TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 471 LA

Les luxations peuvent encore se compliquer de fractures : arrachements de la grosse tubérosité ou, plus rarement, de la petite; fractures du col chirurgical: fractures du col anatomique et de la tête. Trois indices devront faire penser à la fracture : l'attitude « fixe » du bras ne se retrouve plus, en général; la douleur est particulièrement vive, au moindre essai de mobilisation; il y a, de très bonne heure, une large ecchymose, un bloc d'infiltration sanguine, qui ne se voient pas, d'ordinaire, dans la luxation simple.

La recherche de la douleur locale, dela mobilité, de la crépitation, par les diverses manœuvres que nous allons indiquer, à propos des fractures de lextrémité humérale supérieure, — et la radiographie — permettront d’élucider ce diagnostic, souvent fort malaisé.

Je voudrais rappeler les fractures du col anatomique, avec tête humérale projetée, (luxée), dans l’aisselle : on sent parfois, et l’on voit même saillir, dans le creux axillaire, cette tête détachée, mobile, qui se reconnaît aux doigts, et qu'il faut, du reste, extraire, comme un corps étranger

FIG. 531. — Fracture du col chirurgical de l’humé- Et cela nous amène aux frac- rus : déformation simulant la luxation.

tures de l'extrémité supérieure de l’humérus, ou, pour mieux dire, aux FRACTURES DE L'ÉPAULE.

Notons tout de suite que certaines de ces fractures simulent, à première vue l’attitude de la luxation. Voyez, figure 531, la coudure du bras au niveau de l’insertion deltoïdienne, et l’obliquité de laxe brachial. Il suffit d’explorer la zone sous-acromiale et d'appliquer index sous le bec de l’acromion (fig. 522), pour reconnaître que l'épaule est habitée, que la tête est à sa place.

C’est une fracture du col chirurgical, oblique en dedans, avec chevauchement dans l’aisselle du fragment inférieur; cela peut être, exceptionnellement, chez les jeunes (avant vingt ans), un décollement épiphysaire. Il convient alors de palper de bas en haut, et le plus haut possible, la face interne du bras, pendant que, de l’autre main, qui a empaumé le coude, on pratique l’abduction progressive

«vers la coracoïde », à glisser vos doigts au-dessus de lui, et, pendant que vous l’affaissez, de la sorte, de haut en bas, exercez une traction vous vous rendrez compte du degré de

(fig. 332); cherchez à découvrir le sommet du fragment, chevauché

sur le coude, dans laxe réductibilité. mire

Cette exploration par la face interne est particulièrement utile dans toutes les fractures « supposées »; — et ne négligez pas cette vaste ecchymose, très noire, avec œdème, souvent, qui recouvre toute la

FIG. 532. — Exploration de la face interne du bras, avec abduction progressive (fracture du col chirurgical).

face interne du bras et descend jusqu’au coude: surtout lorsqu'elle est très précoce, elle est souvent révélatrice de fracture.

Un autre mode d'exploration nécessaire, en pareil cas, est celui-ci; une main tient le coude, pendant que l’autre, à cheval sur l'épaule, pratique une « emprise » antéro-postérieure de la tête humérale; vos mains ainsi placées, vous êtes au mieux pour presser le bras, de bas en haut, dans l'axe, et provoquer la douleur locale; — pour faire tourner le bras en dedans et en dehors, pendant que la tête est fixée, et provoquer (fig. 533) la mobilité anormale, la crépitation; — pour explorer la tête. Avant la radiographie, cette manœuvre, bien conduite, sera toujours une des meilleurs pratiques à suivre, pour le diagnostic d'urgence.

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 473 f

Nous avons parlé des fractures de l’épaule : si lon ne trouve rien à lhumérus, il faut donc explorer également, dans tout bon examen initial, non seulement la clavicule (voy. fig. 519, 520, 521), mais l’acromion (fig. 522), la coracoïde (fig. 526), enfin lomoplate.

