I. — TUMEURS A DÉVELOPPEMENT ABDOMINAL

Une femme se présente à nous avec un « gros ventre », une tumeur médiane, saillante, qui remonte plus ou moins haut. A quoi penser, avant tout examen direct, pendant qu’ « on regarde », et pendant qu'on interroge?

Si la femme est jeune, ou relativement jeune (au-dessous de 40 ans), à la grossesse toujours: — à la ptose abdominale (voy. p. 151), à l’ascite, un météorisme chronique (voy. plus loin : Gros ventres).

Un premier examen vous permet de vous « orienter », et d'éliminer ces trois dernières hypothèses. — Non; c'est une tumeur d’émergence pelvienne, et, J'ajoute, ce n'est pas une grossesse; le col n'est pas ramolli, la masse n’a pas la consistance rénitente de l’utérus gravide, et, de plus, les seins sont d’aspect normal, et, à la pression concentrique, aucun liquide ne sourd par le mamelon. Bien entendu, le diagnostic devient fort simple, lorsque la suspension menstruelle est avérée, et que l’on retrouve tous les signes de gravidité; mais j'ai en vue ces cas de difficulté particulière, où l'on ne voit pas de ligne brune, où le col, anciennement métritique, est resté ferme, où les seins ne « donnent » rien, et, de plus, où l’arrêt menstruel est méconnu, — ou dissimulé. Je garde le souvenir de lointaines expériences, qui m'ont dicté cette formule pratique : penser toujours à la grossesse. Et j'y reviendrai encore plus loin, à propos des grossesses associées aux fibromes et aux kystes.

FIBROMES UTÉRINS 289

Ù Mais ici, je suppose la cause entendue d’emblée : il n'y a pas de grossesse, Je suppose encore qu'un palper initial vous ait révélé une tumeur bien médiane, ferme, manifestement utérine, et que l’on mobilise en déplaçant le col.

FIBROMES UTÉRINS

, . À . « C'est un fibrome utérin, suivant toute apparence (et les accidents classiques ménorragies, métrorragies, ete. confirment souvent jusqu’à

FIG. 331. — Palper et toucher combinés. — La main gaucheélimite le pôle supérieur de la tumeur.

l'évidence cette interprétation); encore faut-il maintenant, par une enquête exploratrice minutieuse, en apprécier le siège originel, le volume, la forme, la surface, la mobilité, etrelever « l'état des annexes » : toutes données d'importance majeure, pour les indications thérapeutiques et le pronostic.

Regardez la figure 331 : c’est la première manœuvre d'exploration à exécuter, sans hâte : votre main gauche encadre le pôle supérieur de la tumeur, le fixe, l'abaisse, pendant que, de l’autre main, vous pratiquez le toucher.

Qu'il est important, ce toucher! Que de fois ai-je regretté de ne l'avoir pas conduit avec plus de lenteur et de « ténacité », de ne l'avoir pas répété, après un repos au lit d'un ou de plusieurs jours, et une évacuation complète de l’intestin! Il m'eût évité des surprises,

EXPLOR. ET DIAGN.

290 GYNÉCOLOGIE

au cours de l'intervention, et rien ne vaut, pour opérer bien et vite, d’avoir « bien examiné ».

Palpez du doigt le col, les culs-de-sac.

Il arrive que vous trouviez un col « quelconque », un peu gros, un peu ouvert seulement; des culs-de-sac libres, aussi haut que vous pénétriez, et quel que soit l'abaissement que vous imprimiez à la

FIG. 332. — Polype fibreux intra-utérin. — Utérus fibromateux.

tumeur abdominale; il n'y a rien « par en bas » : fibrome du corps, fibrome du fond, fibrome de l’isthme, à long pédicule.

Ailleurs, vous découvrirez un gros col, un peu mou, et largement ouvert; votre index y pénètre; la femme perd abondamment. Vous avez affaire à un gros utérus fibromateux, qui fait relief au-dessus du pubis, oui; mais dites-vous bien qu'il y a un fibrome intra-utérin, sous-muqueux, polypeux (fig. 332) ou qui saille simplement.

