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FIG. 239. — Palper épigastrique sur la ligne médiane.

la main sous l’appendice xiphoïde, et descendez (fig. 241); certaines parois sont indolentes, sans défense, et la palpation sous-xiphoïdienne peut être portée à fond, et repérer même la petite courbure; plus souvent, la paroï est douloureuse se tend et résiste au moindre contact, et c'est encore un signe de présomption à relever.

On fera bien, alors, d'appliquer les deux mains, largement, côte à côte (fig. 243), et de les faire glisser, doucement, sans hâte, le long de la paroi gastrique antérieure. Assez souvent, sous cette pression lente, large, continue, la défense pariétale cédera peu à peu, et vous réussirez, avec quelque patience, à déprimer la paroi comme figure 243 et à reconnaître certaines tumeurs de la petite courbure (fig. 242).

Que sentirez-vous ?

Une « paroi de poche », lisse, régulière, contractile ou alone, sans

à RÉGION ÉPIGASTRIQUE 209

heurts, sans induration; tout en bas, vous aurez parfois l'impression qu'elle cède brusquement, en « marche d'escalier » : e’est la grande

FIG. 240. — Palper épigastrique, par glissement, de haut en bas, avee les deux mains.

courbure; — en dessous, vous pourrez découvrir encore la corde colique transverse; mais on interprétera toujours avec une particu-

FIG. »h1. — Palper sous-æiphoïdien.

lière réserve ces tractus transversaux que révèle le palper vertical, par glissement : Mathieu estimait que, dans les grands estomacs verticaux,

EXPLOR. ET DIAGN.

descendant jusqu’au bassin, sur le sujet debout, la petite courbure

LAS | à

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FIG. 242. — Ulcère calleux de la petite courbure. (Gastrectomie.)

apparaît souvent « en corde », lors du palper en position couchée; Une « paroi de poche » encore, mais qui présente, ici ou là, une

213. — Palper sous-miphoïdien, descendant, avec les deux mains.

bosselure, une plaque indurée, au moins suspecte : ailleurs, des nodosités multiples:

F: RÉGION ÉPIGASTRIQUE 241

Une paroi courte, épaissie en bloc, comme infiltrée, sans bossese uniformément ferme, blindée, résistante (linite plastique, cancer diffus.

À droite, à la région pylorique, c'est encore à la même manœuvre du « glissement continu, de haut en bas », que vous aurez recours (fig. 244), en descendant de l’arcade costale droite: sous la main, le pylore se contracte, dans certaines conditions, et figure un cylindre

FIG. 24h. — Palper par glissement, à droite, pour la recherche du pylore.

résistant, de 4-5 centimètres de long, qui s’affaisse plus ou moins vite, avec un léger gargouillement. Vous réussirez, là encore, à déprimer progressivement la paroi, comme figure 245.

On se trouvera bien, souvent, de compléter cet examen direct par la manœuvre représentée fig. 246 : vous vous placez du côté gauche; votre main droite est en faction à l’aire pylorique; de la gauche, vous «relevez » de bas en haut. Ce procédé rendra des services, lors de « tumeurs » de la région pylorique, dont l’origine et la nature peuvent prêter, d’ailleurs, à une interprétation complexe, comme nous allons le voir.

Que trouve-t-on, en effet, à cet examen pylorique ?

Rien, parfois, ou, du moins, rien de caractérisé, et 1l faut se garder de conclure, sur des « apparences de palpation »; c’est la radioscopie qui fournira seule les éléments de solution du problème;

Une sorte de gâteau, de plaque, épaissie, de largeur variable, de contours imprécis; il y a « quelque chose », et que lon

246. — Palper de la région pylorique, l'observateur et la main gauche refoulant de bas en haut.

placé du côté sauche, ë

RÉGION ÉPIGASTRIQUE 213

ré “retrouve aux examens successifs; on n’en saurait, cette fois encore, mais c'est un élément à enregistrer ;

rien conclure de net,

FIG. 247. — Palper d'une tumeur pylorique. — Recherche de la mobilité.

