COMMENT PRATIQUER CETTE EXPLORATION BASSE, VAGINO-PELVIENNE

Cherchez d’abord le fond de l’utérus (fig. 362 et 363) : votre index droit fixe et relève le col: vos doigts gauches dépriment la région suspubienne.

Vous avez l'utérus : explorez latéralement, par le même procédé

FIG. 362. — Exploration vagino-pelvienne. Recherche du fond de l'utérus.

(fig. 364), vos doigts gauches plongeant au-dessus de l’arcade crurale. Poursuivez l'exploration latéro-utérine par le ventre, avec vos deux mains, disposées comme figure 365.

Enfin ne manquez pas de recourir à l'examen bi-manuel, en position inclinée (fig. 366) : 1l vous rendra souvent les meilleurs services.

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FIG. 363. — Exploration vagino-pelvienne. Recherche du fond de l'utérus el palper du cul-desac postérieur. — Deux doigis dans le vagin, ce qui n’est pas nécessaire, en règle, mais facilite parfois l'exploration profonde, chez les grosses femmes, à parois flasques. — (Fig. imitée de la fig. 435, p.

701, de Edw. Martin, Surgical diagnosis. — London, 1910).

Exploration vagino-pelvienne. Palper latéro-utérin.

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Telles sont les manœuvres générales d'exploration vagino-pelvienne, telles qu'on les voit ou qu'on peut les représenter ; mais la besogne effective se passe dans la profondeur; et, si l'expérience

FIG. 365. — Exploralion vagino-pelvienne. — Palper plongeant, latéro-ulérin, avec les deux mains.

acquise est capitale, elle gagne toujours à s'exercer suivant un ordre et des règles.

I. — Vous avez le col; vous passez derrière lui, en le suivant : vous êtes dans le CUL-DE-SAC PO8TÉRIEUR. — Que trouvez-vous?

a. Une voussure transversale, qui saille en relief dans le cul-de-sac, le comble, et descend plus ou moins bas; elle « tient », en bloc; elle est douloureuse, au doigt, et donne la sensation d’une masse infiltrée, tendue, ou fluctuante profondément; au-devant et au-dessous d'elle, la paroi vaginale postérieure est souvent ædématiée. Il y a de la fièvre, élevée parfois, et à grandes oscillations; il y a eu, d'ordinaire, une crise initiale d'accidents péritonéaux.

Abcès du cul-de-sac postérieur (V. fig. 411, F), abcès rétro-utérin: hématocèle suppurée; — salpingo-ovarite prolabée, en état de suppuration aiguë; pyo-salpinx, abcès de l'ovaire; — abcès pelvi-péritonitique, procédant d’une salpingo-ovarite ancienne, restée haute, ou d'une infection tubaire aiguë, puerpérale, gonococcique.

Bien entendu, le palper hypogastrique, médian et latéral (voy. fig. 363, 365, 366), devra toujours être combiné à l'exploration basse ; ce sont des cas où la colpotomie devient parfois indiquée.

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b. Une voussure transversale, plus ou moins saillante et « descendante »; épaisse, empâtée, dépressible : peu sensible à la pression; se prolongeant de chaque côté, et, d'ordinaire, d’un côté surtout, où elle remplit le cul-de-sac latéral, et encercle le segment déclive de l'utérus.

Au palper hypogastrique, vous retrouvez — souvent — le pôle supérieur de la masse, qui déborde plus ou moins l'arcade crurale, et remonte dans l’une des fosses iliaques, ou dans les deux. Pas de fièvre ou très peu (37°5, 38°).

Enfin, la femme perd du sang, en petite quantité, assez souvent,

FIG. 366. — Exploration vagino-pelvienne. Palper et loucher en position inclinée.

mais tous les jours — et depuis quand? Informez-vous avec insistance, et vous retrouverez, presque toujours, un retard menstruel, de durée variable, souvent réduit à quelques jours, une semaine, deux semaines ; une perte initiale, assez brusque, abondante, accompagnée de réactions abdominales plus ou moins marquées et persistantes (douleur, ballonnement et défense du ventre, nausées ou vomissements, pâleur, ictus syncopal au début). C'est à la suite de cette hémorragie première que se sont établies les petites pertes journalières, qui ne cessent pas — et qui apportent au diagnostic, s'il y a doute, un appoint de valeur capitale.

