LE COUDE TRAUMATISMES DU COUDE

Traumatisme récent : gros coude, douloureux.

Regardez-le, d’abord, le membre nu sur toute sa longueur, le sujet debout ou assis, et soutenant l’avant-bras de la main opposée. Voyez si la tuméfaction est diffuse, ou plus accusée, en « bosse », en voussure, ici ou là, sur l’un des bords latéraux, à la face postérieure; notez l’eechymose. Et, pendant que vous jetez ce coup d'œil d’exploration préalable, demandez à votre patient de plier et d'étendre son avant-bras, s’il le peut; ces brefs essais de mouvements volontaires ne seront jamais sans quelque intérêt.

I arrive, qu’à cette inspection première, on relève une déformation

caractérisée du coude, saillant en arrière, alors qu’un pli profond s'est creusé en avant.

C’est l'attitude de la luxation postérieure, directe (fig. 570 et 571).

Parfois, chez les maigres, et quand laccident vient d’avoir lieu, le déplacement de lavant-bras « se lit » à travers la peau. Pourtant, reconnaissez toujours, au palper, l’olécrâne, un creux audevant de lui, la cupule radiale, libre, et qui tourne, en dehors; — et, au-dessus du pli du coude, abaissé et concave, le relief de lextrémité humérale déclive. Cherchez à fléchir Flavant-bras (fig: 1512) VOUS TÉtESMarrÊLe plus ou moins vite, et lolé-

FIG. 550. — Luxa-

[L tion du coude en arrière.

crâne salle en arrière; — cherchez à l’étendre (he 05793 Eole crâne remonte,

mais la déforma-

tion ne se réduit pas tw0telleséest « fixe », c’est bien une Juxation, et non une fracture.

Vous pouvez, du reste, voir et palper l’olécrâne saillant, non plus directement en arrière, mais en arrière et en dehors, en arrière et en dedans, avec

FIG. 571. — Luralion du coude en arrière (radiographie).

rotation de lavant-bras dans le sens opposé : luxations postéroexlernes, postéro-internes, qui sont loin d’être rares, et qui ne doivent pas être confondues avec les luxations très hautes, « surle bord externe »

de l’humérus, « sur le bord interne », tout à fait exceptionnelles, celles-là.

Aïlleurs, les deux manœuvres représentées figure 572 et 573 réussissent; vous flé- Chissez-.lavant-bras, - vous lPétendez, complètement, sans grande peine.

Ne concluez pas, de ce fait seul, qu'il n’y a pas de luxation, mais concluez qu'il y a fracture; d’ailleurs, au cours de ces mouvements de réduction efficaces, la crépitation vous a, d'ordinaire,

= seionés. “ À mt te LE OÙ k 4 , FIG. 572. — Luxalion du coude en arrière : C’est alors qu'il convient essai de flexion.

de rechercher lépitrochlée, l’épicondyle, et le sommet de l’olécräne, et de préciser les rap-

FIG. 5:53. — Luæation du coude en arrière : essai d'extension.

ports des trois apophyses, et cette exploration minutieuse s'impose, en particulier, lorsque la déformation caractéristique manque ou

apparaît mal, chez les sujets gras, lors d'infiltration sanguine étendue. |

L’olécrâne : lui se repère aisément, en général; toutefois, S'il y avait la moindre incertitude, reconnaissez, plus bas, la crête du cubitus, et, le long de cette crête, toujours saillante, remontez (fig. 574).

L'épitrochlée, l'épicondyle : cette fois, enserrez le bras, au-dessus de la zone infiltrée, comme le montre la figure 563, et suivez-le de haut en bas, les doigts d’un côté, le pouce de l’autre, appliqués aux bords de

FIG. 57h. — Recherche de l’olécrâne : les doigts suivent, en remontant, la crête cubitale; l'index repère le sommet de l’olécrâne.

l’humérus : vous serez « arrêté » par le relief épitrochléen, en dedans, par un relief un peu moindre, lépicondyle, en dehors.

Vous avez les trois apophyses (fig. 575) :

S'il n'y a pas de luxation, elles sont loutes trois sur le méme plan vertical; autrement dit, lolécrâäne ne déborde en arrière la ligne épitrochléo-épicondylienne, ni dans l'extension ni dans la flexion: il peut saillir en arrière, oui, mais il reste dans le plan des deux apophyses latérales, reportées en arrière, elles aussi, avec l'extrémité inférieure de l’humérus.

