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FIG. 179. — Le bord déclive de l’hypochondre droil, en avant.

costaux, saillants, mobiles: supposez un plan horizontal passant par ces cartilages : c'est la limite inférieure de l'hypochondre ;

Suivez le rebord costal. du 10° cartilage à l'appendice phone l'hypochondre finit là, en avant;

En arriére, il finit sur le côté droit du rachis, de la 8e à la 19° côte.

Que contient-il, l'hypochrondre droit? Le foie; l'angle Te droit: les deux tiers supérieurs du rein droit; la capsule surrénale droite.

Regardez, pour vous orienter, les figures 179 et 180 : ce ne sont point des dessins de cadavres; ce sont des figures minutieusement construites sur les données « viväntes ». :

Incision au bord déclive de l'hypochondre; que découvre-t-elle ?

En avant (fig. 179) le foie, qui déborde peu, sauf tout en haut, à

FIG. 180. — Le bord déclive de l’hypochondre droit, en arrière.

l'épigastre; la vésicule biliaire (10° cartilage costal); le côlon transverse, et le grand épiploon, le côlon ascendant : — on ne voit pas, mais l’on devine l'angle côlique droit, caché ou « fixé » sous l’arcade.

En arrière (fig. 180), le bord inférieur du foie, qui se prolonge jusqu'à la 12° côte, et, de là, remonte en arrière; le relief du rein, coiffé du péritoine pariétal postérieur : la capsule surrénale est plus haut située, au fond de l'hypochondre, — L'incision se termine, tout en arrière, dans les muscles para-vertébraux.

Le foie est l'organe principal de l’hypochondre droit. Regardez les figures 181 et 182: ce sont les aires de projection pariétale du foie: ce ne sont pas les aires de matité.

1 y a du foie, en avant, sous l'extrémité inférieure du sternum,

sous l’appendice xiphoïde, au tiers supérieur de l'épigastre:; — il ya

À HYPOCHONDRE DROIT 167 du foie, sur la ligne mamelonnaire, de la 5° côte au rebord costal: sur la ligne axillaire moyenne, de la 6° à la 42 côte: sur les côtés du rachis, de la 8° à la 41° vertèbre dorsale.

Mais, à l'exploration (palper sous-costal et épigastrique ; percussion),

le foie se dérobe, à ses contours, parce qu'il est trop mince, avoisiné ou recouvert par le côlon (région épigastrique), engainé par la base pulmonaire (convexité). Glénard disait que, par la percussion, la limite supérieure du foie se marque, d'ordinaire, de 3 à 5 em. trop bas, et la limite inférieure, de 1 à 5 cm. trop haut. — En pratique, si l’on

FIG. 181. — L’aire de projection pariétale FIG. 182. — L'aire de projection du foie, en avant. pariétale.du foie, en arrière. constate une matité franche débordant — plus ou moins — l'arcade

costale, il faut conclure au « gros foie » ou au foie ptosé; si l'on constate une pareille matité au-dessus de la 5° côte, en avant, au-dessus de l’angle de l’omoplate, en arrière, il faut conclure au « gros foie », hypertrophie massive ou « tumeurs » de la face convexe.

Je n'ai pas à insister sur les résultats de la radioscopie, complément indispensable de tout examen de l'hypochondre, et qui devient si souvent révélatrice, alors que l'inspection, le palper, la percussion n'avaient fourni que des probabilités et des à peu près. Je ne parle ici que de l'exploration première, accessible à tous et partout, et qui, bien faite, est singulièrement précieuse, et « directrice ».

Il faut, avant tout, savoir CHERCHER ET RECONNAITRE LE BORD INFÉRIEUR DU FOIE, en apprécier le niveau, la forme, la consistance, « passer dessous », autant qu'on le peu. l

Voici une série de manœuvres d'exploration, qui vaudraient d être bien connues, et que les apprentis médecins devraient répéter, à titre d'exercice, sur le « modèle vivant et sain », pour y recourir plus tard, instinctivement, si je puis ainsi dire, sur le malade.

