SUPÉRIEUR

Sur les os, métacarpiens, phalanges, vous pouvez voir des exosloses épiphysaires, implantées à l'extrémité des os et parfois multiples — des chondromes aux phalanges, souvent multiples, eux aussi; — des

FIG. 602. — Fibrome de l'index.

chondro-sarcomes (fig. 661) et des sarcomes; — des fibromes (fig. 662).

Le diagnostic ne se fait — ou ne s’esquisse — que sur les caractères de consistance, et, en dehors des tumeurs de « dureté osseuse », il est toujours douteux, et mieux vaut conclure « au pire » et pratiquer d'emblée l’exérèse large.

Je voudrais enfin signaler (il faudrait un long exposé pour les décrire) les DIFFORMITÉS du poignet, de la main et des doigts; difformités congénitales — difformités pathologiques et difformités traumatiques.

Voyez figure 663 un exemple d’anomalie congénitale des doigts gauches : amputation du médius; macrodactylie et déviation de

l’annulaire.

Fig. 664 : Une macrodactylie considérable du médius : cette fois, il

FIG. 665. — Anomalie congénitale des doigts : amputation du médius; macrodactylie, et déviation latérale, à l’annulaire.

était tout indiqué de supprimer ce long doigt gênant, et je pratiquai

la désarticulation.

La syndactylie est plus fréquente, justiciable, assez souvent, d'intervention réparatrice, et nécessite une exploration préliminaire soigneuse, pour préciser les indications et le pronostic opératoires.

LA

Elle peut ne porter que sur deux doigts, en réunir trois, quatre (le pouce est rarement intéressé), occuper les deux mains, toutes deux «palmées » (fig. 665).

Ce qu'il faut déterminer, c’est le mode de coalescence de ces doigts « adhérents ».

Sont-ils « soudés » lun à l’autre, par fusion osseuse, et totalement immobiles ?

Sont-ils mobiles encore, mais en contact immédiat, et rapprochés par un étroit pont de peau, qui se prêtera fort mal à l'intervention libératrice ?

Avez-vous affaire à la syndactylie membraneuse proprement dite, et pouvez-vous reconnaître, entre les doigts, qui se laissent plus ou moins écarter, une « membrane » cutanée, de quelque

FIG. 664. — Macrodactylie considérable du médius.

largeur? Condition favorable, cette fois, à l'opération de Didot.

FIG. 665. — Syndactylie : les trois derniers doigts sont « palmés » à gauche; les deux derniers, à droite. — La libération fut pratiquée aux deux maln$e

A côté de ces difformités congénitales, il y a lieu d'inscrire celles qui procèdent des parties molles, musculo-fibreuses, par rétraction contracture, paralysie, atrophie — sans participation des os. En voict quelques types, à titre d'exemples :

Fig. 666. — Rétraction de l’aponévrose palmaire, maladie de Dupuytren.— Elle est bilatérale, ici, et c'est l'éventualité coutumiére, sans que l’inflexion soit du reste toujours simultanée, et de pareil degré, aux deux mains. Elle porte sur l’'annulaire et sur le petit

FIG. 666. — Rétraction de l’aponévrose palmaire (maladie de Dupuytren).

doigt, et, de la sorte, elle rentre aussildans la règle commune.

L'évolution est le plus souvent fort lente : elle se reconnaît, à l’examen, de bonne heure, avant toute’ flexion du doigt (l’annulaire presque toujours, mais non toujours); le doigt n’est pas fléchi ou à peine, mais il ne s'étend pas; on le sent « bloqué »; et, pendant que vous cherchez à l’étendre, vous voyez se soulever au-dessus de lui, à la paume, un tractus vertical, recouvert de sillons transversaux. C'est la rétraction aponévrotique commençante.

Notez qu'elle peut rester fort longtemps à ce stade initial; qu'elle peut, tout en poursuivant ses étapes de flexion progressive, demeurer cantonnée à un seul doigt, d’une main ou des deux mains: qu'elle peut s'étendre aux autres doigts, et les infléchir tous dans la paume.

Je rappellerai encore, qu'aux périodes moins avancées, il ne faut

pas se laisser prendre aux brides palmaires « trompe-l’œil »; elles sont parfois si nettes, si saillantes, si bien détachées, qu'on à une tendance instinctive à les tenir pour les agents de rétraction, et à supposer, qu'après les avoir sectionnées, on redressera — et de {là est née, sans doute, la méthode, illusoire, des sections aponévro-

FIG. 667. — A. Subluxation spontanée du poignet en avant. — B. Rétraction musculaire ischémique des fléchisseurs : la main étendue (doigts fléchis). — CG. Id. La main fléchie (doigts étendus). e

tiques, sous-cutanées. Or, la section faite, on n'obtient pas le redressement complet, et l’inflexion ne tarde pas à reparaitre. La bride apparente et tendue signale l’induration fibreuse, rétractile, de la paume, mais cette induration s'étend toujours bien au delà de la bride saillante.

