EN CAS D’AFFIRMATIVE PRÉCISER LEUR NATURE ET LEUR TRAITEMENT

Medici antiquioret , omnem tcopum tn euratione diriqentes, tôt morborum eonstiluebant différentiels, quoi modis curationrm eorum variari necesse erat.

Prospbr Martian.

La Phthisie pulmonaire est une maladie des plus redoutables qui affligent l'humanité. Elle fait périr la cinquième partie de la populations-, de toutes les affections chroniques , elle est la plus commune et la plus dangereuse.

A l’hôpital Sl-Éloi de Montpellier, de 1843 à 1845 , nous avons noté qu’elle est entrée pour un quart dans le chiffre total de la mortalité. Elle y est pour un quart à l’hôpital de Vienne ; pour un tiers dans les hôpitaux de Paris -, pour un cinquième dans ceux d’Italie. La proportion est bien

plus forte en Angleterre, où ses ravages sont effrayants.

Les maladies qui passent pour les plus meurtrières, la peste, la fièvre jaune, le choléra, ne sont endémiques que dans certains lieux ; elles ne frappent les masses que de loin en loin dans le cours des siècles. La phthisie pulmonaire est permanente dans presque toutes les contrées du globe. A chaque printemps, à chaque automne, elle décime notre espèce , quelle tient comme en coupe réglée , n’épargnant ni âge , ni condition, ni sexe, ni beauté, ni génie. L’âge le plus brillant de la vie est même celui quelle atteint de préférence. Bien des personnes expient chèrement quelques années d’un éclat prématuré.

Elle occupe le premier rang entre les maladies héréditaires. Elle s’attache à certaines familles, les infecte dans leur germe , et en poursuit les descendants de génération en génération.

Quelquefois, prenant la forme aiguë et même épidémique , elle attaque brusquement ses victimes et les conduit , en peu de temps , au dernier terme. Le plus souvent, affectant une forme chronique, elle les mine sourdement, en laissant longtemps dans une trompeuse sécurité les malades , leurs parents et jusqu'au médecin lui -même. Mais vient une période où les symptômes les plus formidables éclatent; les malheureux phthisiques, jouissant de presque toutes leurs facultés,

peuvent suivre les progrès de leur propre destruction et compter les jours qu’il leur reste à vivre. A la fin, émaciés et réduits à l’état de squelette, ils se sentent mourir , le plus souvent avec leur pleine connaissance, dans les angoisses d’une longue et douloureuse agonie. Car , si quelquefois il s’éteignent doucement , d’horribles souffrances précèdent plus habituellement leurs derniers moments.

Dans plusieurs pays, cette maladie est considérée comme contagieuse. Les parents eux-mêmes s’éloignent de ceux qui en sont atteints ; ils brûlent les objets qui leur ont servi, comme ils le feraient pour des pestiférés.

La longue influence du temps , qui parait avoir diminué ou adouci la nature maligne et virulente de quelques maladies (comme la lèpre, et peut-être la siphylis), n’a rien pu pour amender la phthisie pulmonaire. Elle s’offre encore à nos yeux avec tous les traits désastreux sous lesquels les Anciens l’ont décrite.

Enfin, ce qui ajoute à la terreur que la phthisie inspire , c’est que le plus grand nombre des médecins la considèrent comme incurable. Elle se joue de la sagacité des praticiens les plus consommés. On se répète avec effroi que les plus belles intelligences de notre art , les Grimaud , les Fr. Bérard sont morts phthisiques. Et ceux-là même qui, par la spécialité et la précision apparente de

leurs travaux , semblaient avoir dû être le plus en mesure de se préserver de ses atteintes , les Bayle, les Laënnec, y ont succombé.

Serait-il vrai que cette affreuse maladie soit toujours incurable? Les tubercules qui, d’après certains médecins , la constituent essentiellement, ne rétrogradent-ils jamais? Tendent-ils irrésistiblement et par leur nature à une destruction fatale et inévitable ?

Nous devons nécessairement toucher à ces divers problèmes , en traitant cette question :

En cas d’affirmative , préciser leur nature et leur traitement.

Un sujet formulé d’une manière aussi nette parait facile au premier coup-d’œil ; mais , en réalité, il présente des difficultés très-sérieuses.

Il faut d’abord prendre un parti sur le sens précis à donner au mot Phthisie , à propos duquel les Anciens ne s’entendaient guère plus que les Modernes.