L'olécrâne remonte-t-il, dans l'extension, au-dessus de la ligne épitrochléo-épicondylienne; S'en écarte-t-il en arrière, dans la flexion : les extrémités articulaires ont perdu le contact, la luxation est avérée.

Cette enquête locale, rigoureusement conduite, éviterait encore de méconnaître la luxation, lorsqu'elle se combine à une fracture, suscondylienne ou uni-condylienne de l’humérus. La déformation se

réduit aisément, le membre se redresse, et, si l'examen du coude est insuffisant, si la radiographie n’est pas faite, on « passe à côté » de la luxation, qui ne sera parfois « découverte » que beaucoup plus tard.

C’est la fracture sus-condylienne, avec chevauchement en bas et en avant du fragment supérieur, qui peut donner surtout l'illusion de la luxation en arrière; nous venons de voir comment on procédera au diagnostic.

I faudra, d> plus, en pareil cas; . rechercher toujours, au-dessus du pli. | du coude, le fragment supérieur chevauché, plus ou moins irrégulier (et qui ne rappelle. nullement, en tout cas, l’extrémité articulaire de lPhumérus) — et ne pas manquer d'examiner le bras ‘en arrière, le membre étendu et la main pendante, pour apprécier, s’il y a lieu, le déplacement latéral, en dedans ou en dehors, du fragment inférieur, avec déviation consécutive de lavant-bras en sens opposé, cubitus varus, cubi- FIG. 535. — Les trois apophyses du coude. lus valgus : déviation à reconnaître d'emblée, pour en prévenir la permanence ultérieure, par une réduction bien conduite et bien maintenue.

Les fractures du condyle externe ou du condyle interne (plus rares) sont encore susceptibles, par le glissement, l’ascension, la rétropulsion du fragment condylien, entraînant l’avant-bras, de prendre figure de luxations postéro-externes, postéro-internes, où latérales. Mais l’inflexion latérale de l’avant-bras — bras fixé au-dessus du coude — abaisse et réduit, et permet de faire le diagnostic. On se souviendra, toutefois, de ce glissement ascendant, sur le côté, qui, lors d'une réduction incomplète, se jugerait aussi par le cubitus valgus ou le cubitus varus définitifs.

Encore une fois, la radiographie est de toute nécessité, ce qui n’est pas neuf, mais vaut d'être répété, en particulier pour les fractures en Yet toute la série des fractures « atypiques ». |

Mais cela ne restreint pas l'intérêt de l’exploration méthodique y a-t-il fracture? Se réduit-elle? Telle est la double question pratique à résoudre, avant d'être informé de l’exacte ordonnance des traits de fracture. — Pour la résoudre, on se trouvera souvent bien de fixer le bras, sur le plan du lit, de la main gauche, et d'empaumer Île coude

FIG. 576. — Exploration de l'extrémité inférieure de l’'humérus.

en arrière, de la main droite, (fig. 576) : de la sorte, « on est maître » de l’extrémité humérale et de l'articulation, et l’on peut, (en procédant toujours avec douceur et sans brusquerie), relever le coude, l'inchiner latéralement, lui imprimer une certaine rotation, le tirer dans l’axe en l’abaissant, et, par ces diverses manœuvres, acquérir de très utiles données.

Je ne fais que rappeler les fractures apophysaires, isolées parfois, celles de lépitrochlée surtout; une douleur locale nette à Pimplantation de Papophyse, qu'on ne repère plus à sa place, en suivant de haut en bas le bord huméral interne, mais qu’on peut retrouver plus bas, comme un petit fragment osseux, abaissé par la rétraction musculaire : tels sont les signes d'exploration, qui révèleraient la lésion épitrochléenne.

Sur l'autre extrémité articulaire, antibrachiale, vous aurez à explorer l’olécrâne — la tête et le col du radius -- l’apophyse coronoïde et le tiers supérieur du cubitus.

