VÉSICULE ET VOIES BILIAIRES

Nous le disions plus haut : c'est à la vésicule qu'il y a lieu de = 9 " } e ) penser tout d'abord, lorsqu'on voit ou que l’on sent « quelque chose » sous le bord antérieur du foie.

A. Il ya des vésicules qui se dessinent et font relief à la paroi, obliques de larcade costale (10° cartilage), à l’ombilie (fig. 193); 8 ai À mobiles, dans cet axe, au cours des mouvements respiratoires; de

FIG. 193. — Relief d'une grosse vésicule, oblique en bas et à gauche, vers l’ombilic.

contours nets, et qu'on peut délimiter, engainer, soulever avec la main, si la douleur ne s'y oppose pas.

Tel est le type des cholécystiles aiguës ou subaiguës, d'origine « médicale » (post-typhiques, etc.); des rélentions biliaires de la vésicule, dans l’ictère chronique néoplasique; — des. vésicules calculeuses.

Vésicules calculeuses : le terme s'applique à des formes anatomopathologiques multiples, qu'il convient d’avoir présentes à l'esprit, et qui s'expriment souvent, aussi, par des réactions et une évolution clinique particulières :

Fig. 194: Un ou plusteurs calculs, de volume variable, entourés, ou non, de « poussière », dans une vésicule à cystique libre. Cest la forme courante, la forme à poussées et à latences de durée indéfinie.

Fig. 495 : Cystique libre, cette fois encore; calcul unique, gros; -cholécystite chronique avancée.

Fig. 196 : Autre forme, plus rare, de cholécystite chronique, avec cystique libre, et calcul unique : cholécystite hémorragique.

Fig. 197 : Vésicule bourrée de calculs : un gros calcul enclavé au col et à l’origine du cystique.

EXPLOR. ET DIAGN.

8 ABDOMEN norme cC que, dont Fig. 198 : Vésicule remplie par un énorme calcul Joue nd ei . De +e l'entrée du re déclive est enclavée dans le col et obture

cystique.

Fig. 199 : Tout petits caleuls, te) ; toute la vésicule et le cystique.

Fig. 200 : Hydrops vesicularis

graviers et poussiére, remplissan

vésicule plus où moins distendue

FIG. 194. — Vésicule FIG. 199. — Vésicule calcu- FIG. 196. — Vésicule calculeuse. Cyscalculeuse. Calculs leuse. Gros calcul unique: tique libre; gros calcul unique, endo - vésiculaires ; cystique libre. cholécystite hémorragique.

cystique libre.

par un contenu incolore, « hydropique »; toute évacuation est depuis longtemps supprimée par un caleul enclavé dans le col et à l’origine du eystique (fig. 200); par un ou plusieurs calculs, enclavés et oblitérants, du cystique (fig. 201); on peut trouver — assez rarement — un ou deux calculs perdus dans le liquide « hydropique » de la vésicule (fig. 202).

Ce sont là, si je puis ainsi dire, les vésicules typiques, aisément reconnaissables à leur siège, leur forme, leur direction; on ne saurait, bien entendu, distinguer et prévoir, au palper, les diverses variétés de « calculose, qui viennent d’être figurées; pourtant les grosses. « hydropisies vésiculaires », par leur complète indépendance, leurs contours des plus nets, leur consistance de poche

A.Laita

FIG. 197. — Vésicule culculeuse. *FIG. 108. — Vésicule calculeuse. — Vésicule bourrée de calculs; — calcul enclavé au col et dans le cystique.

FIG. 199. — Vésicule calculcuse. Toul pelits calculs, remplissant la vésicule et le cystique.

Éncrme calcul unique, dont l'extrémité « cyslique » est enclavée dans le col.

FIG. 200. — Hydropisie vésiculaire, Calcul unique, enclavé

FIG. 201.— Hydropisievésiculaire. Plusieurs calculs

dans le col et l’origine du enclavés dans le cyslique. cyslique.

FIG. 202. — Hydropisie vési-

culaire. Calcul enclavé dans Le cyslique; un calcul libre, dans la vésicule.

i ce, £ rèl eZ SOUV A9 1CHLICER tendue, leur indolence, se prètent assez sou ent au (rs POS est de même des vésicules « bourrées de calculs », d’une dureté parfan iné i is mê sous la main de ticulière et inégale, et qui, parfois même, donnent sous

gros frottements de corps étrangers.

B. Il y a, d'autre part, des vésicules qu’il faut rechercher, qui se cachent, et qu’on ne découvre, à grand'peine, souvent, qu'en « foule lant » l'hypochondre. Pourquoi? Parce qu'elles sont petites, rétractées, scléreuses, engainées d'adhérences; — parce qu'elles sont coiffées et

FIG. 203. — Exploration de la zone pancréatico-cholédocienne.

masquées par un lobe hépatique anormalement développé ou ptosé; — parce que la paroi est trop épaisse, ou qu'elle se met trop vite « en défense » à la moindre pression.

C'est ici qu'il convient de recourir aux diverses manœuvres d° « accrochage » du bord hépatique, plus haut figurées (voy. fig. 184, 185, 187, 188); on « accroche » le foie, et l’on passe dessous; mais ce n’est pas au palper « étroit », insistant, qu'il faudra demander des données utiles : il réveille beaucoup plus la contraction, que le palper large, avec la main, les deux mains, les deux pouces, déprimant à peine la paroi, au début, mais ne cédant pas, et, à chaque expiration, gagnant un peu de terrain, pour pénétrer.