En admettant plusieurs espèces de phthisies pulmonaires , il faut déterminer les bases sur lesquelles ces espèces doivent être constituées -, préciser les caractères positifs d’affections quelquefois

fort obscures , et déterminer le traitement de maladies trop souvent sans ressources.

Sans doute , il serait facile de remplir celte tâche , en calquant le plan de ma thèse sur celui de quelqu’un des anciens médecins qui ont admis plusieurs espèces de phthisies ( Morton , Reid , Dumas, Baumes). Mais elle serait très-incomplète, si je n’appréciais pas la valeur des travaux d’anatomie pathologique , d'après lesquels on prétend donner à la question une précision et des solutions nouvelles.

Je vais aborder ces difficultés , en cherchant à concilier les données récentes que les Modernes ont fournies , pour le diagnostic de la phthisie , avec les vues pratiques des Anciens.

Par le nom de Phthisie , beaucoup de médecins entendent toute maladie de consomption , toute fièvre lente qui conduit au marasme , ordinairement avec lésion particulière d’un organe. Ils distinguent des phthisies dorsales , hépatiques , rénales, etc. , selon la partie du corps qu'ils supposent attaquée. Parmi ces maladies, la phthisie pulmonaire par sa fréquence occupe la première place ; aussi l’espèce a presque absorbé le genre , et communément, quand on dit phthisie, c’est de celle des poumons que l’on veut parler. La fréquence de cette phthisie se conçoit aisément, si l’on songe

au rôle que joue le poumon par rapport au sang, qui est l'élément général de la nutrition.

Mais ici s’élève une première difficulté.

Plusieurs auteurs ont voulu restreindre le sens du mot phthisie à toute émaciation du corps, occasionnée par un ulcère et la suppuration-, le siège de ces ulcérations constitue l’espèce particulière de phthisie. Ainsi, pour eux, la phthisie pulmonaire est une fièvre lente toujours occasionnée par l’ulcère du poumon, ou, comme on le dit aujourd’hui , par des cavernes. Telle était la définition de Galien (1). Mais déjà Marc-Aurèle Séverin repoussait celte opinion, en disant qu'il prouverait que la phthisie peut exister sans ulcère. Une foule d'observateurs démontrèrent la justesse de cette remarque. Malgré toutes ces autorités , Baumes persiste à regarder l’ulcère du poumon comme le trait caractéristique de la phthisie ; et il rapporte à l’élisie ( Tabes) toute fièvre de consomption, qui ne dépend pas d’un ulcère.

Cette opinion a changé de face depuis les travaux , de Starck , de Bayle et de Laënnec , sur la

(1) Galien entendait par phthisie , yûiJis , tout état fonte et de colliquation , et par f96n, il entendait seulement la colliquation par ulcération. Ainsi le mot ?0 de Galien équivaut au mot étique des modernes , et le mot , à celui de phthisie des modernes. V. Swieten , t. IV, p. 2. Cité par Grimaud.

formation des tubercules et des cavernes. Nous la discuterons en son lieu.

Pour le moment, je me contente de dire que je prends le mot phthisie dans le sens large que quelques Anciens lui ont donné , c’est-à-dire dans le sens de maladie consomptive.

Cette manière de voir sera justifiée dans la suite de ce travail.

Avant tout , nous devons présenter le tableau général de la phthisie pulmonaire , d’après ses symptômes les plus communs , et sans aucune vue systématique. Nous réunirons ensuite méthodiquement les éléments nécessaires à la solution de notre question , en approfondissant la valeur de ces symptômes et leurs rapports avec les altérations anatomiques.

Tous les auteurs distinguent dans la phthisie plusieurs périodes.

