AFFECTIONS INFLAMMATOIRES AIGUËS, PARIÉTALES

En tout point du thorax, vous pourrez voir l'abcès superficiel lymphangitique, d'origine banale, souvent méconnue, ou l'abcès développé dans un kyste sébacé, dans une bourse séreuse, professionnelle. Toutefois, il y a toujours lieu de penser aux côtes, à la plèvre, aux abcès froids « échauffés » : abcès costaux, et même empyèmes de nécessité. J'ai vu maintes fois de ces collections purulentes, saillantes sous la peau, rouges, œdématiées, et dont l’incision faisait découvrir un orifice profond,

Lee ALLO /

us LE pariétal, et l’abcès « en

bouton de chemise ».

FIG. 122. — Abcès sous-pectoral : exploration

aux deux pouces. I faut encore soulever

une autre hypothèse, sur-

tout chez les sujets jeunes, et lors de suppurations très aiguës, très

douloureuses, compliquées de haute température et souvent d'ac-

cidents infectieux généraux : l’ostéomyélile costale, l’ostéomyélite slernale.

Il y à enfin une région, où certains abcès se présentent avec une allure particulière : je veux parler des abcès sous-pectoraux, parfois consécutifs aux adéno-phleymons de l'aisselle, qui se diffusent sous le pecloral, en suivant le tractus lymphatique; assez souvent isolés ou presque (quelques ganglions douloureux dans l’aisselle), mais procédant d'une semblable origine.

Le grand pectoral est soulevé, tendu, contracturé, dur; le bras rapproché du tronc, et tout essai d’abduction enrayé par la douleur. C’est le bord déclive du muscle, qu'il faut surtout explorer : cest que vous trouverez de l’œdème, de la rougeur, de la tuméfaction profonde, de la fluctuation: la manœuvre représentée

de :

(fig. 122) est encore fort utile : elle permet, en déprimant le muscle, sous les deux pouces, de percevoir la masse, la collection sous- Jacentes.

Vous pourrez rencontrer une autre forme de phlegmon thoracique, plus rare, mais qui prêle, — « si l'on n’en a jamais vu » — à des erreurs d'interprétation : le phlegmon large du thorax, /e phlegmon ligneux, le pendant de celui que Dupuytren avait décrit au cou (voy. plus haut, p. 59) : une moitié de la paroi thoracique antérieure, quelquefois tout le devant du thorax, sont « cuirassés » d’une gangue épaisse, dure, douloureuse, qui ressemble à du néoplasme, qui reste telle pendant des semaines, et finit par se ramolliren quelques points, où l’on ouvre de petits abcès. La résorption de la table inflammatoire est fort lente, et l’on pense encore au sarcome, à voir les fistules élargies, et de fond grisâtre, dont elle se couvre.

Il faut connaître ces phlegmons larges, d'évolution si étrange, pour se garder des pronostics erronés, et pour les traiter, comme toute masse inflammatoire, par les débridements précoces, multiples et larges.

Sous ce titre, nous entendons, ici encore : Ce qui saille en dehors, après s’être développé lentement, sans accidents aigus.

Il serait particulièrement utile de préciser avant tout le siège et le point de départ originel de la « tumeur ». Est-elle incluse dans les parties molles péri-thoraciques, sans autres rapports, avec le squelette, qu’un contact plus ou moins large, ou des adhérences de surface? — Est-elle née dans les os, à leur périphérie ou à leur centre — osseuse, à proprement parler? — Est-elle primitivement endo-thoracique, et n'a-t-elle fait relief à l’extérieur, qu’à travers la paroi? :

A. Les tumeurs de la première variété sont reconnaissables à leur MOBILITÉ PROFONDE; elles glissent aisément sur les côtes ou le sternum : Æystes sébacés, lipomes, gommes (gommes tuberculeuses; gommes syphilitiques).

