l’autre main dans la matrice pour procéder à la version , je dois dire cependant, pour justifier l’indifférence des anciens

à cet égard , qu’il est une foule de cas où le choix de la main ne peut être fait à priori , puisqu’il est une fouie de cas où la position du fœtus ne peut être constatée qu’après l’introduction de la main et une longue exploration. • Certes , il vaut bien mieux alors se servir de la main introduite, quoique moins commode, que de soumettre la femme à la lenteur et aux douleurs de l’introduction de l’autre main. Les auteurs qui insistent tant sur ce choix de la main , n’ont pas assez apprécié la supériorité que l’homme a sur tous les animaux par l’excessive mobilité en tout sens de cet appendice thoracique qui jouit non-seulement des mouvements d’extension et de flexion à lui propres, non-seulement des mouvements de pronation et de supination qu’il exerce par suite de la rotation du radius sur le cubitus, mais encore des mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras sur le bras , des mouvements d’abduction , d’adduction et de rotation du bras , enfin des mouvements d’exhaussement et d’abaissement de l’épaule. En sachant bien mettre à profit cette variété des mouvements, l’accoucheur peut se servir indistinctement de l’une ou de l’autre main dans la plupart des cas où l’une des deux est invariablement désignée dans quelques ouvrages élémentaires.

Si pourtant il peut constater à priori la position du fœtus, soit parce que celui-ci est profondé-

ment engagé , et le col largement * dilaté , soit parce que la poche des eaux est flasque ou n’est pas encore rupturée, soit parce que les membres du fœtus font un relief suffisant au travers des parois abdominales, le choix de la main, donnant plus de facilité à manœuvrer , devra fixer l’attention de l’accoucheur ; et malgré les observations du professeur Velpeau ( tom. II, pag. 286), je crois que la meilleure règle à tracer à cet égard est celle qu’ont donnée Baudelocque, Désormeaux, Mme Lachapelle et autres , règle qui indique de porter dans la matrice la main qui , dans un état moyen entre la pronation et la supination , a la paume tournée vers la face antérieure du fœtus. L autre main , exactement appliquée sur l’abdomen de la femme en couches, doit être occupée à maintenir 1 utérus, dont la mobilité rend souvent fort difficile la rencontre des pieds du fœtus. Cette précaution offre d’ailleurs le double avantage d’établir . une correspondance d’action avec la main qui manœuvre en dedans , et d’empêcher des ruptures auxquelles est exposé l’utérus par la force qu’est obligé d’employer l’accoucheur, alors surtout que le liquide amniotique est écoulé depuis long-temps; et elle est jugée d’une si haute importance, que le docteur Breen a conseillé d’introduire la main gauche dans la matrice, et de garder libre , pour

palper l’hypogastre , la main droite qui ordinairement est la plus docile.

Quelle que soit la main à introduire , sa face dorsale doit être enduite d’un corps huileux, gras ou mucilagineux , pour favoriser son glissement , et sa face palmaire doit être aussi sèche que possible pour rendre plus facile la préhension des membres du fœtus , que l’eau de l’amnios dans laquelle il nage, et l’enduit caséiforme qui l’habille , ne rendent que trop glissants alors.

Introduite dans l’utérus, durant l’intervalle des douleurs , la main de l’accoucheur tâche de déterminer quelle est la partie du fœtus qui se présente à elle , et tenant compte de la délicatesse des fontanelles, de la face, du cou et de l’abdomen, elle la refoule, si cela lui est possible, du côté opposé au sien propre.

Cela fait, elle se dirige vers la face antérieure du fœtus où elle trouve ordinairement les pieds; elle les saisit et les fait descendre, en ayant bien soin de ne les tirer que dans le sens de la flexion de l’enfant. Cette manœuvre, que Mrae Lachapelle appela version brusquée , est, en effet, hardie, prompte et simple, mais alors seulement que le liquide amniotique est encore abondant. Dans les cas nombreux où la poche des eaux est rompue depuis un temps plus ou moins long, où la matrice est contractée, moulée presque sur le fœtus,