Première période ( phthisie commençante ). Il est d’abord assez difficile de distinguer la simple prédisposition à la phthisie pulmonaire d’avec la phthisie commençante ; on passe de l’une à l’autre P£i* des degrés insensibles. Une forte prédisposition n’est-elle presque pas un commencement de maladie? Ainsi , dans les premiers temps , le sujet est essoufflé au moindre mouvement , il lui est difficile de courir , de rire , de parler longtemps

sans tousser ; le pouls s’accélère pour la moindre cause-, après les repas , il y a chaleur aux mains, aux joues et rougeur circonscrite autour des pommettes. La toux est sèche et incommode , parfois convulsive ; il y a des douleurs vers le milieu des épaules , des élancemeuts vagues dans la poitrine; des frissons suivis de chaleur ; les membres sont douloureux , le sommeil se trouble , les forces diminuent. La voix devient rauque et voilée, quelquefois aiguë et petite. Le malade s’enrhume à la moindre variation de l’atmosphère , il se plaint d'un catarrhe dit négligé. L’expectoration le soulage un peu , quand elle a lieu ; elle devient peu à peu plus épaisse, plus abondante, pâteuse, et de mauvais goût. Il y a souvent des crachements de sang spontanés ou survenant par des causes légères. Celte période peut durer des années entières. Quelquefois, après avoir longtemps excité de vives inquiétudes , la santé se raffermit définitivement.

Seconde période (phthisie manifeste). Une fièvre lente (c’est le signe le plus caractéristique) s’ajoute aux douleurs de poitrine. Elle redouble quelquefois vers le milieu du jour , mais principalement le soir. La sueur se déclare vers le malin, abondante surtout dans les parties supérieures au cou, vers les clavicules ; grâce à la détente momentanée , qui détermine cette sueur, le malade peut

se reposer un peu. Les symptômes retracés pour la première période s’aggravent. La toux devient plus violente, elle cause la nuit de longues insomnies, le sommeil est agité , les douleurs dans la poitrine et l'essoufflement augmentent, la respiration est plus courte , l’haleine fétide. Après le repas , la chaleur est plus sèche et plus brûlante ; les redoublements fébriles se rapprochent et se prolongent. Le malade rend en abondance des crachats écumeux, mêlés de stries de sang, quelquefois de petites masses globulaires , grises, cendrées, un peu purulentes.

Cependant les solides portent aussi des traces du dessèchement général qui s’opère. Les cavités orbitaires se creusent , amaigries par la fonte de la graisse -, les yeux luisent d’un éclat plus vif ; la figure se décharné, le nez s'aiguise , les tempes se dépriment. Une rougeur purpurine plus tranchée circonscrit les pommettes et une partie des joues. Les ongles se contournent, les entrenœuds des doigts s’amincissent. La faiblesse musculaire est considérable. L’appétit se conserve assez bien ; il s’accroît même en raison des progrès de 1 émaciation. Le malade garde encore assez de sérénité d’esprit; il est presque insouciant sur son mal, ne se croit atteint que d’un rhume un peu plus opiniâtre que d’ordinaire ; il forme de longs projets d’avenir , qui contrastent avec son dépérissement actuel , et font gémir les assistants.

Troisième période ( phthsie consommée ). Une colliquation générale s'empare du malade ; des sueurs félidés inondent son lit pendant le sommeil.

La diarrhée apparaît et achève d’épuiser ses forces -, elle alterne quelquefois avec la constipation ; l'urine se trouble et devient même légèrement huileuse , la saveur sucrée des excrétions pulmonaires et cutanées attire les mouches , la dyspnée va croissant, les exacerbations redoublent-,les organes demandant à grands cris des sucs réparateurs , font que l'appétit se soutient , mais les aliments séjournent à peine dans l’estomac -, l'abdomen , affaissé et comme cadavéreux , adhère presque à l’épine dorsale. Énervé etépuisé de sucs, Je malade a sans cesse de nouveaux désirs et se dégoûte de tout -, les cheveux tombent , le moral est abat tu, la mémoire diminue et se perd par moments.

Enfin paraissent les symptômes avant-coureurs de la mort : œdème des pieds , voix rauque , entrecoupée d'inspirations et d’expirations, hoquet, diarrhée de plus en plus abondante , langue vacillante, aphthes, évanouissements, quelques convulsions , pouls petit , vermiculaire , dyspnée excessive, stertoralion, cessation des crachats, extrémités glacées. Quand le malheureux est arrivé à ce terme , on voit encore , par un reste de forces synergiques , les organes des premières voies aériennes ( muscles du cou , du larynx , des ailes du nez ), s’agiter dans des mouvements con-

vulsifs, et chercher un peu de fluide vital par une faible et dernière inspiration : lutte horrible, qui constitue les derniers instants de l’agonie (1).