Dans ces conditions, également, les points douloureux, s'ils sont précis, constants, apportent une contribution démonstralive, qui n'est jamais à négliger : le point cystique, provoqué par la pression au niveau et un peu en dedans du 40° cartilage costal (voy. fig. 253, p. 217): le point épigastrique, médian, à deux doigts au-dessous de

HYPOCHONDRE DROIT 181

l'apophyse styloïde (voy. plus loin); et surtout le point scapuloapeæien, Où pour parler plus simplement, la douleur de l'épaule droite, douleur spontanée, à la pointe de l'omoplate, que réveille, mais pas toujours, la pression locale, à ce niveau. Elle manque rarement, dans les affections lithiasiques, cette « douleur à l'épaule »; c'est un bon élément de diagnostic préliminaire.

Et je voudrais signaler encore ici la douleur des canaux extrahépatiques, du hile et de la tête du pancréas; pour la rechercher, on explorera la zone pancréalico-cholédocienne, indiquée par Chauf-

FIG. 204. — Cancer seconduire d'une vésicule cälculeuse.

fard et Rivet : ligne transverse par l'ombilic; verticale médio-épigasrique; tracez ou supposez la bissectrice de l'angle, du côté droit : c'est entre cetle bissectrice et la ligne médiane, que vous palpez (fig. 203), à 5 centimètres (1/2 index) au-dessus de l’ombilic. Une douleur nette, répétée, en ce point précis, aura toujours une réelle valeur documentaire ; il arrivera qu'en provoquant la douleur localisée, vous sentiez aussi « quelque chose » dans la profondeur, « quelque chose » d'imprécis, de mal défini, mais qui n'en a pas moins un intérêt clinique.

C. Il y a, enfin, de grosses vésicules, enveloppées d’une épaisse gaine épiploïque, ou suppurées, ou néoplasiques, qui se présentent sous la forme de « tumeurs sous-hépatiques », volumineuses souvent, mal limitées, et d'interprétation particulièrement difficile.

S'agit-il d'une {umeur froide, indolente ou presque, sans réaction fébrile, qui date de loin, qui grossit lentement, méfiez-vous : vous avez peut-être affaire à une vieille vésicule calculeuse, coiffée d'épi-

ploon adhérent, épaissie et indurée par la cholécystite chronique; — mais d’autres fois, cette vésicule sera dégénérée, néoplasique (fig. 204).

D'autre part, vous pourrez rencontrer, dans la même région, et sous des apparences toutes semblables, une masse néoplasique procédant de l'estomac ou du duodénum, du pancréas, de l'angle colique droit. L'exploration physique est toujours à pratiquer méticuleusement, mais elle ne fournit le plus souvent, par elle-même, que des renseignements écourtés, à compléter par les autres modes d'examen (radioscopie, etc.).

La situation se présente sous un tout autre aspect, lorsque la

FIG. 205. — Paiper sous-hépalique.

grosse tumeur sous-hépatique est douloureuse, qu'elle s'accompagne d'élévation thermique, qu'elle grossit, que la suppuration est vraisemblable ou cerlai ù siège-t-1 pr és nest ee Kstuce Où siège-t-il, ce gros abcès? Vésicule sup- 7 : : péri-cholécystique; kyste hydatique, suppuré, de la face éclive du foie; : le, d'origine mélastati ibi de abcès du foie, d'origine mélastatique ou amibienne:; cès remontant, appendicitaire; abcès sous-hépatique, d'origine gasie duodénale, colique, pancréatique.

aut soulever es hy èses her ù l Re Que toutes ces hypothèses, et chercher. Et l'exploration ! À que n'a évidemment qu'une part dans celte recherche, mais, si elle est bien et soigneus ratiqué i i gneusement pratiquée, cette part devient importante.

La masse s ; à | ; i i Re se prolonge-t-elle jusqu'au foie? Fait-elle corps, en are au us ne de avec lui? Trouve-t-on, au contraire, un sillon de ] 5 Sa ‘ Vi = pe L 4 G élimitation, qui la sépare de la face inférieure du foie? Peut-on

repérer le bord hépati Sci P le bord hépatique déclive, et sentir un vide, un creux, audessous de lui? (fig. 205)

2 HYPOCHONDRE DROIT 183

Le palper sous-hépatique avec poing lombaire (fig. 206) vous aidera parfois singulièrement à préciser cette limitation supérieure,

FIG. 206. — Paiper sous-hépalique, avec poing lombaire.

Explorez la région lombaire; voyez si la fluctualion ne se transmet as d'avant en arrière : il y a de gros abcès appendicitaires, ascen- - “ o) ?

FIG. 207. — Palper déclive d'une grosse masse sous-hépalique. Il s'agissait, ici, d'une énorme vésicule calculeuse, doublée d’épiploon adhérent.

dants, qui se révèlent ainsi, mais il y a aussi, comme nous le disions plus haut (voy. p. 176) de grosses vésicules suppurées qui font relief

en arrière.

insi ù îtr clive de la

Enfin cherchez avec insistance, à reconnaître le bord décli €

masse : pour cela, le palper, pratiqué comme figure 207, et encore, Le / . :

du côté opposé, comme figure 208, donne souvent de bons résultats.

FIG. 208. — Palper déclive d'une grosse masse sous-hépatique — praliqué du'côlé opposé.

Nous avons signalé déjà, à plusieurs reprises, le kyste hydatique suppuré ouinon : il faut y penser en présence de toute « tumeur » hépatique, sous-hépatique, et, j'ajouterai, sushépatique.

