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FIG. 57. — Epithélioma de la face dorsale de la langue.

peut-être et d'origine dentaire; il arrive que la dent traumatisante et cariée dessine nettement son relief à la face interne de l’arcade:; faites-la extraire, et voyez si l’ulcération se cicatrise.

Ulcération irrégulière, de bords décollés, violacés, parsemée de quelques nodules jaunâtres, parfois; très souvent, gros ganglions sous-maxillaires : tuberculose.

Ulcération récente, plus ou moins arrondie, de bords nets, de surface sanieuse, indurée, siégeant à la pointe; ganglions sous-mentaux, ou sous-maxillaires bilatéraux : chancre induré. — Ulcération profonde, cratériforme, de fond gris jaunâtre, siégeant d'ordinaire à la face dorsale; assez souvent, autres nodosités, incluses dans la langue; pas de ganglions : gomme ulcérée. — Je rappelle seulement les érosions superficielles, blanchâtres, des plaques muqueuses. Bien entendu, la

réaction spécifique est de nécessité, avant de conclure, et dans ces cas et dans les précédents.

Ulcération irrégulière, de bords durs, saignant au frottement, sous-tendue par une « induration » plus ou moins profonde ; ganglions durs sous la mâchoire : c'est le cancer qui devient probable. Ilest évident parfois, lorsque la tumeur ulcérée est large (fig. 57) et l'adénopathie caractéristique; il n’est que probable, dans certains cas,

FIG. 58. — Epithélioma primitif du plancher de la bouche.

où les ganglions manquent ou se repèrent mal, où linduration n'a rien de frappant. Là encore, dans ces formes imprécises, mixtes parfois, la réaction spécifique sera d'importance majeure.

Dans le cancer, 1l faut établir avant tout : jusqu'où il s'étend en arrière — sil s'est propagé au plancher.

En abaissant la langue, en éclairant le fond de la bouche, vous vous renseignerez sur la première question: mais c’est le palper, qui vous fournira surtout des notions utiles, le palper profond, comme il est représenté figure 11. Cette figure a été prise chez une femme, qui

présentait un épithélioma latéral droit du dos de la langue, étendu à la paroi latérale du pharynx.

J'ajoute que, par la même manœuvre, bien conduite, doucement, patiemment, à fond, vous pouvez encore rechercher les cancers profonds du pli sous-amygdalien, signalés par Demarquay, explorer les cancers de l'amygdale, et leurs propagations latéro-pharyngiennes, et déclives, vers le larynx.

Vous verrez aussi l'épithélioma primitif du plancher de la bouche (Hig. 58), s'accusant au début par un noyau dur, rougeâtre, fixe, qu'on découvre, en faisant relever la langue : localisation néoplasique : d’une gravité toujours très alarmante, et qui gagnerait à être reconnue de très bonne heure, avant qu'une plaque néoplasique épaisse, dure, rétractée n'ait envahi la plus grande partie de la région, adhéré plus ou moins largement a l'arc mandibulaire, et, doublée de ganglions, ne fasse relief à la région sushyoïdienne.

Quant au plancher, voyez comment la langue se soulève (fig.'58), palpez, et repérez les limites de l’induration, en arrière, FIG. 59. — Grenouilletle sublinguale. vers Ja branche mon- ; tante, en avant, vers l’arc du maxillaire, auquel elle peut adhérer.

Au plancher de la bouche, vous trouverez encore de tout autres tumeurs, et d’abord, une tumeur kystique, plus ou moins grosse (prune, châtaigne, œuf), qui soulève la langue ; elle est nettement unilatérale, ou, bridée par le frein, déborde la ligne médiane; largement implantée, peu mobile, transparente, elle revêt d'ordinaire un aspect caractéristique : c’est la grenouillette sublinguale (fig. 59).

Ne manquez pas de l'explorer toujours, comme le montre la figure 17; non seulement vous vous rendrez compte, par ce double palper, de la forme, de la fluctuation ou de la rénitence du kyste, mais vous pourrez rechercher et délimiter, s'il y a lieu, le prolongement sus-hyoïdien.

La grenouillette sus-hyoïdienne peut être, en effet, tout entière «développée sous la mâchoire, et dessiner au dehors un relief analogue à celui de la figure 60; mais, souvent aussi, 1l existe simultanément

EXPLOR. ET DIAGN. +

FIG. Go. — Kyste dermoïde du plancher de la bouche : prolongement sus-hyoïdien (Aspect de grenouillette sus-hyot-

dienne).

Le lipome, l'angiome et certaines {umeurs solides, rares, du reste, nées des glandes salivaires (voy. Cou) peuvent encore se présenter, au plancher, avec des caractères assez semblables.

Explorez enfin la fosse canine, le palais, le voile, les piliers, les amygdales, les parois latérales et la paroi postérieure du pharynx.