Fig. 667. — Rétraction musculaire ischémique des muscles fléchisseurs de la main. — Vous la verrez de temps en temps, surtout chez les enfants et les jeunes sujets; elle succède, d'ordinaire, à une compression de l’avant-bras par un appareil trop serré. |

Exemple : un garçon de 15 ans nous est amené; il s'est fracturé l'avant-bras, trois semaines avant; un appareil plâtré circulaire à été

appliqué, appareil douloureux dans les premiers jours; toutefois, la main est restée chaude, sensible, mobile; mais les doigts se sont infléchis peu à peu : aujourd'hui, la flexion des quatre doigts est irréduc-

FIG. 668. — Pluie ancienne du cubital, par E. O. : atrophie des interosseux.

tible, sur la main horizontale (fig. 667-B); la flexion s'exagère, quand on relève le poignet; laissez-la tomber, pendante, cette main, et vous voyez les quatre doigts s'étendre et devenir rectilignes (fig. 667-C).

FIG. 669. — Plaie ancienne du cubital, par E. O.: face palmaire de la main; atrophie de l’éminence hypothénar; flexion des doigts.

Il y à un raccourcissement, par selérose, des muscles fléchisseurs ; le poignet tombant, le raccourcissement se compense, et les doigts s'étendent; la main relevée, les cordes musculo-tendineuses « tirent », el rétractent les doigts. Et cette rétraction est permanente, définiüve : pour « réparer », il faut «raccoureir » l’axe osseux de l’avant-bras.

Il convient de signaler encore les déformations consécutives aux lésions nerveuses :

Fig. 668. Plaie ancienne (par E. O.) du cubital; notez la dépression profonde des espaces interosseux, et lu premier espace, en particulier

FIG. 670. — Plaie ancienne du cubital : griffe cubitale.

{atrophie des muscles interosseux); sur la figure 669 (face palmaire) on remarque l’aplatissement, par atrophie, de l'éminence hypothénar,

FIG. 671. — Griffe du médian et du cubital : plaie ancienne des deux nerfs, et accidents névritiques consécutifs.

surtout des deux derniers,

et aussi une certaine flexion des doig annulaire et auriculaire.

Cette flexion peut s’accuser davantage, et créer la griffe cubitale (fig. 670).

La griffe du médian, typique, est représentée par la rétraction du pouce, de l'index et du médius.

Voyez figure 671 une griffe du médian et du cubital (main de singe).

Des griffes analogues peuvent procéder encore des rétractions tendineuses, des rétractions cicatricielles, qui se produisent à la suite

FIG. 672. — Déformalions de la main.

A, Main bote équine, en flexion; B, paralysie du médian et du cubilal; C, Flexion permanente des doigts, par contracture: D, main erecta (paralysie infantile des fléchisseurs) ; E, main bote radiale; F, paralysie radiale; G, rhumatisme chronique.

des traumatismes et des phlegmons du poignet et de lavant-bras. Il y aurait là toute une longue étude à faire.

Enfin d’autres déformations du poignet, de la main ou des doigts, sont d’origine osseuse.

Voyez (tig. 667 A), un type de subluxation spontanée du poignet en avant, telle qu'on l’observe, de tempsen temps, chez les adolescents, au-dessus de dix à douze ans. L'incurvation du radius en avant, consécutive, suivant toute vraisemblance, à un arrêt ou à un trouble de développement du cartilage conjugal, en paraît être le mécanisme pathogénique habituel.

La main et les doigts sont infléchis, comme le montre la figure 667; la tête du cubitus, subluxée, dessine un relief très saillant à la face dorsale: elle s’affaisse sous la pression, mais la main se relève mal et incomplètement. On suit d'ordinaire l’extrémité cubitale inférieure, normale; mais, en suivant le radius, on reconnaît qu'il s’incurve en bas et en dedans. Il arrive encore que les deux os soient incurvés, inégalement; l'examen radiographique, en précisant cet état des os, fournit aussi les données de l'intervention utile.

C’est une main bote. Il y a d’autres

c A6 FIG. 673. — Main bote radiale, consécutive à une ostéomains botes CONSO myélite de l’extrémit; inférieure du radius. tales, palmaires, dor-

sales, radio-palmaires, cubito-palmaires, que nous ne ferons que rappeler.

Les mains botes acquises sont autrement fréquentes.

Elles peuvent succéder à la paralysie infantile, et résulter de la contracture, plus tard de la rétraction, des muscles antagonistes. Ainsi en était-il de la main erecta, représentée fig. 672.

Plus souvent, elles ont pour point de départ latrophie d’un des deux cartilages de conjugaison, radial où eubital, ou la soudure prématurée d’une des deux épiphyses, chez les jeunes sujets (décollements traumatiques, infections, etc.); — chez les adultes, les cals difformes, les pertes de substance osseuse (fractures compliquées, plaies de guerre, ostéomyélites, ostéites tuberculeuses), où encore les

rétractions articulaires, consécutives à certaines arthrites. Il faut connaître ces divers modes pathogéniques, pour mener à bien l'exploration et se rendre compte du degré de curabilité et des ressources thérapeutiques.

La figure 673 montre un type de main bote radiale, par perte de substance du radius (ostéomyélite).