(1) Un jeune poëte anglais, mort lui-même de phthisie pulmonaire , à l’àge de 22 ans, a exprimé les principaux caractères de cette maladie, dans des vers concis, dont la traduction ne peut rendre la beauté. C’est la Phthisie qui parle de frapper une jeune fille :

In the dismal night-air drest I will creep into her breast,

Flush her cheek and bleach her skin And feed on the vital fre within.

Lover, do no t trust her eyes ,

Whtn thexj sparkle most she dies ;

Mother , do not trust her breath ,

Comfort she will breathe in death ;

Pallier , do not slrive lo save her She is mine and Imust hâve her.

« Enveloppée du froid brouillard de la nuit, je me glis- « serai dans son sein ; j’allumerai ses joues, je pâlirai le « reste de son corps et je me nourrirai du feu vital « intérieur. Jeune homme, ne te fie point à l’éclat de ses « yeux : quand ils brilleront le plus, elle mourra; mère,

« ne te fie point à ses douces paroles: jusqu'à son der- « nier souffle, elle te voudra consoler; père , n’espère « point me l’arracher : elle est à moi , je ne te la céderai « pas. » Kirke Whxte.

Maintenant que nous avons présenté le tableau général des symptômes de la phthisie pulmonaire, examinons s'il en existe de plusieurs espèces.

Pour résoudre cette question, il faut la prendre de plus haut, et rechercher d’après quelles méthodes on doit déterminer les espèces de maladies.

« Les uns , dit Dumas, ont classé les maladies d'après les circonstances anatomiques -, d’autres , d’après les symptômes apparents qui les accompagnent Les méthodes naturelles sont celles

où les maladies se trouvent classées d’après un ensemble de caractères qui indiquent leur nature réelle et qui fixent leur véritable traitement Dans l’esprit de ces méthodes, on doit

ramener au même genre toutes les maladies qui demandent le même traitement, et regarder comme espèces différentes tous les cas particuliers où il faut des modifications essentielles et particulières du traitement approprié à la maladie générique. Il en résulte une nomenclature précise , lumineuse, propre à faire connaître la nature même des maladies qu’elle exprime (1). »

Ces principes ont dirigé tous les grands méde-

(1) Cours complet de fièvres . par Grimaud. — Discours préliminaire , par Dumas, p. xxxvm et suivantes. Édit, de 1791.

cins , Morton , Baglivi , Sydenham , Stoll , Selle , Grimaud. Ils voulaient tous qu'on distinguât chaque espèce de maladie d'après l’ensemble des phénomènes qui la constituent, rapprochées des circonstances antérieures ou concomitantes , qui la déterminent à être ce quelle est, et qui peuvent fournir des méthodes curatives de traitement.

L’ouverture des cadavres , dit Selle , est insuffisante, et ne nous montre que quelques effets de la cause. C’est comme si l'on voulait juger de la nature et des propriétés d’une plante d’après l’aspect de ses parties externes. Il faut classer les maladies d’après les signes indicants , et sous-diviser un genre en autant d’espèces qu'il y a de sous-divisions dans un même genre d’indicanls. La classification fondée sur des similitudes de cet ordre sera seule véritablement naturelle (1). Et ailleurs : S’il y a des gens qui scindent la théorie d’avec la pratique médicale, cela tient à ce qu’on donne des définitions de maladies dans l'abstrait , qui ne servent de rien au lit du malade. La théorie sera inséparable de la pratique , du moment que les distinctions d’espèces seront fondées sur la nature des maladies -, car la thérapeutique en découle immédiatement (2).

(1) Selle, Pyretol., § 37-41.

(2) Jbid. §43.

« Les Anciens, disait déjà Prosper Martian, dont nous avons cité le passage en épigraphe , tournant toute leur vue vers le traitement , établissaient autant de sortes de maladies qu'il était nécessaire d’admettre de méthodes différentes pour les guérir. »

Ainsi, d’après ces grands maîtres, pour savoir s’il y a une seule ou plusieurs espèces de phthisie pulmonaire , il ne doit pas suffire de considérer l’espèce d’altération anatomique que l'on découvre dans la poitrine du phthisique. On peut garder longtemps des indurations , des tubercules , des graviers , dans le poumon , sans cesser de se bien porter. Ces altérations matérielles ne constituent donc pas seules la phthisie. Nous aurons à examiner si, par une analyse exacte de la redoutable maladie qui porte ce nom , nous ne trouverons pas des états morbides très-différents , qui peuvent réclamer l’emploi de méthodes curatives totalement différentes. Et nous distinguerons autant d'espèces de phthisies que nous trouverons de ces états.

