ABCÈS ET TUMEURS DES MÉDIASTINS

Une femme nous est envoyée dans un état de dyspnée intense, et d'infection menaçante; on est frappé tout de suite de la voussure œdémateuse, qui encadre la base du cou, comble la fossette sussternale et les creux sus-claviculaires, et se prolonge en nappe sur les côtés du sternum. Le palper dénonce, en ces divers points, et surtout, au-dessus de la fourchette sternale et de la clavicule gauche, une tuméfaction profonde, douloureuse, diffuse ; les accidents remontent à trois jours, et se sont aggravés très vite. — Médiastinite? — J'incisai au-dessus du sternum, et je pénétrai dans une gangue œdémateuse, sous laquelle j'ouvris un abcès : un abcès de contenu noirâtre, et qui descendait bas derrière le manubrium et les deux premières côtes gauches. Cette intervention fut suivie d'une sédation fonctionnelle notable, mais la malade n’en succombait pas moins le jour suivant. L'autopsie nous montra un vaste foyer médiastinal antérieur, qui se prolongeait en

arrière, pour aboutir à une perforation œsophagienne (corps étranger, ulcère).

Je rapporte cet exemple, pour bien préciser, que c’est en arrière du sternum, sur les bords du sternum, à la base du sternum, que l’exploration doit porter, en pareil cas, lors de phlegmon ou d’abcès du médiastin antérieur. En arrière du sternum, par la palpation profonde, par la percussion, on provoquera une douleur locale, aiguë, caractéristique; sur les bords du sternum, à l'extrémité interne des trois premiers espaces intercostaux, etnotamment du 2° espace gauche, on trouvera de l'œdème diffus, quelquefois un relief empâté ou fluctuant; à la base du sternum, et au-dessus des clavicules, on devra rechercher, par les procédés plus haut figurés (fig. 6%, p. 36 et 121, p. 109) le même œdème et la même fluctuation.

C’est là encore, et, en particulier, par le creux sus-sternal (fig. 63, p. 54) que l’on peut repérer les tumeurs du médiastin antérieur, lorsqu'elles se prolongent en haut.

Il arrive, d'autre part, que la masse reste longtemps incluse dans le médiastin, mais que, peu à peu, elle refoule et distende la paroi sterno-costale, et crée une voussure saillante, analogue à celle de la figure 140, mais, d'ordinaire, plus haut située. — Les accidents de compression, bronchique, veineuse, nerveuse, sont devenus alors, en général, caractéristiques : dyspnée continue et crises d’angoisse respiratoire; cyanose de la face, ectasie des veines superficielles de la face et du cou; paralysie récurrentielle; inégalité pupillaire (sympathique), etc.

EXPLOR. ET DIAGN. à)

Ces tumeurs sont bénignes ou malignes; il y a des tumeurs bénignes tout exceptionnelles, fibrome, lipome (Auvray); mais c'est au kyste dermoïde rétro-sternal qu'il faudra surtout penser.

Le plus souvent, vous aurez affaire à des tumeurs malignes, /ymphadénomes, lympho-sarcomes; épithéliomes ou sarcomes d’origine thymique; et le pronostic sera toujours fort sombre.

Bien entendu, il y aura lieu de ne pas oublier l’anévrysme de l'aorte, l'actinomycose, l’adénopathie trachéo-bronchique, mais le diagnostic ne pourra se faire alors que par une étude complexe, où l'exploration externe aura sa part, mais une part restreinte.

Quant au médiastin postérieur (abcès et tumeurs), il est accessible à l’examen extérieur dans l'aire inter-scapulaire, représentée figure 112 : le palper ne fournit que peu de données, en général; il doit se poursuivre au-dessus des clavicules et du sternum, comme tout à l'heure; c’est la percussion qui est surtout démonstrative, dans certains cas, par la matité complète et large qu’elle révèle : mais, bien entendu, l'examen radiologique permettra seul de conclure.

LYMPHANGITES, PHLEGMONS, ABCÈS

Il y a, je crois, une réelle utilité « pratique » à répartir en ces trois termes, les affections inflammatoires du sein et de la région mammaire.