La mobilité est moins nette pour certains kystes pré-sternaux, mais leur localisation même, sur la ligne médiane, doit éveiller l’idée du kyste dermoïde — ou mucoïde — congénital, rares, du reste. J'ai enlevé, dans ces derniers temps, deux de ces kystes dermoïdes médians, pré-sternaux; je vois chaque année, à plusieurs reprises, de petites tumeurs (cerise, noix, châtaigne), pareillement médianes, kystiques, tendues, indolentes, qui font penser au kyste congénital; mais elles ne remontent pas très loin, au tout jeune âge, à l'enfance, bien que leur date d'apparition soit, le plus souvent, des plus incertaines : ce

FIG. 124. — Sarcomes sous-cutanés mulliples.

f TUMEURS 4113

sont purement et simplement des kystes sébacés ou des lipomes, quelquefois d'anciens hématomes.

Quelques-unes de ces tumeurs pariétales externes sont intra-musculaires, et je voudrais signaler surtout celles du grand pectoral. Il y

FIG. 125. — Neuro-fibromatose généralisée.

a un excellent procédé d'exploration, pour le grand pectoral : celui que représente la figure 123. — Le bras, inerte, rapproché du tronc, vous plongez vos deux pouces sous le bord inférieur du muscle, pendant que les doigts s'appliquent à la face externe, le plus près possible du sternum : avec quelque ténacité et quelque habitude, vous arrivez à empaumer, de la sorte, tout le plan musculaire: dans le cas présent, le grand pectoral était occupé, vers son milieu, par une tumeur un

EXPLOR. ET DIAGN.

peu bosselée, molle par places, sans être fluctuante, et qui nous parut être un noyau de tuberculose musculaire (quelques gros ganglions au cou et dans l’aisselle; un état général « suspect » étayaient ce diagnostic) : l'hypothèse fut confirmée par l'examen, macroscopique et microscopique, de la tumeur extirpée.

— Ailleurs vous trouverez dans le muscle, par la même manœuvre d'exploration, des fibromes, des sarcomes et FIG. 126. — Abcès froid pré-sternal. fibro-sarcomes, des gommes, de vieux hématomes, enfin

— exceptionnellement -— des kystes hydatiques.

Voyez encore les figures 124 et 125 et reportez-vous plus haut aux figures 99 et 100 : tumeurs péri-thoräciques, là aussi, mobiles, incluses dans les parties molles; mais tumeurs multiples, et disséminées. hors du thorax, sur l’abdomen, le cou, les membres :

lipomes diffus (fig. 99 et 100); sarcomes (fig. 124) (sarcomes mélaniques parfois); neurofibromatose (fig. 125).

B. Mais la tumeur n'est pas isolée et mobile dans les parties molles; elle TIENT AUX OS, elle fait corps, plus ou moins largement, avec le squelette thoracique.

Est-elle fluctuante ou compacte ? Est-ce une collection ou une masse solide? Telle est la première question à se poser et à résoudre,

C'est une collection, un abcès. — Abcès froid pariétal, ostéite tuberculeuse des côtes où du sternum — j'ajouterai même, de la colonne

FIG. 127. — Gros abcès froid de la paroi thoracique antérieure.

vertébrale, apophyses épineuses, lames, apophyses transverses. (Voy. plus loin : Dos.)

Vous trouverez de ces abcès froids costaux, sur la paroi latérale du thorax, bien limités, parallèles à la côte, et qui ressemblent à une « tumeur » périphérique banale : leur large implantation costale témoigne de leur origine réelle.

D’autres, plus volumineux, figurent de véritables « tumeurs », qui surprennent parfois, par leur siège et leur relief.

Voyez figure 126. Abcès froid pré-sternal, dont la nature était,

FIG. 128. — Gros abcès froid de la paroi thoracique antérieure. — On se rend compte que la collection n’est pas réductible, qu’elle ne saille pas dans la touæ.

d’ailleurs, confirmée, par une lésion, de même espèce de l'épaule gauche, et par l’amaigrissement du thorax (scapulæ alatæ).

Fig. 127 et 128. Abcès froid de la paroi antérieure, au-dessus du mamelon; grosse « bosse » saillante (fig. 127), fluctuante, largement adhérente à la paroi, non réductible (fig. 198).

