ULCÉRATIONS ET FISTULES

FIG. 160. — Maladie de Paget. — Ulcéralion eczémaleuse aréolaire; épithéliome sous-jacent.

sur une base indurée, plus ou moins large, et qui saigne (fig. 159); ulcère qui complique toujours gravement le pronostic, parce qu'il suppose l'envahissement de la peau, et toutes ses conséquences (noyaux cutanés, à rechercher, etc.).

Ces ulcérations néoplasiques, traduisant la propagation du cancer à la peau, dures et saignantes comme lui, sont à distinguer des ulcérations, souvent larges, à bords minces, que l’on voit sur de grossés tumeurs, sur de gros sarcomes, en particulier (voy. p. 138), et qui succèdent à la nécrobiose cutanée progressive, par distension excentrique.

Il y a lieu de rappeler ici une autre variété d'ulcération : l’ulcéralion superficielle, eczémateuse, de bords minces et irréguliers, qui couvre l’aréole, dans la maladie de Paget (fig. 160). Je n'ai pas à discuter ici l'entité clinique décrite par Paget : ces ulcérations aréolaires, rebelles, peuvent s'inscrire purement et simplement au chapitre de l’eczéma chronique: mais il convient toujours de les tenir pour suspectes, parce que, de temps en temps, on verra, au bout d’une période parfois très longue (années), une induration se montrer dans ce sein chroniquement ulcéré, une induration néoplasique, un cancer, et tel est l'intérêt pratique, à retenir.

Vous verrez encore au sein : des ulcérations et des fistules tuberculeuses (voy. p. 136); — des ulcérations syphilitiques, chancre induré du mamelon ou de l’aréole, gomme ulcérée.

Vous rencontrerez des fistules, plus ou moins largement ulcérées à leur orifice, et qui procéderont de suppurations anciennes, suppurations banales, non spécifiques, non tuberculeuses, mal ouvertes, mal drainées; j'ai retiré un jour l’une de ces fistules, de vilain aspect, indurée, dalant de fort loin, et qui avait fait penser à tout autre chose, un drain oublié.

Il faut rappeler encore les /istules costales, qui s'ouvrent au sein, et, en particulier, au pli sous-mammaire.

Il faut «s'orienter », ici encore, pour explorer méthodiquement cette énorme cavité; et, dans ce but, la délimiter en régions, par quelques lignes fort simples; ligne verticale médiane æiphoïdo-pubienne (la ligne

FIG. 161. — Les lignes régionales de la puroi abdominale antérieure, et les négionss ee C. 10 côtes, et-ligne transversale les réunissant; L, milieu de l’arcade crurale, d où monte la ligne verticale latérale; X, appendice tiphoïde. —- L'index gauche repère le 10° cartilage costal (mobile), l'index droit, l'épine iliaque antéro-supérieure (ligne transversale bi-spinale.)

blanche): — ligne verticale latérale, émergeant du milieu de l’arcade crurale; — ligne transversale sous-costale, reliant le bord convexe,

déclive, des 10° cartilages costaux (les cartilages mobiles): — ligne transversale bi-spinale, tracée de l'une à l'autre des deux épinesiliaques antéro-supérieures.

En se croisant, ces lignes, verticales el transversales, circonscrivent (fig. 161), tout artificiellement, trois régions médianes, l'épigastre, l'aire centrale de l'abdomen ou région ombilicale, l'hypogastre; — : trois régions latérales, à droite et à gauche, l'hypochondre, inclus sous l'arcade costale, le flanc, la fosse iliaque. Ces cantonnements régionaux sont en libre communication, mais à chacun d'eux répond un organe principal, et c'est pour cela encore, qu'il est utile d'en jalonner le territoire.

Au-devant de toutes les régions profondes, il y a une paroi commune et continue, la paroi abdominale antérieure, qui doit être d'abord étudiée.

Regardez-la d'abord, cette paroi abdominale, de face, de côté, sur le sujet couché, sur le sujet debout (s'il peut se tenir debout); que de précieuses données vous devrez à cet examen préliminaire, trop souvent négligé, — et qui prend si peu de temps! Nous y reviendrons maintes fois, à propos de chaque région de l'abdomen.

Même en dehors des traumatismes et des affections intra-abdominales, aiguës ou chroniques, il est utile d'inspecter la forme et la tenue du ventre.