Vous êtes en présence de l’hématocèle rétro-utérine typique, par rupture de grossesse tubaire (fig. 367). L'hémorragie initiale, qui a suivi l'avortement avec rupture de la paroi tubaire, s'est enkystée, figurant un gros hématome pelvien (dans le cul-de-sac de Douglas,

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déelive), ou ilio-pelvien: il suit l'évolution des collections sanguines de cet ordre : il peut s'accroître brusquement, au cours de poussées correspondant, sans doute, à des hémorragies secondaires; il peut suppurer (VOY. p. 314).

Si l'enkystement ne se fait pas, ou n'a pas le temps de se faire, après la rupture, on se trouve en présence de l’hémorragie intrapérilonéale diffuse, qui commande l'intervention d'urgence, et que nous retrouverons plus loin (Voy. Gros ventres).

Mais je dirai tout de suite, que l'hématocèle rétro-utérine classique est bien loin d'être l'unique expression des hémorragies enkystées, et nous allons voir d'autres hématomes tubaires et péri-tubaires, après avortement, qui revêtent de tout autres caractères d'exploration (voy. p. 323).

c. Une voussure, encore, qui saille moins que l’abcès du cul-de-sac

FIG. 367. — Rupture de la trompe droite gravide. — La trompe gauche étant noueuse, et fermée au pavillon, l'hystérectomie fut pratiquée.

postérieur ou l’hématocèle, une voussure immobile, formant bloc, de consistance irrégulière, et qui se diffuse, souvent, sur l’un des côtés de l'utérus, et quelquefois des deux côtés, en l'encadrant.

Palpez-la minutieusement, cette voussure, en vous aidant de la « main » hypogastrique : l'utérus « tient », le col ne se déplace pas; la masse est plus où moins douloureuse à la pression, surtout en quelques points, en un point; elle est ferme, parfois un peu bosselée et ramollie, ici ou là; il arrive qu'elle soit d'une dureté particulière, et qu'elle figure un véritable blindage rétro et péri-utérin.

Salpingo-ovarite prolabée, enveloppée de fausses membranes, adhérentielles, et de pseudo-kystes pelvi-péritonitiques, et bloquée derrière l'utérus, lui-même souvent rétrofléchi: — Salpingo-ovarite et utérus fibromateux (fig. 368), les bosselures annexielles et les bosselures utérines figurant une masse commune, de consistance inégale, et qu'il faut s'attacher à définir autant qu'on le peut; — gangue de pelvi-péritonite chronique, développée autour de lésions tuboovariennes, plus ou moins haut situées, ou consécutive à une poussée aiguë, qui remonte plus ou moins loin.

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Ailleurs, ce n'est plus une masse, une voussure plus ou moins saillante, adhérente, transversale et sans limites nettes, que vous trouvez dans le cul-de-sac postérieur, mais une bosse compacte, de contours bien définis, souvent mobile — une poche bien circonscrite.

Une bosse compacte. — Cherchez d'abord, en suivant étroitement la face postérieure du col, sila « bosse » fait corps avec l'utérus, ou si, du bout de l'index, un sillon n'est pas repérable, qui la sépare de

FIG. 368. — Pyo-salpinx droit, salpingo-ovarite gauche ; utérus fibromateux (fibrome souspérilonéal tordu). — Engainée par des adhérences, la masse uléro-annexielle formait bloc dans le cul-de-sac postérieur.

la face utérine postérieure; ou encore, lors de mobilité, si vous ne pouvez la faire glisser, de bas en haut, sur cette face. — Cette dernière épreuve est-elle positive, vous pourrez avoir affaire : à un fibrome à long pédicule et prolabé — à une tumeur solide de l’ovaire.