e La plus grande utilité que la médecine puisse tirer de l'analyse, dit encore Dumas , est de séparer les affections simples et primitives dont les maladies connues offrent des réunions et des combinaisons plus ou moins compliquées, de suivre l’ordre et l’enchaînement de ces affections simples, de fixer l’importance de chacune et de

remonter, s’il est possible , à celles qui, étant les premières et les plus essentielles , contiennent les principes et les véritables sources de toutes les autres (1). »

Au lieu d’avoir sans cesse présentes devant les yeux ces vues fécondes pour la pratique, beaucoup d'auteurs modernes , uniquement préoccupés de trouver le siège anatomique de chaque maladie , ont entrepris toute espèce de recherches pour savoir quel est le genre d’altération du poumon , qui donne naissance à la phthisie. Nous verrons que , par une conséquence inévitable de la logique des faits , le résultat de leurs recherches ne fait que mettre dans une plus grande évidence la solidité des principes que nous venons d’énoncer.

Examinons rapidement les principales opinions qu’ont émises les médecins de l’école anatomopathologique.

J’ai déjà dit un mot de l’opinion des Anciens qui considéraient la phthisie comme constituée par l’ulcère du poumon. Cet ulcère est la caverne de nos modernes , et cette opinion se confond avec la théorie plus générale de la tuberculisation, dont nous allons parler.

Mais avant, disons quelques mots des idées de \

(i) Dumas, Traité de» maladies chroniques, 1. 1, p. 331.

Broussais sur le même sujet. Ce médecin , toujours préoccupé de son système de l’inflammation , considère la phthisie comme une phlegmasie chronique du système lymphatique pulmonaire ■ Il nie l’existence d’un germe tuberculeux. L’étroitesse de la poitrine , la gêne des organes qui y sont contenus , et une certaine faiblesse du poumon , lui suffisent pour expliquer la prédisposition à la phthisie. Il distingue bien une phthisie accidentelle et une phthisie constitutionnelle -, mais il les confond toutes deux en ee sens que , d’après lui , elles ont, au degré près, une nature commune, savoir , l’inflammation des vaisseaux lymphatiques des poumons. Il y distingue trois périodes : la première, dans laquelle la phthisie est encore équivoque. La seconde est remplie par ce qu’il appelle , dans son langage expressif , l’Iiectique de douleur, qui est due à l'irritation produite, par la présence des tubercules. La troisième est marquée par l’Iieclique de résorption ( ou fonte et résorption purulente). L’induration, le tubercule, la matière squirrheuse , calcaire , etc. , ne sont que l’effet, soit de la phlogose sanguine, soit de l’irritation prolongée des vaisseaux blancs (1).

Il serait inutile maintenant de chercher à réfuter ce système. Des faits nombreux ont sur-

(1) Broussais, des plilegmasies chroniques. lfe Sectu?5^^ Histoire générale des inflammations lymphatiques du poumon .

abondamment démontré que les tubercules peuvent exister sans origine inflammatoire , et l’opinion de ce médecin est à peu près abandonnée.

Laënnec , reprenant des travaux entrepris déjà par Starck et par Bayle , s'est appliqué à démontrer que les cavités, désignées par les Anciens sous le nom d 'ulcères des 'poumons , sont dues au ramollissement et à la fonte d’une production spéciale, déjà connue d’Hippocrate (1), que l'on désigne sous le nom de tubercides, et qui est , selon Laënnec, le signe et le caractère propre de la phthisie pulmonaire. Ces excavations diffèrent des autres ulcères , en ce que ces derniers tendent à s'aggrandir aux dépens du poumon, tandis que les cavernes sont ordinairement tapissées par une ou’plusieurs couches membraniformes, destinées, par lanature, à protéger les parties saines. Dans des cas, rares à la vérité, cette membrane , en se resserrant, peut amener la cicatrisation de la caverne, après l'issue de la matière tuberculeuse -, ce qui a produit quelques cas de guérison fort remarquables (2).

(1) Cet auteur prétend n’avoir rencontré ces cavernes cicatrisées et la phthisie guérie, que quatre ou cinq fois, dans l’espace de vingt-quatre ans de recherches.