Kystes du bord antérieur, gros comme un œuf, comme le poing, inclus dans le parenchyme et saillant peu au dehors, parfois tout voisins de la vésicule, dont ils empruntent la figure; — kystes de la face inférieure et du bord postérieur du lobe droit; des exemples en ont été donnés plus haut (voy.

fig. 192); — kystes de l'extrémité du lobe gauche (fig. 209), qui peuvent simuler, lorsqu'ils se

développent sous l’arcade costale gauche (fig. 210), un ky Quant aux

FIG. 209. — Kyste hydatique du lobe gauche du Joie.

ste splénique, gros kystes hydatiques de la face convexe, ils sautent

HYPOCHONDRE DROIT 185 #

aux yeux, d'ordinaire. Voyez fig. 211, 212, 213 : le volumineux relief arrondi soulève la région sous-ombilicale, à droite, éverse les côtes, et se prolonge bas, jusqu'à la fosse iliaque:; il se déplace verticale ment, avec la respiration; il est mat, de bords franchement arrondis : c'est une poche fermée, distendue, « à plein ».

Explorez-la transversalement, et que la main droite, de champ, en contourne et délimite le bord gauche, plus ou moins distant de la ligne médiane, pendant que la main gauche fixe la masse du côté droit (fig. 211): vous êtes bien placé, ainsi, pour apprécier la tension, la résistance du kyste, et, quelquefois, le flot transmis.

F1G. 210. — Relief d’un kyste hydatique du lobe gauche du foie, d'apparence splénique.

FIG. o11. —- Gros kyste hydalique de la face FIG. 212. — Gros kyste hydatique de la face convexe du foie. — Exploration trans- convexe du foie. — Exploration du pôle versale. inférieur.

Explorez-la au pôle inférieur (fig. 212), pour en bien repérer le bord déclive, la mobilité respiratoire, la surface lisse, sans bosselure

ni induration.

Explorez-la de bas en haut, dans l'axe vertical (fig. 213), pour compléter les données précédentes.

Cherchez, par une percussion brusque, en chiquenaude, transversalement ou de haut en bas, à provoquer le frémissement hydatique; vous le constaterez bien rarement : c'est une curiosité « traditionnelle », rien de plus. Et, d’ailleurs, en présence d'une tumeur telle que nous venons de la figurer et de la décrire, il n'y a pas de doute : c'est un kyste hydatique.

Je tiens à rappeler, pourtant, que l'aspect et l'exploration ne sont pas toujours aussi démonstratifs; que certains gros kystes, anciens, longtemps méconnus, sont immobilisés par des adhérences et engainés d’épiploon ; que d’autres kystes, nés de la face postéro-inférieure de lun des lobes, deviennent parfois, eux aussi, très volumineux et saillants en avant, mais, qu'en se développant ainsi, ils refoulent et tiraillent le pédicule hépatique et se compliquent d’ictère, et d'une série d'accidents, susceptibles de faire douter de leur nature vraie.

FIG. 213. — Gros kyste hydatique de la face con- La radioscopie est alors parvexe du foie. — Exploration de bas en haut. ticulièrement précieuse, mais la

L constatation d'une grosse masse kystique, prolongée et fixée en haut et en arrière, n'en est pas moins un élément utile de diagnostic préliminaire. Enfin, certains kystes de la face convexe, tout en faisant relief en avant, sous la paroi, sont développés surtout au-dessus de l’arcade costale, droite ou gauche, el proéminent au niveau des derniers espaces intercostaux.

Cette dernière variété nous conduit aux kystes, et aux gros kystes, de la convexité sous-diaphragmatique, inclus dans l’hypochondre. CE pourrait croire que l'inspection et le palper ne soient que d'un médiocre secours en pareil cas; il n’en est rien : l'évasement de la base thoracique, l'immobilité et l'élargissement des espaces intercostaux, l'abaissement du foie, et, parfois même, une certaine voussure, qui se dessine sous l’arcade costale et à l’épigastre, dans les grandes inspitions, représentent autant d'éléments utiles d'exploration; la per- CuSSIOn, pratiquée méthodiquement, suivant les directions verticales plus haut figurées (voy. Thorax) sera, elle surtout, démonstrative. Bien entendu, c'est à l'examen radiologique de conclure.

/ HYPOCHONDRE DROIT 187

Mais, pour ces gros kystes de la convexilé, trois signes, d'exploration physique, décrits par M. le Prof. Chauffard, sont toujours à rechercher :

Le flot transthoracique (fig. 21%) : Appliquez largement la main gauche, à plat, en travers, sous la partie moyenne de l’hémithorax droit; avec les doigts de la main droite, percutez à petits coups sur le devant du thorax; s’il y a une voussure sous-costale, percutez à ce

FIG. 214. — Gros kyste hydalique de la converité. — Recherche du flot trans-thoracique. (Chauffard). |

niveau. Une sensation de vibration, de flot sera transmise à la main gauche, et dénoncera la volumineuse poche liquide, incluse dans l’hypochondre.

Le ballottement sus-hépatique (fig. 215) : Appliquez la main gauche sur le devant du thorax, à la hauteur des 2° et 3° espaces intercostaux; accrochez, de la main droite, le bord déclive du foie, et cherchez, par une série de petites secousses, à le refouler de bas en haut; à chaque secousse, la main gauche perçoit un choc léger, qui traduit le ballottement vertical du foie.

Le frémissement hydatique transthoracique, qui, lui, n'a rien de constant; il est à rechercher, de préférence, dans la station debout : la main gauche étant placée transversalement, en arrière, au-dessous de la pointe de l’omoplate, percutez légèrement, en avant, du bout de

l'index droit, la 5° et la 6° côte : vous pourrez sentir, à la main gauche, « une série de petites vibrations ondulatoires très nettes », qui sont perçues, du reste, par le malade lui-même.

Les kystes hydatiques ne sont pas, du reste, les seules collections que l'on puisse rencontrer dans la zone sous-diaphragmatique; et, parmi ces « collections de la coupole », il convient de noter également certains abcès de la conveæité du foie, des abcès rétro et sus-hépaliques,

FIG. 215. — Gros kyste hydatique de la convexilé. — Recherche du ballottement sushépatique (Chaulfard).