C’est à la fosse canine que, lors de sinusite maxillaire, vous réveillerez une douleur aiguë et que vous reconnaitrez une tuméfaction œdémateuse, parfois fluctuante ; vous ferez bien de porter l'index le plus haut possible,

une poche sublinqualeet une poche sushyoïdienne, qui communiquent à travers.

le plan musculaire du plancher de la bouche (fig. 64).

On ne perdra pas.

de vue une autre hypothèse, plus rare, sans doute, mais qui se vérifia, au cours de l'intervention, chez la malade des figures.

60 et 61; cette grenouillette à prolongement cervical était, en réalité, un kyste dermoiïde du plancher.

Nous aurons à reparler de ces kystes un peu plus loin (voy. Cou).

FS

FIG. 6r. — Kyste dermoïde du plancher de la bouche:

Saillie sublinguale et saillie sus-hyoïdienne.

TUMEURS ÿ 51

dans le pli gingivo-génien, pendant que les doigts de l’autre main palpent la joue, sous l’arcade orbitaire ; vous explorerez, de la sorte, « tout le devant » du sinus.

Vous ferez bien, aussi, d'explorer le palais, en arrière de l’arcade dentaire supérieure (après revision des dents), pour y chercher de la douleur ou de l’œdème; vous ne trouverez, d'ordinaire, rien de plus.

: Je n'insiste pas sur les autres modes d'examen, « Spéciaux »; mais je üens à rappeler également que

c'est à l'inspection et au palper

de la fosse canine qu’on dé-

couvre, assez souvent, les tu- M”, 4

meurs du sinus, les kystes, les a.

tumeurs malignes, sarcomes, épithéliomes. J'ai opéré trois gros kystes du sinus maxillaire, qui dessinaient, à la Joue, un relief semblable à celui de la figure 21; en relevant la lèvre supérieure, on voyait émerger du maxillaire une « bosse » convexe, régulière, dépressible par places, avec une sorte de crépitation (crépitation parcheminée). — La proéminence est d’un autre aspect, compacte, souvent bosselée, lors de tumeurs malignes, et c’est alors que l’on trouve parfois le palais luimême aminci, érodé, saillant. FIG. 62. — Division médiane du voile du palais,

Au palais, vous verrez, d'origine gommeuse.

sur le bord interne de l’arcade, de petites tumeurs rondes, rouges, douloureuses; des abcès, presque toujours d’origine dentaire. Quelques-uns, plus gros, font relief à la voûte, jusqu’à empiéter sur la ligne médiane.

Toutefois, une tumeur, molle ou fluctuante, médio-palatine, doit toujours faire penser à la gomme — et je rappelle seulement iles perforations consécutives à ces processus gommeux.

Vous pourrez rencontrer, bien entendu, des tumeurs, compactes ou dures, de la voûte palatine : tumeurs mixtes, fibromes, sarcomes; elles sont, en somme, bien explorables.

Au voile, je rappelle seulement les divisions congénitales; les gommes, et les perforations plus ou moins arrondies, qu'elles peuvent laisser derrière elles; et encore les pertes de substance médianes, très larges et irrégulières, de pareille origine (fig. 62).

Quant aux amygdales, aux piliers, aux parois pharyngées, au cavum (ou arrière-cavité des fosses nasales), si l'examen en nécessite le plus souvent des techniques spéciales, que nous ne pouvons que signaler, l'inspection « en bonne attitude et en bon éclairage », et le palper direct, progressif, profond, n’en gardent pas moins leur valeur pratique.

Placez votre malade — assis ou debout — en pleine lumière (servez-vous du miroir frontal, si vous en avez l'habitude); abaissez peu à peu, doucement, « largement », la langue, et regardez. Hyper-

trophie amygdalienne commune, uni ou bilatérale; — sarcome ou épithélioma de l’amygdale — ulcère de l'amygdale : chancre; épithélioma ulcéré; tuberculose; gomme. — Sur les parois pharyngées,

infiltration en voussure; « bosses » proéminentes; ulcérations fissuraires, larges, déprimées, bourgeonnantes (phlegmon chronique; abcès ; épithélioma ; ulcères spécifiques, etc.).

Le toucher, bien conduit, vous servira beaucoup, pour apprécier la consistance, les connexions profondes, les limites périphériques, de ces tumeurs ou de ces ulcères.