Fig. 129. À bcès froid de la région mammaire, sans connexion avec la glande rudimentaire et le mamelon : à l'intervention, on trouve un foyer ostéitique de la 4° côte.

Au dos (voy. plus loin), vous pourrez faire des observations analogues.

Retenez ce fait général d'expérience : à la saillie extérieure périthoracique, correspond toujours une propagation sous-costale; il y a

du pus à la face externe du thorax, dans l’abcès froid que vous voyez et que vous repérez; il y en a aussi à la face interne de la côte, ou des côtes, au contact de la plèvre (fig. 130), et vous devez toujours tenir compte de cette localisation profonde, la rechercher et la traiter aussi complètement que possible, au cours des interventions.

Les abcès costaux (ou sternaux) rentrent le plus souvent dans le cadre de la tuberculose; le fait n’a pourtant rien de constant n1 d'exclusif, et l’on ne devra pas oublier l’abcès ostéomyélitique, l’abcès lyphique, enfin, et toujours, la gomme ramollie.

FIG. Lite Abcès froid, costal, de la région mam- Dans d’autres conditions, maire. (Voy. plus loin, fig. 146, un abeès froid 2 ; mammaire, chez l’homme.) la tumeur, implantée sur le

squelette, ne rappelle en rien, au palper, une masse à contenu liquide — ou une poche fluc-

tuante : elle est uniformément ferme, compacte, plus ou moins dure.

Il convient de réserver toujours une arrière-pensée au syphilome, au tuberculome, non encore ramolli.

Mais c'est au sarcome (ou au chondro-sarcome) que l’on aura le plus souvent affaire : sarcome du sternum; sarcomes costaux, localisés en tel ou tel point, mais qui revêtent, dans cer-taines régions, des allures particulières : je rappellerai ceux de la paroi

interne de l'aisselle: cer-

tains sarcomes, déclives, À FIG. 130. — Abcès froid costal, incisé. — On voit la Pan li ETES : côte dénudée, et, au-dessus d'elle, l’orifice qui appendice xiphoïde, qui conduit dans le foyer sous-costal.

font relief à la région épigastrique {fig. 131); d’autres néoplasmes, de même nature, nés des dernières côtes, et qui se développent à la région lombaire (fig. 133).

S'il est gros, le chondrome ressemble cliniquement au sarcome:; le diagnostic ne se pose guère, que lors de certains chondromes costaux, de médiocre volume, tumeurs bosselées, de consistance uniforme, résistante, et « comme tendue », et de surface lisse (fig. 133).

Il vous arrivera enfin de constater, à la paroi thoracique, de véritables blocs osseux implantés sur une ou plusieurs côtes : songez aux cals hypertrophiques, après fractures comminutives ou multiples, en particulier; songez à l’ostéomyélite chronique, et, une fois de plus, à la syphilis.

C. Je viens aux « tumeurs » endo-thoraciques, herniées à la paroi : et d’abord, aux « tumeurs liquides », développées primitivement dans la cavité thoracique, et qui, par usure, par perte de sub- FIG. 131.— Gros fibro-sarcome de l’appendicexiphoïde, stance pariétale, font relief faisant relief à la région épigastrique. au dehors. Elles grossissent et se tendent, quand le malade tousse; elles se réduisent, au moins partiellement, sous la main : tels sont les deux signes à rechercher

toujours.

L’empyème de nécessité est le type de ces collections réductibles. Il n’est pas rare chez l'enfant; il n’est pas très exceptionnel chez l'adulte : j'en vois 3 ou 4 exemples chaque année. Grosse « bosse » fluctuante en bas et en arrière du thorax, le plus souvent, quelquefois latéralement : cela ressemble, de prime abord, à un de ces gros abcès froids pariétaux, dont nous parlions plus haut; mais appliquez largement la main sur le relief convexe, et faites tousser le malade : vous aurez la sensation d'un flot propagé, d’une expulsion liquide, qui vous heurte la main: insistez, en appuyant, pour réduire, et vous cons-

tatez que la tumeur péri-thoracique cède, s'affaisse , FOR eeE vous réussirez même, parfois, à poursuivre assez loin la réduction,

FIG. 132. — Sarcome des deux dernières côles, figurant une grosse tumeur lombaire.

pour sentir l’orifice de communication, le « trou pariétal ». N’y comptez pas; mais, de la réductibilité avérée, concluez à la double poche, intra-pleurale, péri-thoracique, à l’abcès thoracique en bouton de chemise.