Les fractures de l’olécrâne doivent être examinées, non point à la faveur d'une rotation interne, plus ou moins prononcée, du coude, mais, «franchement», par la face postérieure, et dans les deux attitudes que Voici : — bras maintenu en arrière, avant-bras tombant, dans la station debout (fig.

571); — bras et avant-bras reposant sur le plan du lit, le blessé couché sur le ventre.

Dans la première attitude, vous jugerez au mieux FIG. 5797. — Examen d'une fracture de l’olécrâne : de l’écartement, qui n° « ap- bras maintenu en arrière, avant-bras tombant.

paraît » pas toujours, à la vue, et qu'il faut rechercher, aux doigts, en déprimant l’'épanchement sanguin inter et rétro - fragmentai re. Llfest plus ou moins large, cet écartement, suirant que les bandes fibreuses latérales, les ailerons de l’olécrâne (voy.

plus loin : Fractures de la rotule),

sont plusou moins

gi Nr » DPI NT rio + accen- À ; e SE

FIG. 578. - Fracture de l’olécrâne, à la partie moyenne; ascen Mtéressés Il" dif-

sion variable d1 fragment supérieur, suivant le degré de rupture des ailerons.

fère aussi, suivant

la hauteur de la solution de continuité olécrânienne : fracture à la partie moyenne (fig. 5178): — fracture basale, avec relève-

FIG. 579. — Fraclure basale de l’olécrâne, avec relèvement du fragment supérieur.

ment du fragment supérieur (fig. 579), ou qui se prolonge plus où moins sur la crête du cubitus (fig. 580), et dont l'angle déclive fait relief, en soulevant la peau; — fracture du sommet, ne détachant, tout en haut de l’olécrâne, qu’une assez mince plaquette osseuse (fig. 581). — Il peut arriver, JjJusqu'à quinze ou dixhuit ans, que ce soit, en réalité, un décollement épiphysaire (voy. fig. 582), et que

la petite épiphyse « arrachée » soit perdue et masquée dans le tendon. Il arrive encore qu’on ne trouve aucun écartement, aucune dépres-

postérieure du cubitus.

580. — Fracture basale de l'olécräne, se prolongeant angulairement sur la face

sion nette de la face olécrânienne postérieure : cherchez la douleur locale, et, dans la position « avant-bras tombant », représentée fig. 577,

Le:

demandez qu’on relève la main :

elle ne se relèvera pas, ou à peine, et

avec douleur, et ce sera un excellent signe confirmatif de fracture.

Dans la seconde attitude, bras et avant-bras couchés sur leur face antérieure, vous appréciez le rapprochement,

Ja coaptation plus ou moins

facile des fragments.

Les fractures de la tête ou du col du radiüs sont à rechercher par la manœuvre bien connue, représentée (fig. 583) :

douleur locale, crépitation, quelquefois relief irrégulier du col ou de la tête. — Il faut y penser : elles sont moins exceptionnelles qu’on ne le dit couramment, et, méconnues primitivement, elles s'accusent parfois, à une date ultérieure, par un cal irrégulier et saillant, qui entrave la supination et reste

FIG. 581. — Fracture de l’olécrâne, au sommet.

douloureux. J’ai réséqué plusieurs têtes radiales dans ces conditions. Ces fractures sont à distinguer, des luxations isolées de la tête

FIG. 582. — Le coude d'un enfant de quatorze ans.

radiale, en avant (les luxations en arrière où en dehors sont exceptionnelles) : c’est la tête tout entière, avec sa cupule, son pourtour

circulaire, son col, que l’on trouve alors au-devant du condyle. Les luxations de la tête radiale en avant peuvent se combiner à

FIG. 583. — Exploration de la téte radiale.

une fracture oblique du tiers supérieur du cubitus; le cubitus est fortement infléchi ou chevauché, la tête radiale très saillante et très

FIG. 584. — Luxation de la téte radiale en avant et en dehors, avec fracture du tiers Supérieur du cubitus.

viée ant: » ec 3 :

haut déviée, en avant; et ce n’est pas là, non plus, un accident exceptionnel (fig. 584).