On sait que, lors des fractures mal consolidées du poignet (voy. plus haut, p. 535), les déviations latérales de la main (la main valga, ou

FIG. 63h. — Main ficée en flexion légère et pronation forte, à la suite d’une fracture mal consolidée de l’avant-bras.

main bote radiale, en particulier) sont fréquentes. Vous verrez également des déformations complexes, qu’il faudra toujours analyser suivant l’axe médian (ligne du 3° métacarpien, prolongée sur le poignet et l’avant-bras), l'axe transversal du poignet (flexion ou extension; saillie dorsale ou palmaire); — et sans négliger la rotation.

Il arrive que la rotation permanente de la main, en pronation ou supination, soit la déformation principale : ainsi en était-il figure 674; la main ne présentait aucune déviation latérale, mais elle était firée en flexion légère et pronation forte — à la suite d’une fracture, non traitée, de l’avant-bras (des deux os), au quart inférieur. La main fut redressée par ostéotomie oblique, modelage, et suture du radius.

Etudions d’abord les TRAUMATISMES DE LA HANCHE : Luxalions, fractures, contusions.

Les LUXATIONS DE LA HANCHE ne sont pas fréquentes, mais. elles s'accusent par une déformation fixe, qui permet d'en reconnaître, d'ordinaire, à première vue, la variété.

Toutefois, il y a lieu de songer aux luxations dites irrégulières, avec rupture large du ligament en Y. La luxation « ne saute plus aux yeux », et il arrive qu’elle soit méconnue, et qu’on ne la découvre que: beaucoup plus tard, comme une « surprise » : j'en ai vu quelques exemples. Ces erreurs initiales procèdent toujours d’un examen insuffisant; quelle que soit l'attitude atypique du membre, il y a un obstacle mécanique, fixe, au jeu articulaire, dans tel ou tel sens, et l’on trouve la tête hors du cotyle. Enfin, par l'exploration de la ligne spinoischiatique, de Nélaton (fig. 675), on relève l'ascension haute du grand trochanter. Bien entendu, le témoignage de la radiographie. devra être invoqué.

Plus souvent, l’aspect de la hanche est d'emblée caractéristique.

I. Flexion, adduction, rotation en dedans, de la cuisse (fig. 676) : luxation iliaque, celle qui s’observe le plus souvent. — Complétez toujours l’exploration par la manœuvre ici représentée : une de vos mains. empaume le devant du genou; l’autre s'étale à la face externe de la hanche; en les faisant agir l'une et l’autre, vous vous rendez compte de la « fixité » de la cuisse, qui ne peut s’étendre, ni se porter en dehors, et vous retrouvez, plus ou moins haut, la tête luxée en arrière. Vous pouvez encore, par cette manœuvre, bien appliquée, dépister, tout au moins, certaines complications, fractures du col, fractures

du cotyle.

Plus la tête déplacée est basse, plus la cuisse est remontée, et la

flexion avoisine l’angle droit, lorsque la tête est repérée au contact de l'ischion : luxation ischiatique.

Tout exceptionnellement, vous pourrez mème voir la luxation

FIG. 675. — Recherche de la ligne de Nélaton; épine iliaque antéro-supérieure; tubérosité de l’ischion : le pouce droit repère le sommet du grand trochanter (hanche normale).

erecta,sous-cotyloïdienne : cuisse verticale; tête fémorale en relief sur la tubérosité de Pisehion.

Ces déformations extrêmes n’ont, du reste, rien de particulièrement

FIG. 676. — Luxation iliaque de la hanche. Exploration. Recherche de la tête fémorale.

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grave, S'il n’y a pas de complications; la tête est en équilibre instable, sous le cotyle, et vous réduisez d'ordinaire, sans peine, par la traction

f' HANCHE 577

haute et la rotation en dehors. Ajoutons, du reste, que ce déplacement sous-cotyloïdien est toujours une étape du mouvement de réduction de la tête, par le procédé de Desprès père, dans les luxations en arrière.

FIG. 657. — Luæation obturatrice de la hanche.

II. La déformation est inverse, dans les luxations en avant: cuisse étendue, en abduction, en rotation externe, et fixe, bien entendu.

L’abduction est le plus souvent considérable, dans la forme basse,

FIG. 638. — Luæution pubienne de la hanche.

la luxation obturatrice, ovalaire (ou ischio-pubienne) : voyez fig. 677 une luxation obturatrice datant d’une heure à peine : la cuisse était écartée, en dehors, à angle presque droit; la tête dessinait une volumineuse saillie au pli génito-crural; sous anesthésie, la réduction fut obtenue, par la traction verticale progressive, suivie de rotation en dedans.

L'abduction est minime, mais la rotation externe très accusée,

dans la seconde forme, la forme haute, la luxation pubienne (ou ilio-pubienne), et, ce qui achève la démonstration, c'est la saillie de la tête, en avant, dans le triangle de Scarpa, au contact des vaisseaux fémoraux, plus ou moins près de la branche horizontale du pubis, parfois même au niveau de cette branche, ou au-devant d'elle, sous l’arcade (comme j'en ai vu et réduit un cas). La tête était moins haute figure 678 : elle ne se dessinait pas en relief apparent, mais elle était aisément reconnaissable au palper. Elle avait, toutefois, été méconnue, et la luxation datait de plus de quinze jours : deux essais de réduction (en abduction progressive) furent sans résultat, et je pratiquai l’excision de la tête luxée.

FIG. 679. — Fracture du col du fémur.