Quelques autres tumeurs, rares, vous donneront une sensation analogue : je veux parler de la hernie du poumon, hernie post-traumatique, hernie spontanée, rare, d’ailleurs; elle se caractérise, non seulement par la réductibilité, partielle ou totale, mais par la

sonorité, la crépitation de la tumeur, qui, de plus, s’accroit et se tend lors de l’expiration et dans les efforts.

FIG. 133. — Chondrome costal.

, AFFECTIONS ENDO-THORACIQUES 119

Je signale aussi l’anévrysme aortique, saillant sous la peau, après érosion lente des cartilages costaux et des côtes; d'ordinaire, l’ectasie aortique est depuis longtemps connue, et l'on a pu suivre toutes les étapes de sa progression extra-thoracique; mais il pourra vous arriver, comme à moi, de rencontrer de pareilles tumeurs, en certains milieux, sans renseignements : des tumeurs qui font relief sur le devant du thorax, à gauche ou à droite du sternum, et dont les battements peuvent être atténués et estompés par les coagulations fibrineuses, qui en doublent la paroi. Le diagnostic est, du reste, facile à un examen quelque peu attentif et prévenu.

AFFECTIONS ENDO-THORACIQUES

Affections endo-thoraciques, pulmonaires, pleurales, pleuro-pulmonaires, cardio-péricardiques, médiastinales : elles ne deviennent chirurgicales, au sens opératoire du mot, que dans certaines conditions, et c’est l’examen médical, aidé de la radioscopie, qui les reconnaît et les précise.

Je tiens pourtant à écrire ici que le chirurgien ne doit jamais se réduire au rôle d'un simple agent d'exécution; qu'en opérant ainsi, il court les plus grands risques de mal opérer; qu’il doit être en mesure de s’associer aux explorations médicales, de les comprendre, de les répéter, au besoin, d’en discuter les résullats et d'en tirer les conclusions opératoires qui se présentent. C'est dans ces « maladies de poitrine » que la collaboration médico-chirurgicale trouve le mieux peutêtre à s’exercer; j'ai, pour ma part, trop de souvenirs de ce que j'ai vu et appris, depuis trente ans, par cette « action commune », pour ny pas insister.

Mais il y a autre chose : dans le domaine chirurgical proprement dit, le chirurgien doit être «en état » d'examiner le cœur et le poumon, avant l’anesthésie générale, de dépister les complications pleuro-pulmonaires, infectieuses ou post-opératoires. Rappellerai-je la petite embolie, qui n’est pas très rare et qui reste parfois méconnue : point de côté subit, quelques crachats imprégnés de sang, petite zone de matité ou de submatité, le plus souvent, en arrière et en bas du poumon, droitou gauche; le long de la saphène, sur Pun des membres inférieurs, un segment douloureux au doigt, un peu saillant, un peu ferme ; léger œdème commençant de la région malléolaire et du pied. La question est entendue : phlébite; phlébite localisée et bénigne d’apparence, mais qui n’en justifie pas moins les inquiétudes que vous savez.

Il faut donc « regarder le thorax »; en apprécier « l’évasement local » par l’amplexation (fig. 134) comparée; le percuter, suivant les

les lignes plus haut indiquées (voy. plus haut, fig. 111, 113); rechercher les vibrations thoraciques, sous la main, en faisant compter le malade: ausculter. Oh! certes, pour l’auscultation, l’oreille d’un chirurgien, même si elle s'applique volontiers sur la poitrine, et qu’elle garde le souvenir d'une éducation lointaine, ne sera jamais qu'un piètre instru-

FIG. 13h. — Amplexation thoracique.