Il y a deux types morphologiques, qu'on pourrait dire normaux :

Ventre en saillie, mais non proéminent, bien musclé, bien tendu, de surface et de contours absolument réguliers : |

Ventre large, plat, mais bien musclé encore, et sans le moindre affaissement déclive, avec des épines iliaques très écartées et un grand diamètre pelvien transversal; dirai-je que j'ai l'habitude d’appeler ces ventres-là, des « ventres chirurgicaux », parce que leur éva-

sement se prête particulièrement bien aux manœuvres d'exploration et à celles de la laparotomie?

Mais que d’autres aspects!

Ventre saillant où large, qui « se tient » bien dans ses deux tiers supérieurs, mais se montre flasque, mou, dépressible, en bas, où deux voussures se dessinent au-dessus des plis inguinaux, dans la station debout et dans l'effort; souvent, une troisième voussure fait relief au-dessus du pubis, et c'est le ventre « à triple saillie », de Malgaigne. Mauvaise paroi, dont l’armature musculaire a cédé, et se prêtera mal où pas aux réparations durables.

Gros ventre ptosique, dont la paroi, s’affaisse en un pl, prolabé plus ou moins bas.

C'est en pareil cas, que l'examen «debout » est de toute nécessité: debout, le relief d'une ascite, d’une grosse tumeur abdominale ne se modifie guère : le ventre « ptosique » s'accuse au mieux. Pratiquez l'épreuve de la « sangle », failes-la faire par le sujet lui-même, debout

FIG. 162. — Gros ventre ptosique : épreuve de la sangle.

devant vous, et dont les deux mains, largement appliquées, de bas en haut, au-dessus des aines, relèvent la besace tombante (fig. 162): ou bien, debout derrière lui, exéculez vous-même semblable manœuvre. Le relèvement est des plus simples, il « soulage » toujours: dès que les mains sont retirées et que la masse retombe, la gène reparail; sensation de poids et de tiraillement pénible, douleurs de reins, etc. Dites-vous bien que, dans ces conditions, le prolapsus pariétal s'associe au prolapsus intra-abdominal, dont il ne fait que témoigner, et que, derrière cette paroi affaissée, il y a une plose viscérale géné-

ralisée, qui représente le principal facteur des douleurs et des accidents (voy. plus loin).

Vous verrez encore le gros ventre graisseux, sans ptose ; vous le verrez surtout chez des femmes de quarante à soixante ans, qui ne souffrent pas, qui n'ont pas d'accident, mais qui s'inquiètent à la longue de ce « gros ventre », qui croît sans cesse. Or, dans la station debout, l'énorme saillie abdominale ne s’affaisse pas, ne lombe pas; on dirait un gros kyste de l'ovaire, un gros fibrome. Faites coucher la femme : si la paroi s’aplatit peu, elle se détend surtout, et le palper profond ne révèle rien, mais vous appréciez l'épaisseur, parfois déconcertante, de cette paroi; et, si vous l’empaumez, en travers, avec les doigts et le pouce, ou entre les deux mains, vous soulevez un volumineux bourrelet graisseux; il n'y a rien dessous, dans le ventre, je veux dire, aucune tumeur, aucune procidence en masse des viscères abdominaux.

En inspectant ainsi la paroi abdominale, on ne manquera pas de rechercher et de noter, s'il y a lieu, les dilatations veineuses superficielles : les grosses veines descendantes de l'hypochondre droit; le plexus péri-ombilical variqueux; les troncs veineux, sinueux et bosselés, qui remontent verticalement des arcades crurales, sur les côtés des muscles droits. Ce sont là des témoins d'une circulation profonde entravée (cirrhose, compressions, thrombose, ete.).

Il faut encore savoir regarder, avant de palper, dans toutes les affections dont la paroi abdominale peut être le siège : traumatismes, hernies et éventrations, phlegmons et abcès, tumeurs.

TRAUMATISMES

Je n'entends parler ici que des traumatismes sans plaïe : contusions, ruptures.

Contusion banale, suivie, à bref délai, d’une ecchymose, souvent très large, qui se diffuse en bas et en arrière.