LE COUDE 513 LA Ou ; ; ; Si l’on ne trouve ni luxation ni fracture, dans un traumatisme du

coude, il faudra penser à l’entorse, avec où sans rupture des ligaments latéraux, et la rechercher — la rechercher par la pression à l’interligne, en dedans, en dehors, au-dessus de la tête, « roulante », du radius, en arrière, sur les côtés de lolécrâne, même en avant, sur les côtés du tendon bicipital (voy. plus loin, fig. 593 et 594) — par les mouvements de latéralité, le bras fixé. L’entorse interne est la plus fréquente. Elle s'accompagne souvent d’une hémarthrose plus ou moins abondante qu’on dépiste — toujours assez mal — par le palper latéro-olécrânien (voy. fig. 596); elle est toujours suivie, très vite, d'un « affaissement » caractéristique du biceps.

Rappelons encore les gros hématomes rétro-olécrâniens — dont nous reparlerons plus loin — et qui peuvent figurer parfois, à première vue, une déformation de luxation.

A la suite de tous les traumatismes du coude, des traumatismes du bras ou de lPavant-bras, des immobilisations du coude, des arthrites de toute nature, on observe des raideurs du coude, des ankyloses fibreuses (voy. plus loin : Ankyloses), des désordres fonctionnels par limitation des mouvements, qui nécessitent, pour être nettement

FIG. 585. — Exploration du coude : flexion qui ne dépasse pas l’angle obtus.

définis et appréciés, (accidents du travail), un examen précis et

détaillé.

Comment explorer le coude, dans ces conditions?

Flexion. — Le bras repose, à plat, sur le bord d’un lit ou d’une table (plan dur, qui ne se déprime pas); vous le fixez de la main

gauche qui l’encadre en avant; de la main droite, vous relevez le poi-

gnet, directement, dans l’axe du bras; poursuivez progressivement læ

FIG. 580, — Ostéome pré-articulaire, consécutif à une luxation ancienne du coude.

flexion, pas trop vite, sans à-coup, pour prévenir la douleur et la résistance musculaire.

Vous êtes arrêté à angle obtus (fig. 585); mauvais cas : un avant- D D

FIG. 587. — Exploration du coude : flexion au delà de l'angle droit.

bras sert mal, quand il ne plie pas à angle droit ou un peu au delà de: l’angle droit. Insistez toutefois; l'obstacle qui enraye le mouvement,

— céder, donne l'impression d’une certaine dépressibilité élastique : a mobilisati : : ra êtr cils à PEU prolongée pourra être encore de quelque efficacité: ailleurs, vous vous heurtez plus ou moins vite à une sorte de cale qui ?

bloque le mouvement, et ce blocage est définitif. des coude, cette cale est souvent constituée par l’ostéome pré-arti- + re / Rs ré 1 culaire (fig. 586) fréquent à la suite des luxations, des entorses, etc Vous dé ’ane oi 587 Bo ë nr dépassez l'angle droit (fig. 587) de 15°, 20°, …, sans allerjusqu'à la limite physiologique, l'application de l’avant-bras au bras: dès que la flexion se fait à angle aigu, elle acquiert une utilité fonc-

FIG. 588. — Limitation de l'extension du coude, d’origine cicatricielle. Le pouce droit repère une grosse bride saillante et tendue.

tionnelle particulière, mais on n’oubliera pas que c’est la flexion. « active » qui compte.

Extension. — Même technique, appliquée en sens inverse : le bras fixé, cherchez à rapprocher le poignet du plan horizontal. Ajoutons qu’en général, une insuffisance d'extension est toujours moins gênante qu'une insuffisance de flexion.

Rappelons ici les limitations d'extension par réfraction cicatricielle (fig. 588) : vastes cicatrices de brûlure; l’obstacle à l’extension: était représenté par une grosse bride antérieure, que le pouce droit repère et soulève.

Pronation et supination. — Ne manquez pas d'explorer en même: temps la rotation de l’avant-bras; exemples : Fig. 589 : l'extension est incomplète; la pronation est normale;

Fig. 590 : l'extension est complète, la pronation normale : la supination est enrayée à mi-exCursion.

En pratique, il sera utile — surtout lors de déformation minime —

FIG. 589. — Exploration du coude : extension incomplète, pronation normale.

d'examiner symétriquement les deux avant-bras, comme figure 591; il s’agit ici d’une fracture ancienne de l’avant-bras droit : l'extension du coude est un peu limitée, la supination n’est pas complète.

