RÉGION MANDIBULAIRE INFÉRIEURE

Regardez les figures 33 et 34. Qu'est-ce que c'est? Quelles hypothèses soulever, d'emblée, à part soi, et qui serviront de directives à l'examen?

Nous avons parlé plus haut des abcès périostiques : vous verrez de vieilles ostéo-périostites du maxillaire inférieur, avec un os épaissi et une volumineuse gangue inflammatoire, tout autour, qui simuleront, à première vue, une tumeur, un sarcome, ou même un épithéloma; et le diagnostic ne prendra, parfois, de l’assurance, qu'à un examen prolongé et répété.

C’est par la bouche que vous en recueillerez les éléments : vous trouverez du pus, des trajets fistuleux dans le pli gingivo-génien : et, par un trajet, vous pénétrerez jus-

FIG. 32. — Syphilis du maæillaire inférieur. on Séquestre qu’à l'os dénudé, comprenant toute la moitié du maxillaire.

sonore, nécrosé; souvent, vous aurez d’autres fistules à la peau, qui vous conduiront aussi sur de l'os nécrosé, et l'interprétation en sera facilitée.

Il y a de ces ostéo-périostites chroniques fistuleuses, qui éveillent l'idée de la tuberculose, d'autant plus que l'infection consécutive en revêt souvent les apparences; on fera bien, toutefois, de ne point admettre trop vite l'hypothèse tuberculeuse, surtout si l'exploration dénonce des séquestres compacts, durs, assez larges; vous verrez guérir complètement, à la suite de débridements et d’excisions osseuses, suffisantes, telle ou telle de ces formes suspectes d'ostéite chronique fistuleuse. |

On n’oubliera jamais non plus la syphilis, dans les cas de ce genre; la demi-mâchoire, représentée figure 32, épaissie, irrégulière, creusée de géodes multiples, était en état de nécrose totale, et, détachée à son pourtour et à ses extrémités, baignait dans une nappe de pus; elle fut extraite, à la pince, par une fistule élargie. C'était une ostéite syphilitique, datant de plusieurs années, rebelle à tout traitement, et qui, par la suppuration continue et l'infection chronique, avait finalement créé un état général des plus alarmants. L'élimination de cet énorme séquestre fut suivie d'une guérison rapide.

Si l'ostéo-périostite chronique ni la syphilis ne sont en cause, il y aura lieu de penser au néoplasme :

; Au sarcome, parfois très volumineux et proéminent, et qu'il faut étudier, et surtout délimiter. par les deux voies combinées. Siège-t-il sur une des branches horizontales, vous aurez, en explorant ee le dehors, par le vestibule, par la bouche et le plancher, à en reconnaître l'extension, en dedans (du côté du plancher), en dehors, en arrière (vers l'angle), en avant, du côté de la symphyse. Se prolonge-t-il Jusqu'à la symphyse? La déborde-t-il. pour empiéter sur l’autre branche horizontale ? Quesüon des plus importantes, pour les indications et le pronostic opératoires. D'autres sarcomes se développent d'emblée dans Ja branche montante.

Ils se présentent d’abord sous forme d'un épaisissement diffus de la région massétérine, qu'on peut attribuer à une périostite chronique, ascendante, d'origine dentaire; toutefois, si vous recherchez le bord antérieur de la branche au fond du vestibule, vous le trouverez enveloppé d'un magma épais, FIG. 33. — Osléome du mazillaire inférieur.

ferme, qui se con-

tinue sur la face externe; et si, faisant ouvrir la bouche, vous palpez la paroi latérale de l'arrière-bouche, vous sentirez souvent une masse profonde, qui saille de ce côté. — Sarcomes graves, sil en fût, car ils ont tendance à s'infiltrer progressivement en dedans, surtout s'ils sont indolents, que le malade tarde à se présenter, et que le diagnostic soit d’abord hésitant;