Hémalome, plus ou moins volumineux et saillant; il procède presque toujours d'une rupture musculaire, au moins partielle, qu'il siège sur les côtés de l'abdomen (muscles larges), ou au voisinage de la ligne blanche (muscles droits). — Exemple. Un homme a reçu, trois jours avant, un coup de pied de cheval à la fosse iliaque gauche; grosse voussure, au-dessus du ph de l’aine; la voussure se tend, quand l'homme cherche à s'asseoir: fluctuation profonde: aucune réaction abdominale; le diagnostic d'hématome pariétal se confirma à l'incision de la poche.

Ici, comme pour les tumeurs que nous étudierons plus loin, la tension, la fixation, l'induration de la masse, lorsqu'on fait asseoir le

blessé (ou que le mouvement s’esquisse, car la douleur empêche souvent de le compléter), démontrent la localisation intra-pariétale de l'hématome ! (voy. fig. 178). Et le fait s'observe avec une particulière netteté dans les ruptures « intra-capsulaires » du droit, qui succèdent d'ordinaire à un minime trauma ou à quelque effort, à la suite de la fièvre typhoïde ou d’autres maladies infectieuses.

Quelle que soit leur origine, ces hématomes de la paroi peuvent s'infecter et suppurer (voy. Phlegmons et abcès); ils peuvent s'enkysler et simuler plus tard, beaucoup plus tard, quelquefois, des tumeurs pariétales (voy. Tumeurs).

HERNIES ET ÉVENTRATIONS

Hernies de la ligne médiane, épigastriques, ombilicales, paraombilicales, de la ligne blanche; hernies latérales, de la ligne semicirculaire de Spigel (grande rareté : J'en ai opéré trois). (Voy. plus

FIG. 163. — Grosse hernie ombilicale.

loin : Hernies), — hernies cicatricielles, consécutives à une plaie, à une incision opératoire, et qui, celles-là, peuvent siéger partout la cicatrice les désigne, et la désignation est particulièrement utile à relever, dans certaines petites hernies adhérentes, recouvertes d'une peau lymphangitique, et qui peuvent en imposer pour de simples abcès.

1. On n’oubliera pas, toutelois, les ruptures musculaires pariétales, qui intéressent

le périloine antérieur, et qui donnent lieu à un épanchement sanguin intra-abdominal (voy. Chirurgie d'urgence, p. 270).

S > herni lle qu’en soit l’origine, quel qu'en soit le Dans toute hernie, que Ï g volume, c'est l'orifice de sortie, l’anneau, qu TAaUts avant tout, rechercher, explorer, mesurer : la largeur de cet anneau, la résistance S rds fournissent les meilleures données pour juger de la curade ses bords fournissent le bilité opératoire. :

Voici une énorme hernie ombilicale, très ancienne, avec une peau épaissie, rougeâtre, érodée (fig. 163). Mauvais cas, — attendez pourave > CC e + essavez de réduire, d'abord, et n'oubliez pas tant, avant de conclure : essay à

F1G. 164. —. Grosse hernie ombilicale : essai de réduction.

que les grosses hernies ne sont pas nécessairement des hernies adhérentes, totalement ou partiellement irréductibles.

Faites donc un taxis explorateur très doux, mais progressif et d’une suffisante ténacité, en comprimant dans l'axe vertical (fig. 164), obliquement, en cherchant à soulever des deux mains la masse herniaire, en l’affaissant vers le pubis, en l’inclinant sur le côté. Par ces diverses manœuvres, qui se succèdent instinctivement, si je puis dire, avec quelque habitude, on réussit, assez souvent, à réduire en totalité. — Ainsi en fut-il dans l'énorme omphalocèle représentée ci-dessus : et, la réduction faite, on pénétra, par la manœuvre des deux pouces (fig. 165), dans un orifice, large comme une pièce de cinq franes, de bords latéraux fermes, qui se tenaient et se rapprochaient, lorsque la femme cherchait à s'asseoir. C'était donc, en réalité, un « bon cas »: et, de fait, la cure radicale, après réduction préalable et en position inchnée, fut simple, et permit, en adossant les deux droits, d'obtenir une solide réfection pariétale.

Réductibilité complète; anneau pariétal de bords résistants et

douflés par deux grands droits, qui se contractent bien et se rapprochent jusqu'au contact, ou presque, en se contractant : excellents résultats d'exploration, sur lesquels vous pouvez baser — s'ils ont été dûment élablis — les indications et le pronostic opératoires.