Une « tumeur » mobile, de volume et de forme variable, lisse, ferme, ovoïde ou cylindroïde bosselée, irrégulière, dure. Si l'estomac est

contractile, elle se dessine parfois avec une netteté parfaite, lors des contractions. Quant à la mobilité, explorez-la toujours, non seulement de haut en bas, mais de bas en haut, en cherchant à relever la tumeur, à passer dessous (fig. 247), et n’accordez jamais qu'un crédit relatif à cette mobilité : la « tumeur » ne « tient » pas aux parois antérieure et postérieure, mais, souvent, elle n’en adhère pas moins aux organes voisins, Côlon, épiploon,

FIG. 243. — Cancer squirrheux du pylore. (Gastrectomie.)

duodénum, vésicule; la pseudo-indépendance n’est qu'un leurre, et l’on s’en apercevra au cours de Pintervention.

Une « tumeur », fixe, qui ne se déplace pas, ou à peine, sous la

FIG. 249. — Palper du pylore dans le décubitus latéral gauche.

main, tumeur variable de surface et de contours, d’une fermeté ligneuse ou d’une induration particulière. Cancer, ulcère calleux

FIG. 250. — Palper de la grande courbure et du cul-de-sac, dans le décubitus latéral droit.

(fig. 232 et 248) : c'est entre ces deux hypothèses qu’il faut se déterminer, en pareil cas, et nous allons v revenir.

RÉGION ÉPIGASTRIQUE 245

* Pour compléter l'exploration de l'aire pyloriqne, vous aurez avantage, parfois, à placer votre malade dans le décubitus latéral gauche, et à palper, de dedans en dehors, comme le représente la figure 249.

Le palper dans le décubitus latéral droit (fig. 250), sera utile également, pour certaines tumeurs de la grande courbure et du grand cul-

FIG. 251. — Palper de l'estomac, entre les droits, dans la position assise.

de-sac, qui se dégagent et prolabent dans cette attitude, et deviennent alors accessibles aux doigts.

Enfin le palper, dans la position assise (fig. 251), entre les droits, pourra encore, quelquefois, fournir certaines données.

Autre exploration, de moindre importance, certes. Nous signalions tout à l'heure la sensibilité diffuse de la région épigastrique, avec contracture de défense; dans les cas où la réaction est moins diffuse et plus atténuée, certains points douloureux sont utiles à repérer, non qu'il faille accorder grand crédit à ces localisations, qu’on a multipliées, et qui n’ont pas, en général, de sens précis et « révélateur », mais, pour les rechercher, les procédés, qui vont être figurés, sont

216 ABDOME N

aussi des procédés, parfois utiles, de palper profond, et l’on a double avantage à y recourir :

Fig. 232 : recherche du point épigastrique, à égale distance de l’appendice xiphoïde et de l’ombilie, un peu à droite de la ligne médiane (plexus solaire) ;

Fig. 253 : recherche du point sous-costal, à la hauteur du 10° cartilage costal (c’est aussi le point cystique);

Fig. 254 : recherche des points verlébraux, sur le côté droit des 3 dernières dorsales et des 3 premières lombaires; douleur «en broche », que l'on provoque parfois par la pression épigastrique.

FIG. 252. — Recherche du point épigastrique.

Rappelons encore le point duodénal, de Bucquoy, au milieu d’une ligne allant de l'ombilic à l’arcade costale, sur le bord externe du droit. Reste l’exame a fosse sus-clavi i i NE de ee de la fosse sus-claviculaire gauche (fig. 255) : il y 5 It, Chez la femme 1c1 représentée, un gros ganglion (ganglion de er bas situé, que le médius et l’annulaire encadrent, sur la figure oyez figures 64 Dci ï rocédés l en je ( et 15 d autres procédés d'exploration sus-clavicue. Un devra toujours insister sur cet examen, qui pourra fournir,

dans Pt. & nac > 214 r s certains cas douteux, un élément de démonstration, et de démon-

stration malheureuse, car il s’agi < oi > Car il s’agit de ganglions néoplasiques à distance, qui dénoncent la généralisation.

Telles sont les k

S es données à ee : x

PA ées que l’on peut attendre de l'exploration « à main », méthodiquement pratiquée. Qu'elles ne suffisent

jamais, il est s ’ Û i i à , est superflu de le rappeler; mais elles n’en doivent pas moins étre soigneusement recueillies et interprétées.

RÉGION ÉPIGASTRIQUE 217

F MAIS L'ESTOMAC N’EST PAS TOUJOURS EN CAUSE, et il arrive, en d’autres conditions, que vous ayez affaire à une tumeur proé-

FIG. 253. — Recherche du point sous-costal.

minente, siégeant en tel ou tel point de la région épigastrique, kyste, abcès, tumeur solide (ou qui paraît telle au palper).

