AISSELLE

ganglions sont en dedans, sur la paroi costale, en arrière de ce bord déclive du grand pectoral, qui se dessine par une ligne si nette; les vaisseaux, et les nerfs satellites, sont en dehors, au contact ct en arrière du coraco-bicipital; tout en haut, ie ganglionnaire, vaisseaux et nerfs se prolongent sous le grand pectoral, vers la clavicule.

Quel est donc le trajet de l’artère axillaire, sous cette paroi antérieure? Placez le pouce droit au bord inférieur de la clavicule, à un

FIG. 556. — La cavité axillaire (morphologie).

doigt en dedans de l'extrémité supérieure du sillon pectoro-deltoïdien : c'est là que vous sentirez, en appuyant, les battements de lartère:; repérez le vaisseau, de l’autre pouce, sur le col huméral, au-dessous du tendon du grand pectoral : vous avez, de la sorte, les deux extrémités, et la direction, de l’axillaire (fig. 557), et vous reconnaîtrez qu’elle est notablement en dedans du pli pectoro-deltoïdien, et recouverte, sur toute sa longueur, par le grand pectoral. Nous retrouverons ces données tout à l'heure, à propos des « tumeurs vasculaires » de laisselle.

Avant cela, je tiens à signaler, sur la peau de l’aisselle, les petits « abcès tubéreux » de l’hydrosadénite sudoripare, qui se multiphent souvent, et « n’en finissent pas » de guérir.

Je rappelle seulement l’adéno-phlegmon (voy. Chirurgie d'urgence, p. 1077), et les diverses formes d’adénopathies.

Quant aux tumeurs proprement dites de laisselle, nées dans

l’aisselle et se développant dans Paisselle, il ÿ a lieu de noter : les lipomes, lipomes fermes et encapsulés, lipomes mous et diffus; — certaines tumeurs liquides, rares (on a parlé ailleurs des abcès froids, d'origine ganglionnaire, costale, scapulaire, articulaire), kystes congénitaux, angiomes, lymphangiomes.J'ai eu l’occasion"d’extirper autrefois, avec Launois, un lymphangiome, gros comme un œuf de dinde, de l’aisselle gauche : tumeur dépressible, mollasse, fluctuante par places, indolente, et qui, évacuée au cours de la libération, ne laissa plus à extirper qu'une poche flasque et mince.

Enfin, iei comme au cou, au pli du coude, à l’aine, au creux poplité, vous pourrez trouver des tumeurs « qui battent » : lipomes encapsulés, blocs ganglionnaires, accolés à l'artère teiccbiqui sont le siège d'un soulèvement rythmique, « sans expan- SION »; ——anévrysmes axillaires.

Ces anévrysmes sont, du reste, inclus dans l’aisselle,.bien accessibles au palper, ou plus haut situés, sous-pectoraux.

On pourrait dire qu’il en est de même des anévrysmes diffus. — Assez souvent, sans doute, lorsque la grosse artère est largement intéressée et que le sang s’épanche « à flots », l’aisselle se remplit et se distend très vite, et la distension se prolonge sous le grand pectoral, au-devant du thorax, en débordant même la elavicule : j'ai vu de ces tumeurs anévrismatiques monstrueuses à la suite de plaies de guerre, et J'ai lié la sous-clavière avec les plus grandes difficultés, en rabattant et déprimant la voussure sus-claviculaire de la poche: jen ai relevé un autre cas, dans une large déchirure de l’axillaire,

consécutive à une fracture comminutive de l'extrémité humérale supérieure.

FIG. 557. — Le trajet de l'artère aæillaire.

Il arrive que ces énormes poches soient tellement tendues, qu’on

y “repère malaisément les battements et l'expansion, et l’on en vient parfois à supposer que la veine seule est intéressée, et que l’on se trouve en présence d’un épanchement de sang veineux. On n’oubliera pas que les ruptures des grosses veines donnent lieu à de volumineux hématomes, mais qui n’acquièrent pas, aussi vite, de pareilles dimensions et une pareille tension: de plus, l'exploration soigneuse, avec la main largement appliquée, finira toujours par révéler la « trémulation pulsatle », surtout si l’on réussit à bien comprimer la sous-clavière, et que, la main restant appliquée sur la tumeur, on compare les impressions qu'elle donne, lorsque la sous-clavière est comprimée, et qu’on relève les doigts.