Mais il arrive que vous trouviez tout le contraire Orifice très large, mal limité, de pourtour mince, peu saillant, même dans les mouvements de flexion du tronc, avec des Poe atrophiés, distants, qui se contractent mal et ne se FT EE pas

ONU MET mutuu /

FIG. 165. — Hernie réduite : manœuvre des deux pouces, pour explorer la largeur de l'anneau et la résistance de ses bords. — Il s’agit, ici, d’une grosse hernie épigastrique, ancienne, dont le sac, épaissi et graisseux, apparait en relief, au-dessus des pouces; mais ces deux pouces, en pénétrant, reconnaissent que je réduction est bien complète, que le pourtour de l’anneau est libre.

la hernie est devenue une éventration et une éventralion de la plus mauvaise forme (voy. plus loin).

Irréductibilité; je crois, qu’en dehors des accidents d’étranglement ou de « pseudo-étranglement », l’érréductibilité totale d'une hernie, d’une grosse hernie, n’est qu'apparente et passagère; au besoin, le repos au lit, pendant deux ou trois jours, la diète, des purgations douces (huile de ricin, par cuillerées à café d'heure en heure, jusqu’à concurrence de 5 ou 6) affaisseront d'ordinaire, assez vite, la tension «en bloc » primitive. De toute façon, si vous ne réduisez pas complètement, vous réduisez assez, pour aborder l'anneau, en quelque point, et pour en apprécier la largeur, la tension, la doublure musculaire. (Pour les hernies ombilicales étranglées, voy. Chirurgie d'urgence, p. 750.)

Et remarquez bien que la même manœuvre est applicable aux hernies moyennes et petites : après réduction, ou essai suffisant de

réduction, c'est l'anneau qu'il faut rechercher : vous le sentirez net, régulier, tranchant même, sur toute sa périphérie, si la réduction a

FIG. 166. — Éventration. — Relèvement de la masse prolabée.

élé complète, sans «résidu » intra-sacculaire : pour peu que des haïllons épiploïques restent herniés et adhérents au sac, vous ne trouverez

FIG. 167. — Eventration. — La limite supérieure de l’hiatus pariétal.

plus cette bordure franche : elle sera doublée, épaissie, déformée, ici où là.

C'est encore à la longueur et à la largeur de l’hiatus pariétal, et au rapprochement des droits contractés, qu'il faut « estimer » les éventrations, post-gravidiques, post-traumatiques, post-opératoires.

ae | Voici un gros bloc d'éventration post-opéraloire, qui descend jusqu'aux cuisses : tout d’abord, relevez-le, de bas en haut (fie. 166) \ Le 9

FIG. 168. — Éventration. — La limite inférieure de l’hialus pariétal.

et repérez le pli déclive, notablement plus haut situé que le cul-desac déclive de la tumeur, et qui marque le bord inférieur de la trouée

FIG. 169. — Éventration. — Les bords de l’hiatus pariétal.

pariétale. Réduisez, s’il est possible, ou, du moins, autant que vous le pouvez; puis, explorez l'hiatus : sa limite supérieure (fig. 167), sa limite inférieure (fig. 168), et surtout ses deux bords (fig. 169). Pincezles, ces deux bords, entre les doigts et le pouce; appréciez leur écartement, leur épaisseur, leur résistance; vos deux mains en place, faites asseoir : les deux droits se contractent, durcissent, se rapprochent

FIG. 130. — EÉventration tombant jusqu'aux genoux.

quelques mois. C'était chez une femme d'une soixantaine d'années; les deux figures mettent bien en lumière ce que nous avons maintes fois exposé, à savoir, que l'hiatus d’émergence est l'élément capital d’appréciaton opératoire, en pareil cas. L'énorme masse, qui pendait Jusqu’aux genoux (fig. 170), soulevée avec les deux mains (fig. 171), — et la malade effectua d'elle-même le mouvement, elle en avait l'habitude : il la soulageait — découvrait un pédicule de sortie, assez bien circonserit, de largeur non démesurée, de bords qui paraissaient se prêter au rapprochement.

notablement : bien,' nous pourrons, sans doute, après libération, les mettre en contact, et réaliser une bonne réfection pariétale, éventration curable; — Jes deux bords sont minces, lamellaires, ils durcissent à peine, se rapprochent à peine, la perte de substance pariétale est large et béante : mauvaises conditions de réparation, éventration incurable, le plus souvent.