Comme nous y insistions plus haut, on devra toujours penser, en présence d’un kyste épigastrique, au kyste hydatique du foie

FIG. 254. — Recherche des points verlébraux.

(bord antérieur, lobe gauche): ces kystes peuvent être de volume variable: médians, sous-xiphoïdiens, sus-ombilicaux, ou faisant relief sous l’une ou l’autre des arcades costales; ils peuvent être adhérents,

fixes, mais en tout état de cause, ils sont immédiatement sous-pariétaux.

On voit d'autres kystes à la région épigastrique, haut situés parfois et sous-jacents au lobe hépatique droit, ou qui saillent plus bas, dans la région sus-ombilicale. [ls émergent du plan rétro-péritonéal : ce sont des kystes du pancréas; ils sont développés en arrière de l'estomac et du colon transverse, et c’est là ce qu'il faut établir, par l’exploration, pour les reconnaître.

S'ils sont de volume encore médiocre, le palper et la pereussion fournissent de précieux indices : on sent qu'ils n'entrent pas en contact direct avec la paroi, que « quelque chose » les en sépare, et la sonorité, révélée par la percussion, montre que ce « quelque chose » est l'estomac.

— Sont-ils volumineux et saillants en avant, pareille recherche sera souvent peu démonstrative : c’est à l’insufflation de l'estomac, qu'il y a lieu de recourir alors, et l’on voit la poche gastrique se soulever au-devant du kyste, le recouvrir, le masquer, et, de ce fait, affirmer le diagnostic.

Nous allons signaler tout à l'heure (Voy.

Aire centrale de l'abdo-

FIG. 255, — Recherche des ganglions sus-claviculaires men), des kystes pan-

(ganglion de Troisier). créatiques à évolution

d'ictère, qui peuvent

stnuler certaines {umeurs kystiques sous-ombilicales : pour eux aussi,

cest la présence reconnue d’une zone sonore « de couverture », qui permet de conclure à leur origine réelle.

Les abcès épigastriques se présentent sous des formes multiples, souvent Inattendues, qui suscitent, en clinique, des problèmes de diagnostic parfois fort complexes, et créent des « surprises »

lias ; nous en voyons, chaque année, plusieurs exemples.

RÉGION ÉPIGASTRIQUE 219

1 4 a, d’abord, l’abcès sous-phrénique typique, si je puis ainsi dire, développé le plus souvent dans la loge inter-hépato-diaphragmatique droite, c’est-à-dire, entre le foie et le diaphragme, à droite du ligament falciforme. — En clinique, il se révèle par une voussure, qui déborde plus ou moins l'arcade costale droite (fig. 256, B), voussure

FIG. 256. — Abcès sous-phréniques.

A, L'Abcès gazeux sous-phrénique : localisation anatomique; — B, Abcès sous-phrénique, très gros et très proéminent; — C, Abcès gazeux sous-phrénique; malade debout (ou assis);

sonorilé en haut, matité en bas; — D, Gros abcès du foie; incision transpleurale.

épaisse, tendue, mal limitée, fluctuante dans la profondeur, recouverte souvent d’une peau œdématiée.

Plus rarement, vous verrez pareille voussure se dessiner sous l'arcade costale gauche : abcès de la loge inter-hépato-diaphragmatique gauche, ou de la loge péri-splénique.

Vous trouverez de ces abcès qui, longtemps méconnus, remplissent

l'épigastre, y « font bosse », et bosse volumineuse, qu'il faut inciser d'abord, et tout de suite, et qui révèlent, une fois l'incision faite, par le siège et la direction de la poche suppurée, à quelle variété l'on a affaire.

Les abcès sous-phréniques peuvent être des abcès gazeux, sonores, qu'il faut savoir explorer : dans le décubitus dorsal, le relief épigastrique ou sous-costal est complètement sonore; faites asseoir le malade : la tumeur reste sonore en haut, elle devient mate, en bas (fig. 256, À, C). C'est une démonstration; ces abcès pyo-gazeux procèdent, le plus souvent, d'une perforation gastrique ou intestinale.