Mais, à côté de cette forme de diffusion extrême et particulièrement bâtive, qui suppose une déhiscence large de la grosse artère, il y a, lors de perforations ou de déchirure étroite, des « anévrysmes diffus », des hématomes artériels, si l’on préfère ce mot, d'extension moins rapide, « qui ont le temps » de se circonscrire par des coagulations périphériques, et qui se traduisent par des tumeurs moins volumineuses et relativement localisées. Nous en avons vu de nombreux cas, à la suite des plaies de guerre; mais elles s’observent également dans la pratique civile, lors de déchirures vasculaires, par contusion directe, ou consécutives à certaines luxations et fractures.

Elles siègent soit dans l’aisselle, soit au-dessous du grand pectoral, à la paroi thoracique antérieure. Nous avons observé, il y a quelques années, à la suite d’un coup de pied de cheval, une collection sanœuine de ce genre, qui soulevait tout le grand pectoral en un relief très saillant, et qui, animée de battements très nets à sa partie centrale, était enveloppée par une sorte de gangue très épaisse et ferme, et se prolongeait à peine dans la cavité axillaire. Le centre, pulsatile, devenant de plus en plus proéminent, je pratiquai la ligature de la sous-clavière : la guérison fut très lente, mais l'énorme masse ne finit pas moins par se résorber,

TRAUMATISME DU BRAS, sans plaie : chocs divers, chute sur la main ou le coude. Y a-t-il fracture diaphysaire? (Voy. Epaule et Coude, pour les fractures des extrémités humérales.)

La réponse affirmative s'impose à première vue, au premier examen, dans certaines conditions (déviation locale et coudure du membre, fractures comminutives, etc.) : je ne parle que des cas où « 1l faut chercher ».

Ne négligez pas l'attitude spontanée que prend le blessé : avantbras soutenu par la main opposée; tête inclinée, épaule abaissée du

côté traumatisé: et regardez, cette fois encore, avant de toucher : une large ecchymose, descendante — et précoce — de la face interne du bras est souvent indicatrice.

La figure 533 (p. 473) montre le procédé typique d'exploration pression dans l’axe (douleur locale); — palpez encore, de haut en bas, la face interne du bras, comme fig. 532; — enfin, de la main qui tient le coude, cherchez à «infléchir » en avant, en arrière, sur les côtés — et à «tourner » (voy. plus loin : Coude); par ces essais de mouvements,

FIG. 558. — Main tombante : paralysie radiale.

prudents, sur place, vous obtiendrez souvent la mobilité anormale et quélque crépitation.

Il est bon de sentir un peu de crépitation dans les fractures diaphysaires du bras; si rien ne frotte ni ne crépite, et que, simultanément, la mobilité soit très accusée, songez à linterposition musculaïre : le bras en est le siège d'élection.

Dans toute fracture, dans tout traumatisme du bras, faites tout de suite — instinctivement — relever la main. Le radial est, en effet, particulièrement « exposé », dans ces traumatismes diaphysaires et vous pourrez voir, d'emblée, la main tombante. Aïlleurs, la main ne «tombera » que peu à peu, à mesure que le cal (un gros cal, d'ordinaire) se développera (fig. 558). Il convient d’être instruit de ces divers modes d'évolution de la paralysie radiale par fracture — de chercher et de surveiller.

- Rappelons, à cette occasion, les plaies du bras (civiles) par balle de revolver, par coup de couteau, qui intéressent le nerf radial; je suis encore intervenu, tout récemment, pour une plaie de couteau, de deux centimètres, siégeant au tiers inférieur du bras droit, immédiatement derrière le bord externe : la main était tombante, la paralysie radiale complète; le nerf était sectionné un peu avant d'émerger de: la gouttière de torsion; il fut réuni.

Un autre point de pratique à noter encore : se méfier des fractures.

FIG. 559. — Ruplure du biceps : épreuve de la flexion entravée. Vous vous opposez à læ flexion de l’avant-bras; le relief bicipital grossit : c’est une rupture. — Lors de hernie, il s’affaisserait.

qui se sont produites trop facilement, avec un minimum — anormal — de traumatisme. Je rapporterai tout à l'heure des exemples de ces fractures « spontanées ».

Il n’y a pas de fracture. — Mais vous relèverez parfois des. hématomes, plus ou moins étendus, sous-cutanés ou profonds, et, en particulier, des hématomes musculaires, qui forment tumeur dans Pépaisseur du muscle (biceps, triceps, ete.), qui peuvent suppurer plus ou moins tardivement, à la suite d’une inoculation tégumentaire banale ou d’une infection générale, ou s’enkyster, s’indurer, pour devenir, ultérieurement, l’occasion d'erreurs et de surprises. (Voy. plus bas : Tumeurs).