A l’épithélioma, consécutif à un cancer des lèvres, de la joue, de la langue, du plancher de la bouche, ou né primitivement dans le maxillaire (épithélioma térébrant). L'aspect n’est plus le même : le néoplasme débute le plus souvent au bord alvéolaire, les dents tombent, une série d'ulcérations se montrent, dures, profondes, saignantes; le maxillaire s'épaissit irrégulièrement, et l'intiltration se diffuse à la

joue, au plancher; très vite, les ganglions sous-maxillaires « se prennent »

Aux raretés, l’ostéome (fig. 33), le myxome, le chondrome ;

Aux tumeurs d'origine dentaire. Gros kysles untiloculaires, saillant à la face externe du maxillaire, et développés d'ordinaire au-dessous d'une dent carice; — gros kystes multiloculaires, associés à l'épithélioma adamantin, ou récidivant sous cette forme.

La figure 34 représente un type de cette variété de néoplasmes, d'origine dentaire. Par le vestibule, la tumeur apparaissait comme une grosse masse kystique, ferme et compacte, en arrière et en bas. J'avais opéré la malade, dix ans auparavant, d’un kyste multiloculaire; la récidive s’était faite, depuis. deux ou trois ans, peu à peu, sans douleur. Le:

diagnostic d’adamantinome secondaire sem-

FIG. 34. — Kyste mulliloculaire adamantin du maæillaire inférieur.

blait s'imposer :

il se vérifia à l'examen de la pièce, après résection de la moi-

FIG. 35. — Kysle multiloculaire adamantin du maxillaire inférieur. üé gauche du La branche horizontale gauche réséquée. maxillaire

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De

infé-

rieur (f9." 35" et 36). La guérison eût lieu simplement, et j'ajoute les deux figures 37 et 38 pour montrer : 1° que la déformation extérieure n’est nulle-

ment considérable dans les premiers mois qui suivent ces résections (fig. 37); elle s’accuse plus tard, par le fait des rétractions progressives; —92°que la remise en place, complète, de la moitié restante du maxillaire et le rétablissement intégral de l’articulé dentaire s’exécutent aisément à cette période initiale, si la cicatrisation a pu s'achever rapidement et sans suppuration (fig. 38). La prothèse

immédiate est alors

FIG. 36. — Kyste multiloculaire adamantin du maxillaire inférieur. — Coupe de la tumeur : masse épithéliomateuse centrale etkystes périphériques.

tout indiquée et trouve d'excellentes conditions.

A côté de ces tumeurs kystiques et de ces épithéliomas adamantins, 11 y a lieu de rappeler les tumeurs dures — dures comme des ostéomes — également d’origine dentaire : je veux parler des odontomes, inclus dans le maxillaire inférieur. Ils siègent au niveau des grosses molaires; leur relief, plus ou moins volumineux, s'accuse sur les deux faces du maxillaire, en dehors et en dedans;

une dent manque, plu- FIG. 37. — Résection de la moilié gauche du maæillaire sieurs dents parfois. La inférieur pour kyste adamantin. — Cicatrisation.

FIG. 38. — Résection de la moilié gauche du maæillaire inférieur pour kyste adamantin. — Remise en place, facile et complète, de la moitié restante du maxillaire.

tumeur remonte au temps qui a précédé l'achèvement de la denüition; souvent, on n’en sait rien,'et c'est l’absence d'une ou de plusieurs molaires, qui devrait surtout attirer l'attention (Voy. plus loin, p. 46, les odontômes coronatres et radiculaires).

Enfin, je signalerai l’actinomycose, que nous ne voyons guère :

ulcéreuse et fistuleuse, elle prête mieux au diagnostic; mais la forme centrale, néoplasique, de Poncet, ressemble deprès à l’ostéo-sarcome, ou à telle ou telle des tumeurs précédentes.

Epithélioma de la paupière inférieure.

FIG. ho.

Epithélioma de V’aile du nez.