Vous verrez d'énormes fibromes qui ne saignent pas : ils sont interstitiels ou sous-péritonéaux, rien ne fait relief sous la muqueuse utérine, et la cavité est, d'ordinaire, petite ou peu allongée; quand une grosse tumeur fibromateuse saigne beaucoup, c’est qu'il existe un fibrome sous-muqueux, et la cavité utérine est alors plus ou moins largement dilatée. Vous rencontrerez même de très gros utérus, qui débordent plus où moins haut le pubis, qui sont le siège d'hémorra-

FIBROMES UTÉRINS 294

os parfois considérables, qui prennent figure de « tumeurs », et où lon ne découvre, après ablation, qu'un fibrome sous-muqueux sail-

Fig. 333. — Fibrome sous-muqueux, voisin de la corne gauche; « hypertrophie » fibromateuse, de la paroi utérine.

non

lant, voisin d’une des cornes, et une paroi utérine épaissie, « hypertrophiée » (fig. 333).

Les culs-de-sac. Un d’eux n'est pas libre.

En avant, dans l’espace vésico-utérin, vous sentez, plus ou moins

FIG. 334. — Fibrome antérieur, rétro-vésical, de l’isthme.

haut, une masse arrondie, qui souvent se dérobe et fuit sous le doigt; abaissez bien la tumeur abdominale, et insistez : vous réussirez à la bien circonscrire, cette masse pré-cervicale, à en préciser l’attache utérine : c’est un fibrome antérieur, rétro-vésical, de l’isthme

292 GYNÉCOLOGIE

(fig. 334). S'il est associé à un gros fibrome abdominal, il n’en reste pas moins intéressant à repérer, car il peut donner la raison de certains

FIG. 335. — Fibrome postérieur, pré-rectal, de l’isthme.

accidents fonctionnels (pollakiurie, mictions douloureuses, rétention d'urine), et l'on se trouvera bien, lorsqu'on intervient, de l'avoir reconnu d'avance.

En arrière, vous pourrez découvrir une semblable « bosse », qui

FIG. 336. — Fibrome rétro-cervical.

soulève la paroi rectale (fig. 335), et le toucher rectal, — qui devrait être le complément « instinctif » de tout examen gynécologique — la

décèle encore mieux : fibrome postérieur, pré-rectal, de l’isthme.

FIBROMES UTÉRINS 293

érus,

FIG. 338. — Énorme fibrome intra-ligamentaire, indépendant de lut et l’'enveloppant de tous les côtes.

294 GYNÉCOLOGIE

Mais, en arrière, vous constaterez parfois autre chose encore, et non sans surprise; le cul-de-sac postérieur est comblé, souese par une grosse masse transversale, qui saille plus ou moins bas, à la paroi postérieure du vagin, et qui se prolonge, en s’arrondissant, à droite et à gauche; elle est, d'ordinaire, peu mobile, cette masse, quelquefois

‘infiltrée et entourée d'œdème. Qu'est-ce donc? Un foyer d'hématocèle? Un foyer de salpingo-ovarite prolabée?

Ces questions se présentent surtout, lorsque la tumeur rétrocervicale est isolée, et que l’on trouve, au-devant et au-dessus d'elle, un utérus de volume normal et de forme régulière (fig. 336) et nous

FIG. 339. — Gros fibrome du bord gauche de l'utérus, intra-ligamentaire.

y reviendrons, à propos des /umeurs à développement pelvien:; mais elle peut se combiner, également, aux gros fibromes abdominaux, et, si elle est indolente, ferme, bosselée parfois, et de contours arrondis, nets, vous aurez à penser au fibrome rétro-cervical, inclus, de chaque côté, à la base des ligaments larges.

Et cela nous conduit aux fibromes intra-ligamentaires, qui peuvent être seuls en causé, et figurer, à eux seuls, une volumineuse tumeur intra-abdominale; — ou faire partie intégrante d’une fibromatose utérine diffuse. .

Les figures 337, 339, 340, qui représentent des pièces d'hystérectomie, mettront en lumière les trois types habituels de ces fibromes du ligament large :

Figure 337. Gros fibrome intra-ligamentaire isolé, sans connexions utérines, décollable, et qui, de fait, dans le cas présent, la

femme étant jeune, l'utérus et les annexes tout à fait normaux, fut énucléé en bloc.

FIBROMES UTÉRINS 295

Ces fibromes « indépendants » du ligament large peuvent être, d'ailleurs, d'un volume considérable et envelopper de tous côtés l'utérus (fig. 338).