Érosion du mamelon au cours de l'allaitement (érosion accidentelle, en dehors de la lactation); rougeur cutanée, plus ou moins foncée, plus ou moins large, de pourtour imprécis, cuisante; assez souvent, un peu d'œdème sous-cutané; dans l’aisselle, un, deux, plusieurs ganglions tuméfiés et douloureux. — C’est la lymphangite superficielle du sein. Tout peut en rester là, si elle est reconnue de bonne heure, et bien traitée : elle s'estompe et disparaît en quelques jours. Mais, tout en restant superficielle, elle peut suppurer; elle suppure sous la forme de petits abcès cutanés et sous-cutanés, de l’aréole, du mamelon, de la surface du sein, de la base de l'aisselle.

Vous verrez, à l’aréole ou au mamelon, d’autres petits abcès — tubéreux, — qui se succèdent et se multiplient, parfois, avec une ténacité particulière, comme les hydrosadénites de l’aisselle.

Dans ces conditions, le palper du sein, d'avant en arrière, sur le plan costal, comme nous allons le dire, ne révèle ni masse ni induration dans la profondeur.

Il en va autrement dans le phlegmon intra-glandulaire.

Rappelons d’abord un accident, d'observation courante, auquel le terme, un peu fruste, d’engorgement lacté conviendrait mieux : allaitement brusquement arrêté pour telle ou telle cause; sur l’un des seins,

sur les deux quelquefois, une volumineuse voussure se dessine au

niveau du segment inférieur : elle est épaisse, tendue, très sensible,

douloureuse même; la peau est rosée, parfois; à la pression, pression douce, large, progressive, on fait sortir du lait par le mamelon, souvent beaucoup de lait. Ailleurs, le sein tout entier, gros et proéminent,

est en état de rétention lactée. Si l’on sait l’évacuer peu à peu, ce sein « engorgé », dans sa totalité ou dans sa zone déclive, le maintenir relevé, et comprimé, suffisamment, pas trop, on le verra souvent se réduire et s’affaisser peu à peu.

Ailleurs, vous trouverez une sorte de gangue assez ferme, mal limitée, douloureuse, sans bosselures superficielles ni points ramollis, sans rien qui décèle l’abcès; elle pourra occuper la partie centrale sous- et péri-aréolaire du sein, ou un segment périphérique plus ou moins large, en bas et en dehors, surtout; et, si vous exercez, avec le pouce et l'index, largement appliqués, une compression centripète, vous verrez sourdre par le mamelon, du lait mêlé de pus !, ou du pus en gouttes, parfois en petits jets : galactophorile suppurée, curable (moins souvent qu'on ne l’a dit), par cette « expression » répétée, et qui, plus ou moins vite, peut se compliquer de phlegmon péri-canaliculaire et d'abcès.

Vous observerez alors le phlegmon proprement dit : en bloc, central ou périphérique, en plaques, en noyaux, disséminés.

Cette fois, ne vous fiez pas à l'apparence ferme, continue, solide, du bloc, des plaques ou des noyaux; il est rare, en pratique, que ces phlegmons-là se résorbent sans suppurer, et mieux vaut inciser de bonne heure, pour prévenir le phlegmon par diffusion intra-mammaire et la nécessité de débridements multiples et d’un long drainage.

Enfin, il convient de signaler encore la mastite aiguë diffuse, Le gros sein rouge, lisse (avec douleurs intenses et fièvre très haute), infiltré en masse. Trop heureux, si, dans les jours qui suivent, et sous l'action du traitement local et du vaccin, la tuméfaction s’affaisse, s’assouplit, se réduit, même si elle laisse derrière elle quelques noyaux phlegmoneux, qui deviendront des abcès localisés; — mais, dans d’autres conditions de virulence, et si l'affection n'est que tard reconnue ou insuffisamment traitée, vous vous trouverez en présence de la mastite suppurée diffuse, du sein « en éponge », ramolli et fluctuant de tous les côtés, que vous aurez à débrider aussi, et largement, de tous les côtés ; et, par ces incisions, vous verrez souvent s’éliminer des blocs glandulaires sphacélés.

Ce n’est pas là, toutefois, le phlegmon diffus, le sphacèle initial, en masse, de la glande et de son enveloppe cellulo-adipeuse.

Ce phlegmon diffus, il est, heureusement, exceptionnel : vous le reconnaîtrez à l'empâtement, d'ordinaire considérable, qui occupe la région mammaire, et s'étend plus ou moins vite à la paroi thoracique ambiante et à l'aisselle; à la rougeur sombre de la peau,

1. Nettoyez avec une compresse — ï i \ compressé — où avec un tampon d’ouate : le lait est absorbé

tout de suite; les traînées de pus restent à | Ë "ess Pure : P a surface de la compresse ou du tampon

aux plaques de sphacèle cutané, qui ne tardent pas à se produire, aux accidents généraux, d'emblée fort alarmants. Il n'y à pas de pus, au a ne Le ms : |

de primitif de l'infection gangréneuse, et ce serait encore, s’il le fallait, une caractéristique de plus.