« remontants », d’origine appendicitaire; enfin les abcès sous-phréniques, sur lesquels nous allons revenir (voy. p. 218).

HYPOCHONDRE GAUCHE

Habiuezmous à le regarder, à le palper, à en repérer les limites et | contenu, sur le vivant, en activité fonctionnelle. N'accordez que peu de . : A OT ca » r . 4 & e se aux chiffres et aux tracés, qui représenteraient, la « toporaphie », —t raphie € réri ne > RSR cadavérique, et « fausse ». Vous ne les retrou- RE ailleurs, ces chiffres et ces tracés, lorsque vous devrez . 4 . Ke en chnique journalière, pratiquer une « exploration d'urgence » si vous ri studi oi : avez pris la peine d’éludier, et maintes fois, l'hypochondre Viva S $ s]ë srl nt, vous aurez une méthode et déjà une expérience, et vous saurez vous orlenter.

Suive d inféri ? 1 Re ne le bord inférieur du thorax, d'avant en arrière : angle costoxiphoïdien, arcade € > der ) “ostale (avec le 10° cartilage, mobile), pointe des

HYPOCHONDRE GAUCHE 189

11 et 12 côtes, bord déclive de la 12° côte; c'est la limite inférieure de l'hypochondre, limite fictive, du reste; en haut, l'hypochondre finit à la coupole diaphragmatique, un peu plus basse, à gauche, et qui répond approximativement au bord inférieur de la 5° côte (de la côte habituellement sous-jacente au mamelon, chez l'homme).

Regardez les figures 216 et 217 : voici ce que l'on voit, par une incision pratiquée le long du bord inférieur du thorax : Fig. 216 : D'avant en arrière, le /obe gauche du fote, en languette;

A : À Jeubæ

FIG. »16. — Limite déclive de l'hypochondre gauche — en avant.

le grand épiploon, et, au-dessus, la face antérieure de l'estomac; plus en dehors, le célon descendant : l'angle colique gauche remonte sous l'arcade, jusqu'au niveau de la 8° ou 7° côte; le pôle inférieur de la rate, entre la 11° et la 12° côte;

Fig. 217 : L'incision est prolongée en arrière, Sous le bord inférieur de la 12° côte, jusqu'à la masse sacro-lombaire, qu'elle a

entamée: on voit encore le côlon descendant et le mésocôlon; plus

en arrière, une voussure sous-péritonéale : c'est le rein; enfin, sous la

12° côte, le bord postérieur de la rate apparaît dans l'inspiration.

1 e ‘ul-de-sac); e colique Lobe gauche du fote, estomac (grand cul de- sac); angl 1 gauche; rate, rein, capsule surrénale encore : voilà donc tout te que récèle l'hypochondre gauche, et à quoi il faut penser, en prèsence d'un traumatisme, d’une affection inflammatoire, d'une tumeur de cet hypochondre.

Percutez-le de bas en haut : au-dessus du rebord costal, sur la ligne axillaire movenne, vous trouverez une sonorité franche, qui remonte jusqu'à la 5° côte (au-dessous du mamelon) : elle est semi-

FIG. 215. — Limite déclive de l'hypochondre gauche — en arrière.

lunaire à base inférieure, cette zone sonore; elle mesure de 8 à 10 cm. de haut (l'index a 10 em.), de 9 à 11 en travers : c’est l’espace de Traube (Voy. plus haut, fig. 109 et 110). À droite, l'hypochondre est rempli par le foie, et mat; à gauche, il est occupé par le cul-de-sac de l'estomac (poche à air), el sonore.

Notez que, suivant la forme du thorax, | « espace » remonte plus ou moins haut: sur les thorax « longs », vous avez une zone élevée de sonorité; sur les thorax larges, évasés à la base, elle se réduira sensiblement. Elle n'en est pas moins un précieux élément d'exploration : ne Ja retrouve-t-on plus, et a-t-elle fait place à une aire de matité, il en faut conclure que « quelque chose » remplit l’hypochondre : pleurésie diaphragmatique, épanchement péricardique, abcès sousphrénique, kystes, tumeurs, etc.

Où est la rate? Sous la 10° côte, en arrière de la ligne axillaire moyenne (fig. 218, D). A l'état normal, lorsqu'elle n'est ni ptosée ni

HYPOCHONDRE GAUCHE 191

hfpertrophiée, elle échappe au palper, sauf, peut-être, aux manœuvres insistantes d’ « accrochage », que nous figurerons tout à l'heure, et dans les grandes inspirations. C’est à la percussion qu'elle se révèle, — et encore sans grande précision d'ordinaire, — lorsqu'on percute « au bon endroit », c'est-à-dire le long de, la 10° côte, et des deux

HG are A, Kyste hydatique de la rate à développement thoracique, — B, Kyste hydatique de la rate à développement abdominal; — C, projection en arrière : à droite, du foie et du pôle

déclive; du rein droit; à gauche, de la rate, du rein; — D, Situation de la rate normale : sous la 10° côte, en arrière de la ligne axillaire moyenne.

espaces intercostaux sus et sous-jJacents, en arrière de la ligne plus haut indiquée.

Elle a l’obliquité de la 10° côte; elle s'étend verticalement, de la 9 à la 11°: le pôle postéro-supérieur est à deux travers de doigt de la 10° apophyse épineuse; le pôle antéro-inférieur, à trois doigts de

s bas. 5: * dépasse elle l'arcade costale, souvent plus bas. Sa longueut dépasse un peu ©

de l'index.

En clinique, c'est à la RATE qu'il faut penser d'abord, en présence d'une tumeur de l’hypochondre gauche, se prolongeant plus ou moins dans le flanc; et qui, en règle, se déplace avec la respiration.