Re à côté de l'oreille du médecin expérimenté. Mais, pourtant,

7 ; ae E

Rs des bruits respiratoires, les râles, les souffles, le souffle tu aire, le souffle doux, pleurélique, le souffle amphorique, de timbre Si particulier, devront être toujours, à toute oreille, reconnaissables.

, n 0 1 Et c'est ainsi que seront à rechercher, avec avantage, par « celui qui doit opérer », les signes de la pleurésie purulente généralisée, en complétant, bien entendu, cette recherche par les résultats de l'examen

médical préalable et de la radioscopie; mais il sera toujours utile, au

FIG. 135. — Exploration de la paroi, de haut en bas, avec les doigts infléchis des deux mains. Recherche de la douleur locale, de la résistance, de l’œdème.

FIG. 136. — Types d'empyème :

A, Pleurésie interlobaire; — B, Pleurésie enkystée de la jace convexe (assez souvent pleurésie interlobaire initiale, avec foyer secondaire, enkysté, de la grande eavilé); — C, Pleurésie diaphragmatique; — D, Pleurésie de la grande cavilé; — E, Découverte d'un foyer suppuré,

pleuro-pulmonaire, adhérent, après résection costale.

point de vue chirurgical proprement dit, de bien explorer la paroi, à l'œil et à la main (fig. 135), pour en apprécier le relief, et déceler l'æœdème, qui, là comme en toute région, si la ponction aspiratrice, pour telle ou telle raison, est restée peu démonstrative, fournira d'excellentes données sur le « point à inciser ».

Lors de foyers localisés (fig. 156) (pleurésies interlobaires; abcès

FIG. 137. — Abcès inter ire : iLé ; ilé péri 1 le ÉRRST Se £ matilé absolue, centrale, et matilé périphérique. — L’angle plate, la 12° côte sont indiqués, et servent de repères à la percussion.

du ve latic ; :

lu poumon; kystes hydatiques suppurés; gangrènes pulmonaires;

Fu cavernes; dilatations bronchiques), l'inspection et le palper

dans l'aire repérée par l'examen médical et la radioscopie, seront

enc iles ÉTÉ x ilisati Us

ncore utiles, en révélant l'immobilisation locale et le relief de la

paro aussi, l’œdè ‘insiste s

paroi, de l’œdème. J'insiste sur cet œdème pariétal, parce qu’il

ma rendu maintes fois rands services ‘incisi

ne ites lois de grands services, dans l'incision de ces

ne. interlobaires ou de ces foyers pulmonaires localisés. Non

sans doute, dans les cas typiques, tels celui ven s les cas typiques, tels que celui de la figure 137.

FIG. 139. — Abcès interlobaire, repérable par Vaisselle : zone de matité. — La ligne oblique déclive trace la 6° côte.

124 THORAA

Le tracé délimite la zone de matité « suspendue », avec suppression des bruits respiratoires ; la radiographie (fig. 138) confirme, avec une netteté frappante, ce premier examen. — A la figure 139, qui représente un autre cas, le tracé est inscrit dans l’aisselle, et c’est par l’aisselle, qu'on devra intervenir, comme il arrive, du reste, très souvent. Ici, aucune hésitation n’est possible : il suffit d'inciser dans la zone mate et obscure.

L'œdème, s’il existe, est un « complément de localisation », toujours utile.

Il sert beaucoup, cet œdème, dans certains abcès de situation particulière (abcès sous-scapulaires), où qui,

FIG. 10. — Relief antérieur d’un gros kyste profondément situés, ne se

hydatique du poumon gauche. révèlent à la paroi que parune

matitée très limitée, et dont

l'ombreradiographiquene se confondavec cette paroi que sur une étroite

surface. De plus, l'incision faite, il faut, alors, chercher l’abcès, et

la traînée œdémateuse

pariétale devient un excellent repère.

Je rappellerai encore certaines tumeurs, d’évolution lente et nullement inflammatoire, celles-là, qui font relief à la paroi, j'ai surtout en vue les kystes hydatiques, dont un exemple typique est représenté figures 140 et 141.