Nous retrouverons plus loin les luxations pathologiques et la luxalion congénitale.

Mais nous nous en tenons toujours, ici, à la hanche traumatisée, et nous supposons qu'aucune déformation caractérisée et fixe ne révèle de luxation. Pas de luxation; quoi donc?

Y a-t-il une fracture du col? — C’est la première question qui se pose, et j’ajouterai qu’elle ne se pose pas seulement chez les gens âgés, mais chez les jeunes (il ne faut pas, du reste, oublier le décollement épiphysaire).

Regardez le membre (fig. 679) : il est renversé en dehors et couché sur sa face externe; le talon remonte au-dessus du talon opposé; la région trochantérienne paraît épaissie. Ce sont des indices à noter au premier coup d'œil; on les précisera tout à l’heure; ils fournissent une présomption importante, s'ils existent, mais ils peuvent manquer ou s’accuser mal.

Avant de rien palper, demandez au blessé de soulever le talon — non point de le glisser de bas en haut, sur le plan du lit, en pliant le genou, mais de le « détacher » du lit, verticalement, jambe étendue,

: . NE ï et le plus haut possible. Si le mouvement s'exécute, concluez qu'ilny a pas de fracture.

Le talon ne se relève pas : donnée de valeur, et qui en acquiert

plus encore, si elle se combine à la rotation externe, avec ou sans

raccourcissement notable, figurée tout à l'heure. Poursuivez l’exploration. é

Essayez de redresser le pied renversé en dehors (fig. 680); vous n°y parvenez pas; cela « tient » et « résiste » en haut, et, si vous insistez, c’est le bassin lui-même, qui cède, et tourne en dedans : fracture

FIG. 680. — Fracture du col du fémur. Essai de redressement du pied.

cervico-trochantérienne engrénée. — Ailleurs, le pied se ramène aisément à l’angle droit et au delà, et même vous percevez un peu de crépitation, tout en haut, dans la hanche : fractures sub-capitales (par décapitation, au niveau du col anatomique), ou trans-

FIG. 681. — Exploration du col et de la région trochantérienne.

cervicales, intra-capsulaires, mobiles, et qui le resteraient, sans se consolider.

Ajoutons que pareille mobilité et pareille crépitation peuvent s’observer dans certaines fractures cervico-trochantériennes, non engrénées, ou commfnutives; dans les fractures cervico-trochantéro-diaphysaires, dont le trait se prolonge obliquement, plus ou moins bas, sur la diaphyse; dans les fractures diaphysaires hautes, sous-trochanté-

riennes. En pareil cas, si vous empaumez la région trochantérienne, comme figure 681, vous appréciez nettement mobilité et crépitation.

Explorez-le soigneusement, ce grand trochanter; palpez-le d'avant en arrière (fig. 681) et voyez s’il est épaissi, élargi (éclatement par pénétration cervicale) — recherchez-en le sommet, en déplaçant latéralement le genou fléchi, et voyez s’il remonte et déborde la ligne de Nélaton (fig. 675).

Il convient de rechercher encore et d’évaluer le raccourcissement. Tracez (ou figurez par un ruban, un bord de tablier ou de serviette) la ligne transversale bi-épineuse, qui réunit les deux épines iliaques antéro-supérieures; du milieu de cette ligne, faites tomber une perpendiculaire, et, des deux côtés de cette verticale, disposez symétri-

FIG. 682. — Mensuration du membre inférieur : ligne spino-malléolaire.

quement les deux membres inférieurs : s’il y a raccourcissement d’un côté, il apparaîtra, et vous pourrez le mesurer, en tendant un cordon, une ficelle, de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne, et en comparant les deux « longueurs » obtenues.

Les deux mensurations que voici sont aussi très recommandables, et des plus simples :

Fig. 682. — Ligne spino-malléolaire : cordon tendu de l’épine iaque antéro-supérieure à la pointe de la malléole externe: Fig. 683. — Ligne trochantéro-malléolaire : cordon mené du

sommet du grand trochanter à la pointe malléolaire externe.

S'il y a luxation, la ligne spino-malléolaire est raccourcte; la ligne trochantéro-malléolaire est normale;

S'il y a fracture du col, le résultat est le même;

S'il y a fracture sous-trochantérienne ou fracture diaphysaire, la ligne spino-malléolaire est raccourcie; la ligne trochantéro-malléolaire l’est également, et d’une semblable longueur.

Raccourcissement, apparent et mesuré, ascension du grand trochanter, élargissement antéro-postérieur de ce grand tranchanter, rotation externe du membre, relèvement du talon impossible : quand ces divers signes sont combinés, la fracture du col est évidente, avant même l'intervention de la radiographie.

Mais il arrive que vous ne trouviez rien de tout cela, à part, toutefois, l’impotence à relever le talon. A elle seule, cette impotence es un élément de diagnostic de première valeur, comme nous le disions plus haut, surtout lorsqu'elle s'associe à une douleur locale, au col, par la pression exercée sur le membre, de bas en haut, dans l'axe.

FIG. 683. — Mensuralion du membre inférieur : ligne trochantéro-malléolaire. ou par la pression transversale bi-trochantérienne (fig. 684). Et vous

pourrez, cette fois encore, conclure à la fracture : la radiographie vous donnera raison.