Elles s’exécutent dans le décubitus dorsal, bien à plat, les cuisses

FIG. 183. — Palper du bord déclive du foie. — Procédé de Gilbert.

demi-fléchies et soutenues par un oreiller roulé, et les pieds bien « calés » sur un coussin.

Palper antérieur. — Fig. 183. La paume droite regarde le pli de l’aine, la paume gauche, le thorax; les doigts, en contact par leurs extrémités, dépriment la paroi, à petits coups; faites glisser vos deux mains, de la fosse iliaque, du flanc, vers l’arcade costale, en déprimant de la sorte : en quelque point, vos doigts heurteront le bord du foie, et vous le suivrez en dedans et en dehors (Gilbert).

Fig. 18%. Accrochez le bord déclive du foie; placez-vous du côté de la tête, appliquez sur la fosse iliaque, sur le flanc, les doigts infléchis de vos deux mains, et remontez, en déprimant lentement, progressivement, la paroi. Ce procédé, recommandé par Mathieu, est excellent : avec un peu d'art et de ténacité, il permet, non seulement de saisir le

bord hépatique, mais de pénétrer sous le foie, et, en particulier, d'explorer la vésicule biliaire.

HYPOCHONDRE DROIT 169

FIG 185. — Palper du bord déclive du foie et de la vésicule, par le procédé des deux mains recourbées.

Fig. 185. On peut encore accrocher le bord hépatique, repérer la vésicule, et « aller loin » sous le foie, avec les deux mains recourbées,

FIG. 186. — Palper du bord déclive du foie. — Procédé de Chauffard.

qui encadrent l’arcade costale de bas en haut. La manœuvre gagne parfois à être exercée dans l'attitude assise, le tronc incliné en avant.

FIG. 187. — Palper du bord déclive du Joie. — Procédé du pouce, de Glénard. Elle n'est très démonstrative, que silar

égion sous-hépatique n’est pas encombrée par des adhérences.

HYPOCHONDRE DROIT 171

Fi Double palper avec appui lombaire. — Fig. 186. La main gauche est glissée sous les dernières côtes et la région lombaire : c'est a main

FIG. 188.— Palper du bord déclive du foie et de la vésicule, par le procédé des deux pouces.

d'appui; la main droite, appliquée « à plat » sur la paroi abdominale, la déprime et l’explore de bas en haut, en infléchissant le bout des doigts (Chauffard).

Fig. 187. [ei c'est le pouce gauche, placé en vedette sous le rebord

FIG. 189. — Palper du foie et de la région sous-hépatique par amplexæalion.

costal, qui signale le bord du foie, lors des grandes inspirations, pendant que les doigts gauches encadrent la région lombaire, et que la main droite déprime la paroi antérieure (Glénard).

Fig. 188. Procédé des deux pouces : les doigts gauches encadrent toujours la région lombaire; on réussit souvent, ainsi, à plonger assez loin sous le foie, et à bien repérer la vésicule ou les tumeurs implan-

tées sous le bord antérieur.

Fig. 189. L'amplexation du flanc, lorsque la paroi cède bien et

FIG. 190. — Palper du bord déclive du foie et de la vésicule, sur le malade debout.

qu'on sait ë SI sn ne pe une pression douce, lente, progressive, continue, la céder, fournit encore quelquefois des données utiles.

DS PA put le palper hépatique en position assise : les RE es,.et nous en dirons autant du palper debout.

a peut rendre des services dans les hépatoptoses, et cer- PR vésicules, certaines tumeurs du bord a deb c ES Hg “ so visibles ou palpables dans celte attitude do a SR a constaté que le point cystique se a ; e malade debout, alors qu'il manquait sur

», HYPOCHONDRE DROIT 1913

suivre dans toute sa continuité, explorer la face convexe qui déborde, explorer « tout ce que l’on peut » de la face concave. Nous allons y revenir, à propos des diverses éventualités cliniques.