A l’omoplate, palpez les bords, les angles, l’épine, et ne manquez pas de saisir en travers, comme le montre la figure 534, le segment inférieur de l’os : de la sorte, vous le tenez en

FIG. 533. — Exploration de l'humérus; une main sur l'épaule, l’autre au coude.

main, et, pendant que vous (aile MouerMlemmbras el l'épaule, vous pouvez repérer MSulNyeasiricture aune douleur locale, un peu de crépitatron, et même de la mobilité.

Pensez encore à la fracture du col de l’omoplate et de la glène : celleslà ne se démontrent guère au palper, et avant la radiographie; pourtant l'épaule paraît souvent abaissée; dans l’aisselle, en dedans, et tout en haut du bord axillaire de l’omoplate, on trouve un point doulou-

FIG. 534. — Exploration de l’omoplate. reux bien net, quel-

quefois une saillie osseuse irrégulière, qui, parfois même, se laisse un peu refouler par en haut, sous le doigt, ou remonte, lorsqu'on presse le coude, de bas en haut, dans l’axe du bras. Encore une fois, c’est la radiographie qui tranche le diagnostic; mais il n’en reste pas moins que, pour être complète, l’exploration, après un traumatisme de l'épaule, ne doit pas seulement porter sur le moignon, mais, dans l’aisselle, sur la face interne du bras, et aussi, sur le bord externe de l’'omoplate, jusqu’à la tête humérale.

Pas de luxation, pas de fracture; l'examen peut, très vite, légitimer cette conclusion, mais il ne devra jamais être « superficiel » et hâtif; les « surprises », que révélera l'expérience, l’apprendront, mieux que tout précepte écrit. J’ajouterai qu’une vérification radiologique serait toujours désirable,

Contusion de l’épaule. — Ce n’est point une lésion banale et sans intérêt, et les « suites » démontreront vite au praticien combien il a de raisons de s’y intéresser d'emblée, pour chercher à la « définir », pour ne pas émettre de pronostic imprudent, pour instituer, sans retard, le « bon » traitement.

Ce qui crée la gravité fonctionnelle des contusions de l’épaule, c'est la contusion articulaire. Vous verrez des moignons de l'épaule tuméfiés, ecchymosés, noirâtres, et qui permettront, à très bref délai, une récupération fonctionnelle complète : le traumatisme a porté obliquement, sur la couverture de parties molles, en glissant à la surface externe de Particulation.

Ailleurs, l’aspect est beaucoup moins impressionnant, mais, dès le lendemain, le deltoïde est plat et tombant, et l’abduction presque abolie : contusion articulaire, cette fois, et parésie musculaire qui sera l'étape initiale de l’atrophie. Cette parésie et cette atrophie se retrouvent dans toutes les contusions articulaires, quelles que soient les articulations, et c’est un fait général, dont il convient de se préoccuper toujours, pour recourir tout de suite au traitement nécessaire, électrisation, mobilisation méthodique et progressive, et 1ormuler les réserves de pronostic : impotence, raideurs, péri-arthrite {voy. p. 475).

Rappelez-vous encore les élongations et les arrachements radiculaires : la jeune femme, représentée (fig. 535), à la suite d’une contusion de l'épaule et de la région sus-claviculaire, était atteinte d’une impotence complète de l'épaule et du bras gauche, qui, après examen « spécial », fut rapportée à une lésion radiculaire : en dépit de tous les traitements, aucune amélioration n’est survenue depuis quatre mois. — Il y a pis encore, et j'ai le souvenir d’un élève de l’École polytechnique, chez qui pareils désordres, avaient succédé à une con-

ÿ TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 475

tusion « banale » de l’épaule, et se compliquaient d’atrophie progressive et de douleur, et de toutes les menaces de la myélite ascendante.