Fig. 339. Gros fibrome du bord gauche de l’utérus, développé et inclus dans le ligament large; ici, l'hystérectomie s'impose, après énucléation de la masse intra-ligamentaire:;

Fig. 340. Gros utérus fibromateux, avec lobe volumineux, émergeant d’une des cornes, et inclus dans le ligament large.

Les fibromes intra-ligamentaires ne sont dûment explorables qu'au double palper, abdominovaginal (fig. 325 et 335); on reconnaît, dans un des culs-desac latéraux, ou sur le côté et en arrière, le relief convexe de leur pôle inférieur, el, «par=iemventre, plus ou moins haut, la voussure, arrondie ou bosselée, de leur pôle supérieur; et l’onse rend compte de leur siège latéral, d'une part, de leur immobilité, au moins relative,de l'autre; on neles fait pas basculer latéra- #1G. 340. — Utérus fibromateux : gros lobe émergeant de la lement; on ne les corne gauche, inclus dans le ligament large. déplace pas de bas en haut, dans la position inclinée; ils « tiennent ». Et ce double caractère, latéralité, immobilité, est parfois des plus nets, au moins dans les fibromes des deux premiers types (fig. 337 et 339), et, si l'on explore bien, impose le diagnostic. Il n'en est plus de même dans les grosses tumeurs fibromateuses, avec lobe latéral inclus; mais on se basera, dans l'examen clinique, sur les mêmes données.

296 GYNÉCOLOGIE

Il s’agit maintenant de compléter, par le ventre, l’examen de

FIG. 341, — Palper et loucher combinés. — Limitation latérale de la Lumeur, et recherche de la mobilité transversale.

la tumeur — et, d’ailleurs, le toucher vaginal n'a souvent rien révélé de particulier au col ou dans les culs-de-sac.

FIG. 342. — Exploration d'un fibrome; essai de mobilisation transversale, avec les deux mains, l'observateur placé entre les jambes.

Vous avez délimité le bord supérieur du bloc utérin (fig. 331); sans changer d'attitude, déplacez latéralement la main « abdominale >», .et

FIBROMES UTÉRINS 297

FIG. 343. — Exploration d'un fibrome : essai de mobilisation transversale, avec les deux mains, l'observateur placé latéralement.

FIG. 34h. — Exploration d’un fibrome. Essai de relèvement du pôle déclive.

298 GYNÉCOLOGIE

des doigts infléchis, cherchez le bord latéral de la tumeur. Suivez-le, ce bord, explorez la face antérieure, recherchez la mobilité transversale (fig. 341). Lors de gros fibrome du corps, lisse, libre, mobile, sous une paroi peu épaisse et flasque, la manœuvre suffit à vous renseigner tout de suite.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et, pour bien apprécier les « caractères de surface », les contours, la mobilité, d'autres procédés deviennent'utiles — qu'on pratique « instinctivement », pourrait-on

FIG. 345. — Exploration d’un fibrome en position inclinée.

dire, mais qu'il vaut mieux pratiquer « systématiquement », pour les mener à fond, et leur faire rendre tout ce qu'ils peuvent donner. Placé entre les jambes, des deux mains étalées sur les côtés de la tumeur (fig. 342), cherchez donc à la déplacer en masse, pendant que vos pouces en explorent la face antérieure, et que la pression transversale vous renseigne sur la consistance et les contours. Placez-vous latéralement (à droite, fig. 343), et, de votre main, doigts infléchis, pénétrez sur le bord gauche de la tumeur, et ramenezla vers vous : vous la ferez basculer tout entière, si elle est bien mobile.

Lors de grosses tumeurs, qui plongent dans le bassin, il sera bon encore de procéder comme figure 344, et, avec les deux mains inflé-

chies au-dessus de l’arcade crurale, de chercher à relever le bord déclive de la masse.