(2) Hippocrate (De morbis, lib. I. Sect. X/ K) distinguait déjà du tubercule qui suppure , le tubercule qui ne vient

La matière tuberculeuse peut se développer sous deux formes principales : celle de corps isolés , obronds , ovoïdes , de la grosseur d’un grain de millet à celle d’une amande , adhérant si fortement an poumon , qu'on ne peut les en détacher qu’en les déchirant ; et celle d'une infiltration , qui écarte les vaisseaux sanguins et comprime les canaux bronchiques , quelle finit par détruire. Cette matière , d'abord demi-transparente, d’un gris bleuâtre ou presque incolore, jaunit, en grossissant vers la circonférence ; tantôt elle reste disséminée, tantôt elle s’aglomère en une masse dense, plus ou moins volumineuse ; elle constitue les tubercules crus. Plus tard, elle se ramollit du centre à la circonférence , se liquéfie , s’ouvre un passage vers les bronches, quelquefois en se creusant un trajet fistuleux. D’autres fois , elle s’amasse dans des foyers plus ou moins considérables, qui constituent les cavernes. Telle est la source des crachats des phthisiques au second et troisième degré. Voilà pourquoi la matière filante de la première période , qui n’était d’abord qu’une sécrétion bronchique, est plus tard mêlée de pus (1).

jamais à suppuration ; mais qui , croissant insensiblement , bouche les conduits de la respiration et tue enfin le malade. ( Voir Lazare Rivière , Praliq. de médecine , liv. VII, chap. VII. )

(l) Selon M. Lebert, ce pus ne tire jamais son origine

En même temps d'autres éruptions de tubercules peuvent éclater dans d’autres parties du corps , dans les ganglions bronchiques, dans les ganglions mésentériques , dans le tube intestinal ; d’où la diarrhée des derniers temps.

Laënnec décrit aussi les signes physiques de la phthisie pulmonaire , matité , bronchophonie diffuse , rudesse dans le bruit expiratoire , craquement sous les clavicules, quand les tubercules sont en assez grande quantité et crus ; puis, quand ils se ramollissent , gargouillement, râles caverneux-, plus tard, quand les cavernes sont évacuées, pectoriloquie, respiration caverneuse plus ou moins parfaite , selon les formes de la caverne et l’évacuation plus ou moins complète de l’excavation. Lorsque la pectoriloquie disparaît entièrement ou en partie, par l’effet de l’ampleur extrême des excavations , et qu’il y a peu d’anfractuosités , elle est remplacée par deux autres phénomènes très-caractéristiques , la résonnance , la toux , la voix , la respiration amphoriques, et le tintement métallique (t).

du tubercule lui-même, mais toujours des parties environnantes. ( Lebert, Physiologie pathologique , ou Rechercha cliniques , expérimentales et microscopiques sur l'inflammation de la tuberculisation , etc. 1845, t. I, p. 528).

(1) Laënnec, Traité de l'auscultation médiate, etc. 2™e édit. 1826. Sect. 3, chap. I et suivants.

Les travaux de Laënnec et ses découvertes ont opéré dans le monde médical une sorte de révolution ; Harvey peut-être ne fit pas , dans son temps , plus de bruit. L’auscultation a singulièrement éclairé le diagnostic anatomique des maladies de poitrine. Dans la phthisie pulmonaire, non seulement elle est utile en indiquant le mode et le degré des ulcérations du poumon -, elle l'est peutêtre davantage lorsque, ne fournissant aucun signe de tubercules, elle dissipe les craintes du praticien sur des accidents qu’il sait n’ètre pas incurables.

C’est en partant des données précédentes , que Laënnec , trouvant l’altération tuberculeuse dans l’immense majorité des cas de phthisie pulmonaire , a été conduit à penser que le tubercule en constitue la cause matérielle et l’essence ; les diverses espèces de phthisies, décrites par les anciens auteurs, ne sont , d’après lui, que de simples accidents. Il reconnaît que le catarrhe chronique et la toux nerveuse, peuvent simuler la phthisie -, mais en réalité, la seule véritable espèce est celle dont les tubercules sont le fond. Aujourd’hui même le nom de phthisie semble disparaître des cadres nosologiques. Celte maladie n’est plus considérée que comme une des formes locales de la tuberculisation.