où celui-ci a déjà été tripoté par des mains inhabiles, il faut palper le dos ou une partie latérale du tronc , jusqu’à ce que la main parvienne aux fesses et aux cuisses , contre lesquelles elle rencontre ordinairement les fesses et les pieds. Empoignant alors, si elle n’est pas trop fatiguée, si même elle n’est pas engourdie, empoignant les deux jambes successivement ou simultanément , ou bien supportant les jarrets, elle soulève les genoux de telle sorte que les cuisses se fléchissent de plus en plus sur l’abdomen , que le fœtus se pelotonne, occupe moins déplacé dans la matrice, et soit plus facile à virer. La main peut alors amener les fesses à l’orifice utérin et les laisse s’y engager, selon le conseil d’un petit nombre d’auteurs, ou bien défléchir les jambes, et conduire les pieds à la vulve, suivant la pratique la plus commune. Pour exécuter ce dernier temps de l’opération , la main déploie son index entre les deux jambes, au-dessus des malléoles internes , et elle saisit les malléoles externes avec le pouce d’une part, l’annulaire et Y auriculaire de l’autre. Les pieds ainsi entraînés , les fesses descendent , le thorax et la tête remontent ; tous les rapports du fœtus avec l’excavation pelvienne sont changés, et la version est terminée. Les choses ne se passent pourtant pas toujours ainsi : dans les cas où la poche est rompue depuis long-temps, et où la matrice est

fortement contractée sur le fœtus , il n’est pas toujours possible de pratiquer la version dans le sens vertical , et le docteur Camille Bernard, d’Apt a proposé de faire tourner le fœtus latéralement. Ainsi, dans un cas de présentation antérieure droite de 1 épaule droite, qu’il publia dans la Gazette Médicale de Montpellier ( 1 1 Janvier 1843 ) , il dessina la position du fœtus, et expliqua comment, les pieds étant en haut , il lui avait été plus facile de s en saisir et de les amener , par un mouvement de rotation de haut en bas et d’arrière en avant, qu’en les faisant passer sur le plan antérieur du fœtus. Quoique cette méthode ait été blâmée par M. Villeneuve, dans le rapport qu’il fut chargé d’en faire

à 1 Académie, elle est la seule possible dans certains cas.

La version ou mutation , comme disent plusieurs auteurs, une fois opérée, il est généralement admis de procéder immédiatement à l’extraction, en profilant toutefois des contractions utérines, quand il y en a. Seulement cette extraction se fait plus ou moins vite , suivant que l’opération est pratiquée pour un cas plus ou moins urgent. Cette vitesse, d ailleurs, doit toujours être imitatrice de celle que la nature emploie dans les présentations pelviennes. Vainement a-t-on objecté que les tractions faites sur le fœtus font remonter les bras sur les côtés de la tête , ce qui gêne la sortie de celle-ci ; que la

matrice, trop promptement débarrassée, peut rester dans l’inertie, se renverser, etc., etc. La femme ne s’est soumise à l’opération que dans l’espoir d’être promptement accouchée : il faut donc satisfaire à cette juste impatience; car, le liquide amniotique étant complètement écoulé quand on a pratiqué l’évolution du fœtus, on aurait beau confier l’expulsion aux contractions utérines, les bras ne se relèveraient pas moins sur les côtés de la tête. Quant à l’inertie de la matrice et à l’hémorrhagie qu’on dit en être la conséquence dans ce cas, il y a exagération à les faire dépendre de l’extraction d’un fœtus retourné.

Le mode suivant lequel doit être opérée cette extraction n’avait été qu’entrevu par les anciens. L’un d’eux fait observer qu’il est le premier à signaler l’inclinaison de la tête du fœtus vers une des cuisses de la femme, au lieu de la maintenir directement en arrière, comme on le conseillait unanimement à son époque. Eh bien ! depuis que le mécanisme de l’accouchement spontané a été si judicieusement analysé par Solayrès , dont Baudelocque — nous ne saurions trop le répéter, puisque chaque jour Montpellier est déplus en plus déprécié par Paris — a été l’élève et le continuateur , tous les auteurs sont d’accord pour conseiller de diriger le tronc du fœtus d’arrière en avant et de gauche à droite ou de droite à gauche , suivant que ce

tronc répond primitivement au côté gauche ou au côté droit de la mère. Bien plus, le dr Lemonnier, de Rennes, a publié, en 1836, un nouveau traité de V accouchement manuel pour faire ressortir l’importance des positions diagonales, qui sont réellement les plus fréquentes dans l’accouchement spontané par le pelvis , et qu’il convient par conséquent de donner au fœtus dans l’accouchement pelvien , artificiel.

Je ne parle ni de la manière de soutenir les parties du fœtus au fur et à mesure qu’elles sortent de la vulve, ni de ce qu’il faut faire à l’égard du cordon ombilical , soit qu’il se trouve enlacé autour de quelque membre, soit qu’il n’offre rien de particulier. Toutes ces choses se font aujourd’hui comme autrefois ; et j’arrive à l’application du levier et du forceps , qui est quelquefois indispensable , après la version, pour opérer la sortie de la tête.