Dans le cadre traumatique s'inscrivent encore les ruptures et les hernies musculaires, du biceps presque toujours — bien que le méca-

nisme du choc direct intervienne exceptionnellement dans leur pathogénie, et qu’elles succèdent d'ordinaire à une contraction brusque et anormale. :

Rupture ou hernie? Le diagnostic a fait l’objet de savantes analyses. Regardez la figure 559 : c’est l’épreuve de la flexion entravée; elle suffit à trancher définitivement la question; faites fléchir l’avantbras, pendant que votre main, empaumant le poignet, s'oppose à la flexion : si la « bosse » bicipitale persiste et grossit, c’est une rupture, si elle s’affaisse et se réduit, c’est une hernie.

Dans la flexion libre, hernie et rupture font relief; le relief de la hernie est en voussure transversale, régulière; celui de la rupture est plus saillant, plus abrupt; un méplat transversal, une encoche se dessinent au-dessous de lui, et, plus bas, quelquefois une autre saillie, moins proéminente. — Il peut arriver, enfin, qu'on ait affaire à un arrachement tendineux de la courte portion du biceps : grosse « tumeur musculaire » interne, plus ou moins bas rétractée ; au-dessus, longue dépression verticale.

Quelles que soient les données de cet examen direct, l'épreuve de la flexion entravée est, elle, toujours démonstrative.

Vous verrez, au bras, des TUMEURS DES PARTIES MOLLES. À quoi penser?

Siègent-elles le long du sillon bicipital interne et à la face interne du bras, on devra penser tout d’abord aux vaisseaux, au médian et au cubital.

Anévrysmes de l’humérale, artériels ou artério-veineux : ils se reconnaissent d'emblée, s'ils sont d'un certain volume; mais j’ai opéré de petits anévrysmes huméraux, gros comme le bout de l'index ou du pouce, qui s'étaient développés insidieusement, à la suite d’un coup de couteau, « sans TES — =, IMpOrtance », guéri vite

FENTE et simplement, et dont

FIG. 560. — Fibrome périphérique du nerf médian, témoignait une petite

au bras. cicatrice cutanée : on

se serait aisément mé-

pris sur ces petites tumeurs, à un examen trop rapide, si leur siège et la cicatrice n'avaient tout de suite attiré l'attention. |

La figure 560 représente un fibrome périphérique du médian, qui se dessinait en un relief arrondi et dur, sur le bord interne du biceps : fibrome, oui; par la forme, par la consistance (il y a des lipomes

éncapsulés « très fermes »: ils ne sont pas aussi durs); mais l’origine de ce fibrome eût passé aisément inaperçue, si l’on n’eût pas accordé

FIG. 561. — Exploration du bras, « biceps flasque ». L’avant-bras est fléchi passivement, la main en pronalion.

une suffisante attention aux quelques crampes périphériques, doulou-

reuses, signalées parle sujet, et reconnu que la pression, exercée dans un certain sens, réveillait brusquement ces douleurs irradiées.

FIG. 562. — Exploration du bras, « biceps contracté ». L’avant-bras est en flexion active, la main en supinalion.

Quel qu’en soit, du reste, le siège, il convient d’assigner ce triple objet à l’examen d’une tumeur, au bras : est-elle totalement indépen-

dante de l’os? Est-elle incluse dans un muscle? Est-elle aponévro-

tique?

C’est le palper, bien conduit, qui permet de résoudre ces diverses

FIG. 563. — Exploralion du bras, « triceps inerte ». Le coude est soulevé et maintenu; la main repose passivement sur l’épaule opposée; le triceps, détendu, se laisse mobiliser et relever.

questions. Palpez en avant, biceps flasque (fig. 561), biceps contracté

(fig. 562), palpez en arrière, triceps inerte (fig. 563), triceps en action,

en vous rappelant les attitudes — fort simples — qu'il convient de

faire prendre au membre, pour réaliser telle ou telle de ces condi-

FIG. 564. — Fibrome aponévrotique du bras.

tions. Nous aurons l’occasion de revenir maintes fois, en toute région des membres, sur ces attitudes de palpation.

Par cette méthode, au bras, vous relèverez que certaines tumeurs, très saillantes, « tout en dehors », fermes, compactes, « tiennent »

en par en dessous, mais se laissent déplacer, mobiliser, au moins transversalement, même dans « l'attitude de contraction »: elles ne « tiennent » qu’à l’aponévrose, à l'enveloppe fibreuse du bras: ce sont, le plus souvent, des fibromes aponévrotiques (fig. 564): vous en verrez de très gros; nous les retrouverons à la cuisse (voy. plus loin, Cuisse.