Mais, ce qui vaudra mieux encore, et ce qu'il faut toujours faire, cest l'examen en position inclinée (fig. 345), en vous plaçant du côté

À FIBROMES UTÉRINS 299 de la tête, et en rétractant la tumeur de bas en haut. I] arrive que,

même avec une inclinaison moyenne, le gros fibrome « s'énuclée » du bassin, glisse librement vers le diaphragme, et que vos mains en contournent le bord convexe inférieur, mais elles ne pénètrent pas « à fond », dans un espace sus-pubien absolument vide, comme le fait se produit lors du kyste mobile de l'ovaire (voy. p. 309 et fig. 362) : il y a toujours un segment déclive, un pédicule utérin. |

Si ce « pédicule » est gros, bosselé, irrégulier, accentuez l'incli-

FIG. 346. — Exploration d'un fibrome. — On cherche à faire glisser la paroi au-devant de la tumeur (adhérences),.

naison, et vous verrez parfois émerger du bassin un gros lobe rétropubien, enclavé, mais non adhérent, et que l'attitude a mobilisé. Vous l'avez, du reste, repéré déjà, ce fibrome intra-pelvien, par le palper abdomino-vaginal du début, mais l'épreuve complémentaire de la position inclinée, en témoignant de la mobilité et du relèvement facile, n’en est pas moins utile.

Dans certains cas, enfin, même dans l’inclinaison forte, et sous la pression ascendante des deux mains, rien ne bouge, ou presque : le gros fibrome est immobilisé par des adhérences pelvi-péritonitiques (coiffe épiploïque, adhérences péri-annexielles, etc.) ; — ou bien encore, il est inclus, au moins partiellement, dans l’un des ligaments larges (voy. plus haui, p. 294).

La manœuvre représentée figure 346, où les deux mains cherchent à plisser, à mobiliser la paroi au-devant du fibrome, sera utile parfois, pour reconnaître les adhérences à la paroi.

300 GYNÉCOLOGIE

Au cours de ces explorations abdominales, vous découvrirez des fibromes de forme et de consistance assez différentes, et dont il con-

FIG. 347. — Gros ulérus fibromaleux, avec fibromes pédiculés multiples.

vient de rappeler les principaux types :

Gros fibrome, très ferme, presque dur,de surface lisse, formant bloc;

Gros fibrome bosselé, accidenté de nouures, de lobes multiples. On peut quelquefois se rendre compte, au palper, qu'une ou plusieurs de ces bosselures sont très mobiles : fibromes sous-périlonéaux

pédiculés; parfois, ces fibromes externes, pédiculés, sont en

grand nombre, et peuvent être reconnus à

l'examen (fig. 347).

F1G. 848. — Torsion chronique d'un fibrome du fond de l'utérus.

De plus, ces fibromes sous-péritonéaux pédiculés, sont exposés à se lordre, et la torsion aiguë provoque des accidents analogues

FIBROMES UTÉRINS 301

# ceux des kystes de l'ovaire tordus (voy. plus loin : Gros ventres). Il y a aussi une {orsion chronique, si l'on peut ainsi dire, qui remonte à une date indéterminée, et qu'on découvre, par hasard, à l'intervention (fig. 348).

Il m'est arrivé même de trouver, à deux reprises, au voisinage d'un utérus fibromateux, un fibrome détaché, libre, enveloppé d'épiploon (fig.

349), fibrome pédiculé, dont le pédicule s'était rompu par torsion.

Gros fibrome mou, de surface régulière et lisse, en général, et dont la consistance rappelle l'utérus gravide ; Fret FIG. 319. — Fibrome à pédicule anciennement rompu, la similitude est telle, par torsion, et enveloppé d’épiploon. parfois, qu'on hésite et qu'on attend : j'en vois chaque année des exemples. — Or, l'hystérectomie faite, fendez la masse : vous trouvez un fibrome plus ou

FIG. 350. — Fibrome mou, « violet », en voie de désintégration.

moins ramolli, de teinte violette (fig. 350), foncée ou claire; ailleurs, d’un blanc grisâtre, et qui dégage toujours un relent spécial de sphacèle; et, de fait, ce sont là des fibromes en voie de désintégra-

302 GYNÉCOLOGIE

tion, et qui recèlent, d'ordinaire, des anaérobies. Ils deviennent parfois diffluents, œdémateux, s’infiltrent de cavités kystiques, à contenu clair ou sanguin, et je crois bien queles fibromes kystiques procèdent souvent d'une semblable pathogénie. | :

Mais je voudrais signaler surtout les gros fibromes kystiques uniloculaires, implantés sur le fond de l'utérus, qui lui-même, ainsi coiffé et refoulé, a conservé son volume normal (fig. 351 et 352).