Une foule d’auteurs , se jetant dans la carrière ouverte par Laënnec, ont à l’envi poursuivi , dans leurs plus minutieux détails, les mêmes recherches , sans qu’aucun d’eux ait effacé le maître. Us sont d’accord pour n’admettre qu’une seule espèce de phthisie , celle qui reconnaît pour cause les tubercules.

Ces conséquences , jointes à l’impuissance avérée de leurs moyens thérapeutiques contre les productions tuberculeuses , ont achevé d’accréditer l’opinion déjà trop répandue de l’incurabilité presque absolue de la phthisie pulmonaire. Aussi pour certains esprits, dire qu’un malade a des tubercules dans la poitrine, c’est à peu près annoncer qu’il est voué à une mort certaine. On prend en pitié l’ignorance des anciens médecins qui prétendent avoir guéri des phthisiques. Us n’ont pu , dit-on, traiter avec succès que des catarrhes, des bronchites, des abcès, des phlegmasies chroniques du poumon , qu’ils ont prises pour des phthisies. Erreur d’autant plus excusable que les Anciens étaient privés de deux grands moyens de diagnostic, la percussion et l’auscultation.

Nous ne pouvons adopter qu'avec réserve ces prémisses, et les conclusions que l'on en tire. Nous avons déjà dit que les altérations anatomiques ne doivent point être la base unique du diagnostic. Comme toutes les lésions de cet ordre , les altérations de nature tuberculeuse sont soumises à toute la contingence des lois vitales. 4

Les faits abondent pour le prouver.

Ainsi, en prenant les tubercules dans leur germe, il est certain que leur transmission par hérédité n’est pas constante. Si des observations multipliées démontrent la triste loi de l'hérédité tuberculeuse, des faits plus consolants et non moins nombreux attestent que des enfants, nés dans les plus fâcheuses conditions , ont traversé le cours d'une vie , même orageuse , sans payer tribut à cette hérédité.

D’autres ont échappé à la phthisie par des voyages, par les soins apportés à leur régime (1).

Il faut donc admettre que les tubercules ne se développent pas fatalement par l’effet de l’hérédité. Mais qu’en outre de la prédisposition qu’on peut y apporter en naissant , il faut certaines conditions vitales qui en déterminent le développement et sans lesquelles la maladie ne sc produirait pas. Le secret de l'art c’est d'agir sur ces conditions.

De l’aveu de tous les anatomo-pathologistes , l'éruption des tubercules ne se fait pas à la fois dans toutes les parties des poumons. On remarque des traces évidentes d'éruptions successives; des exca\aticns en haut, des tubercules ramollis un peu plus bas, des tubercules crus ailleurs ;

(1) Voir Boërliaave et Van-Swieten. Reid , Notes de Dumas, p. 370.

plus loin, le tissu pulmonaire à létal sain. Ces éruptions , qui se font à des dates diverses , prouvent encore qu’il faut chercher en dehors des tubercules eux-mêmes , les conditions qui les font successivement apparaître.

Sur un grand nombre de personnes qui n’avaient olïerl aucun symptôme de phthisie pulmonoire , et qui sont mortes d'une toute autre maladie, on a trouvé dans les poumons un nombre considérable de tubercules avec des caractères divers. Ce produit morbide, si justement redouté, était ici à peu près inoffensif (1).

D’ailleurs , la nature joue pour ainsi dire avec ce genre de produits, nous les offrant, tantôt à l’état cru , tantôt à l’état caséeux , tantôt à l'état puriforme , tantôt avec des membranes qui les enkystent, tantôt avec des traces de phlegmasies autour d'eux , tantôt mêlés de matière mélanique , ou gélatiniforme, ou pulvérulente, ou crétacée, ou calcaire, ou cartilagineuse, ou osseuse : autant de variétés qui témoignent combien cette production est soumise à des conditions variables , selon le caprice de l’affection générale qui domine les sécrétions morbides (2).

(1) Nous pourrions citer l’exemple du professeur Delpech.

(2) Proprio luxu exorbilat Archeus et protei instar seipsum volupluose transformat. Van Helmont , p. 438.

Quelquefois, bien que les tubercules soient encore à l'état de crudité, disséminés et peu nombreux, le malade périt phthisique ; et l’on ne voit aucun rapport entre la marche effrayante de la maladie et les progrès de l’éruption tuberculeuse. D’autres fois , les deux poumons sont creusés de clapiers et de cavernes -, c’est à peine s’il en reste quelques portions saines ; et l’on se demande comment le malade a pu vivre aussi longtemps au milieu d’une pareille désorganisation.