L’entorse de l’épaule est un autre accident, qui s'associe, ou non, à la contusion, et qu’on ne décrit pas toujours avec tout le soin qu’il mérite, en pratique. Contusion et entorse de l'épaule, simultanées, sous un même traumatisme, oui; mais il arrive — et les accidents de sport, en particulier, en fournissent maints exemples — qu'aucun choc n’ait porté sur l’épaule, qu’elle n’ait pas « touché », ou qu’elle

FIG. 535. — Contusion radiculaire à gauche : impotence complète de l'épaule et du bras.

n’ait touché que « secondairement »; chute sur la main, le bras en abduction forcée; rotation forcée du bras; élévation forcée, brusque, du corps, la main seule « s’accrochant » à un point d'appui, alors que le membre opposé n’a plus de soutien, et que le corps tombe de tout son poids. Pareilles éventualités traumatiques se reproduisent souvent, aussi, dans les accidents du travail.

Eh! bien, pour reconnaître l’entorse, il faut rechercher, à l'épaule comme ailleurs, la douleur d’interligne. Où donc? Sous le bec acromial (fig. 522); le long du bord externe de lacromion, à un doigt audessous, par pression profonde, trans-deltoïdienne; et surtout, par Paisselle, tout en haut du bord axillaire de l’omoplate, en dedans de la tête humérale.

A l’entorse ou à la contusion se rattache tout naturellement la périarthrite scapulo-humérale, dont les origines traumatiques ne sont pas toujours très nettes, ni, d’ailleurs, seules en cause, mais qui, d’obser-

vation fréquente (lorsqu'on sait l’observer), revêt un aspect, et des signes d'exploration, caractérisques.

L'épaule est douloureuse, le soir, la nuit, après les essais de travail: elle est « brusquement » douloureuse, dans certains mouvements, surtout lorsqu'on relève le bras. Elle est souvent aplatie, et le deltoïde plus ou moins atrophié. Vous provoquez de la douleur, au doigt, sous le bord de l’acromion, sous le bec acromial; mais c’est en arrière qu'il faut regarder, en faisant faire les trois mouvements que voici :

Élévation de l'épaule, en

bloc, sans abduction du bras (fig. 536) : elle s'exécute bien, l'articulation sterno-claviculaire est libre, ainsi que la face thoracique de l’omoplate; Abduction (fig, 537); elle est malaisée, limitée, (voyez l'attitude que prend instinctivement le sujet), et l’omoplate se déplace tout de suite ou presque (voy.

encore fig. 540). C’est un des signes principaux, avec le suivant :

FIG. 536. — Péri-arthrite scapulo-humérale.

Elévation de l'épaule sans abduction.

Rétropulsion de la main, pour l'appliquer au dos (fig.

538) : le mouvement est des plus difficiles et des plus pénibles; l'angle déclive et le bord interne de lPomoplate saillent fortement.

La péri-arthrite, qui a son siège originel dans la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne, n’est pas, du reste, à FIG. 537. — Péri-arthrile scapulo-humérale. confondre avec les raideurs

Abduction. articulaires proprement dites, consécutives à certaines arthrites, aiguës ou chroniques (voy. plus bas) : cette fois, le jeu de l’arti-

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 477

cuftion n’est plus seulement borné dans l’abduction, mais dans tous les sens, abduction, rotation, propulsion, rétropulsion, et l’on réveille de la douleur à la pression, non seulement sous le bord externe de l’acromion, mais en avant de la tête humérale (gouttière bicipitale) et dans l’aisselle, en haut et en dedans, sous la tête.

Les raideurs sont plus ou moins serrées, jusqu’à l’ankylose incomplète, fibreuse; raideurs et ankylose fibreuse sont exposées à un accident, qui n’est pas rare, et qui succède à un mouvement brusque de l’épaule, à une chute sur le coude ou la main, etc. : l’entorse, qui se traduit par une douleur aiguë et persistante, aux points que nous rappelions tout à l’heure, par du gonflement, de infiltration sanguine. Il faut faire une place à cette éventualité, dans les épaules douloureuses, après traumatismes, et ne pas conclure tout de suite à | « arthrite traumatique » (?).