Je rappellerai encore les abcès rétro-stomacaux, de l’arrière-cavité, rares, du reste, et les collections rétro-péritonéales, adjacentes au bord postérieur du foie, dont une appendicite « remontante » est l'origine la plus commune (voy. plus loin : Fosse iliaque droite).

Mais, à côté de ces formes typiques, je voudrais insister sur d’autres abcès, de moindre volume, assez bien limités, saillants en tel ou tel point de la région épigastrique, et qui peuvent en imposer pour de tout autres « tumeurs ».

Exemple. Un homme m'est adressé par un médecin éminent avec une « vésicule biliaire » proéminente, qui se dessine aussi nettement que figure 193; il n’accuse pas de coliques, d'ictère, de douleurs de l'épaule : il souffre un peu de la région sous-hépatique, depuis quelques semaines. On a porté le diagnostic de cholécystite, probablement ancienne, avec oblitération calculeuse du cystique, et, morphologiquement, rien n'est mieux caractérisé.

J'incise, croyant trouver la vésicule; et, tout de suite, j'ouvre un abcès, un assez gros abcès, qui se prolonge de bas en haut, sous la paroi, croise le bord antérieur du foie, et se termine, en cul-de-sac, entre la face convexe et le diaphragme.

Autre cas. Femme jeune; crise douloureuse et fébrile récente: masse arrondie sous-costale droite; examen prolongé et aussi complet que possible : on a conclu à une cholécystite, peut-être suppurée. A l'incision, je rencontre un abcès, et cet abcès, qui donne une abondante quantité de pus, remonte aussi, par-devant le bord hépatique antérieur, sous le diaphragme. Drainage; guérison.

Je pourrais citer une série de cas analogues, dont plusieurs ont été observés avec M. le prof. Chauffard, et j'estime qu'il convient, en pratique, de toujours penser à ces abcès sous-phréniques « localisés », dont l’origine première peut siéger, comme dans les formes classiques plus haut étudiées, à la région pylorique, au duodénum, à l'angle colique, à la vésicule, mais qui se distinguent par leur « circon-

scription », et par les similitudes de forme et d'aspect, qu'ils peuvent, de ce fait, revêtir.

,. RÉGION ÉPIGASTRIQUE 221

L'exploration au palper est-elle susceptible, alors, de fournir d'utiles éléments au diagnostic? Je le crois, mais je me garderais de rien formuler de catégorique; car, l'ayant toujours pratiquée, je me suis trop souvent trompé. Pourtant, il y a lieu de tenir compte, tout particulièrement, de la paroi épaissie, infiltrée, souvent œdémateuse, qui recouvre ces « tumeurs », et de leurs contours, en réalité, assez imprécis à la main, quelle que soit la netteté apparente de leur relief morphologique; — la fluctuation superficielle, dans la paroi abdominale, à fleur de paroi, est aussi une donnée à rechercher et à retenir.

Ajoutons que les abcès dont nous parlons ne remontent pas tous au-dessus du foie, dans la zone sous-phrénique; il y a lieu de tenir compte également des abcès sous-hépatiques, qui restent inclus sous le lobe droit du foie, plus ou moins relevé, et de certains abcès médians, médio-épigastriques, d'origine stomacale, et qui peuvent même, dans certains cas, être pyo-gazeux. J’ai incisé encore, l'an dernier, un abcès de ce genre, rempli de pus sanieux et de gaz, et qui s'était développé au-devant d'un cancer perforé de la paroi gastrique antérieure. — Il faudra enfin réserver toujours une arrière-pensée aux abcès pancréatiques et péri-pancréatiques.

Quant aux tumeurs solides épigastriques, saillantes, nous avons signalé déjà le cancer, et aussi la tumeur inflammatoire péri-gastrique, d'origine ulcéreuse, et qui peut être elle-même en voie de transformation épithéliomateuse.

Mais il est un segment de l’épigastre, où ces tumeurs, solides ou qui semblent telles, créent parfois des difficultés de diagnostic toutes particulières : je veux parler de | « aire pylorique », à droite de la ligne médiane, à la hauteur des 10°, 9°, 8° cartilages costaux.

Vous pouvez y rencontrer le cancer du pylore, le gros ulcère calleux, que nous rappelions plus haut; et aussi, des blocs de péritonite et d'épiploïte chronique, développés au-devant d'une lésion pylorique ou duodénale; des péri-cholécystiles; des cholécystites chroniques, calculeuses ou d'autre origine, proiabées et adhérentes au pylore; des pancréatites chroniques; le cancer du pancréas.

