A LA JOUE

Regardez les figures 20, 21, 23. — « A quoi penser », devant celte bosse qui saille, sur le devant de la joue? On voit de grosses périostites suppurées de la mâchoire supérieure, qui revêtent pareil aspect, mais il y a de la douleur, de la rougeur, de la fièvre, et l’infection date de peu. Ici, le processus est chronique, indolent, d'origine lointaine, souvent indéterminée.

Kyste ou abcès du sinus maxillaire ; — abcès froid; — sarcome; — gomme ; telles sont les hypothèses qui se présentent; ajoutons-y celle qui s'était réalisée chez la malade représentée figure 20 : gros épithélioma de la muqueuse génienne soulevant la joue.

L'exploration devra toujours être combinée, et se faire par la bouche et par la face. — La tumeur tient-elle au maxillaire supérieur, et comment?

Par une large implantation fixe, qui arrête le doigt glissé sous la lèvre, et qu'on ne peut contourner? Par une étroite surface d’applique et d'adhérence, qui se laisse même déplacer et mobiliser un peu?

— |Est-elle intra-génienne, sans adhérence, sans attache profonde ?

Dans ce dernier cas, vous aurez affaire le plus souvent à

FIG. 20. — Gros épithélioma de La muqueuse génienne, faisant relief à la joue.

l'abcès froid ou à la gomme. C'était une gomme de la joue, dans le cas représenté figure 21 : la masse se mobilisait et .glissait librement sur le maxillaire, et l'index, par le vestibule, passait au-dessous d'elle, et, sans pouvoir remonter jusqu’à son pôle supérieur, car elle était volumineuse et encombrante, donnait neltement l'impression qu'elle se déplaçait en bloc, de dedans

FIG. 21. — Gomme de la joue.

en dehors: elle était molle, non fluctuante; la réaction spécifique fut positive, et le traitement efficace.

Même si la fluctuation est manifeste, et que l’abcès froid paraisse démontré, on n’acceptera jamais la démonstralion que sous bénéfice de « réaction ».

Les abcès froids peuvent être réellement intra-géniens : ils naissent peut-être dans ces ganglions géniens, dont nous reparlerons tout à l’heure. Ne manquez pas, toutefois, d'examiner avec grand soin la face interne de

FIG. »3. — Sarcome du maæilluire supérieur gauche.

FIG. 22. — Abcès dentaire chronique de la joue.

la joue : ces adhérences circonscrites, étroites, que. nous rappelions plus haut, traduiront parfois un trajet maxillo-génien, qui vous conduira, lincision faite, sur un foyer de tuberculose osseuse,

Enfin n'oubliez pas l'abcès dentaire de la joue. Voyezla figure 22:

abcès intra-génien, datant d'un an et demi, d'allure indolente et froide, qui s’est fistulisé plusieurs fois.

N'est-ce pas un type d’adénopathie tuberculeuse génienne? On l’opère comme tel (excision, curage); il réci-

dive. À quelque temps de là, on procède à l'extraction de la première grosse molaire, dont l'une des racines est dénudée et nécrosée :

FIG. 2h. — Epithélioma du matillaire supérieur droit.

ces deux derniers cas :

FIG. 25. — Polype naso-pharyngien.

Vue latérale de la face.

l’abcès de la joue guérit seul, et la guérison est, cette fois, définitive.

A noter encore les raretés : le lipome, la fumeur angiomalteuse, que sa Consistance particulière, et parfois les taches vasculaires de la peau dénonceront, le lymphangiome.

Si la tumeur émerge nettement du maxillaire, et que le palper vestibulaire vous le démontre, vous devez d'abord penser au kyste ou à l’abcès du sinus maxillaire.

Le sarcome ne donne pas au doigt cette sensation de tumeur enkystée, que l’on relève dans

il figure une masse irrégulière, plus ou

moins bosselée, ferme, immédiatement sous-jacente à la muqueuse, et lui adhérant parfois. Il peut acquérir un très gros volume, s’étendre au nez, à la voûte palatine, à l'orbite (voy. l'œil, fig. 23), ou se développer au dehors en énorme protubérance, recouverte d'une peau amincie et ulcérée.