Si, dans ces mêmes conditions, en l'absence de toute déformation

F1G. 684. — Pression transversale bi-trochantérienne.

locale, le talon se relève plus ou moins librement, vous serez autorisé à porter le diagnostic de contusion simple. Notez, d’ailleurs, que la douleur régionale, au palper de la hanche, est, le plus souvent, beaucoup plus aiguë que dans la fracture, mais il n'y à pas de douleur à la pression dans laxe.

S'il y a toujours une fracture, dans ces contusions de la hanche,

comme le soutient Pierre Delbet, le type clinique de contusion n’en est pas moins à conserver, en pratique, la fracture se limitant alors, le plus souvent, à un trait fissuraire du col ou de la zone cervico-trochantérienne, sans déplacement, sans déformation. Mais le fait n’en garde pas moins cet intérêt, qu'il peut donner la raison des douleurs locales persistantes, et longtemps persistantes, qui suivent parfois les traumatismes de ce genre, et ce serait, s'il en était besoin, une raison de plus de recourir à la radiographie, dans tous les traumatismes de la hanche.

Enfin, il faudra aussi penser à l’entorse; on en parle peu, de l’entorse de la hanche : elle se produit pourtant, moins exceptionnellement qu’on ne le croit, dans certaines chutes « en abduction forcée », el se signale par une douleur à la pression, en bas et en dedans, au pli génito-crural. Et, cette fois encore, la radiographie est indispensable pour légitimer le diagnostic.

Rappelons enfin les fractures partielles du grand trochanter, du petit trochanter, du sourcil cotyloïdien : la douleur locale, parfois un certain degré de mobilité, peuvent en donner l'idée : c’est la radiographie qui les démontre. Vous trouverez pourtant des fractures du sommet du grand trochanter, à fragment mobile, qu'on déplace avec crépitation; et j'ai le souvenir d’un petit trochanter, arraché, qu’on percevait nettement au palper de la cuisse, en haut et en dedans, « par amplexation » (voy. p. 452, les fractures du fond du cotyle).

Il semble indiqué d’adjoindre, à l'examen des déformations par traumatisme, celui d’autres lésions de la hanche, qui leur ressemblent par certains traits, mais dont l’origine est tout autre : je veux parler de la hanche à ressort; — des luxations congénitales; — des Iuxations paralytiques ; — de la coxa vara.

La hanche à ressort se caractérise par le ressaut, un ressaut brusque, sonore (craquement), qui déplace en avant le tenseur du fascia lata et le bord antérieur du grand fessier, et qui s’accompagne d’une déformation passagère de la hanche, faisant figure de luxation.

Dans la luxation congénitale bilatérale, le dandinement, la marche « en canard », la saillie bilatérale des trochanters, la lordose lombaire, le relief postérieur du bassin, etc., sont classiques (fig. 685, 686).

Lors de luxation unilatérale, l'aspect est, parfois aussi, démonstrateur, à première vue, dans la station debout et dans la marche.

Même dans ces cas « d’évidence morphologique », si lon peut dire, l'exploration détaillée, est, bien entendu, nécessaire; elle l’est surtout,

dans certaines formes moins accusées, moins nettes d'emblée, où le diagnostic, pour être avéré, exige des précisions. Il faut alors analyser les signes du déplacement congénital, et cette analyse nécessite l’application de certains modes d'examen.

Quels sont-ils, ces signes?

FIG. 685. — Luævation congénitale, FIG. 686. — Luæalion congénitale, bilatébilalérale, de la hanche. Vue antérieure. rale, de la hanche. Vue postérieure.

Le raccourcissement : la ligne spino-malléolaire (voy. fig. 682), du côté atteint, est plus courte;

L’ascension du grand trochanter, plus ou moins rapproché de la crête iliaque; pour apprécier cette ascension (et vous aurez à le faire, du reste, dans une série d’affections de la hanche), vous pourrez recourir à de multiples procédés: les plus simples seront toujours les meilleurs

Le sujet reposant « bien à plat », sur le dos, appliquez vos pouces aux épines iliaques antéro-supérieures, vos médius au sommet des grands trochanters; vous vous rendrez compte, s’il y a lieu, que l’un de ces trochanters est « plus haut » et plus rapproché de l’épine ; lexploration de la ligne de Nélaton (voy. fig. 675) reste, d’ailleurs, la pratique courante, et, si l’on prend soin de faire toujours une exploration symétrique, et de « comparer », elle suffit, en général.