Signalons ici — et la remarque est générale — qu'une articulation enraidie, ne le fût-elle que très peu, est toujours beaucoup plus « prédisposée » aux entorses, qu’une articulation normale, de mobilité complète.

Avant la radiographie — l’an-

kul b Re e dei FIG. 538. — Péri-arthrite scapulo-humérale. LES . HN APRES Rétropulsion de la-main. Saillie de l'angle gue de l’ankylose osseuse, par ce déclive et du bord interne de l’omoplate.

fait, qu'elle est douloureuse,

das certains mouvements forcés accidentels, et lorsqu'on cherche à la mobiliser, — alors que l’ankylose osseuse, fixe, est indolente.

J'ajouterai que dans ces troubles fonctionnels de l’épaule, 11 y a lieu de toujours faire une place à l’atrophie du deltoïde, qu'elle succède à une lésion isolée du circonflexe (contusion, éraillement interstitiel, compression fibreuse); ou qu’elle relève, sans lésion nerveuse définie, de l’arthrite ou de la péri-arthrite. Ce sera à l’exploration électrique (réaction de dégénérescence) qu'il faudra demander — sans attendre — les éléments du pronostic et les indications thérapeutiques.

Rappelons encore une lésion nerveuse beaucoup plus rare, qui peut s’observer aussi à la suite des traumatismes, dans les tumeurs de

l'aisselle, — ou procéder d’une infection générale (grippe, etc.) : la paralysie du grand dentelé. La fig. 539 en est un exemple; remarquez la saillie du bord spinal de l’omoplate {scupulum alatum), que le muscle impotent n’applique plus au tronc: lorsqu'on faisait relever les deux bras, la saillie s’accusait plus encore, et le bord scapulaire interne

FIG. 539. — Paralysie du grand dentelé (scapulum alatum.)

glissait jusqu’à la ligne épineuse, l'épaule droite remontant, d’ailleurs, moins haut que l’épaule gauche !.

ARTHRITES DE L’ÉPAULE

Bras collé au corps; contracture de résistance et douleur aiguë aux moindres tentatives d’abduction; douleur et tuméfaction profonde, en avant, sous le bec acromial, sur le devant de la tête, entre le bec acromial et la coracoïde (gouttière bicipitale); en arrière, sous l'angle postérieur de l'acromion; dans l’aisselle (si l’on peut y pénétrer),

1. Voy. une étude complète de cette paralysie du grand dentelé par MM. Guillain et Libert, in Annales de médecine, mai 1920, p. 383.

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 479

enhaut et en dedans; — fièvre, signes d'infection le plus souvent alarmante : c’est ainsi que se présente, d'ordinaire, l’arthrite aiguë, blennorragique, grippale, typhique, ete.

Elle est, en somme, rare; mais les exemples que j’ai observés m'ont laissé une impression de gravité particulière, et cela surtout, parce qu'on voit mal et tardivement où il faut inciser, et que l’arthrotomie précoce rencontre, ici, des difficultés particulières. C’est en avant ou en arrière qu'on pourra débrider l'articulation suppurée : c'est là qu'il faut chercher la douleur, lœdème profond, une vague fluctuation quelquefois — et se contenter de ces indices larvés, pour intervenir, si la température et les accidents généraux sont confirmatifs.

FIG. 5ho. — Scapulalgie gauche : glissement presque immédiat de l’omoplate en dehors, dans l’abduction. — A noter aussi, l’atrophie musculaire de l’épaule gauche.

L’arthrite rnumatismale est rarement isolée, et ne s'accuse pas par la même douleur locale, aiguë, en avant, en arrière.

Nous parlerons tout à l'heure (voy. p. 485) de l'arthrite ostéomuyélitique.