Si vous ajoutez encore le kyste hydatique ancien, de paroi épaissie, indurée, calcifiée quelquefois; et aussi, labcès circonscrit, sous-hépatique ou sous-phrénique, du type que nous venons d'étudier, qui peut dater de loin, lui aussi, et s’envelopper d’une coque d'apparence solide, vous aurez, certes, une longue série d'hypothèses à discuter et à étudier par tous les modes d'exploration; mais il sera toujours ulile de se les remémorer d'avance, pour conduire du mieux possible

l'étude clinique.

A] re]

C’est, elle aussi, une région essentiellement fictive, en libre pres tique avec tout le reste de l'abdomen; elle figure un carré central, pért ombilical, limité, en haut, par la ligne transverse qui relie Les 10° cartilages costaux; en bas, par celle qui réunit les deux épines iliaques antéro-supérieures (ligne bi-spinale); de chaque côté, par une verticale émergeant du milieu de l'arcade crurale (Voy. fig. 164).

On trouve, dans cette AIRE CENTRALE, de grosses tumeurs, émanant de l’étage supérieur, épigastrique, de l'étage inférieur, pelvien, des

FIG. 257. — Tumeur médio-abdominale. — Palper transversal.

zones postéro-latérales; mais on y trouve aussi des tumeurs manifestement isolées sur toute leur périphérie, des tumeurs médio-abdominales, au sens propre du mot : les flancs, les fosses illaques sont libres, sonores; l'épigastre, les hypochondres sont libres: la région sus-pubienne se laisse déprimer profondément, jusqu'au promontoire : elle est libre aussi. La tumeur est localisée, cantonnée, « en plein ventre »; c’est aussi en plein ventre, qu'elle est née, suivant toute vraisemblance, et rappelez-vous tout de suite que l'aire centrale est occupée par le grand épiploon, par l'intestin gréle et son mésentère, par le côlon transverse, si souvent déclive, et encore que le bord inférieur du pancréas répond à sa limite supérieure.

f AIRE CENTRALE DE L'ABDOMEN 293

FIG. 258. — Tumeur médio-ubdominale. — Limitalion sous le rebord costal gauche.

bilic est normal, il n’y a pas d’ascite ; la paroi, plus ou moins tendue, glisse librement, ou, du moins, si elle tient en quelque point, s'étale

FIG. 259. — Tumeur médio-abdominalr, — Limitation sous le rebord custal droit.

régulièrement, uniformément, au-devant de la masse profonde ; il n’y a rien de pariétal; la tumeur est profonde, intra-abdominale.

Explorez-la : | Palpez-la transversalement, avec les deux mains, placées comme L a =. L pe + NT ra ie hi figure 257, et qui dépriment pt ogressivement, profondément, Fi e : A + 0 LU ex “ L d £ » es a bas, la zone déclive des hypochondres, les flancs, les fosses 1 iaqu | elles apprécient les contours latéraux, la surface, la consistance, la mobilité du bloc centro-abdominal;

Délimitez-le, maintenant, ce bloc, en haut et en bas. En haut, par une pression profonde exercée, comme figure 258 sous le rebord costal gauche, isolez-le de la région splénique, assurez-vous

FIG. 260. — Tumeur médio-abdominale, — Limilalion et relèvement de la tumeur, de bas en haut.

qu'il ne s’agit pas d’une grosse rate ou d’un kyste splénique, prolabés ou développés à la région ombilicale; — par une pression symétrique, du côté droit (fig. 259), rendez-vous compte que vous n’avez affaire ni à une énorme vésicule, ni à un kyste hydatique du foie. Poursuivez, lailleurs, d’un côté à l’autre, cette exploration « d'isolement », pour vous convaincre que lestomac n’est pas en cause, lui non plus.

En bas : avec les deux mains, doigts infléchis (fig. 260), suivez le pôle inférieur de la masse, encadrez-le, plongez le plus loin possible, et relevez-le. La position inclinée (voy. plus loin : Gynécologie), servira beaucoup. — Il se relève, ce pôle inférieur, plus ou moins, assez pourtant, pour que vos mains dépriment la région hypogastrique, et reconnaissent le vide sus-pubien (fig. 261), autrement dit, l'indépendance complète de la tumeur à son bord déclive, et l'absence de toute connexion avec les organes pelviens.