Si vous relevez une continuité utérine nette, et que votre index, en remontant derrière le col, rencontre un angle d’inflexion bien caractérisé, vous pourrez conclure que ce qui fait relief dans le cul-de-sac postérieur, c'est le fond de l’utérus.

Cherchez à le redresser.

Le col est-il fortement reporté en avant, derrière le pubis, et l'angle d'inflexion, dont nous venons de parler, est-il très obtus ou presque nul, il s'agira d’une rétroversion utérine. Je crois bien que cette rétroversion typique n’est pas fréquente, hormis le cas des rétroversions secondaires, consécutives à certaines tumeurs, qui siègent et « pèsent » sur le devant de l'utérus.

Vous verrez beaucoup plus souvent la rétro-verso-fleæion, où la rétroflexion proprement dite.

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Pour réduire, refoulez doucement, sans hâte, de bas en haut et d'arrière en avant, le fond utérin prolabé, en vous aidant, s'il y a lieu, de la position inclinée. Il y a, en effet, une rétroflexion enclavée, et une rétroflexion adhérente.

La rétroflexion enclavée (gros utérus, congestion chronique du fond utérin prolabé, métrite hypertrophique chronique, fibrome du fond) se

dégage, en général, et se

- réduit dans la position inclinée.

La rétroflexion adhérente peut être absolument fixe, et l'on prendrait aisément le fond utérin ‘prolabé, parfois assez mou, pour une masse annexielle. Or, ces

adhérences témoignent d'un processus antérieur

FIG. 369. — Schéma d'exploration gynécologique (état re ? normal). — Un cercle; V, vessie; R, rectum; deux de pelvi-péritonite andiamètres croisés au ne Do PV nexielle, ets sil nya avant (antéflexion normale). — Un tracè vertical; 2 ; DE vagin, culs-de-sac latéraux, utérus. plus d’annexite «en acti-

vité », il y a toujours quelque reliquat (inflexion et nodosités de la trompe, oblitération, partielle ou totale, du pavillon). — Aüïlleurs, le fond utérin n'est pas fixe: il se laisse relever, mais incomplètement, il ne bascule pas en avant; « quelque chose »

SEE le retient : rétroflexion lâchement adhérente:

mais adhérente quand

) même, et, de ce. fait, ss douloureuse.

Quand l'utérus se réduit et se redresse, sous le doigt, et reprend son

= attitude normale en an-

téflexion, sous la « main

FIG. 330. — Antéflexion utérine (schéma). hypogastrique E VOUS avez la rétrofleæion mobile, libre, cette fois. — Il arrive, qu'après redressement, l'utérus

prolabe de nouveau en arrière, dès que les mains cessent d'agir «le pli est bien pris », et l'inflexion ancienne. Ailleurs, si vous répétez l'examen à quelques jours ou à quelques semaines d'intervalle, vous pouvez trouver antéfléchi, cette fois, ou latérofléchi, le fond utérin : c'est un utérus instable, ballant, dont l'isthme est trop long, trop flasque, trop peu contractile, et qui « ne tient plus debout ».

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# Pour inventorier ces attitudes successives, et aussi lors des « tumeurs », de tout ordre, utérines et péri-utérines, — on se trouvera bien de figurer schématiquement les résultats de l'exploration. I y a divers types de ces « tracés gynécologiques »; celui que nous représentons ici! nous paraît è simple et pratique.

Frs 909 Eules. déux schémasdel’étatnormal;:

un cercle, — où sera inscrit, — en projection, « ce que l’on sent au fond du vagin » ; un tracé vertical, utéro-vaginal.

Fig.370: Antéflexæion:

l'utérus se sent et s’inscrit en avant; pli de FIG. 3 flexion cervico-utérin.

Fig. 371 : Rétroflexion; plus d'utérus en avant: il est tout entier en arrière; pli cervico-utérin postérieur (voy. plus loin : fig. 378, 380, 386).