La figure 219, représente un excellent procédé d'exploration bimanuelle : vous vous placez du côté de la tête ; votre main droite reconnaît

FIG. 219. — Palper d'une grosse rate, prolabée ou prolongée dans le flanc.

et délimite le bord antérieur de la masse; votre main gauche l’encercle en dehors et en arrière.

I. S'il s’agit d'une grosse rate ou d’une rate énorme, — vous vous rendrez compte qu'elle est immédiatement accolée, en avant, à la paroi abdominale, et qu'elle est distincte, en arrière, du plan rénosurrénal, et n’affecte pas le contact lombaire. Suivez surtout, de la main droite (fig. 219), le bord antérieur : c'est ce bord qui, par ses caractères, authentifie la rate, bord en angle mousse, ferme, interrompu par des incisures nettes, qu’on peut compter parfois, (1 grande, 2 ou 3 plus petites).

La «reconnaissance » de ces grosses rates, mobiles, qui, de plus, se dessinenten voussure à la paroi, au moins dans l'inspection oblique, esi, en général, simple : c’est, à proprement parler, un diagnostic morphologique. Vous en verrez qui descendront jusqu'à la fosse ilaque, jusqu'au pubis, en figurant de volumineuses tumeurs de l'abdomen.

HYPOCHONDRE GAUCHE 195

” Mais que repré sen - S grosses r 6 6 ne rep one elles, ces grosses rates, ces énormes spléno- » Qui ont gardé l'aspect d'une « hypertrophie générale », sans in En an locale, sans déformation notable?

a question est autremer < 6 : i ne + 1t complexe à résoudre, et nécessite une “ ; Fe mens : les hypothèses de leucémie, de syphilis, de p udisme, : tuberculose sont à discuter; (ajoutons encore l’endothéome prim li i, lui Ï | I tif, où maladie de Gaucher, qui, lui, est tout exceptionnel).

arr ? 2 Il arrive, d'autre part, que ces grosses rates se soient compliquées

FIG. 220. — Palper « à l'affût » sous l'hypochondre gauche,

de périsplénile chronique, qu'elles soient adhérentes, immobilisées ou très peu mobiles. Elles ne se révèlent plus aussi nettement à première vue, mais l'exploration du bord antérieur sera toujours indicatrice.

IT. Ailleurs, vous aurez affaire à des rates beaucoup moins grosses (cardiopathies, infections chroniques, maladie de Banti, etc.), ou à des rates simplement ptosées, — qu'il faudra rechercher, en recourant aux manœuvres qui vont être figurées.

Voyez la figure 220 : la main droite est en avant, et les doigts, infléchis sur le bord externe du droit, dépriment la paroi; les doigts gauches la dépriment en arrière; — laissez vos deux mains en place, « à l'affût »: faites respirer longuement votre malade, vous sentirez la rate glisser, entre vos deux mains; dans l'inspiration, vous pourrez la saisir, et en apprécier le volume et les contours; vous vous rendrez compte également que cette « tumeur » profonde, mobile, se déplace obliquement vers l'ombilic, et ce sera encore un indice de sa nature splénique. |

EXPLOR. ET DIAGN.

Il y a d’autres procédés de « fouille » de l'hypochondre gauche, où,

du reste, vous n'êtes pas toujours en présence d'une rate, mais où

FIG. 221. — Palper, au pouce, du flanc gauche, sous l’hypochondre.

vous pouvez rencontrer une tumeur de l’anglecolique droit, de la grande courbure de l'estomac, une tumeur para-rénale, une tumeur du rein. Fig. 221 : la main gauche descend le long du flanc, pouce en

avant; la main droite, infléchie, explore, du bout des doigts, un peu en avant et en dedans. Voyez à quelle profondeur vous pouvez pénétrer, avec le pouce gauche, en procédant avec douceur, len-

HYPOCHONDRE GAUCHE 195

{eur et ténacité; il ne s’agit pas, ici, d'un modèle quelconque; la photographie a été prise dans une ptose, douloureuse, de la rate.

FIG. 223. — Palper de la rate dans le décubitus latéral droit, avec les mains croisées.

Fig. 222 : palper, « à l'affût », dans le décubitus latéral droit; vous 5 pol ) pourrez encore, dans ce décubitus, disposer les mains comme figure 223 :

FIG. 24. — Recherche de la rale, ou d’une tumeur de l’hypochondre gauche, par l'ampleæalion sous-costule.

main gauche en avant, sous le rebord costal; main droite en arrière

dans la région lombaire.

Enfin l'ampleæation sous-costale, pouce en arrière (fig. 224) fournir: aussi, parfois, d'utiles données.

L'ampleæation, dans la position assise, pratiquée comme le montre la figure 225, vaudra également d'être appliquée : chez le malade assis, le contenu de l'hypochondre tend à prolaber, à se dégager, et devient

parfois plus accessible.

Et je tiens à insister sur la percussion. — Si le palper a fourni des

FIG. 225. — Amplexation sous-costale dans la posilion assise.

données, elle s’imposera toujours pour les compléter; elle en fournir: seule, lorsque la rate « ne déborde pas ». res à

Encore faut-il qu’elle soit pratiquée avec méthode; on fera coucher le sujet sur le côté droit, bras relevé, comme figure 299 : pour = onouter on LÉMONAIRES la 10° côte (cartilage mobile, en rt et . D. or l'hypochondre de la périphérie au centre, de bas “ haut Rre des dernières côtes; de haut en bas, à partir de Paisselle: He en EE d avant en arrière : marquant, sur chacun des ne je Si où la sonorité s’assourdit, où la submatité, puis la matité se He. En reliant ces divers points, on obtiendra le tracé de la rate (Putain

7 HYPOCHONDRE GAUCHE do

HI. Mais voici autre chose. Émergeant de l'arcade costale, vous trouvez une volumineuse voussure qui saille dans le flanc, et dont la surface convexe et les contours arrondis ne rappellent plus, en aucune manière, la « morphologie » splénique. Cette grosse masse est tendue, rénitente, et donne à la main l'impression d'une « poche » : c'est un kyste, suivant toute apparence.