Arrivons aux ARTHRITES CHRONIQUES, et, sans insister sur larthrite rhumatismale chronique (on fera bien de ne pas oublier le rhumatisme tuberculeux, de Poncet, discutable, tant qu'on voudra, mais qui n’en à pas moins ses expressions cliniques), sur l’arthrite déformante à corps étrangers (fortrare, en somme, et dont nous retrouverons la forme typique dans d’autres articulations, surtout au Genou), nous nous arrêterons à l'exploration de la tumeur blanche de l’épaule, de la SCAPULALGIE.

Au premier stade, infiltration fongueuse péri-articulaire et abcès manquent encore; la douleur articulaire locale, et que l’on manifeste

à la pression dans le pli pectoro-deltoïdien, sous le bec, sous le bord externe, sous l'angle postérieur de l'acromion, au sommet de l'aisselle — l’impotence hâtive de la jointure, que l’on reconnaît surtout à l'examen « du dos », par l’abduction simultanée des deux bras (fig. 540), mais qui porte sur tous les mouvements de l'épaule — l’évolution lente, progressive, sans cause initiale appréciable, chez un sujet jeune, d'ordinaire : telles sont les données cliniques, susceptibles de « faire penser » à l’arthrite tuberculeuse. — Elles sont parfois, mais pas toujours, singulièrement corroborées par l’état général, les stigmates d’autres « tuberculoses », l’état pulmonaire; pas toujours, car vous verrez, comme je lai vu à plusieurs reprises, ces épaules douloureuses, fixées, chez des sujets (des adultes jeunes surtout) de belle apparence, et dont l'aspect « floride » semble éloigner d'emblée l'hypothèse d'un processus bacillaire.

Gardez-lui pourtant une arrière-pensée, à cette hypothèse, s'il n’y a pas eu de traumatisme net, pas d'infection blennorragique ou autre, et que le « rhumatisme » monoarticulaire et sans crise aiguë antérieure reste seul à invo-

quer.

FIG. 5k1. — Scapulalgie droite. : Elle se réalise plus souvent

qu’on ne pense, et quelquefois,

sans qu'on observe la forme fongueuse et suppurée, dont nous allons parler. Non; l'articulation reste sèche (caries sicca); les muscles s’atrophient, non seulement le deltoïde, réduit à un mince rideau, mais les muscles rétro-scapulaires; une dépression profonde se creuse en arrière de l'épaule, et la tête humérale paraît, de ce fait, subluxée en avant, tant elle proémine; — le bras se colle au tronc et ne bouge plus; — la moindre tentative pour l’écarter, pour le porter en avant ou en arrière, pour le faire tourner, réveille des douleurs intolérables, et les douleurs se reproduisent, spontanément, dans certaines attitudes, par certains temps, dans le décubitus, tant qu'on n’a pas immobilisé l’articulation. Cette forme sèche de la Scapulalgie n’est pas, du reste, particulière à l'adulte; elle est curable, dans certains cas, après un temps de souffrance plus ou moins prolongé, et laisse une épaule

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 481

Midolente, mais atrophiée et ankylosée.

Dans le processus habituel, à la suite des accidents initiaux, plus haut signalés, l’ostéo-arthrite fongueuse se confirme. L’épaule s'épaissit, s'arrondit (fig. 541); les reliefs osseux et musculaires s’effacent : c'est'enravant que le relief s’accuse surtout, au début, mais linfiltration fongueuse s'étend peu à peu à toute la face articulaire externe et à l’aisselle. Palpez

donc le moignon, et — toujours — l’aisselle, et vous

percevrez la consistance mollasse, inégale, de lenveloppement fongueux, plus ou moins

FIG. 543. — Scapulalgie gauche; exploration : pression du bras dans lPaxe; palper articulaire (on aperçoit le relief de l’abcès froid postérieur).

EXPLOR. ET DIAGN.

FIG. 542. — Scupulalgie gauche ; vue antérieure : épaule aplalie el atrophiée.

épais; dans l’aisselle, vous

sentirez encore, habituelle-

ment, des ganglions.