Je rappelle encore que la percussion, en révélant une zone de sono-

rité périphérique, \émoigne encore de l « isolement » de la masse centrale.

Lo]

C'est donc bien une tumeur médio-abdominale, Il convient, dès lors, d'en préciser, autant que faire se peut, la nature.

I. — Avez-vous reconnu, au cours des explorations précédentes, qu'elle est nettement kystique, convexe, rénitente, vous pouvez penser à un kyste « central » : kyste hydatique du grand épiploon, très rare, du reste (j'en ai vu et opéré deux seuls cas), et surtout, si la tumeur est bien mobile !, kyste du mésentère (kyste hydatique, sanguin, dermoïde, chyleux).

J'ai eu l’occasion d'observer, chez une jeune fille de dix-sept ans, un kyste médio-abdominal aussi saillant que fig. 257 et 258, mais

FIG. 261. — Tumeur médio-abdominale. — La tumeur relevée, vide sus-pubien.

très peu mobile : je conclus — et je n'étais pas seul — à un kyste de l'ovaire, peut-être dermoïde; l'absence de toucher, l'exploration suspubienne insuffisante ne suscitèrent aucune réserve à ce diagnostic, que la relative fixité de la poche rendait seulement un peu douteux. Or, le ventre ouvert, rien n'émergeait du bassin, les annexes étaient normales, et ce fut sous l’épiploon et les anses grêles, que je découvris la poche kystique, appliquée à la paroi abdominale postérieure : énorme poche, qui fut ponctionnée et marsupialisée, qui remontait, jusqu'au pancréas, et dont le contenu, analysé, démontra, d’ailleurs, l'origine pancréatique. Après une longue période de fistuhisation, la guérison définitive fut obtenue.

J'ai eu à traiter, deux fois, des fistules rebelles, sous-ombilicales, d’origine pancréatique, et qui avaient succédé vraisemblablement, d’après l’histoire clinique, à l'ouverture spontanée de pareils kystes.

1. Il est entendu que ce n’est pas là un signe nécessaire et constant; mais, lorsqu’on le trouve — et on le trouve souvent — il n’en garde pas moins une réelle valeur.

TMD insedautres conditions, la tumeur centrale n'est ee « nettement kystique »; on trouve bien une poche, plus où MO circonscrite, plus ou moins fluctuante, mais elle ceLentouree d que masse épaisse, compacte, presque dure parfois ; on l'isole bien, mais on ne la soulève pas, on la mobilise mal. Tels éiient les CÉSAR d'exploration elinique (fig. 257, 238, 259, 260, 261):1 intervention montra qu'il s'agissait d'une épiploite tuberculeuse avec pres abcès HR

Vous pourrez rencontrer certaines tumeurs du même genre, qui

FIG. 262, — Cancer du côlon transverse (résection).

procèdent du mésentère, et qui représentent de volumineux conglomérats de ganglions tuberculeux.

Il arrive encore que certains cancers du côlon transverse (fig. 262), bas prolabés, s'enveloppent d'anses grèêles adhérentes, d’une gangue épaisse d'épiploïte néoplasique, et qu'une poche abcédée se développe à leur contact. Ce ne sont pas là des éventualités exceptionnelles. En général, la masse est bosselée, et l'induration toute particulière des bosselures, autour de la zone ramollie centrale, jointe aux désordres fonctionnels, à l'état général, à l'amaigrissement, permettra,

assez souvent, sinon de conclure de facon ferme, au moins de prévoir la réalité (radioscopie).

IT. — Ailleurs, enfin, vous ne trouvez pas de kyste, pas de zone

abcédée ou ramollie, mais un bloc de consistance uniforme, ferme ou plus ou moins dur. :

Songez à l'épiploite chronique, d'origine pelvienne (appendicite), ou gastrique, ou encore consécutive à certaines cures radicales de ét à certaines laparotomies avec résection de l'épiploon, et le diapnostie sera naturellement très simplifié dans ces deux derniers cas. Ces tumeurs épiploïques peuvent être très volumineuses, et en imposer, de prime abord, pour de tout autres hypothèses.