D'où peut-il procéder, le kyste qui se présente ainsi? (fig. 226). De

FIG. 226. — Gros kyste hydatique de la rate. — Palper d'avant en arrière et de dedans en dehors.

la rate (Voy. fig. 218, B : kyste hydatique de la rate, à développement abdominal), du lobe gauche du foie, du rein? …

Regardez-la bien, cette « tumeur », en faisant respirer le mRoaes elle s’abaisse notablement dans l'inspiration, et remonte dans l'expiration; une main encadrant le pôle inférieur de la voussure apprécie encore ce va-et-vient.

Signe primordial : vous pouvez conclure, s'il est très net, à un kyste de la rate ou du foie; les kystes du rein ne « bougent » pas ie les mouvements respiratoires. — Tout de suite recherchez deux éléments complémentaires, qui confirmeront, s'ils sont positifs, cette conclusion première : “rs

Explorez, d'avant en arrière et de dedans en dehors, entre les € de mains (fig. 227), la mobilité de la masse : elle se déplace un peu, ne ne se laisse pas refouler jusqu'à heurter la main postérieure, Jusqu'au contact lombaire; ce n’est pas une tumeur du rein; elle se déplace, par contre, de bas en haut, plus ou moins, suivant son volume et son développement dans l'hypochondre. | a

Percutez le devant du kyste : il est male, entièrement mate; à peine

repérez-vous parfois quelque sonorité diffuse latéralement et en arrière. Le kyste est sous-pariétal, en contact immédiat avec la paroi; encore une fois, il ne « vient » pas du rein; les tumeurs rénales sont recouvertes, en avant, par le côlon, sonore. Notez toutefois, que certains kystes spléniques naissent à la face interne, dans le segment rétro-hilaire, et descendent en arrière du côlon.

Donc, suivant toute vraisemblance, le rein n’est pas en cause. Rate ou foie?

Regardez encore : la tumeur déborde peu la ligne médiane, à droite, elle descend en long, dans le flanc, ou plus bas; en haut, elle remonte

FIG. 227. — Gros kysle hydatique de la rate à développement abdominal.

verticalement sous l’arcade costale, en éversant les dernières côtes. À ce niveau, à droite, en percutant, vous décelez une zone de sonorité qui la sépare nettement de la matité hépatique. — Palpez (fig. 297) ee insistez particulièrement sur les confins internes de la masse : Me y retrouverez assez souvent ce « bord antérieur » dont nous parlions plus haut : le kyste est développé sur la face externe de la rate, mais le nu eux antérieur est conservé et « révélateur ». N es kystes c gauc 1 l :

x Ligne Médine ob se ae 60 2 D continue naturellement Aves celle dut He pEné a à men ie; ils se déplacent verticalement, dans la respiration, et non obliquement vers l'ombilic. E 2 Pr de » elle doit naturellement ètre complétée par

HYPOCHONDRE GAUCHE 192

l'examen radiologique, ete., et puis, il faut savoir que ce diagnostic reste parfois singulièrement difficile à préciser. J'ai souvenir de m'être trompé — à plusieurs reprises — en compagnie de médecins de grande expérience, et après de savantes interprétations radioscopiques. Le mal n'est pas grand, du reste, si le kyste est reconnu et s’il est opéré : une fois évacué, on en précise l'origine, et l’on prend la décision opératoire terminale qui paraît s'imposer ; — et l’on retire toujours un bénéfice de ces minutieuses études, préliminaires, de diagnostic.

Rappelons ici que certains kystes de la rate saillent assez peu au-dessous de l’arcade costale, et se développent presque entièrement dans l’hypochondre, en refoulant la base thoracique en dehors, et le diaphragme en haut. Dieulafoy avait bien décrit ces kystes à développement thoracique (voy. fig. 218, A). Bien entendu, le diagnostic en relève, avant tout, de la radioscopie; on n’oubliera pas, toutefois, de rechercher la vaste zone de matité ascendante, qui occupe la paroi thoracique postéro-latérale, et de palper, sous le rebord costal, la voussure déclive, et mobile, de la rate kystique.

Nous avons eu principalement en vue le kyste hydatique de la rate, et c'est là, de fait, l'hypothèse qui se réalise le plus souvent, dans les grosses tumeurs de l’hypochondre gauche, qui viennent d’être rappelées.

Mais il y a lieu de tenir compte également des gros hématomes péri-spléniques, qui prennent figure de kystes, et s'accusent par une voussure sous-costale proéminente, immobile toutefois. Ils succèdent à un traumatisme de la région, parfois de date fort ancienne (trois ans, chez un de nos opérés), et dont le souvenir s’est souvent estompé : les collections sanguines enkystées peuvent ne créer qu'une gêne médiocre et tolérable, et n'être découvertes, plus ou moins tardivement, qu’au hasard d’un palper de l'estomac; ailleurs, elles se manifestent par une crise aiguë, réaction péritonéale, douleurs, vomissements, élévation thermique, qui peut éveiller l'hypothèse d'une suppuration splénique ou péri-splénique, d’un kyste hydatique suppuré.

Il importe donc de connaître ces gros hémalomes enkystés de l’hypochondre gauche, et d'y penser.

IV. Vous pourrez enfin, dans d'autres conditions, voir, ou palper, sous l'arcade costale gauche, une voussure peu saïllante, plus ou moins étendue, immobile, dont l'aspect est, d'emblée, tout autre que celui des collections kystiques, nettes et proéminentes, relatées plus haut, et quise montre enveloppée d'une sorte de gangue diffuse, plus ou moins épaisse.