[ls peuvent être de dimensions considérables, et celui de la

figure 351 remplissait tout l'abdomen, et donnait, au palper, l'impression d'un énorme kyste. C'était un kyste, en effet, mais de paroi épaisse et intiltrée de noyaux fibromateux; il était mobile, il se déplaçait en haut, dans la position inclinée, mais, au-dessous de lui, et en continuité manifeste avec lui, on repérait, au toucher vaginal avec palper sus-pubien, un petit utérus. Après hystérectomie, on trouva la poche — de paroi fibromateuse — remplie d’un liquide hématique, brunâtre. Il en fut de même pour la tumeur représentée figure 352.

Nous rappellerons dans un instant d’autres gros utérus, d’apparence kystique, et d’une toute autre nature (voy. p. 304). — Mais je veux insister encore sur la coexistence, dans certaines des tumeurs que nous étudions ici, d'une zone, d'une partie centrale, molle, dépressible, et qui contraste avec les gros noyaux, fibromateux, fermes ou durs, disséminés tout autour : grossesse et fibrome.

FIBROMES UTÉRINS 303

Le diagnostic est parfois simplifié par la suspension menstruelle

Far ‘ £ : S BNÉTÉES l’ampliation des seins, et le reste; l'exploration, par les procédés plus haut figurés, devra s'attacher alors à préciser le siège, le volume, la mobilité des fibromes, en particulier de ceux qui occupent le segment déclive, isthmique et cervical de l'utérus. F Dans d'autres conditions, la grossesse reste douteuse, surtout aux périodes initiales, et le signe de palpation, dont nous parlions tout

FIG. 352. — Gros fibrome kystique du fond de l'utérus. — Paroi épaisse par places; contenu sanguin.

à l'heure (centre ou segment utérin mou, et d'une mollesse particulière ; induration fibromateuse périphérique), sera toujours une donnée de valeur, et devra éveiller l'attention.

Enfin, combinés au fibrome, au contact ou voisines du fibrome, latéralement, en arrière, au-dessus, vous pourrez trouver parfois d'autres grosses tumeurs, kystiques ou solides, d’origine annexielle (kystes de l'ovaire; pyo-salpinx; salpingo-ovarites; foyers anciens d'hématocèle, quelquefois; fibromes de l'ovaire, exceptionnellement). Ce qui est souvent difficile, en pareille occurrence, c'est de bien « individualiser » les deux tumeurs accolées, d'origine différente, par

304 GYNÉCOLOGIE

l'application minutieuse des procédés d'exploration plus haut indiqués.

Il y a lieu toutefois, de distinguer deux variétés, dans ces associations : la lumeur péri-ulérine, (kyste de l'ovaire, grosse suppuration annexielle) occupe le devant de la scène, et Jigure presque en totalité le relief abdominal; au-dessous et en arrière, on reconnaît un utérus fibromateux, bosselé, qu'elle recouvre et qu'elle masque (voy. plus loin, Xystes de l'ovaire).

La situation clinique est différente, lorsqu'il s’agit des énormes fibromes abdominaux, doublés latéralement, ou en arrière, d'une masse annexielle, kystique, flucluante, ou compacte. Le kyste de l'ovaire, même bilatéral, s'il est de petit ou de moyen volume, mobile, ou, tout

FIG. 353. — Utérus fibromateux et hématosalpinæ.

au moins, de contours bien nets; l’hématosalpinx, souvent volumineux, lui aussi (fig. 353) et bilatéral, et qui accompagne fréquemment les fibromes, ne sont que des addenda de médiocre importance.

Il en va autrement, lorsque l’on constate, dans le cul-de-sac postérieur, dans l’un des culs-de-sac latéraux, ou de chaque côté, une masse épaisse, adhérente, douloureuse, quelquefois ramollie en quelque point et fluctuante, profondément : annexite, pyo-salpinx, abcès de l'ovaire, pelvi-péritonite ancienne (voy .plus loin : Anneæiles); les conditions d’opérabilité et les indications thérapeutiques ! s’en trouvent singulièrement modifiées.