On voit des éventrations monstrueuses; les figures 170 et 171 en sont un exemple, le dernier que nous ayons observé, et opéré, il y a

FIG. 191. — Éventration tombant jusqu'aux genoux. — La masse, relevée avec les deux mains, découvre un pédicule de sortie, de largeur moyenne, et réparable.

ni

finalement, je me décidai à opérer celte malade sous l’anesthésie rachidienne : j'incisai circonférentiellementles enveloppes, tout près de l’orifice de sortie, et je les excisai, en décollant et sectionnant les adhérences ; une fois « décoiffé » de la sorte, le bloc hernié, intestino-épiploïque, se laissa réduire peu à peu; la paroi fut réunie. La guérison a suivi. Certes, il ne s’agit pas là d’une réparalion « à toute épreuve »; des précautions et une ceinture seront indispensables pour prévenir la récidive; mais le bénéfice obtenu n'en est pas moins important.

Vous rechercherez encore l'orifice, du bout de l'index, dans

FIG. 152. — Petile herni: cicatricielle déclive, après opération d'appendicite.

les petites hernies cicatricielles, en particulier, celles qui succèdent

Exploration d’une cicatrice d’appendicile opérée.

parfois aux appendicites suppurées, opérées à chaud et drainées; elles siègent le plus souvent à l'extrémité déclive de la cicatrice (fig. 172) :

l'index les réduit, et pénètre dans l'orifice, plus ou moins librement. D'anciens opérés se plaindront de souffrir de leur cicatrice :examinez-la toujours soigneusement, cette cicatrice (fig. 178): ue trouverez parfois un petit orifice, une petite bosselure : étroite déhiscence pariétale, frange épiploïque adhérente.,

PHLEGMONS ET ABCES

Je ne fais que rappeler les phlegmons et abcès superficiels, souscutanés, de sièges très divers, d'origine banale, qui figurent parfois

FIG. 194. — Abcès sous-ombilical, de Heurtaux.

des masses saillantes volumineuses. En pareil cas, leur farge base, épassie et infiltrée, semble faire corps avec la paroi fibro-aponévroüque, et l'on peut se demander s'il ne s’agit pas d’un abcès intrapariétal, ouvert sous la peau : autre variété d'abcès en bouton de chemise.

Il faut se demander autre chose, dans certains cas, et se souvenir des collections intra-abdominales, abcès du foie, kystes hydatiques suppurés, abcès de la fosse iliaque, qui peuvent adhérer à la paroi, et se faire jour sous la peau; mais le volume de la tumeur profonde devient alors un élément de diagnostic, en dehors, toutefois, des

vésicules aberrantes, dont nous reparlerons tout à l'heure (voy. Tumeurs).

Ce sont les abcès intra-pariétaux, ceux de la gaine du droit ou du plan musculo-aponévrotique latéral, et surtout les abcès sous-péritonéaux, du type décrit par Heurtaux, que nous voulons surtout rappeler.

Certains de ces abcès, à l’ombilic et dans la région sous-ombilicale, pointent fortement, et dessinent un relief, qui peut simuler une hernie, à première vue (fig. 174).

D'autres, moins proéminents et beaucoup plus étendus, figurent une large voussure sous et péri-ombilicale (fig. 175). Vous verrez enfin d'énormes abcès de la paroi, occupant toute la région ombilicopubienne, et s’accusant par un relief en masse, qui ressemble, de prime abord, à une grosse ascite ou à une grosse tumeur abdominale",

Ils peuvent s'ouvrir au bord déclive de l'ombilic; bien entendu, on ne devra pas attendre cette évacuation spontanée, qui se traduit finalement par une fistule sousombilicale de très long trajet, au centre d’un bloc inflammatoire chronique.