Vous pourrez trouver aussi des abcès, en avant, sur la tête humiérale, dans le pli pectoro-deltoïdien, sous le grand pectoral; dans Paisselle, surtout à la paroi postérieure; en arrière de l'épaule, dans la fosse sus-épineuse.

Regardez la figure 542, il s’agit là d’une scapulalgie ancienne, chez üun homme de trente-cinq ans : vue de face, l'épaule. est aplatie, atrophiée; rien,ne saille; c’est l'aspect d’une scapulalgie asséchée, guérie, et cet aspect, jusqu'aux derniers mois, était celui de toute la

FIG. 54h. — Scapulalgie gauche; exploration de l’abduction.

révèle la tuméfaction profonde et l’abcès:; Figure 544. Écartement du bras, pendant que, de l’autre main, on enraye le glissement de lomoplate, pour apprécier la limitation de l’abduction « dans l'épaule »; on ne va pas loin, ‘ét dès-quelon cherche à relever le bras plus haut, on est arrêté par la douleur et par l’enraidissement articu-

laire.

Scapulalqgie avec abcès postérieur — et

abcès tardivement apparu. Ce n’est pas là une éventualité exceptionnelle, et l'on voit de

Jointure, enraidie, indolente ou presque. Mais une « bosse » s’est développée en arrière, une bosse fluctuante, un abcès froid, qui émerge de la fosse sus-épineuse et recouvre l’omoplate.

L'épaule est examinée :

Figure 543. Pression dans l'axe, qui réveille la douleur articulaire:

emprise au palper de l'articulation et de la tête humérale, qui provoque aussi de la 'sensibilité, et, en arrière,

FIG. 545. — Abcès froid sous-acromio-coracoïdien. (Le bras gauche est atrophié, mais remarquez la belle musculature du dos et de l’autre épaule.)

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 483

“ces scapulalgies, à marche très lente, qui semblent guéries ou en voie

de guérison presque achevée, et qui se traduisent, à une date plus: ou moins lointaine, par le développement d’un foyer local de fongosités et par un abcès.

Tout naturellement, si l’arthrite fongueuse de l'épaule est méconnue et non traitée, les abcès que nous venons de signaler, pourront s'ouvrir et se fistuliser (fistules antérieures, axillaires, externes : quelquefois multiples).

Les abcès froids de l'épaule ne rentrent, du reste, pas tous dans le cadre de la Scapulalgie, et il y a là une question de diagnostic, qui mérite d’être étudiée.

Voyez les figures 545, 546, 547 : épaule gauche arrondie, proéminente en dehors et en arrière ; bras, notablement atrophié, accolé au tronc (fig. 545); l'essai d’abduction volontaire forcée, le long d’une tige fixe, que la main enserre, aboutit tout au plus à l'angle aigu représenté figure 546; — par l’explo- ‘ation, pratiquée comme figure 547, on reconnaît une volumineuse poche

FIG. 546. — Abcès froid sous-acromio-coracoïdien. fluctuante, sous-acro- Limitation de l'abduction.

mio-coracoïdienne, dont

le flot se transmet librement d'avant en arrière et d’arrière en avant: on provoque un peu de douleur sourde, par la pression, au niveau du cul-de-sac antérieur et postérieur de la poche : il n’y en a pas sous le bord acromial, sur la tête humérale, dans Vaisselle; si l'abduction est limitée, l’'adduction, et surtout la rotation s'exécutent librement, sans douleur.

On acquiert l'impression que lartieulation et la tête humérale sont indemnes, et la radiographie confirme cette Impression. On constate effectivement, à l'intervention, un gros abcès froid sous-acromiodeltoïdien, inclus dans les bourses séreuses distendues, et dont la paroi ne présente aucun orifice, aucun trajet, qui conduise à l’articu-

lation ou aux extrémités osseuses. Hygroma tuberculeux, suppuré, sous-acromio-deltoïdien : tel était bien le diagnostic, et, après guérison, l'intégrité articulaire se confirme, par la restauration rapide de tous les mouvements.