Je voudrais rappeler ici certains gros utérus « abdominaux », qui peuvent simuler le fibrome :

Et d’abord, les utérus « hypertrophiés » autour d’un corps étranger

1. Notons ici que la présence de lésions salpingo-ovariennes contre-indique l’emploi du radium (curiethérapie) dans les fibromes, qui, par leur volume restreint et

leur caractère hémorragique, se prêteraient à cette médication, fort efficace dans les cas de ce genre.

FIBROMES UTÉRINS 305

fintra-cavitaire, et dont nous parlions plus haut, à propos des petits libromes sous-muqueux isolés (voy. fig. 333 et p. 290); le corps étranger peut être encore représenté par un polype placentaire, souvent très ancien, et procédant d’un accouchement ou d’une fausse couche; par un polype muco-glandulaire, voisin d’un des ostia uterina.

On voit de ces utérus qui acquièrent un volume considérable, des utérus géants, de forme régulière, sans bosselures, mais parfois de consistance assez ferme, et qui saignent abondamment. On conclut aisément au fibrome, et l’on peut en venir à l'hystérectomie. Et, sous une paroi d'une épaisseur souvent considérable, on découvre le corps

FIG. 35h. — Môle hydatiforme; hystérectomie abdominale. — Notez les quelques bosselures de la surface ulérine : petites vésicules intra-pariétales. (Voy. plus loin, le Chorio-épithéliome.)

du délit, dont l’ablation eût suffi, sans doute, au moins dans un grand nombre de cas, à enrayer les hémorragies et à déterminer la régression de l'utérus « hypertrophié ».

Ce sont des circonstances où l'exploration endo-utérine complète est le plus expressément indiquée : l'hystérométrie accuse ane cavité très profonde, 12, 15, 20 centimètres, quelquefois, et c'est là, déjà, un premier indice; après une suffisante dilatation cervicale, un soigneux curettage, et qui insiste surtout au voisinage des cornes, peut déraciner et entraîner les corps étrangers polypeux, et devenir curateur.

Je signalerai encore la môle hydatiforme, éventualité rare, mais qu'il faut connaître (fig. 354). — Dans le cas présent, il s'agissait d'une

EXPLOR. ET DIAGN. 20

306 GYNÉCOLOGIE

femme, opérée le 15 décembre 1906, très anémiée par des pertes considérables, journalières, et qui dataient de plusieurs semaines. Elle

À Jeuba

FIG. 355. — Pyométrie considérable; col obliléré; pas de fibrome ni d’épithélioma.

avait 49 ans, et l'histoire antérieure était fort imprécise. On trouvait un gros utérus, qui remontait jusqu'à deux doigts au-dessous de

FIG. 356. — Pyométrie, avec épithélioma diffus de la muqueuse utérine.

l'ombilic, et dont la consistance molle n'avait pas laissé que de surprendre. Ce fut pourtant sur le diagnostic de fibrome — de fibrome

mou — que j'inlervins et que je pratiquai l’hystérectomie. L'examen de la pièce fut démonstratif (fig. 354).

J'ai vu, depuis, un autre cas, où le diagnostic avait pu être établi, des grappes de vésicules ayant été retrouvées dans « les pertes », et,

cette fois, le curage suffit à évacuer une môle, beaucoup plus « jeune », du reste.

Enfin, une affection, également rare, est à rappeler encore, la py0métrie, avec sténose du canal cervical, qui s’observe surtout chez les femmes âgées.

L'utérus pyométritique, représenté figure 355 remontait jusqu’à trois travers de doigt de l’ombilic; il était nettement fluctuant dans la profondeur. On hésitait entre le fibrome kystique et le cancer du corps. L'hystérectomie abdominale fut pratiquée, et, heureusement, la section porta assez bas sur le col oblitéré, pour qu'aucune voie ne fût ouverte au contenu utérin. Eh bien! cet énorme utérus était occupé par une vaste poche purulente (du pus brunâtre et fétide), et la paroi, très épaissie, ne présentait aucun noyau fibromateux. L'examen histologique ne montra non plus aucune trace d’épithélioma. C'était une pyométrie typique.

Ces pyométries, de grand volume, se voient encore dans certains épithéliomas diffus de la muqueuse du corps utérin, et la figure 356 en est un exemple.