Vous pratiquerez le toucher pharyngien par trois procédés :

Toucher direct, d'avant en arrière : votre index, glissé d’avant en arrière, sur le dos de la langue, en explore la base (hypertrophie de l’amygdale linguale; goitre aberrant; épithélioma); puis il plonge jusqu'à la paroi postérieure du pharynx (relief vertébral, abcès, tumeur rétro-pharyngée);

Toucher latéral, qui porte sur l’amygdale et les piliers, et qui permet de délimiter l’extension postérieure, l'extension déclive, des tumeurs amygdaliennes;

Enfin {oucher naso-pharyngien, remontant, qui explore le cavum, en arrière du voile. Le mieux sera de vous placer en arrière, de fixer la tête sur votre poitrine, et, pendant que, des doigts gauches, vous refoulez la Joue entre les arcades dentaires gauches, d'introduire l'index droit dans la bouche et le pharynx, de contourner le bord déclive du voile, et de pénétrer dans l’arrière-cavité. Vous pourrez dépister, de la sorte, les végétations adénoïdes, les polypes muqueux postérieurs des fosses nasales, l'implantation des polypes naso-pharyngiens, mais la manœuvre devra toujours être conduite avec la plus grande douceur, pour prévenir les hémorragies.

Il faut apprendre à s'orienter, en regardant, en palpant des cous, des cous vivants. C'est ainsi que l’on s’instruira des'« repères », et que, « les ayant dans l'œil et les doigts », on saura les retrouver, après les traumatismes ou dans les cas pathologiques.

Au cou, il y a trois régions, ou, si l'on veut, trois zones morphologiques vivantes : la colonne médiane antérieure — le plan du sternomastoidien — l’espace intermédiaire au bord postérieur du sternomastoïdien et au bord antérieur du trapèze, dépression large et profonde en bas (creux sus-claviculaire), et qui remonte en sillon.

La colonne médiane antérieure, hyo-laryngo-trachéale, se continue. en haut, avec le plancher de la bouche, se prolonge, en bas, dans le thorax (creux sus-sternal); elle est mobile transversalement, aux doigts; elle se mobilise de haut en bas, puis de bas en haut, dans la déglutition, et ce dernier caractère est propre à tout ce qui fait corps avec elle, tumeurs, goitres, etc., et devient un «signe de reconnaissance », de premier ordre.

Sur cette colonne, de haut en bas, cherchez :

L'os hyoïde; il est à trois doigts en arrière du menton. On ne le voit pas, d'ordinaire, et pourtant le sillon transversal supérieur du cou passe au-devant de lui; on le palpe. On le reconnaît au palper transversal, combiné aux mouvements de déglutition; il occupe le fond de l'angle que dessine la région sus-hyoïdienne avec le plan vertical antérieur du cou, et cet angle se retrouve encore sur les cous æœdématiés et tuméfiés. Quand vous avez l'os hyoïde, le corps, médian, de l’os hyoïde, suivez, de dedans en dehors, le plan osseux, la grande corne : vous serez conduits au « triangle carotidien » et vous sentirez de gros battements artériels (carotide externe).

L'os hyoïde est dans le plan de la 3° vertèbre cervicale.

Au-dessus de lui, c'est la région « buccale » du cou, autrement dit,

19 LERCOUI

celle qui atteint au maxillaire inférieur et à la bouche, et qu'on n’explore bien que par les deux voies.

Sous le corps de l'hyoïde, en descendant, vous percevez un « creux », qui se déprime, dans la flexion de la tête, qui s’élargit, mais s’efface en partie dans l'extension : c'est l'espace {hyro-hyoïdien.

Au bord déclive de cet espace, vous reconnaissez un angle saillant, l'angle supérieur du cartilage thyroïde, la pomme d'Adam; et, de là, sur la ligne médiane, vous suivez le bord antérieur du cartilage, jusqu'à un autre creux dépressible, l'espace crico-thyroïdien.

Il faut bien mettre en lumière ce relief du cartilage thyroïde; sur

FIG. 63. — Palper du creux sus-sternal. — L'’index et le médius droit contournent le bord supérieur du manubrium, et plongent derrière lui, pendant que la main gauche appliquée à la région occipitale, relève la tête.

certains « gros cous », infiltrés de sang, œdémateux, phlegmoneux, il émerge seul, mais on peut dire qu'il émerge toujours, ou, du moins, que le palper le découvre toujours, sans peine. Le cartilage thyroïde est le repère principal du devant du cou. — Rappelez-vous donc que la « pomme d'Adam » est à égale distance du menton et de l'échancrure sus-sternale; que le bord supérieur du thyroïde est dans le plan de la 4° vertèbre cervicale ; que, latéralement la carotide primiüve se bifurque à la hauteur de ce bord supérieur.

Plus bas, l'espace crico-thyroïdien, et un autre cartilage, annulaire, + ns os : le cartilage cricoïde. Lorsqu'il est repérable, explorable, le bord inférieur en devient un élémen or Ï première valeur : il correspond à la 6° ir a prolongeant transversalement en dehors, on croise oies trans-

/ LE COU Dal

verse de la 6° cervicale (tubercule de Chassaignac), le point de pénétration de l'artère vertébrale dans le canal transverse, le point de superposition de la carotide primitive, de la thyroïdienne inférieure et de la vertébrale, le ganglion sympathique moyen, situé au-devant de la 6° vertèbre.