Ailleurs, la tumeur se laissait mobiliser « à volonté » dans le relâchement : elle se fixe, dès que la contraction se produit, et vous la sentez, qui a pris corps avec un muscle, avec le biceps, par exemple,

et qui s’immobilise avec lui. Voyez figure 565, LS +

le relief saillant à la face interne du bras: il Re semblait isolé et indépendant, sur le bras inerte; / en contraction, il se fixait avec le triceps. | C'était un gros noyau de {uberculose musculaire. | Que représentent, en effet, ces tumeurs | intra-musculaires, et quelles hypothèses de dia- \ gnostic sont à discuter? — La tuberculose; oui, V. elle est loin d’être rare, et, si la tumeur est d’un | certain volume, on la trouve d’ordinaire ramollie au centre, fluctuante, abcédée ; — le sarcome, | ferme, presque dur, assez mal limité, en général, | et qui, lui aussi, n’est pas très rare — la gomme: | la réaction spécifique est toujours nécessaire, | avant de conclure; — l’hématome ancien, très | ancien parfois, consécutif à un traumatisme oublié, une rupture interstitielle; — l’angiome / musculaire, mou et réductible en relâchement, tendu en contraction, exceptionnel; — enfin, le kyste hydatique.

Ë FIG. 565. — Gros noyau Quant aux TUMEURS QUI PROCEDENT DE NT ae

L’OS, de la diaphyse humérale, vous aurez à du triceps.

penser : aux gros cals huméraux et aux volu-

mineux ostéomes traumatiques, reconnaissables tout naturellement à leur dureté particulière — aux ostéites chroniques avec abcès, et à l’ostéite tuberculeuse, en particulier — à l’ostéo-sarcome.

Il y a des ostéites traumatiques, qui s’accusent à la fois par un abcès plus ou moins proéminent, par une intumescence, irrégulière de surface, parfois considérable, de l'os — et par des cicatrices : plaies de guerre; fractures compliquées anciennes. Le diagnostic s’im-

pose, et demande seulement à être précisé par l'examen local et par la radiographie.

L'ostéite tuberculeuse revêt souvent un aspect moins caractérisé. Voyez la figure 566 : gros relief, de contours indécis, saillant à la face postérieure, et qui ne s’immobilise nine s’affaisse par la contraction du triceps; — fluctuation — sensibilité presque nulle — accroissement progressif, lent, sans la moindre poussée aiguë. C’est un abcès froid: oui, mais regardez la figure 567, le bras s'élève, en toute aisance, dans l’abduction maxima; l'épaule est complètement libre.

C’est à la diaphyse que la lésion osseuse originelle est cantonnée:

en l’explorant au doigt, cette diaphyse, de bas en haut, sur ses bords, seuls accessibles, on reconnaît, en dehors, à la pression profonde, une petite zone douloureuse; la radiographie confirme l’hypothèse d’une ostéite chronique, de médiocre étendue, et superficielle; l'intervention la démontre : abcès froid; étroite surface osseuse dénudée, érodée, friable.

Bien entendu, vous verrez des lésions osseuses autrement développées en surface et en profondeur, et dont le diagnostic devient fort simple; mais il est bon de se souvenir de ces ostéiles circonscrites, discrètes, avec gros abcès — qui peuvent être, également, d’origine typhique.

es Pour le sarcome diaphysaire, je PE Rome re ne ferai aussi que rappeler la forme leuse, diaphysaire, discrète.) typique : masse ferme, fusiforme, faisant corps avec l’os; ou encore masse bosselée, de même consistance, proéminente de tel ou tel côté. Les douleurs, locales, irradiées en haut et en bas, continues, S’exacerbant par crises, ne manquent presque jamais. Et il convient de « se méfier » des douleurs osseuses persistantes, nettes, localisées, « sans qu'on trouve rien au palper », et surtout s’il n'y a pas de syphilis, sil n'y à pas eu d'ostéomyélite antérieure ou d'infection générale, susceptible de faire penser à l’évolution d'un « abeès douloureux des os ».

Mais le sarcome peut affecter emeore un début clinique plus étrange, et je citerai le cas suivant, un des plus frappants que j'aie vus. C'était pendant la guerre; un jeune soldat, très vigoureux et

solidement musclé, est évacué sur l'Hôpital Villemin, pour une fracture diaphysaire du bras droit, fracture transversale, toute simple, qui s’est produite dans une chute par glissement sur le bord d’une tranchée; il y a un assez gros épanchement sanguin. Appareil.