L'examen physique de ces tumeurs est à pratiquer et à répéter avec un soin particulier, par les divers procédés indiqués plus haut; il aura toujours une très réelle importance propre. Encore

faudra-t-il, pour le bien interpréter, se remémorer d'avance à quelles éventualités on peut avoir affaire; |

Kyste hydatique adhérent et suppuré; — kyste hydatique intraparench ymateux, enveloppé d'une coque de splénite et de périsplénite chronique ;

Abcès de la rate : abcès typhiques; abcès gangréneux, post-emboliques, à la suite de certaines infections gastro-intestinales, ou générales ;

Abcès péri-spléniques et sous-phréniques gauches (voy. plus loin, p. 218);

Enfin cancer de l’angle colique gauche ou du grand cul-de-sac gastrique, adhérent et entouré d'une masse inflammatoire chronique, quelquefois même perforé dans une poche, plus ou moins large, et close par une épaisse paroi d'adhérences.

Dans tous ces cas, les accidents fébriles, actuels ou préexistants, seront toujours des plus utiles à relever; et une étude clinique minutieuse s’imposera naturellement.

RÉGION ÉPIGASTRIQUE

La région épigastrique est tout naturellement limitée, en haut, par l'appendice xiphoïde, latéralement par les arcades costales, en bas, par le plan horizontal sous-jacent aux 10°* côtes (voy. fig. 161); mais ce sont là des frontières tout artificielles. Dans ce cadre s’inseri-

vent partiellement l’estomac, le duodénum, le côlon transverse, le pancréas.

C'estle pancréas, rétro-péritonéal, qui paraît le plus stable de ces viscères, et celui qui se prête le mieux à une « topographie » précise; il occupe une zone transversale, à la base de l’épigastre, limitée, en haut, par la ligne des 8‘ côtes, en bas, par une parallèle sus-ombilicale, menée à deux doigts au-dessus de l’ombilie, et s'étend, à droite, jusqu’à deux doigts de la ligne médiane, à gauche, jusqu’à trois doigts. (Testut et Jacob). Mais la glande est profonde, recouverte par l'estomac et le côlon transverse, et les « tumeurs » qui en procèdent dessinent souvent leur relief au-dessus ou au-dessous de la zone « topographique ».

Le duodénum est profond, lui aussi, très mal explorable, du reste, au palper; le point originel et le point terminal en ont seuls quelque lixité ; le point originel, à la hauteur et à droite de la 4°° lombaire, au niveau du pylore (voy. plus bas); le point terminal, l'angle duodéno- JéJunal, que l’on repère dans la gastro-entérostomie, à gauche et tout près de la 2° lombaire.

- RÉGION ÉPIGASTRIQUE 204

Quant à l'estomac, le contraste des tracés anatomiques et des figures radiologiques s'explique surtout par l'attitude « debout », qui est celle de l'examen à l'écran, — et témoigne, d’ailleurs, de la mobilité particulière des parois gastriques.

Sur l’image radioscopique, l'estomac est tout entier à gauche de la ligne médiane; son cul-de-sac déclive descend très bas, jusqu’à la crête iliaque, dans 85 p. 100 des cas; le pylore est sur la ligne médiane, où à gauche de la ligne médiane, à la hauteur de la 3° lombaire.

Dans l'attitude couchée, et sur un estomac normal, le point le plus déclive de la grande courbure est situé sur la ligne médiane, un peu au-dessus de l’ombilic; le pylore est sur le prolongement de la ligne latéro-sternale droite, à la hauteur de la 1° lombaire.

Mais il n'y a, en réalité, pratiquement, aucun « point fixe »; c'est le cardia, dont le siège paraît être encore le plus constant; il est situé sur la ligne latéro-sternale gauche, sur le plan de la base xiphoïdienne, à la hauteur de la 10° dorsale.

Il en est de même du côlon transverse. Les deux angles, seuls, en sont 4 peu près fixes : l'angle droit remonte jusqu'au 10° cartilage costal; l'angle gauche, plus haut, jusqu’à la 8° ou 7° côte. Quant à l’anse intermédiaire, elle peut être étendue, suivant le schéma classique, un peu au-dessus de la ligne ombilicale, mais, le plus souvent, elle descend au-dessous, plus ou moins bas, très bas, jusqu’à 5 centimètres du pubis, jusqu’au pubis (voy. plus loin, fig. 283, E).

On se souviendra encore, que, non prolabée, elle présente une moitié droite, transversale ou à peu près (jusqu'à la ligne médiane), et une moitié gauche, ascendante (anse gastro-colique de Fromont),

et que, prolabée, elle remonte toujours à angle aigu, dans sa moitié gauche.

Ces données trouveront leur application dans l'EXAMEN CLINIQUE DE LA RÉGION ÉPIGASTRIQUE.

Mais, avant cela, rappelons quelques faits se rapportant à la paroi. On a vu, à la Paroi abdominale, les affections et les modes d’exploration qui sont propres à cette paroi (et, en particulier, figure 165, une Hernie épigastrique).

Deux types de « tumeurs » pariétales seront signalées :

1° Les abcès pariétaux, d’origine profonde, cholécystique ou gastrique : vésicule calculeuse, adhérente, suppurée, perforée « dans la paroi », et donnant lieu à un abcès sous-cutané, d'où l’on extrait une série de calculs; j'en ai vu plusieurs exemples; — ulcère ou cancer gastrique adhérent, « perforé dans la paroi »; foyer pariétal qu'on ouvre, et qui aboutit à une fistule gastrique.

Il y a lieu de signaler encore les abcès pariétaux qui procèdent

de l'élimination d'un corps étranger gastrique; j'ai retiré autrefois, d'un pareil abcès, un écouvillon, avalé par le malade (voy. Chirurgie

FIG. 228. — Abcès froid rétro-sternal saillant à la région épigastrique.