C'est là, au bord inférieur du cricoïde, que commencent la trachée et Pœsophage; la trachée s'incline en arrière, pour pénétrer dans le creux sus-sternal, le jugulum, quela fourchette sternale limite en bas; (elle est sur le plan de la 2° dorsale).

Il faut savoir explorer ce creux sus-sternal : le tronc veineux brachio-céphalique gauche y fait relief souvent; vous y sentirez les battements de l'aorte dilatée, la crépitation de l'emphysème médiasünal, la saillie des goitres plongeants, la nappe œdémateuse ou la fluctuation des abcès médiastinaux, des abcès du’cou qui fusent dans le médiastin, les abcès froids rétro-sternaux, lors de tuberculose du manubrium. Explorez-le donc sur le malade couché, en soulevant la tête, d’une main, pendant que deux doigts de l’autre main contournent en arrière la fourchette, et plongent le plus loin possible (fig. 63).

Voilà la colonne médiane antérieure.

Le plan sterno-mastoïdien, maintenant; je dis : le plan, parce que ce long muscle plat pourra être soulevé, engainé; il gardera toujours cet aspect de rideau; il se reconnaîtra, tout au moins, à ses attaches inférieures et supérieures, et servira de repère pour mettre en place les tumeurs, inflammatoires ou autres, qui l’avoisinent. Les figures qui vont suivre montreront comment on peut, en variant les attitudes passives de la tête, le détendre, le soulever, glisser au-dessous lui.

Son bord antérieur, qui dessine, à l’état normal, un des reliefs les plus caractéristiques du corps, se voit ou se sent, à peu près toujours, même sur les gros cous, gras, œdémateux, infiltrés, si l’on saitle tendre, en inclinant la tête et tournant la face du côté opposé, et surtout si on le fait contracter. C’est le bord vasculaire : il recouvre les gros vaisseaux du cou, il en est le repère; ce n’est qu'à la hauteur de l'os hyoïde, que les vaisseaux émergent de sa face profonde, en avant.

Le bord postérieur est moins saillant; toutefois, en procédant comme il vient d'être dit, on le voit, le sent, et le délimile, lui aussi, à commencer, en bas, par l'insertion claviculaire. Sur ce bord postérieur, il y a lieu de noter : le point de sortie de la branche externe du Spinal (le nerf moteur principal du muscle), à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen (le nerf a pénétré dans le muscle, en avant, au quart supérieur). Une fois libre, la branche externe du Spinal croise l'extrémité supérieure du triangle sus-claviculaire, jusqu’au trapèze, où elle pénètre. Il est utile d’être instruit de cette topographie, lors de l'ablation de certaines tumeurs ganglionnaires du cou.

(3 [er]

A la partie moyenne du bord postérieur, émerge le plexus cervical: superficiel.

En bas, le pleæœus brachial est sous le muscle, lorsque ce muscle est étalé et large; est-il atrophié ou rétracté, on fera bien de se souvenir que le niveau supérieur d’émergence du plexus correspond au plan du bord inférieur du cricoïde, et de la 6° apophyse transverse cervicale.

En arrière, entre le bord postérieur du sterno-mastoidien, et le bord antérieur du trapèze, toujours repérable, et qui marque la limite de la nuque et de la face antérolatérale du cou, vous trouverez le creux sus-claviculaire et le sillon inter-musculaire, qui le prolonge en haut, jusqu’à la région mastoïdienne. Habituezvous à repérer, à palper ce sillon, dont on ne parle guère :

vous y découvrirez les apophyses transverses cervicales, et vous aurez là, dans les traumatismes, dans certaines tumeurs, une excellente voie d'examen.

Le creux sus-claviculaire est divisé en deux triangles, postéro-supérieur, antéro-inférieur, par l’omo-hyoïdien; mais l'omo-hyoïdien n'est pas tou- JoursMaisé tamreperen cs FIG. 64. — Exploration du creux sus-claviculaire ligure un relief oblique, sail-

« par derrière ». lant, chez certains sujets et dans

certains mouvements brusques

du cou, il est souvent peu apparent. D'ailleurs c'est le triangle antéro-

inférieur, le creux sus-claviculaire proprement dit, qui est surtout

important : cherchez-y le relief des deux muscles scalènes, lartère

sous-clavière, qui passe entre eux, la veine sous-clavière, au-devant du

scalène antérieur; rappelez-vous que le nerf phrénique sous-jacent au

sterno-mastoïdien sur toute la hauteur du cou, depuis l'os hyoïde.

croise obliquement, de dehors en dedans, la face antérieure du scalène antérieur, pour pénétrer dans le thorax (point phrénique).

Vous aurez beaucoup à explorer dans le creux sus-claviculaire :