Au bout d’une quinzaine de jours, on constate que la tuméfaction locale, loin de se réduire, grossit; elle grossit très vite dans les semaines qui suivent; ce n’est pas un anévrysme diffus : elle ne bat pas, elle est compacte, de consistance uniforme, sans la moindre poche liquide. L'hypothèse du sarcome, qui m'avait hanté de bonne heure, et à laquelle je n'avais pas voulu croire, d’abord, se confirmait; ce sarcome se développa, et localement et à distance (poumon), avec cette rapidité extrême, que l’on relève souvent chez les jeunes; je pratiquai la désarticula tion de l'épaule, mais l’issue fatale ne tarda pas.

Vous verrez, au bras comme ailleurs, des « tumeurs » sarcomateuses de grosses tumeurs parfois, compliquées de fracture; le fait n’est pas rare; mais, dans l’exemple qui vient d’être rapporté, et dans les cas ana- FJG. 567. — Gros abcès froid de la face postérieure

ÿ ’histoi ini SALE i ima; liberté complète des oues istoire clinique du bras. Abduction maxima; libe HEUSS KE +) , mouvements de l'épaule. (Ostéite tuberculeuse, est tout autre. — C’est la diaphysaire, discrète).

fracture qui est la première en date, et qui survient avant que la tumeur se soit développée de façon « appréciable » en dehors de los; fracture banale, semble-t-il, mais qui devra éveiller les soupçons, si elle s’est produite sous l’action d’un traumatisme insignifiant, ou, soi-disant, par contraction musculaire. L'origine n’en tarde pas, du reste, à se révéler, la solution de continuité osseuse étant suivie, en général, d'un développement excentrique du néoplasme, jusqu'alors latent et masqué. Ce type de fracture inopinée, sans cause ou presque, et sans tumeur

« préalable », s'observe aussi dans la fracture spontanée, par cancer secondaire. Une femme, de soixante-cinq ans, opérée d’un cancer du sein depuis plus d’une année, et sans récidive locale appréciable, nous est amenée pour une impotence totale du bras gauche; pas

de douleur ou à peine; l'accident s'est montré un matin, au réveil; illse caractérise au premier examen : solution de continuité du bras, au tiers supérieur, transversale, très mobile, sans crépitation, indo-

SSS

ÈS

K N Se SRE D — =

SN A # b , / FIG. 568. — « Exostosis bursata » de l'extrémité humérale supérieure.

lente. Je crois que ces quatre termes se retrouvent dans toutes les fractures spontanées, par cancer, quel qu'en soit le siège.

Enfin je voudrais signaler encore les exostoses de croissance, qu'il faut rechercher sur le bord interne de l’humérus, en haut, au col chirurgical; puis en bas, dans la région sus-épitrochléenne : — petites excroissances, qui ne se pérçoivent qu’au palper; — ailleurs, saillies en crochet, qui soulèvent la peau, dans l’abduction du bras, et qui peuvent s’envelopper, à leur sommet, d’une poche kystique sous-

cutanée, plus où moins tendue, rougeâtre parfois, bourse séreuse, hygroma. |

À propos de ces exostoses « engainées », je rapellerai une forme, rare, du reste, mais qui vaut d'être connue; un autre cas, observé à la cuisse, sera figuré plus loin (voy. Cuisse) : l'hygroma enveloppant est volumineux, et rempli de corps étrangers cartilagineux,

LE COUDE 503 f ; + ur à . r 1e à s thus JA analogues à ceux qu'on trouve dans les arthrites déformantes. C’est l’exostosis bursata.

ll y avait, chez le sujet représenté figure 568, une tumeur convexe, bilobée, grosse comme un œuf de dinde, à l'extrémité supérieure du bras, poche à grosse crépitation, au-dessous de laquelle on reconnaissait une exostose émergeant de l’'humérus; — la figure 569 montre le contenu de cette poche, et l’exostose réséquée,

Le siège juxta-épiphysaire de ces tumeurs, et ces gros corps

wi \ ) S

FIG. 569. — Exostosis Lursata de l'extrémité humérale supérieure. L’exostose réséquée et les corps cartilagineux contenus dans la poche.

étrangers, libres et durs, permettent, si l’on y pense et surtout qu'on ait eu l’occasion d’en voir un premier exemple, de faire le diagnostic, à un examen local suffisant.