Rappelons pourtant les techniques suivantes, qu'il FUPCOERe ne fût-ce que pour y recourir, comme à des compléments d’exploration :

Ligne spino-trochantérienne (Schœmaker); reliez, d’un trait de crayon, le sommet du grand trochanter et l’épine iliaque antéro-supérieure; prolongez la ligne sur le devant de l'abdomen : elle passe à l'ombilie, ou au-dessus de l’ombilic à l’état normal; elle passe au-dessous, lorsque le grand trochanter est remonté (fig. 687). |

Ligne symphysaire horizontale : une ligne transversale, qui longe le bord supérieur de la symphyse pubienne, aboutit, de chaque côté,

FIG. 687. — Ligne Spino-lrochantérienne (sommet du grand trochanter; épine iliaque antéro-supérieure); prolongée sur l'abdomen, elle passe à l’ombilie, lorsque le grand trochanter est à hauteur normale; elle passe au-dessous, lorsqu'il est remonté.

au sommet des grands trochanters; si l’un d’eux remonte, il se repère aisément, au-dessus de cette Hgne;

Triangle de Bryan : sujet couché à plat; prolongez l’axe du fémur, au-dessus du trochanter; faites tomber une verticale, de l’épine iliaque antéro-supérieure; réunissez, par une autre ligne, cette épine au sommet du grand trochanter; à l’état normal, vous dessinez, de la sorte, un triangle isocèle (fig. 688); si le trochanter remonte. la base du triangle se raccourcit (fig. 689).

Le palper de la tête luxée, dans la fosse iliaque externe. — Pour la bien reconnaître, explorez comme figure 690 : sujet couché sur le côté sain; d’une main, empaumez le genou, en fléchissant la jambe à angle droit; de l’autre, palpez la fesse; inclinez fortement le genou en

FIG. 688. — Triangle de Bryan : l'index gauche repère le summel du grand trochanter, Pindex et le médius droits sont à l’épine iliaque antéro-supérieure (état normal).

FIG. 689. — Triangle de Bryan : ascension du grand trochanter.

adduction, faites-le tourner en dedans et en dehors : à la fesse, vous sentirez la tête, qui se déplace et qui saille; vous trouverez deux « bosses » : le trochanter; plus haut, la tête; vous n’en trouverez qu'une seule, le trochanter, sur une hanche normale, ou dans la coxa vara (VOY. p. 587).

Notez encore que cette tête luxée est très mobile, qu'elle se laisse abaisser, déplacer, et que rien ne rappelle la « fixité », en telle ou telle attitude, des luxations traumatiques.

Enfin, regardez en avant; le triangle de Scarpa est déprimé, vide : « creux inguinal ».

Si vous vous astreignez à cette méthode d'examen, vous recon-

FIG. 6go. — Luæalion congénitrile de La hanche : recherche de la léle luxée (position de Malgaigne).

naîtrez la luxation congénitale de la hanche, et vous en préciserez les caractères, dans chaque cas particulier.

Il y aura lieu, toutefois, de ne pas oublier les luxations paralytiques et les luxations pathologiques.

Les luxations paralytiques, que Verneuil avait si bien étudiées, succèdent à la paralysie infantile; elles ne sont pas congénitales : les enfants ont marché à la date habituelle, et ils ont bien marché, jusqu’à la crise aiguë, — souvent mal définie, mais dont le souvenir se retrouve toujours, — qui a marqué le début des accidents locaux. — De plus, vous trouvez des zones musculaires tout entières paralysées et atrophiées : fessiers et pelvi-trochantériens — adducteurs: et, assez souvent, d’autres localisations paralytiques, à distance, apportent encore une confirmation au diagnostic originel.

Ce sont là des éventualités rares; il en est de même des iuxations pathologiques, consécutives à certaines arthrites aiguës (Voy. plus loin : Arthriles aiguës el chroniques. Coxalgie. Périarthrites)

On devra penser aussi à la coxa vara; ascension du trochanter, — à déterminer par les procédés figurés plus haut, p. 584-585 — adduction marquée et progressive du membre: — rotation en dehors de la cuisse : tels sont les caractères primordiaux de la déformation.

Ajoutons qu’en dépit des apparences parfois déconcertantes, on en trouve la tête nulle part, hors du cotyle : elle est à sa place; c'est le

FIG. Ggr. — Coxa vara, secondaire à une fracture du col fémoral.

col qui est infléchi et inversé, et la radiographie est, bien entendu, nécessaire pour confirmer ces données de l’exploration externe.

Il convient de rappeler aussi la coxa vara secondaire, consécutive aux fractures du col (fig. 691), aux décollements épiphysaires, et qui se voit également dans certaines formes, de coxo-tüuberculose.

Dans la coxa valga, le plus souvent secondaire, le membre est, encore, en rotation externe, mais il est, cette fois, en abduction; le grand trochanter est abaissé au-dessous de la ligne de Nélaton, la ligne spino-trochantérienne passe bien au-dessus de lombilic. Là encore, radiographie pour conclure.

ARTHRITES AIGUËS ET CHRONIQUES. COXALGIE. PÉRIARTHRITES.

Vous verrez — assez rarement — des arthrites aiguës de la hanche, arthrites gonococciques, arthrites infectieuses, post-typhiques, grippales, etc.: la cuisse est, d'ordinaire, en flexion et abduction; le

moindre essai de mouvement réveille une douleur — et une résistance — particulièrement intenses. ,

Recherchez la douleur « articulaire »; où done? — Dans le triangle de Scarpa, en dehors de l’artère fémorale, que vous sentez battre; en arrière, au bord interne du grand trochanter; en dedans, au niveau des adducteurs, tout en haut, au pli génito-crural. C'est là, en ces divers points, que vous provoquerez, à la pression, la douleur caractéristique, et que vous trouverez parfois un peu de tuméfaction pseudo-fluctuante, révélant l’épanchement articulaire.