MATEIVONS aux abcès du sein, du type courant. Ce qu'il faut demander à l'exploration, c'est de nous dire « où ils sont », sous la peau, dans la peau, soas la glande, pour que nous sachions où et comment les inciser.

Pour cela, c'est la glande qu'on devra toujours palper — par le procédé que nous avons déjà signalé — pour déceler, non seulement les abcès tntra-mammaires, proprement dits, mais les abcès intra-glandulaires communiquant avec une collection superficielle (bouton de chemise).

Quant aux abcès rétro-mammaires, c'est au sillon déclive du sein, qu'ils s'accusent d’abord par de la rougeur, de l’œdème, de l'infiltralion profonde; à une période un peu plus avancée, un relief fluctuant apparaît au même niveau; et, en même temps, s’il s’agit d’une suppuration sous-mammaire typique, le sein est projeté en avant, et, si vous le refoulez en arrière, vous voyez proéminer davantage et se tendre la saillie du pli déclive. C’est là, bien entendu, qu'il faut inciser.

C’est au cancer que les malades pensent toujours : le médecin, lui aussi, doit toujours garder une arrière-pensée au cancer, quelles que soient les apparences, autrement dit, conduire son examen de façon à se libérer tout de suite de cette lourde hypothèse.

1. On vous présente une tumeur du sein, de petit ou de moyen volume (cerise, prune, marron, etc.), découverte par hasard, indolente ou presque. Elle siège en tel ou tel point de la glande, même sous l’aréole ou au mamelon, mais souvent dans la moitié externe; elle fait relief parfois sous la peau, si le sein est peu dévéloppé ou amaigri.

« Repérez-la » tout de suite, sous la main; et, avant d'aller plus loin, regardez le mamelon : il est normal, saillant ou rentrant, mais souple, et absolument semblable à celui du côté opposé; la peau du sein est lisse, régulière, sans élevures; elle se plisse et se soulève sans le moindre obstacle: une main à la face interne de l’aisselle (voy. fig. 155) : rien, pas le moindre ganglion.

Très bons indices préliminaires; revenez à la tumeur : elle est ronde ou ovoïde, et glisse librement entre la peau et la paroi thoracique; pour la fixer et la palper, il faut la prendre entre les doigts,

comme le montre la figure 144; on reconnait alors qu'elle est ferme, compacte, sans induration — qu'elle est bosselée, tendue, légèrement dépressible au niveau de ces bosselures : fibro-adénome, fibro-adénome kystique.

Les fibro-adénomes kystiques sont parfois volumineux ; ils forment « bosse », et « grosse bosse », mais leur mobilité profonde et souscutanée (la peau est plus ou moins tendue, mais elle glisse et ne « tient » pas), l'absence de toute adénopathie, permettent encore de les caractériser cliniquement.

Assez souvent. vous rencontrerez de pareilles tumeurs à l’angle

FIG. 14h. — Exploration d'une tumeur bénigne du sein (fibro-adénome).

libro-adénomes, kystiques ou non; lipomes ; abcès froids : dans le cas représenté ici, nous avions conclu au lipome, l'intervention antL qu'il s'agissait d’un abcès froid. Il ne faut pas oublier, non pl . “ oo aberrants, qu'on peut trouver au même eo ( a oin).

upéro-externe du sein, sur la voie qui conduit à l’aisselle (fig. 145) :

voy. plus

IT. Et cela nous amène aux tumeurs ramollies et fluctuantes : gommes ou abcès froids. — Même si elles n’adhèrent pas encore à Il EL Re donnent au palper n'est plus la ete +.

out à l'heure : elles ne glis 1 comme une sorte de De AA re A

ger, on se rend compte qu’elles

« tiennent » à la glande par toul leur pourtour; de plus, elles ne sont pas tendues, comme les kystes, mais de consistance molle ou nettement fluctuante.

Vous#iéreze bien, 10 encore, de toujours penser à la gomme, que la réaction spécifique et le traitement d’épreuve serviront à démontrer : mais vous vous souviendrez également que la tuberculose du sein peut se manifester sous la forme d'un abcès froid localisé, sans nodosités suspectes du reste de la glande, sans adénopathie. Il arrive même que l’abcès se soit développé au centre de la glande, et l’occupe tout

entière. Ainsi en était-il, au FIG. 145. — Tumeur de l'angle supéro-externe du sein (sous-axillaire). — Abcès froid.

sein droit. chez le vieillard représenté figure 146. (Voy. p. 115 et fig.