Voyez plus haut, figure 131, un gros sarcome, « l’appendice xiphoïde.

d'urgence, p. 405).

2°" Les ”abcés froids d’origine sterno-xiphoïdienne et les tumeurs, qui se développent et font relief à la région épigastrique.

Figure 228. — Abcès froid rétrosternal, saillantsur la ligne médiane, au-dessous de l’appendice xiphoïde, et donnant l'impression d'un kyste hydatique adhérent.

épigastrique », de

Arrivons au PALPER ÉPIGASTRIQUE « proprement » dit, et suppo-

FIG. 229. —- Dilatation gastrique.

sons, d'abord, qu’il n’y a pas de « tumeur » saillante et apparente.

Quelle méthode suivre, pour explorer l'estomac.

Avant tout, regardez : faites étendre votre sujet bien à plat, les

# RÉGION ÉPIGASTRIQUE 203

épaules et la tête un peu soulevées, les jambes légèrement fléchies et écartées; asseyez-vous du côté droit, et regardez sans hâte, la paroi

FIG. 230. — Dilatation gastrique : recherche du clapotaye.

antérieure de l'abdomen, pendant que la respiration se poursuit régulièrement.

Gros ventre, paroi épaisse, graisseuse, qui s’accusera tout à l'heure,

FIG. »31. — Succussion sous-costale.

sous les doigts, par un gros pli transversal : vous pourrez relever quelquefois une voussure épigastrique, mais l'inspection, en gent ral, vous révélera peu de chose.

1 ; jé -egardant, vous Plus souvent, la parot sera émactée, flasque et, en regar ;

FIG. 232. — Slénose pylorique : ulcère calleuz du pylore. (Gastrecltomie.)

v verrez se dessiner un relief « en bosse », mobile ou fixe, — une

voussure transversale, saillante, convexe en bas, et qui descend plus ou moins au-dessous de l’ombilie (il est bien entendu que l'exploration est pratiquée à jeun).

Appliquez votre main sur le bord déclive de la voussure, en la refoulant de bas en haut : vous la fai- CH tes proéminer da-

Lee NS vantage, et, sous FIG. 233. — CHRSGE du pyère é de la Fin pré-pylorique, forme les doigts, VOUS infiltrée, squirrheuse. (Gastrectomie.)

avez l'impression nette d'une poche, remplie de liquide et de gaz (fig. 229).

RÉGION ÉPIGASTRIQUE 205

fout de suite, peraulez-la, cette poche, du bout des doigts ou par chiquenaude : vous la verrez parfois se soulever, accentuer ses contours, et reproduire nettement la figure de l'estomac, d'un gros estomac dilaté, les courbures, le pylore. Il arrivera, du reste, qu’au cours de contractions spontanées, et douloureuses, la même figure se dessine. Signe d’obstacle, qui révèle, presque toujours, une gêne ou un arrêt de l'évacuation fonctionnelle; mais signe relativement favorable encore, car il témoigne d'une musculature gastrique indemne, ou en partie indemne, fonctionnellement.

Aïlleurs, la grande poche est flasque, et reste flasque, la stase est: définitive et la paroi inerte.

FIG. 231. — Cancer du pylore, forme végétante. (Gastrectomie.)

FIG. 235. — Cancer du pylore et de la moitié droile de l’estomac, forme végélante. (Gastrectomie.)

Dilatation gastrique, le fait est avéré; vous pourrez compléter

e; l'examen par la recherche du clapotage (fig. 230), par la succussion

sous-costale (fig. 231); mais les deux procédés d'exploration

sont surtout intéressants, lorsqu'il n'y a pas de voussure apparente; la percus-

sion trouve également, en pareil cas, à s'exercer utilement.

Devant une dilatation gastrique démontrée, l’attention est attirée tout de suite sur « l’obstacle », obstacle pylorique : sténose ulcéreuse (fig. 232); cancéreuse (fig. 233, 234, 235); sténose cicatricielle par brûlure (fig. 236); un

FIG. 236. —— Sténose, presque oblilérante, du pylore, par brûlure obstacle méso-gas- (acide chlorhydrique) pièce d’autopsie. (Il s’agit d’une trique avec bilocujeune femme, qui nous fut amenée mourante, et chez È 9 qui une jéjunostomie fut seule praticable; l'accident lation (fig. 237, datait de dix mois.) 238).

Il arrive parfois, dans ces biloculations, surtout après insufflation, qu'on puisse dis-

ünguer, au palper, deux poches dilatées, clapotantes, et un sillon

FIG. 237. — Sténuse médio-gastrique ulcéreuse : estomac biloculaire.

intermédiaire. Ainsi en était-il dans le cas représenté figure 238 æ E . ARC - 1 à . ; Æ Mais je n'ai pas besoin de rappeler que, dans toutes les affections

RÉGION ÉPIGASTRIQUE 207

gastriques (et surtout dans les formes initiales, qui sont aussi les plus curables) le diagnostic s'établit, avant tout, sur une série d'explo-

FIG. 238. — Sténose médio-gastrique, ulcéreuse; estomac biloculaire.

rations cliniques, radioscopiques, chimiques, etc., dont l'exposé ne

saurait trouver place ici.

Je dois m'en tenir au palper épigastrique, tout en sachant, par

expérience, que très souvent, il ne donne rien, ou rien de net. Maïs, à

titre d'exploration préliminaire, il n'en garde pas moins sa valeur — s'il est pratiqué avec méthode, comme nous allons le dire.

PALPER ÉPIGASTRIQUE

Palpez de très haut en bas, sur la ligne médiane (fig 239), à droite, et à gauche (fig. 240), sans appuyer, par glissement; appliquez d'abord