Voyez la figure 357 : grosse poche médiane, saillante, et qui pointe en avant. Appliquez vos deux mains, largement, de chaque côté : vous appréciez les contours arrondis de la masse, plus ou moins tendue, mais qui ne rappelle pas, aux doigts, la tumeur ferme, compacte, solide, que figurait tout à l'heure le gros fibrome abdominal. Soulevez la main droite, et percutez à petits coups brefs : vous sentirez, à la main gauche, un « flot transmis » manifeste, ou encore une {ransmission vibratoire presque aussi caractéristique. Enfin, si vous percutez méthodiquement, sur la ligne médiane, sur les lignes latérales de l'abdomen, vous relèverez une matité centrale, et une sonorité intestinale périphérique.

GROS KYSTE DE L'OVAIRE. — Il est inutile d'insister sur ces formes typiques; toutefois, si le diagnostic s'impose ou paraît s imposer, au premier examen, ne manquez jamais de le compléter minutieusement (et cette exploration complémentaire vous apportera parfois des révélations inattendues) :

308 GYNÉCOLOGIE

Cherchez (fig. 357) si la tumeur kystique se déplace latéralement; cherchez à en délimiter le pôle supérieur, en refoulant, comme

FIG. 357. -— Gros kyste de l'ovaire. Palper transversal; recherche du « flot transmis » et de la mobilité transversale.

k Fe FES BEA

figure 358, la coiffe épiploïque et le côlon transverse. Abaissez le kyste autant que vous le pourrez, et n'oubliez pas, avec les deux mains, disposées comme figure 359, de reconnaître le vide sous-costal, de chaque

FIG. 358. — Gros kyste de l'ovaire. — Recherche et délimitation du pôle supérieur de la poche.

côté; — 11 y a d’autres kystes, qui descendent des hypochondres (voy. Hypochondre droil, Hypochondre gauche) et qui affectent parfois, à première vue, toute la morphologie des kystes de l'ovaire.

Cherchez à dégager, à relever de bas en haut, le pôle inférieur, avec les deux mains, largement appliquées à la face déclive de la poche (fig. 360).

L'examen en position inclinée devient alors tout indiqué (fig. 361) :

FIG. 359. — Gros kyste de l'ovaire. — Abaissement de la tumeur; vide sous-costal bilatéral.

si le kyste est bien mobile, cet examen vous révèle un vide sus-pubien complet, par où vous pénétrez librement jusqu'au sacrum, et qui diffère de celui que l’on constate dans les fibromes (voy. p. 299). Enfin, pratiquez le &, toucher : c'est l'utérus jt :

qu'il faut repérer tout d'abord, en suivant le col, en mobilisant le col:

quand vous « avez » l'utérus, et que la grosse tumeur abdominale en est nettement indépendante, le diagnostic de kyste ovarien est définitivement confirmé. Mais il faut le chercher de tous les côtés, l'utérus : il est souvent dévié, basculé, AU: Le ; ‘ Te £ FIG. 360. — Gros kyste de l'ovaire. — Essai de releinfléchi latéralement, en vement, par les deux mains appliquées, sur la arrière, en avant, ou face déclive de la poche. même coiffé par la poche et comme inclus dans la paroi kystique. Il arrive aussi que vous le trouviez plus ou moins gros, bosselé, filbromateux, et que vous découvriez, de plus, une « masse annexielle », quelquefois une seconde poche kystique, du côté opposé (kystes bilatéraux).

310 GYNÉCOLOGIE

Par ces divers procédés d'exploration, destinés à vous révéler le kyste, son origine et sa mobilité, vous en devrez reconnaître également les caractères de surface et de consistance.

Grosse poche, régulière et lisse, sur toute sa surface, explorable par le ventre et par le vagin; grosse poche bosselée, segmentée : Kystes uni ou pluri-loculaires. Il ne faut pas s'attendre, du reste, à nettement reconnaître ce cloisonnement et ces poches multiples, et cela n'a aucune importance.