Toutefois, à côté du sarcome, une place est à faire à l’épithélioma du maxtllaire supérieur, et laspect clinique n'est pas le même, le plus souvent. Voyez la figure 24 et les bosselures multiples, adhérentes à la peau c'était un épithélioma, non encore ulcéré : plus tard, il se produit une série d'ulcérations cratériformes.

à bords indurés, saignants, et de tout autre caractère que les ulcérations cutanées, par distension, du sarcome.

z, TUMEURS

Enfin voyez la différence d'aspect de ces grosses joues néoplasiques et de l’autre type, représenté figures 95 et 26 : cette fois, c’est un énorme

polype naso-pharyngien, qui s’est diffusé dans le sinus maxillaire et dans l'orbite.

A LA PARTIE POSTÉRIEURE DE LA JOUE, DANS LA REGION PRÉ-AURICULAIRE ET PARO- TIDIENNE, vous verrez d’autres tumeurs : audevant de l'oreille, des abcès froids, qui siègent souvent, sans doute, dans le ganglion pré-auriculaire ; des lipomes ; des tumeurs, plus ou moins mobiles, compactes ou kystiques, nées de la parotide accessoire ; — en dessous et en arrière, les tumeurs de la parotide.

Il y a des raretés, qu'il faut connaitre : kystes salivaires, angiomes, lymphangiomes. N'y pensez guère; ce que vous verrez le plus souvent ce sont les trois types « parotidiens » que voici :

FIG. 26. — Polype nasopharyngien. — Vue antérieure de la face.

a) Tumeurs circonscrites, apparemment mobiles, de la face superficielle ou de la base : kystes, fibromes, petites tumeurs mixtes; ne vous fiez pas trop à cette mobilité apparente, vous serez souvent con-

FIG. 27. — Exploration d’un petit noyau parolidien.

duits, au cours de l'intervention, à empiéter largement sur la glande ; en tout cas, l'exploration représentée figure 27 sera souvent très utile.

b) Grosse tumeur, émergeant de toute la hauteur de la glande, et dessinant au dehors un relief, sphéroïde ou en forme de cône tronqué (fig. 28), énorme parfois. La consistance n’en est pas indurée, mails

LA

inégale, ferme par places, plus molle, kystique, en d'autres points; la contexture en est, effectivement, des plus complexes, en général (tumeurs mixtes). Il en est, qui, très volumineuses, n'en restent pas moins, des années, indolentes et sans réaction fonctionnelle; d’autres — elles sont plus rares — se compliquent, à une certaine date de leur évolution, de paralysie faciale (fig. 29). Méfiez-vous; la lésion du nerf n'accuse pas seulement l'extension du néoplasme en

FIG. 28. — Grosse tumeur mixte de la parotide droite, indolente, sans paralysie faciale, datant de dix ans.

profondeur et la compression mécanique, mais elle révèle d'ordinaire une transformation de nature, une prédominance de l’élément épithélial : « cela tourne au cancer ».

c) La paralysie faciale est, en effet, un accident fréquent et précoce dans le cancer, l'épithélioma, de la parotide, et l'aspect est, en général, tout autre (voy. fig. 30) : la glande est souvent peu saillante, adhérente à la peau, de surface plissée, mâchurée, fixe, immobile, et d'une induration caractéristique. Mauvais cas, s’il en fût!

Quant à la paralysie faciale, quelle qu’en soit l’origine, il sera toujours bon de s'assurer qu'elle porte sur les deux branches périphériques du nerf, et, pour cela, de recourir à l'exploration représentée figure 31.

FIG. 29. — Tumeur mile de la parolide FIG, 30. — Epithélioma de la parotide gauche, et paralysie faciale. droite, et paralysie faciale.

FIG. 31. — Paralysie faciale, droite, totale. — Le sujet ferme les yeux; l'œil droit ne se ferme qu’incomplètement.

EXPLOR. ET DIAGN.