Songez aussi aux tumeurs du mésentère : qu'elles soient rares, cela n'est pas douteux, mais elles n’en surprennent que plus, lorsque,

FIG. 263. — Guncer de l'intestin grêle : anse doublée (résection).

d'aventure, on les rencontre. Je suis intervenu, de la sorte, pour un énorme myxo-lipome mésentérique, pour un sarcome ganglionnaire, pour un lymphadénome et, tout récemment, pour un /ibrome, gros comme le poing; mais je dois dire que, sauf dans le dernier cas, le diagnostic de localisation n'avait pas été porté.

N'oubliez pas les néoplasmes du côlon transverse, prolabés, dont nous parlions tout à l'heure, mais libres et mobiles, cette fois — et certains cancers de l’intestin grêle, parfois volumineux, avec « anse doublée » (fig. 263), adhérents à l’épiploon et aux anses voisines, qui figurent des tumeurs médio-abdominales, de nature d'autant plus imprécise (avant la radioscopie), que les accidents fonclionnels peuvent manquer ou n'être nullement caractérisés, comme dans le cas ici représenté.

Il arrive même que la tumeur soit incluse dans la cavité de l’intestin et pédiculée. Voyez fig. 263 bis : le diagnostic n'avait pas été fait: la malade, une femme de cinquante-trois ans, amaigrie et d'aspect cachectique, nous avait été adressée, après un examen médical des plus minutieux, pour des accidents gastriques, probablement néoplasiques. On n'avait pas trouvé la tumeur: je ne la trouvai pas davantage, et ce ne fut qu'au moment d'intervenir, et lorsque, sous lanesthésie rachidienne, la paroi abdominale se détendit, que je fus tout étonné de sentir une grosse masse ferme, qui se déplaçait librement à la région centrale de l’abdomen. Le ventre ouvert, Je reconnus un estomac et un pylore absolument indemnes, et jamenai la masse, qui occupait l'intestin grêle, à 25 centimètres environ de l'angle duodéno-jéjunal : la paroi intestinale, toute normale, glissait sur un bloc intra-cavitaire, une sorte de corps étranger. Après entérotomie, je découvris la tumeur ici représentée (fig. 263 bis), qui s'implantait sur la muqueuse

FIG. 263 bis, — Sarcome polypeux par un pédicule court, et

FARMER large, tout au plus, de 1 cen-

timètre. Le pédicule fut lié

et sectionné, le néoplasme extrait, et la brèche intestinale réunie. C'était un sarcome.

Vous pourrez voir encore des tuberculoses localisées, segmentaires, qui affecteront, à leurs débuts, ces caractères de mobilité et d’indépendance, apparentes, tout au moins; — j'en ai observé et réséqué. — Et, parmi ces « raretés », j'inscrirai, de plus, certaines invaginations chroniques (tout exceptionnelles, chez l'adulte), et certaines « tumeurs, inflammatoires » péri-intestinales, consécutives à des ulcères de: nature diverse ou à des érosions par corps étrangers, et formant bloc. circonscrit.

Rappelons enfin les cancers de la grande courbure de l'estomac, qui, très abaissés et propagés à l’épiploon, revêtent l'aspect de grosses. tumeurs de l’aire centrale (fig. 264); la masse se mobilise parfois, latéralement, en bloc, et les accidents fonctionnels étant souvent peu accusés (le pylore est libre), on peut penser, de prime abord, à toute autre chose qu'à la tumeur gastrique, et même pratiquer des laparotomies, exploratrices et inutiles.

Ge aus des faits à connaître, et qui démontreraient, s'il en était >esoin, qu'il ne faut pas aller trop vite dans le diagnostic, si complexe souvent, de ces {umeurs médio-abdominales, mais s'entourer, avant de

Fa Ë ES :

Pae ss

FIG. 264. — Cancer diffus de la grande courbure gastrique, propagé à l’épiploon, et figurant une grosse tumeur médio-abdominale.

conclure, et non toujours, sans quelques réserves, de toutes les

explorations.

FLANC DROIT C’est au rein, etau côlon ascendant, qu'il faut tout d'abord penser, en présence d'une tumeur du flanc, et, en particulier, d'une tumeur limitée au flanc, régionale.

Le diagnostic est souvent fort délicat, et commande toute une série d'examens spéciaux, mais l'exploration clinique, à l'œil et à la main,

n'en doit pas moins être conduite — et répétée — avec une méthode et une insistance particulières, car elle fournit toujours des données et

des « directives » précieuses.