TUMEURS DE L’ÉPAULE

L’ostéomyélite chroni- £ ARR TRE que, prolongée ou d'emblée, FIG. 550, —- Sarcome de l'extrémité supérieure : : PR sans fistules:; certaines formes de scapulalgie, sans abcès, peuvent donner à première vue, toutes les apparences du sarcome de l'extrémité supérieure de l’humérus (fig. 550).

Ici, la tumeur est nettement partie intégrante de l'os et se déplace avec lui; si elle saille en avant, en arrière, dans l’aisselle, les contours n’en restent pas moins toujours nets, plus ou moins arrondis, limités ; — la consistance en est ferme, uniforme, osseuse par places, quel- -quefois. Il arrive que la masse soit surtout développée à la face externe de la tête et du col, et que vous arriviez directement sur l'os, en dedans, par l’aisselle : sarcome périostique; — ailleurs, elle occupe l'extrémité osseuse tout entière, en émerge sur toute la périphérie, et se continue en fuseau avec la diaphyse : sarcome central.

Il faut explorer avec grand soin les limites inférieures de la tumeur, les limites internes, du côté de l’aisselle; chercher les gan-

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glions axillaires, sus-claviculaires, qui ne sont pas constants, mais qui, lorsqu'on les trouve (gros ganglions, fermes, en nombre variable, un seul parfois), tete leur appoint au difficile problème du pronostic et des indications opératoires; et toujours, examiner le poumon et les ganglions médiastinaux (radioscopie du thorax).

La question qui se pose, en effet, si ces divers examens permettent de conclure à l’opérabilité, c'est celle de la désarticulation ou de la résection : chez le jeune homme représenté figure 550, en présence d’un sarcome circonscerit, dur, sans adénopathies ni lésions viscérales quelconques, je pratiquai Pablation de l'extrémité supérieure de l'humérus, la résection : je l’ai suivi pendant vingt ans; ïl était resté indemne de toute récidive, locale ou à distance, L'examen histologique avait démontré le sarcome, à myéloplaxes.

Je rappelle, à ce propos, qu'il convient toujours de faire le

Bordet-Wassermann », dans ces tumeurs de l’épaule.

Mais vous verrez des sarcomes huméraux, d’un volume considérable, qui transforment en « gigot »

le haut du bras, qui se prolongent en avant jusqu'à la clavicule, en

ue, lacclle (fa SAC FIG. 551. — Sarcome en gigot de l’extréarrière, dans ! aisserle (lig. ne ). UE mité supérieure de l’humérus, à prolonqui importe alors, sous réserve que gements multiples.

l’état général et l’état pulmonaire

ne contre-indiquent pas d'emblée lexérèse totale, c'est de chercher s'il reste assez de parties molles, qu'on puisse conserver, pour « recouvrir », après désarticulation, ou si l’amputation inter-scapulothoracique est seule exécutable.

Cette indication de «l'inter-scapulo-thoracique », est à discuter, plus souvent encore, dans certains sarcomes de l'omoplate, qui débordent en avant et en dehors le plan scapulaire, et s'étendent au moignon de l'épaule. Notez bien, du reste, que cette expansion de la tumeur osseuse primitive se produit dans les parties molles, qu'elle engaine plus ou moins l'extrémité supérieure de lhumérus, mais qu'il ne s'agit pas, en règle, d'une propagation néoplasique de l’'omoplate à l’humérus — pas plus que, dans les énormes sarcomes huméraux

à développement postérieur, lomoplate ne devient elle-même sar-

comateuse.

Mais. à côté de ces tumeurs « débordantes », il y a lieu d'inscrire les sarcomes cantonnés à l’omoplate, et qui, pour saillants qu'ils puissent être en arrière, ou même en avant, n’en dépassent pas les

s . . ce La bords, et peuvent se prêter à l’ablation isolée du scapulum (fig. 552).

Ce qu’il faut s'attacher à préciser avant tout, en pareil cas, € est cette

FIG. 552. — Sarcome de l’omoplate. Ablation.

limitation scapulaire, et, en même temps, la mobilité de lomoplate : les modes d'exploration, plus haut figurés (voy. fig. 534 et 548), seront dans ce but, particulièrement utiles.

D'autre part, il sera sage, en présence d’une de ces tumeurs, de ne pas. conclure d'emblée au sarcome, sans réserver une arrière-pensée, que l’analyse clinique minutieuse permettra de « mettre au point », à l’enchondrome (d'évolution très lente, d'ordinaire ; de consistance assez souvent molle, ou ramollie par places): à la périostose syphilitique, qui se montre, elle, d’une dureté particulière.

Et ces réserves s’imposeront encore plus lors des tumeurs localisées, de médiocre volume, qui peuvent faire relief au niveau des bords, des

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angles, où de l’épine, mais qui occupent, ailleurs, les fosses sousépineuse où sus-épineuse, en S’accusant par une proéminence variable, à l'inspection oblique du dos, et qu'il faut rechercher au palper d’arrière en avant, le sujet couché sur le ventre: — d’autres encore se développent à la face pro+ fonde du scapulum, en relèvent parfois le bord interne et l’angle déclive, et ne se laissent plus ou moins dépister que par les procédés rappelés toutuà l’heure, et à Pexamen de l’aisselle.

Eh! bien, lors de ces tumeurs, il y aura lieu de penser au sar- FIG. 553. — Sarcome du deltoïde. come et à l’enchondrome — à la gomme et à la périostose syphilitique — à la tuberculose avec masse fongueuse non encore abcédée — ajoutons encore, à l’ostéome traumatique, procédant d'une ancienne fracture méconnue.

Enfin vous n’oublierez pas les sarcomes des parties molles, en par-

FIG. 554. — Gros lipome rétro-scapulaire.

ticulier les sarcomes musculaires, qui siègent au moignon de l'épaule. — La tumeur représentée figure 553 peut servir de type : c'était un sarcome du deltoïde, gros comme le poing, qui glissait librement su r le plan osseux sous-jacent, dans l'attitude du bras au repos, qui s’immobilisait dans l’abduction, lors de contraction du deltoïde. Je

l'extirpai une première fois, puis, derechef, six mois plus tard, après une récidive, qui reproduisait intégralement le relief et le volume de la tumeur primitive. Il récidiva de nouveau, sous l’aspect d’une plaque épaisse, diffuse, du moignon; la métastase pulmonaire s'accusa par de petites hémoptysies répétées, et finalement, la malade succomba.

J'aurai l’occasion de revenir maintes fois sur la gravité des sarcomes musculaires, quelles que soient.

leurs apparences de limitation et d’encapsulement. Aussi l « énucléation », si simple qu’elle puisse paraître dans de nombreux cas, ne doit-elle pas être tenue pour satisfaisante : c’est le muscle qu'il faut exciser tout entier, avec la tumeur incluse, comme Lecène y a très Justement insisté.

Étencela nous amène à signaler les

F1G. 555. — Gros lipome, appendu au-devant de l'épaule. autres tumeurs des

parties molles de l'épaule : /ipomes, de tout volume, de tout siège, de toute forme (fig. 554 et 555); hygromas chroniques, développés dans certaines bourses séreuses anormales, « de métier », ete.