Vous verrez quelquefois — rarement — de gros hygromas séreux, de gros hématomes des bourses sous-acromio-coracoïdiennes, dont l’aspect est celui des figures précédentes. Je les signale ici, à ce titre.

Mais, s'il s’agit d'un abcès froid, gardezvous d'admettre toujours lhygroma : ces collections procéderont parfois de l'articulation ou de la téte humérale, et un étroit canal, à rechercher sur leur paroi interne, témoignera de cette origine; ailleurs elles peuvent avoir pour point de départ une tuberculose localisée de lacromion, ou de lapophyse coracoïde.

J'en dirai autant des collections sousscapulaires : hygromas, hématomes, abcès froids. Lorsqu'’elles sont volumineuses, elles soulèvent le bord interne de l’omoplate, et se dessinent en voussure le long de ce bord et sous l’angle déclive; mais il faut savoir les rechercher, par la manœuvre représentée figure 548, les doigts infléchis d’une main cherchant à pénétrer sous le bord axillaire interne, pendant que, de l'autre main, le bras est porté, alternativement, en arrière et en avant.

Eh bien! ces abcès froids sous-scapulaires, peuvent émaner, eux aussi, d’un abcès articulaire (scapulalgie), déclive et diffusé: mais vous les verrez également dans la {uberculose de l'omoplate, et, souvent, ils seront d’origine costale.

FIG. 547. — Abcès froid sous-acromio-coracoïdien. Exploration de la tête humérale et de l’articulation.

TRAUMATISMES DE L'ÉPAULE 485

LA

[ci, enfin, comme au niveau de toutes les articula tions, l’ostéomyélite

FIG. 548. — Exploration de l’espace sous-scapulaire.

prend parfois figure de tuberculose, et le diagnostic ne laisse pas que

de présenter, assez souvent, de réelles difficultés, et d'exiger une exploration minutieuse et raisonnée.

Il en peut être ainsi dans la forme aiguë; pourtant, si l’on observe parfois dés scapulalgies aiguës, on n°y relève pas la brusquerie du début, la gravité des accidents fébriles et généraux, l'intensité des douleurs, et, en particulier, la « douleur épiphysaire », au col huméral, qui caractérisent l’ostéomyélite — affection des jeunes, de 10 à 20 ans.

La confusion est, dans certains cas, moins aisée à éviter, lors d’ostéomyélite chronique, fistuleuse. Regardez l'épaule gauche représentée fig. 549 : elle est arrondie, avec effacement des reliefs osseux, une fistule Poccupe en avant: il y en a une autre (qu'on ne voit pas, ici), dans l’aisselle; le bras s’écarte difficilement

FIG. 549. — Ostéomyélite chronique, fistuleuse, de l’épaule gauche.

du tronc; l’homme a maigri. Et les similitudes sont plus déroutantes

encore, quelquefois, par la multiplicité des fistules, par l’atrophie marquée du bras, par l’adduction très serrée et la fixité de l'épaule.

L'examen radiographique est de toute importance, en pareil cas; toutefois, au premier examen, notez que la tuméfaction occupe exclusivement le moignon de l’épaule, qu'elle proémine en dehors; que la paroi antérieure et le sillon pectoro-deltoïdien sont libres, affaissés, excavés même; que, derrière l’épaule, sous l’angle postérieur de lacromion, il y a « un creux »; que, dans l’aisselle, même fistuleuse, on ne trouve pas de masse, de coussinet, qui la remplisse; que toute la saillie est dure, osseuse, et figurée par l’extrémité supérieure de l’humérus. Explorez les fistules, et vous tombez sur de l’os dénudé, compact, sonore parfois, qui donne au stylet limpression particulière de la nécrose. Si vous ajoutez à ces données d'examen local le fait d’une crise aiguë initiale, fébrile, grave, et qui remonte loin, à l’adolescence, le diagnostic est fait.