129 les abcès froids costaux, para-mammaires et sous-mammaires.)

III. Autre éventualité : vous constatez, à l'examen du sein, non plus une seule tumeur, sans caractères néoplasiques, mais plusieurs tumeurs, isolées et bien indépendantes, ou une série de tumeurs répandues dans toute l'épaisseur du sein et parfois des deux

RSR ES

seins.

FIG. 146. — Abcès froid mammaire. Vous devrez penser

à la tuberculose, du type classique; — à la maladie kystique, et à ses diverses formes. Les noyaux multiples, de consistance inégale, les uns fluctuants el abcédés, les autres encore fermes, arrondis ou de surface irrégulière, adhérents ou non à la peau, sont d'observation fréquente dans la tuberculose mammaire; ils s'accompagnent presque constamment de ganglions axillaires, et de gros ganglions, qui se ramollissent aussi ultérieurement. — À un stade plus avancé, le sein est fistuleux; la peau, amincie, violacée, s'élève plus ou moins largement autour de ces fistules, FIG. 147. — Hypertrophie et la région mammaire revêt alors un aspect bilatérale des seins. ‘ à F Te SE qui ne trompe guère (syphilis?), mais il est souvent trop tard pour rien tenter d'efficace, et c'est à une période beaucoup plus précoce que le diagnostic devrait être établi.

Il en va autrement dans les maladies kystiques, au moins dans la forme typique, décrite par Reclus; la bilatéralité, d'abord; la consistance grenue, bosselée, dure, des deux seins; leur accroissement de volume, et même le relief de nodosités que dessine sous la peau leur surface accidentée,sont caractéristiques.

Cette fois, pas d’adhérences, pas de ganglions. Quand on en a vu unexemple, on reconnaît toujours, cette maladie kystique, « intégrale ».

Mais il y a des formes moins caractérisées, unilatérales, où le sein est le siège de plusieurs bosselures, plus ou moins grosses, et assez dures, le plus souvent, pour faire penser à des tumeurs solides : c'est la ponction capillaire qui révèle le kyste et qui conduit au diagnostic.

Enfin, on ne devra pas oublier la mammite chronique

FIG. 148. — [ypertrophie du sein gauche.

Fe TUMEURS don

noueuse, et non kystique, dont nous reparlerons à propos du cancer (voy.

Po RE IV. Mais voici “ encore une « figure »

clinique à interpréter : gros sein, énorme parfois, {rès mobile sur la paroi, de consistance plus ou moins ferme, uniforme, sans noyaux, sans bosselures, sans ganglions, sans rien qui fasse suspecieralencancertA quoi penser?

D au D KW

FIG. 149. — Enorme fibrome kystique :

empaumée des deux mains, la tumeur glisse librement sur la paroi.

S'il s'agit des deux seins, et que, sous leur volume considérable, prolabés plus ou moins bas, ils gardent leur aspect et leur consistance habituels, vous pouvez avoir affaire à l'Aypertrophie pure et simple.

Ainsi en était-il chez la femme représentée figure 147 :

les seins étaient « énormes »

depuis la puberté, ils n'avaient jamaisrétrocédé, mais s'étaient développés encore, à la suite de deux grossesses. Vous verrez plus rarement l'hypertrophie unilatérale, comme figure 148. — Ce sont en tout cas, des raretés.

Plus souvent, vous rencontrerez, non plus un sein hypertrophié, de consistance normale et uniforme, mais une

FIG. 150. — Enorme fibro-sarcome kystique du sein gauche (Th. Auwer).

masse compacte, plus ou moins bosselée, qui occupe toute la glande, ou, du moins, refoule et masque ce qui peut en rester, et dont le bloc prolabé se déplace et glisse librement sur la paroi (fig. 149); le mamelon n’est pas rétracté; il n’y a pas de ganglions.

Il s’agit, en pareils cas, de sarcomes (adéno-sarcomes) kystiques, ou de fibro-sarcomes kystiques (fig. 150).

Devant ces tumeurs proéminentes, la peau n’adhère pas, mais se distend, s’amincit, s'éraille, et s'ulcère parfois : c'est alors une ulcération par nécrobiose, toute différente des ulcérations cancéreuses, que nous rappellerons tout à l'heure.