Et ce serait le moment de rappeler ces fistules de l’ombilic : fistules qui procèdent d’abcès péri-ombilicaux, développés autour d’un corps étranger, ou qui sont dues à l’ouverture spontanée des gros abcès sous-ombilicaux, dont nous venons de parler; — fistules consécutives, à l'évacuation pariétale de certaines péri- FIG. 195. — Gros abcès sous el péri-ombilical. tonites à pneumocoques (voy.

plus loin : L'aire centrale de l’abdomen); — enfin, plus rares, fistules de l'ouraque, ombilico-vésicales, aisément reconnaissables à l'écoulement urineux, dont elles sont le siège.

A côté de ces collections limitées, plus ou moins saillantes, fluctuantes, signalons:le phlegmon large de la paroi abdominale, le phlegmon ligneux, en plaque dure, épaisse, violacée, adhérente, simulant parfois le cancer. Plus ou moins lentement, il se ramollit par places, en petits abcès, et l'apparition de ces bosselures fluctuantes éclaire le diagnostic.

Je ne ferai que citer les tumeurs superficielles, kystes sébacés, lipomes, angiomes, gommes, épithéliomas cutanés.

1. Restent les abcès de la cavité de Retzius, que nous retrouverons à la région hypogastrique.

EXPLOR. ET DIAGN.

L'ombilic doit être l'objet d'un examen tout particulier : on y voit des kystes sébacés, des kystes dermoïdes, des nævi, des papillomes ; on y voit parfois, chez l'adulte, de petites masses bourgeonnanles, suintantes, multilobées, qui saignent au moindre frottement, et qui procèdent d'une ulcération du pli péri-ombilical, infecté; ces petites masses bourgeonnantes ressemblent à l’excroissance fonqueuse de l'ombilic, qui s’observe chez les nouveau-nés; elles font penser aussi à l'épithélioma : leur consistance molle et friable, leur pédiculisation plus ou moins nette, la surface inflammatoire, d’où elles émergent, permettront de les distinguer de l’épithélioma.

L'épithélioma est dur: il revêt la forme d'une plaque cutanée plus ou moins large, assez vite ulcérée et saignante, ou celle d'une infiltralion en masse, quelquefois volumineuse et saillante (rechercher les ganglions inguinaux).

Mais je voudrais insister sur certains cancers secondaires de l’ombilic, qui deviennent la révélation pre-

FIG. 196. — Cancer secondaire de l’ombilic. mière d'un cancer profond,

jusqu'alors silencieux et méconnu. Quand vous verrez un ombilic rétracté, plissé, induré, comme celui de la figure 176, songez au cancer intra-abdominal, estomac, intestin, côlon, et portez un pronostic fort grave, même si le néoplasme originel, que vous supposez, ne se traduit par aucun accident fonctionnel, et « reste douteux » et imprécis, aux diverses explorations instituées.

J'en pourrais rapporter des exemples frappants, celui-ci, entre autres, l’un des premiers : mon maître, Théophile Anger, me fit voir, un Jour, un de ses amis, d'une soixantaine d'années, un homme politique fort connu de l'époque, qui maigrissait un peu et souffrait « vaguement » du ventre depuis quelques mois; on ne trouvait absolument rien à l'examen, aux divers examens; je ne sais pourquoi, mon attention fut tout de suite attirée, en regardant ce ventre, par un ombilic rétracté, comme un mamelon de sein cancéreux, irrégulier de surface, et un peu dur; j'exposai mes alarmes à Théophile Anger: il resta un peu sceptique; pourtant, dans l'année qui suivit, le malade succombait, amaigri, cachectique, sans aucun accident localisé, sans aucune manifestation régionale de l'abdomen, qui eût nécessité ou légitimé une intervention.

f C'est dans ces conditions que l’ombilic rétracté et dur devient un précieux élément de diagnostic. Il y a d’autres cancers secondaires de l’ombilic, qui font corps, dans la profondeur, avec la tumeur iniüale, ou qui lui sont reliés par un prolongement accessible au palper : l'interprétation est toute simple; — ici, on ne trouve pas de cancer abdominal repérable, et c’est l'ombilic qui fait la preuve, malgré les déficiences de l'exploration, : |

J'en viens aux tumeurs intra-pariétales, proprement dites, nées et incluses dans la paroi musculo-aponévrotique.