Il convient de savoir

FIG. 141. — Kysle hydatique du poumon gauche. reconnaître aussi les pé-

ricardites avec épanchement, el, en particulier, la péricardite suppurée. |

La voussure précordiale est souvent très accusée et démonstrative

chez les enfants et les jeunes sujets : elle l’est beaucoup moins chez l'adulte, dont l’armature thoracique résiste mieux: pourtant, si l’on pratique attentivement l'inspection oblique, il est rare qu’on ne remarque pas un certain soulèvement, un élargissement des espaces intercoslaux, une immobilité relative de la paroi, dans l'aire précordiale, élargie.

A la main, l’on ne trouve plus, ou l’on sent fort mal, le choc cardiaque; à l'oreille, les bruits du cœur sont lointains, assourdis; le pouls radial est petit, souvent intermittent, et ces intermittences peuvent même affecter le type du pouls paradoxal : trois ou quatre pulsations régulières, puis suppression du pouls pendant une durée égale, alors que les battements du cœur continuent.

Mais le signe capital, c’est la matité, la matité qui s'étend en dehors et en dessous du mamelon, vers l'aisselle, qui remonte vers le manubrium, qui se continue sans démarcation avec la matité hépatique (voy. plus haut, fig. 110).

I y a de ces fistules, dont l'origine et la signification sont évidentes, d'emblée; empyème, pleurotomie, fistule persistante : le processus a pu passer pour classique, à une certaine époque; il est, moins fréquent aujourd'hui, et l'application des bonnes méthodes de pleurotomie, et de traitement consécutif, est susceptible d’en réduire encore le nombre des cas observés. Toujours est-il que ces fistules, d’origine non discutable, commandent une exploration minutieuse, sur laquelle nous allons revenir, et destinée précisément à établir leurs « raisons d’être », et les éléments de leur curabilité.

Mais, avant cela, je voudrais signaler les fistules pariétales, proprement dites, procédant des parties molles, où du squelette, côtes, sternum, clavicule, rachis.

Les premières, les fistules des parties molles, sont nées d'un kyste dermoïde pré-sternal, d’un kyste sébacé, suppuré, d’une bourse séreuse accidentelle, également suppurée, d’un abcès lymphangitique de la paroi, avec décollement, insuffisamment débridé; d’une gomme tuberculeuse, ramollie et fistulisée, ou encore (et une fois de plus), d'une gomme syphilitique.

Réfléchissez à ces éventualités, en explorant le trajet fistuleux, en cherchant s'il se déplace sur la paroi thoracique, s’il repose sur une base épaisse, si le stylet introduit rencontre de l'os dénudé. Bien entendu, l'aspect de l’ulcération fistuleuse, l'examen radiographique seront toujours pour le diagnostic des adjuvants de première importance.

La fistule est osseuse: elle «tient » dans la profondeur: elle est plus ou moins largement implantée sur le squelette; vous pénétrez jusqu'à l'os, jusque dans l'os, avec le stylet, et, d'ordinaire, cet os, cette côte, sont déformés, épaissis, bosselés, douloureux même à la pression : fistule osseuse, ostéite tuberculeuse le plus souvent; songez aussi aux ostéo-périostites typhiques (fig. 142), aux ostéomyélites sternales ou costales.

Il arrive que le trajet fistuleux vous conduise, non plus sur une côte

FIG. 142. — Fistule sternale, par ostéo-périostite typhique.

(Notez, de plus, ce thorax carré (emphysémateux), et comparez-le au thorax long de la figure 114.)

ou sur le sternum, mais sur un cartilage costal : vous en êtes averti, et par le siège et la direction de ce trajet, et par la sensation de frottement mousse, que vous recueillez au bout du stylet. L’éventualité est beaucoup plus sérieuse qu'elle ne le paraît : ces chondrites tuberculeuses sont de cure particulièrementdifficile, et, en tout cas, on n'obtient, en général, rien de définitif, sans l’excision complète du cartilage ou des cartilages malades, et des extrémités costales correspondantes.

On ne devra pas oublier, non plus, les fistules aberrantes, distantes, qui émanent de la clavicule ou de l'articulation sterno-claviculaire, et s'ouvrent bas sur le devant du thorax, qui émanent de la colonne vertébrale (apophyse transverse, apophyse épineuse), et qui s'ouvrent sur les côtés du thorax, à distance du rachis.