En pareils cas, il faut toujours garder une arrière-pensée aux

FIG. 692. — Exploralion de la hanche duns la coxalgie, au début. Flexion de la euisse.

deux hypothèses que voici : arthrile tuberculeuse aiguë, début aigu de la coxalgie; le fait est loin d’être rare; — ostéomyélite de l’extrémilé fémorale supérieure, avec arthrite de la hanche.

Cette dernière éventualité n’est pas exceptionnelle chez les jeunes sujets : elle se caractérise par la tuméfaction, œdémateuse et rouge, qui entoure la hanche et remonte vers la crête iliaque, par l’acuité des douleurs, la fièvre, les accidents généraux.

Pour les ARTHRITES CHRONIQUES, c’est l'exploration de la COXALGIE qu'il faut d’abord exposer : elle servira à l'étude des autres variétés.

Coxalgie au début, tout au moins apparence de coxalgie : douleur à la hanche; gêne des mouvements, un peu de boiterie.

Regardez d’abord; faites marcher votre malade devant vous; voyez si la fesse est aplatie, si le pli fessier est abaissé, si la hanche « joue » mal, si la colonne vertébrale s’infléchit.

' HANCHE 589 Le malade couché, cherchez les points douloureux articulaires, dont nous parlions tout à l'heure et, tout de suite, explorez la mobilité articulaire.

La flexion : empaumez le genou, d'une main: étalez l'autre main

FIG. 693. — Exploration de la hanche dans la coxalgie au début. Flexion de la cuisse au delà de l'angle droit : contact lombaire.

sous les lombes; fléchissez la cuisse, progressivement, sans brusquerie; dès que le mouvement est entravé, le bassin « joue », se

FIG. 694. — Exploration de la coxalgie. L'abduclion. (Faire fixer les deux épines ilaques.) renverse en arrière, et la main « lombaire » est comprimée. Voyez les figures 692 et 693 : jusqu’à l'angle droit, la flexion est libre, indolente; le creux lombaire, que repère la main gauche, ne s’efface pas

(fig. 692); — vous dépassez l'angle droit, plus ou moins, en forçant un peu, et avec douleur : la fesse se relève, la région lombaire S'aplatit

FIG. 695.— Exploration de la coxalgie. L'abduction. Abduetion symétrique des deux hanches,

(fig.693). — Du côté opposé, la cuisse se fléchit librement jusqu’au contact de la paroi abdominale.

L’abduction : vous pourrez la rechercher comme figure 694, en ayant

FIG. 696. — Exploration de la coxalgie. L'extension (le sujet couché sur le ventre).

soin,{ toutefois, de faire fixer par l'application de deux mains « auxiliaires », les épines iliaques; mieux vaudra explorer symétriquement les deux hanches, en écartant les deux genoux, comme figure 695, et

F HANCIE 591

en vous plaçant de face ou de côté : l'une des cuisses s’abat jusqu'au plan du lit; l’autre « résiste » plus où moins tôt. L'extension : elle est toujours utile à explorer, et le procédé repré-

FIG. 697. — Exploralion de la coæalgie. Rotation sur place.

senté figure 696 est à recommander. À l’état normal, l’inflexion de la cuisse en arrière, l’extension, est très limitée; mais la limitation se

FIG. 698. — Exploration de la coæalgie. Examen, au pouce, du grand trochanter et de la région péri-trochantérienne.

montre beaucoup plus marquée du côté malade, et tout essai « d’aller

plus loin » est douloureux.

Enfin la rotation (fig. 697) : d’une main, saisissez, par sa faca poplitée, l’extrémité fémorale inférieure; de l’autre, encadrez le

hanche : faites tourner, doucement, mais aussi loin que possible, en dehors, en dedans, sur place; vous reconnaîtrez l’amplitude du mouvement, et votre pouce, appliqué à l’aine, appréciera si la tête est bien ronde et si elle tourne bien.

A cette constatation s’attache un très grand intérêt, dans certaines contractures de la hanche, qui prennent figure de coxalgie, sans qu'il y ait, en réalité, de lésions articulaires (coxalgie hystérique; foyer d’ostéite localisée péri-coxale avec contracture secondaire) : en explorant la rotation sur place, on s'assure de l'intégrité articulaire. Il en est de même dans la péri-arthrite coxo-fémorale.

FIG. 699. — Exploration de la coxalgie. Palper de l'articulation aux deux mains.

Un procédé fort utile d'examen est encore celui que représente la figure 698. D'une main embrassant le genou, vous portez la cuisse en flexion, adduction, rotation en dedans, pendant que votre autre main explore, du pouce, le grand trochanter, le sommet du grand trochanter, les sillons pré et rétro-trochantériens. — C’est, en particulier, par ce procédé, que vous pourrez également reconnaître la frochantérite localisée, trochantérite ostéomyélitique, trochantérite tuberculeuse, sans emprise articulaire.