Enfin, si la guérison fonctionnelle est complète, vous relevez l'inté-

FIG. 5go. — Exploration du coude : extension et pronation normales; supination enrayée à mi-excursion.

grité de tous les mouvements articulaires ; mais ilconvient d'apprécier aussi la puissance de ces mouvements, et l’état des muscles.

Sans entrer dans le détail de cette étude, je signalerai la figure 592 : par le triple « mouvement actif » du coude, qu'elle représente, on pourra juger de la « valeur » du triceps brachial.

J Fous les modes d'examen local, qui viennent d’être figurés, serviront également dans l'exploration des arthrites du coude.

FIG. 591. — Examen symétrique des deux coudes et des deux avant-bras en avant : extension et supination incomplètes, à droite.

FIG. 592. — Exploration du triceps brachüal.

1. Sujet assis : le bras est maintenu en abduction horizontale, un poids dans la

main. te

2. Sujet debout, à gauche : le bras est en abduetion horizontale, le coude fléchi, un poids dans la main; mouvement d'extension du coude.

3. Sujet debout, à droile : élévation du bras, coude fléchi; la main, qui porte un poids, est lentement abaissée.

ARTHRITES DU COUDE

I. Arthrites aiguës, traumatiques, blennorragiques, consécutives à telle ou telle infection générale, grippe, fièvres éruptives, etc.

Je ne parle pas des arthrites qui se produisent à la suite des grands fracas traumatiques du coude (et des plaies de guerre); mais, dans la pratique civile, vous verrez de petites plaies du coude, par balles de

FIG. 593. — Exploration du coude : palper en dehors du tendon du biceps.

revolver, par grains de plomb, par coups de pointe de couteau, qui semblent tout anodines le premier jour, et qui sont « en puissance » de complication articulaire; on se demande si la petite plaie est pénétrante, et, peu de jours après, les accidents aigus, fièvre, douleur, tuméfaction articulaire, démontrent la pénétration septique.

Ce qui caractérise l’arthrite, c’est la douleur au moindre mouvement : lavant-bras s’infléchit d'ordinaire; la moindre tentative d'extension provoque une réaction douloureuse intense ; le coude est tuméfié, surtout en arrière et latéralement, Quant à l'articulation ellemême, vous pourrez l’explorer — toujours assez mal — en avant, par A M = +. en dense RER de la

: : surtout, de chaque côté de l’olécrâne. Ce palper des gouttières latéro-olécrâniennes vous permettra de constater parfois qu’elles sont comblées, saillantes, fluctuantes même. Il ne faut pas tenir compte de l’œdème: c’est en dessous de l’œdème, après

l'avoir affaissé et déprimé, qu’on reconnait, des deux côtés ou d’un seul (en dehors, assez souvent) la voussure longitudinale, accolée à lolécrâne. — Et c’est là qu’il faut inciser.

Ne manquez pas, encore, dans toutes les arthrites, d'examiner

FIG. 53h. — Exploration du coude : palper en dedans du tendon du biceps.

le biceps : vous le trouverez, « dès le début », flasque, affaissé, dépressible (fig. 595).

IT. Arthriteschroniques.——Latuberculose du coude peutse présenter

FIG. 595. — Exploration du biceps.

sous les dehors de l’arthrite aiguë, et c’est une éventualité qu il convient, en clinique, de ne jamais oublier, ici comme dans les autres articulations.

Le plus souvent, le début en est lent et progressif; et les divers procédés d'exploration, plus haut décrits et figurés, seront applicables, pour déterminer les douleurs et les tuméfactions locales, les

troubles moteurs, l’atrophie bicipitale, qui dénoncent l'ostéo-arthrite tuberculeuse initiale où en évolution.

Quand elle est confirmée, et que l’on se trouve en présence d'une tumeur blanche -du coude, comment explorer? Et que doit-on chercher à reconnaître?