La tumeur est-elle bien dans la paroi? C'est la question essentielle à résoudre. Vous y réussirez par les trois explorations suivantes (Il s’agit, ici, d'un fibrome pariétal, chez une femme) :

Attitude demi-assise (soutenue, voyez les deux mains s’arc-boutant au bord du lit, fig. 177), cuisses fléchies; paroi relâchée; engainez la tumeur de vos deux mains, transversalement, et que vos doigts s'infléchissent sur l'un et l’autre bord, les épousant étroitement, et cherchant à passer dessous vous réussirez à la déplacer, à la soulever avec la paroi.

; : FIG. 197. — Exploration d’une tumeur de la Dans la même attitude, paroi abdominale. — Attitude demi-assise. encadrez largement de votre Tumeur encadrée, à son pôle supérieur,

loto infléchie letnole par une main, qui cherche à la mobiliser Re € SOLE, d Î d’arrière en avant.

supérieur de la tumeur; cherchez à glisser jusqu’en arrière d'elle, et à la ramener d’arrière en avant (fig. 177).

Enfin, saisissant la tumeur à pleine main, faites asseoir votre malade (fig. 178) : la paroi musculaire se contracte, les droits surtout,

la tumeur se fixe et s'immobilise.

C'est au fibrome pariétal qu'il faut toujours penser, de prime abord, surtout chez la femme, non qu’il soit fréquent, du reste, mais les tumeurs de la paroi sont, toutes, relativement rares. On Île rencontre partout, sous tous les volumes, mais la fosse iliaque en est le

siège d'élection : s'ilest gros et saillant, en cherchant à le mobiliser en travers, vous sentirez souvent, et même vous verrez se tendre des tractus obliques, qui se. prolongent jusqu'à l'épine iliaque antérosupérieure : ce n’est pas un pédicule; il n’y en a pas; ce sont des

faisceaux musculo-aponévrotiques tendus.

Si le fibrome est rare, chez l’homme, on en voit pourtant : j'ai enlevé un de ces fibromes, qui était gros comme un citron, à la région épigastrique, mais il s'agissait d'un fibrome aponévrotique de la ligne blanche.

Vous verrez encore des sarcomes de la paroi : sarcomes bien limités, proéminents, et qui ne révèlent leur identité qu'après ablation et à l'examen histologique; sarcomes ou myxo-sarcomes, en nappe, étalés dans la paroi : j'ai enlevé un myxo-sarcome de ce genre, sous-aponévrotique, non adhérent au péritoine antérieur, lobulé, qui dessinait une énorme saillie au-devant de l'abdomen. — Il faut penser encore aux volumineux lipomes pré-périlonéaux.

Les tumeurs de ce premier groupe sont, en général, assez fermes, compactes, dures

FIG. 158. — Exploralion d'une tumeur de la paroi abdominale Saisie à pleine main, ER la tumeur s'immobilise, quand le malade parfois. S’assied, et contracte ses muscles pariétaux (les droits, en particulier).

D’autres donnent, au palper, la sensation de poches fluctuantes, pseudo-fluctuantes, plus ou moins tendues.

Je note seulement le kyste hydatique, le kyste hydalique primitif, ar les récidives, intra-pariétales, des kystes hydatiques opérés du foie sont bien connues. — J’en ai observé deux cas : l’un d'eux était représenté par une tumeur arrondie, grosse comme un marron, absolument dure, et que nous avions prise pour un fibrome.

Mais ce qui se voit encore, et ce qu'il ne faut pas oublier, ce sont les foyers tluberculeux intra-pariélaux, crus et fermes, ramollis et

abcédés, et qu'il faut tenir presque toujours pour des tuberculoses musculaires.

HYPOCHONDRE DROIT 165 LA Et puis, 1l y a encore une « tumeur » pariétale, à laquelle je pense

toujours, parce que j'en ai vu de nombreux exemples : l’hématome ancien, très ancien parfois, remontant à une contusion abdominale (et à une rupture musculaire interstitielle), qui date de mois, d'années même, qui est oubliée. Sous telle ou telle influence, l’hématome enkysté, indolent, en partie fibrineux, grossit, pointe, suppure même parfois. On incise, et l’on trouve du pus hématique, ou simplement de vieux caillots.

HYPOCHONDRE DROIT

Cherchez la 5° côte : elle répond à la coupole diaphragmatique, limite supérieure de l’hypochondre; — cherchez les 10° cartilages