Entin, je rappellerai ici ce que j’exposais plus haut, à propos des abcès pariétaux : il y a presque toujours lésion de la face costale profonde et foyer péri-pleural, dans ces ostéites chroniques fistuleuses.

Et cela nous amène aux fistules cavitaires, proprement dites, fistules pleurales, fistules pulmonaires (pleurésies interlobaires, abcès du poumon, kystes hydatiques suppurés, ele.).

FIG. 143. — Résection de neuf côles gauches, pour empyème fistuleux. Guérison datant de 18 ans.

L'examen ne doit pas porter seulement, dans ces fistules invétlérées du thorax, sur la direction, la longueur, le calibre, le cul-de-sac terminal ou les diverticules du trajet : il doit s'appliquer aussi, avec une particulière attention, aux parois : paroi interne, pleuro-pulmonaire, paroi externe, pleurocostale. C’est au degré de résistance scléreuse ou de mobilité récupérable de ces deux parois que se mesurent, avant tout, les chances de curabilité. Sur la paroi externe, l'inspection et le palper apporteront quelques données au problème, en permettant de relever la déformation, l’épaississement, et le rapprochement des côtes, leur convexité externe maintenue, ou leur

inflexion plus ou moins accentuée, avec dépression pariétale : signe de bon augure, qui témoigne de la rétraction commençante ou progressive.

Dans certaines zones thoraciques, en particulier dans la zone sousscapulaire, le processus de rétraction pariétale est toujours minime ; de plus, vous constatez souvent que lépaule est enraidie, que l’omoplate est adhérente et partiellement fixée, par l'infiltration seléreuse de toute la paroi : pour intervenir, il faudra d’abord libérer, écarter et

relever cette omoplate.

Je voudrais signaler encore, à l’occasion de ces vieux thorax fistuleux, que l’on a parfois trop de tendance à incriminer d'emblée la tuberculose, et, de ce fait, à différer trop ou à trop réduire la thérapeutique opératoire. Sans doute, la tuberculose n’est pas rare, qu’elle soit primitive ou secondaire; et, le plus souvent, une exploration médicale suffisante, et encore l’examen (examen direct, inoculation) d'une « biopsie » prélevée à l'orifice du trajet, confirmeront cette interprélation.

Il convient d'y penser toujours ; mais, si l’on ne relève «rien de net », l’aspect du malade, pâleur, amaigrissement, accès fébriles, et la longue durée de la suppuration thoracique, ne suffisent pas à justifier un pronostic irrémédiable et l’abstention opératoire, plus ou moins déguisée.

Je pourrais rapporter maints exemples de guérisons définitives, obtenues dans ces conditions, et celui de la malade, représentée figure 143, est d'autant plus démonstratif, que la guérison date de 18 ans et que la santé s'est maintenue brillante, depuis lors. Toute la moitié gauche du thorax était occupée par une vaste poche, fistuleuse en bas, dans le 8° espace, et qui remontait jusque sous l'omoplate ; la suppuralion était abondante, depuis 2 ans, l’état général lamentable, et la tuberculose était tenue pour certaine, bien que l'examen médical ne décelât que des « signes de début ». Je procédai, chez cette malade, pendant 4 ans, à des résections costales successives, avec décortication du poumon; Je l'opérai six fois; je réséquai toutes les côtes gauches, à part la première et les deux dernières, du cartilage à l'apophyse transverse : la cicatrisation eut lieu finalement.

Sur les deux tiers inférieurs de la paroi thoracique gauche, la paroi, déprimée et cicatricielle, est accolée au médiastin, et transmet directement les battements du cœur.

1. Au cours de la dernière année de traitement, je pratiquai, chez cette malade, l’'ablation d’un énorme col utérin; je remis ce col à un histologiste fort connu, et la réponse fut la suivante : épithélioma.

Or, depuis 18 ans, le soi-disant « épithélioma du col » n’a pas plus récidivé que la « pleurèsie tuberculeuse ».