Une consistance épaisse, pâteuse, pourrait faire penser au Kyste

FIG. 361. — Gros kyste de l’uvaire. — Exploration en posilion inclinée.

dermoïde, car il existe de gros kystes dermoïdes médians, chez les femmes jeunes, et même chez les vieilles femmes. J'en ai opéré un, il y a de nombreuses années, chez une malade qui avait dépassé la soixantaine : l'énorme kyste remplissait tout l'abdomen, et, en dehors de sa consistance particulière, qui n'eût, d'ailleurs. pas suffi, à elle seule, à étayer un diagnostic de nature, nous avions, dans le passé, un élément d'interprétation fort précieux : trente ans avant, Kœæberlé avait fait le diagnostic de « petit kyste dermoïde de l'ovaire droit ». Je trouvai, effectivement, un « dermoïde », gigantesque, et qui renfermait, avec des dents, « la plus belle chevelure », que j'aie rencontrée en pareil cas.

Chez les jeunes filles, un kyste, bien authentique (voy. plus loin Gros ventres; ascile), doit éveiller l'idée du kyste dermoïde ou du kyste du ligament large (voy. plus loin, p. 323), bien que le kyste de l'ovaire proprement dit soit loin d’être exceptionnel.

Ce qui importe surtout, dans cette exploration de surface et de consistance, c'est de rechercher si le kyste présente des zones dures, des blocs d’induration, sur les parois de la poche abdominale, ou à [a base, accessible par le vagin, et le cul-de-sac postérieur. Ces segments durs feront craindre la dégénérescence maligne, l'épithélioma secondaire, et l'hypothèse deviendra plus angoissante, si la tumeur est adhérente et immobilisée, et qu'il y ait de l’ascite.

Immobilisation et ascite, tels sont aussi les premières données d'exploration, qui sont de nature à faire penser aux kystes épithéliomateux, dits papillaires, dans lesquels la prolifération néoplasique s'étale à la surface de la poche, et se propage plus ou moins loin sur les anses grêles voisines, sur le péritoine pelvien, sur l’épiploon. Placez la malade en position inclinée : l’ascite se dérobe sous le diaphragme, et, en dessous, vous voyez, et vous sentez, émerger du bassin une poche kystique, parfois de grand volume, et des mieux caractérisées; mais elle ne se déplace pas, cette poche, elle «tient », et, sur ses côtés, votre main ne pénètre pas librement : il y a « quelque chose », une doublure épaisse, une sorte de gangue périphérique; et, par le toucher vaginal, vous recueillez la même impression d’épaississement et de blindage. Même si l'état général est peu compromis, méfiez-vous; dites-vous, et dites autour de vous, que la laparotomie pourra ne se traduire que par une intervention forcément incomplète (Voy. Les gros ventres : épithéliomas kystiques de l'ovaire).

Je ne veux que rappeler ici les kystes de l'ovaire compliqués kystes {ordus; kystes suppurés, kystes rompus, ete. (Voy. Chirurgie d'urgence, et plus loin, Les gros ventres).

Mais j'en viens maintenant aux kystes latéraux, à ceux qui ne pointent plus sur la ligne médiane de l'abdomer, mais qui font relief sur le côté, et peuvent rappeler, à première vue, certaines hydronéphroses ou certains kystes du rein. On se rendra compte, avant tout, par les procédés de palpation plus haut décrits (voy. fig. 359), de leur émergence pelvienne, de leur limitation nette en‘ haut et en arrière, et l'on aura à discuter les deux hypothèses suivantes : kyste de l'ovaire (kyste dermoïde quelquefois) adhérent; kyste du ligament large.

TUMEURS A DÉVELOPPEMENT PELVIEN

Les tumeurs que nous venons d'étudier font saillie en plein ventre, et sont surtout explorables par le ventre; le toucher vaginal doit toujours intervenir, comme un complément nécessaire, mais C est l'examen abdominal, à la vue, au palper, à la percussion, qui est,

avant tout, démonstratif. | Il en va autrement de celles, que nous allons maintenant décrire ;

312 GYNÉCOLOGIE

elles peuvent faire relief au-dessus du pubis et des arcades crurales, mais c’est dans l'aire pelvienne qu’elles naissent et progressent d’abord, et c'est par là, par le toucher vaginal, combiné au palper hypogastrique ou iliaque, par l'exploration méthodique des culs-de-sac (par le toucher rectal, également), qu'on les repère le mieux et qu'on en précise le plus nettement les caractères.

En pareille matière, les divisions et les groupements sont toujours un peu artificiels : ils servent en pratique, et c’est là tout ce qu'on peut leur demander.