Il suit de tous ces faits que , même en accordant que toute phthisie pulmonaire est caractérisée par des tubercules , il n’existe pas de rapport constant et nécessaire entre les désordres qu’ils entraînent et la marche, les progrès et la terminaison de la phthisie. Ainsi, le diagnostic de cette maladie, s’il n’est fondé que sur la présence de ce produit morbide , laisse infiniment à désirer.

Mais est-il vrai que la phthisie pulmonaire, avec tout le cortège de symptômes , qui lui est propre soit toujours caractérisée par la présence des tubercules ?

Il est permis de ne pas partager entièrement celte opinion.

Broussais déclare que les cavernes pulmonaires

et toutes leurs conséquences existent souvent sans un seul tubercule (1).

Laënnec convient qu’il a vu des états nerveux mentir complètement la phthisie pulmonaire (2).

11 cite aussi le cas d’une jeune femme qu’il a vu mourir, avec tous les symptômes de la phthisie pulmonaire ( à l’exception des signes physiques donnés par l’auscultation et la percussion). A l’ouverture du corps, les poumons étaient sains-, le foie seulement était gras. Il n’y avait pas d’autre lésion organique (3).

Bayle , cité par Laënnec, rapporte deux exemples semblables. ( Observ. 48 et 49.)

M. Andral (4) cite le cas d’un serrurier , âgé de 27 ans , tourmenté depuis deux ans par une toux habituelle , avec marasme , expectoration de crachats puriformes, et petite fièvre chaque soir. Il dépérit de plus en plus , il eut du dévoiement vers la fin , avec trouble des facultés intellectuelles , et mourut dans un état demi-comateux.

Le canal digestif n’olïrit qu’une vive rougeur

(1) Broussais, Annales, f. 17, p. 4 — F. 14, p. 1.

(2) Leçons d' Anatomie pathologique , 1824. — Cité par M . Ribes , Anat. path. , t. 1 , p. 293.

(3) Laënnec , 3me sect. , chap. I.

(4) Andral, Clinique médicale, 2mo édit. 1829, liv. Il, sect. 1, chap. I. lre observ.

disséminée par plaques dans le gros intestin. La muqueuse trachéo-bronchique était partout trèspâle. Rien dans les autres viscères.

L’auteur en conclut que l'anatomie pathologique est quelquefois insuilisante pour découvrir l’état morbide des organes. Car , si l’on n’avait pas connu les symptômes offerts par ce malade, on aurait jugé la muqueuse bronchique très-saine.

Dans le même chapitre, M. Andral cite une observation (la 8e) dans laquelle il y avait pectoriloquie notable à gauche, diminution de la respiration du même côté, crachats nummulaires , fétides, tous les symptômes, en un mot, des excavations tuberculeuses, les sueurs nocturnes exceptées, 'quoiqu’à l’ouverture du cadavre , on ne trouvât qu'une dilatation considérable des bronches, pouvant contenir une noix, avec refoulement du poumon dans le point où cette dilatation , par son étendue, avait donné lieu à la pectoriloquie et à une bronchite chronique.

M. î .enninier avait pris ce cas pour un cas de phthisie. Et comment ne pas s'y méprendre ?

Nous citons à dessein ces observations récentes, afin qu’on ne nous accuse pas de nous appuyer sur des autorités , à qui l’anatomie-pathologique et les moyens modernes de diagnostic n’étaient pas familiers.

Mais , si des modernes nous passons à des au-

teurs plus anciens, les observations seront sans nombre (1).

De Haen déclare avoir vu des cas où les malades toussaient, crachaient du pus, et étaient consumés par la fièvre hectique , sans qu’à l’ouverture du corps, ou trouvât dans le poumon ni cavernes, ni ulcères , ni foyer purulent , ni tubercules quelconques.

Henri Chavet cite des faits du même genre. Ce qui le porte à distinguer une phthisie pulmonaire vraie , c’est-à-dire ayant son foyer dans le poumon ; et une phthisie pulmonaire fausse , c’est-àdire dont le foyer est ailleurs , et à laquelle le poumon sert seulement de voie d’excrétion , ou bien qui n’a pas de foyer appréciable (2).

On peut lire , dans le Traité de Baumes , une foule d’observations du même genre.