L’épaisseur, la consistance, l’extension et les limites, en haut et en bas, de la nappe fongueuse: les zones ramollies et les abcès;

: m'était des ose douleurs à la pression, épaississements, inégalités de surface; — l’état de l'article, qui «tient »

encore, qui, même, est enraidi et fixe:

ailleurs qui se mobise librement en travers et dans tous les sens, et dont l’armature a cédé — les ganglions, sus-épitrochléens, axillaires — l’atrophie musculaire, portant sur le biceps, sur le tri ceps; plus tard, sur les muscles de lPépaule (l'épaule ne fonctionne plus guèëre, avec une tumeur blanche du coude):

et, toujours moindre FIG. 596. — Tumeur blanche du coude : exploration des bords et plus tardive,

de l’olécrâne et des faces latérales du coude. sur les muscles de Pavant-bras.

A ces divers points de vue, il est du plus grand intérêt d'obtenir des données précises, moins peut-être pour le diagnostic, qui, le plus souvent, $impose, que pour le pronostic local et les indications du traitement. Il n'y a plus guère de place, dans les formes dont nous parlons, pour les méthodes non opératoires: mais faut-il réséquer ? quel sera l'avenir de la résection, et jusqu’à quelle distance de l’interligne les os semblent-ils intéressés, au bras, à l’avant-bras? Faut-il se résoudre à l’amputation? — Je n'ai pas besoin d'ajouter que l'examen radiographique est un complément indispensable.

Quant à l'examen local, par le palper, les trois procédés, repré-

sentés figures 596, 597, 598, permettront de mener à bien une complète exploration :

Fig. 596 : Le malade est debout, le coude pendant; vous vous placez en arrière. Vos deux pouces s'appliquent sur les bords de l’olécrâne, et vos mains encadrent les deux côtés du coude. Vous pouvez, de la sorte, explorer l’article en arrière, en avant, sur ses contours latéraux : Fig. 597 : Exploration de l'extrémité antibrachiale: votre pouce interroge la tête radiale, pendant que, de l’autre main, vous cherchez

FIG. 597. — Tumeur blanche du coude : exploration de la tète radiale et de l’apophyse coronoïde.

à faire tourner Pavant-bras; — vos doigts s'appliquent à la face interne de l’apophyse coronoïde ;

Fig. 598 : Exploration de l'extrémité humérale; une main encadre la face antérieure du bras, le pouce en dedans, les doigts en dehors, repère l’épitrochlée et l’épicondyle, remonte le long des bords latéraux de l’humérus; — le pouce est bien placé pour rechercher et palper les ganglions sus-épitrochléens (on n’oubliera pas de remonter à laisselle). — En fixant le bras, avec la main ainsi placée, pendant que l'autre main mobilise le tiers inférieur de l’avant-bras, on réalise les meilleures conditions pour apprécier le degré de fixité, la mobilité transversale de l'articulation, etc.

Lors de tumeurs blanches fistuleuses, les mêmes techniques sont applicables, mais il y faut joindre l’exploration des fistules.

Le diagnostic s'impose le plus souvent, comme nous le disions plus haut, dans ces ostéo-arthrites tuberculeuses avancées, qu’elles soient ou non fistuleuses. Il convient, pourtant, de toujours penser, ici encore, aux arthrites ostéomyélitiques. Vous en verrez de frappants exemples, et qui, au premier aspect, rappelleront la tumeur blanche, surtout dans la forme fistuleuse. Mais ce n’est qu'une apparence, et l'interprétation exacte se dégage assez aisément, d'ordinaire, de l'examen local.

Dans ces arthrites ostéomyélitiques chroniques, la tuméfaction articulaire est surtout « osseuse », autrement dit, s’il existe une nappe d'infiltration synoviale, elle n’acquiert jamais le développement

FIG. 598. — Tumeur blanche du coude : exploration de l'extrémité humérale inférieure, et des ganglions épitrochléens.

de la nappe fongueuse, que l’on constate dans la tumeur blanche, et ce sont les extrémités osseuses, en particulier, l'extrémité humérale inférieure, épaissies, hyperostosées, qui font relief et amplifient la jointure. On s’en rend compte au palper.

Ajoutons que, si l'extrémité articulaire antibrachiale est elle-même intéressée, dans certains cas, tout se concentre, le plus souvent, autour de lPépiphyse humérale, siège de l’ostéomyélite originelle; on retrouve, du reste, dans les commémoratifs, cette crise initiale, parfois lointaine, que des cicatrices signalent encore, assez souvent. Enfin, lorsqu'il y a des fistules, leur trajet conduit, en général, aux condyles huméraux, où le stylet vient heurter des surfaces osseuses dénudées, compactes, qui donnent au doigt une tout autre impression, que la surface ramollie et friable de l’ostéite tuberculeuse.

On voit encore d’autres arthrites chroniques du coude : des arthrites syphilitiques, exceptionnelles, en réalité, mais auxquelles il faut penser, lors de manifestations tertiaires multiples — des arthrites rhumatismales, où, du moins, ainsi dénommées, qui restent sèches, sans suppuration ni fistules, — qui peuvent être multiples, elles aussi, et

témoigner alors, en somme, de la légitimité de leur appellation ; mais qui doivent toujours, dans leur forme localisée, susciter l’idée de la tuberculose.

Vous pourrez même observer — exceptionnellement — l’arthrite

chronique déformante à corps étrangers, que nous retrouverons plus loin, au genou (voy. Genou).

Aux arthrites du coude doit naturellement faire suite l'étude des TASER — étude qui sera brève ici, puisque les divers procédés d'exploration, décrits et figurés à propos des Raideurs (voy. p. 513), leur sont applicables. — Notons pourtant les quelques points, d’importance primordiale, que voici :

1° Quel est le {ype de l’ankylose : rectiligne, à angle obtus, à angle droit, à angle aigu? nous avons insisté déjà sur le degré variable de leur gravité fonctionnelle (voy. p. 514);

2° L’ankylose est-elle osseuse, par soudure totale des extrémités articulaires, ou fibreuse, incomplète? L’exploration, rappelée tout à l'heure, permettra le plus souvent de trancher la question; l’ankylose fibreuse très serrée pourra être malaisée à distinguer de l’ankylose osseuse, et la radiographie sera nécessaire. Il y a pourtant un indice qui ne trompe jamais : exagérez un peu les essais de mouvements, extension et flexion; si vous provoquez de la douleur, l’ankylose est fibreuse; lors de soudure totale, l’indolence est absolue.

3 L'article radio-cubital a-t-il conservé sa mobilité, ou, lui-même, est-il ankylosé, avec la grande articulation?

4° Enfin, examinez toujours avec grand soin /es os et leur pourtour, et cherchez s’il n’y a pas, ici ou là, des « reliquats » : masse fongueuse dans le cul-de-sac FIG. 599. — Hygroma rétro-olécränien. sous-tricipital, sur les côtés de l’olécrâne, etc.; petit abcès; saillie osseuse douloureuse, où douleur fixe, spontanée et à la pression, en quelque point des extrémités osseuses. La radiographie sera, là encore, un complément indis-

pensable.

Je n'ai qu’à signaler les « tumeurs » superficielles, indépendantes des os et de l'articulation, au pli du coude — à la face postérieure.

Au pli du coude, en dedans, vous observerez assez souvent — et vous devrez rechercher — l'adénopathie sus-épitrochléenne, et vous verrez parfois l'adéno-phlegmon sus-épitrochléen.

I convientaussi de ne pas oublier l'anévrysme, artériel ou artérioveineux, traumatique le plus souvent, comme les anévrysmes de humérale, au bras, — dont nous parlions plus haut (voy. p. 496) — qui peut être de médiocre volume, engainé d’une coque d'infiltration sanguine ou inflammatoire, ou recouvert d’un abcès: j'ai vu des cas de ce genre.

Mise FIG. 600. — Ancien et volumineux hématome de la bourse séreuse olécrânienne.

Dans toute voussure, dans toute tumeur, adjacente au bord interne du tendon bicipital, il faut penser à l’anévrysme.

En arrière, vous verrez très souvent l'hygroma chronique retroolécrânien (fig. 599), et l'hygroma suppuré. — Vous pourrez voir encore des « hématomes hygromateux » qui, parfois, remontent loin, et dont la consistance ferme, presque dure, fait penser à une tumeur solide. Ainsi en était-il dans le cas représenté ici, qui datait de plus de deux ans, et qui, du reste, nous avait été envoyé comme fibrome périostique du cubitus : la cavité kystique était entièrement comblée par une masse compacte de caillots (fig. 600).