À une période plus avancée, la hanche n’est plus seulement enrayée et immobilisée dans certains sens : elle est fixée en attitude vicieuse : flexion, abduction, rotation en dehors, au début; flexion, adduction, rotation en dedans, plus tard, lorsque l « éculement » du cotyle s’est produit, et que la luxation menace. Ces attitudes successives n’ont rien, du reste; de schématique et de constant.

r HANCHE 593

: 7 rs Fe analyse clinique de ces mouvements et de ces . n itudes en ormalion, il faut palper l’articulation elle-même et la É con articu aire, pour se rendre compte de l’épaississement profond, de l’infiltration œdémateuse, et rechercher les abcèés. : Le E'per aux deux mains, largement appliquées, l’une, en arrière 1 »

u troc anter et à la fesse, l’autre, en avant (Hig. 699), est d'excellente pratique; vous avez, de la sorte, toute la hanche entre les deux mains. En avant, vous pouvez rechercher les ganglions inguinaux, très souvent volumineux, et de bonne heure, — et même, en remontant un peu, explorer les ganglions iliaques externes. — Vous êtes placé au

FÉReRE

FIG. 700. — Coxalgie. Abcès froid de la face exlerne de la cuisse.

mieux, pour apprécier la consistance de la nappe fongueuse profonde, et pour dépister une collection, un abcès, en avant, dans le triangle inguinal, en arrière, dans la fesse, et au pourtour du grand trochanter.

Ces abcès, vous les rencontrerez encore — et vous aurez à les chercher — à la face antéro-externe de la cuisse, en dehors du couturier (fig. 700); — en dedans, sous le pli génito-crural, au niveau des adducteurs.

Enfin vous ne manquerez jamais de pratiquer le toucher rectal, dans ces coxalgies : l’index, tourné en dehors, explorera la face interne du cotyle, et pourra y révéler une douleur locale, indicatrice, une doublure mollasse, plus ou moins épaisse, une zone de dépressibilité particulière, une perte de substance osseuse, où s'engage le doigt, — et aussi, dans certains cas, une collection plus ou moins saillante en dedans, un abcès froid pelvien.

EXPLOR. ET DIAGN.

594 MEMBRE INFÉRIEUR Avec ou sans abcès arthrifluents, — on peut observer — et il faut rechercher également — la luxation pathologique : en arrière et en

haut, iliaque, le plus souvent; parfois ischiatique ; exceptionnellement

antérieure, pubienne. Il arrive qu’elle se produise brusquement

aux premiers temps de la coxalgie, et, pour rare qu'il soit, le

fait est à noter, car, dans certaines conditions et chez certains sujets mal observés, pareille Juxation pourrait en imposer, à première vue, pour une luxation traumatique vraie.

En règle, le déplacement est lent et progressif, et suit les progrès de l'érosion destructive du cotyle. On le reconnaît au raccourcissement du membre (ligne spino-malléolaire (voy. fig. 682) et à l'ascension du grand trochanter, et l'on pourra recourir, pour apprécier cette ascension, aux divers procédés plus haut

« décrits et figurés : l'exploration de la ligne de Nélaton sera le plus simple etle plus pratique. — Quantau relief de la tête luxée, on ne s’attendra pas à le trouver aussi nettement que dans les luxations traumatiques elle est le plus souvent déformée, cette tête fémorale, aplatie, irrégulière, de moindre volume, en moignon; on ne relèvera pas davantage la fixité d'attitude des luxations traumatiques.

FIG. 7o1. — Jeune homme désarticulé Enfin aux diverses régions, où de la hanche pour covalgie fistuleuse, Noabes Sent ee ë incurable : moignon parsemé de fis- CSRADCESECAIONL ERIC NA ICE tules, qui procèdent de los iliaque. l'heure, vous verrez s'ouvrir des fis-

tules, lors de coxalgies anciennes, suppurées et fistuleuses. Notez que certains de ces trajets, dûment suivis, conduisent, non pas à la tête ou au col du fémur, mais plus haut, à l'acétabulum, et au pourtour de l’acétabulum, à Pos iliaque. Voyez la figure 701 : il s'agit d’un jeune garçon de dix-sept ans, qui avait été désarticulé de la hanche, pour une coxalgie fistuleuse, incurable: le moignon était parsemé de nouveaux et multiples trajets, et l'os iliaque infiltré de tuberculose; je pratiquai, comme ultime recours, la résection de cet os iliaque; malheureusement, la déchéance viscérale était trop avancée, et le pauvre enfant succomba.

Je ne cite ce fait qu’à titre d'exemple, pour appeler l'attention sur le bassin, dans la coxalgie, sur la nécessité de l’explorer toujours avec le plus grand soin, par le palper profond, sus-inguinal et rétro-pubien, par le palper rétro-trochantérien, et surtout par le toucher rectal.

En présence de ces hanches fistuleuses, il faudra penser encore à l'ostéomyélite, aux pseudo-coxalgies ostéomyélitiques. Les exemples n'en sont pas exceplionnels; j'en avais rapporté plusieurs, en 1894, dans mes leçons de Chirurgie de la Pitié et dans la thèse de Pouteau ; J'en ai relevé d’autres, assez nombreux, depuis lors. À première vue, l'apparence est souvent des plus trompeuses, surtout chez les sujets profondément débilités par une suppuration prolongée et dont lhistoire morbide antérieure est mal connue.

C'est une hypothèse qui doit se présenter toujours à l'esprit, ici comme au niveau de toutes les articulations.

La recherche précise des accidents initiaux et de l'évolution primitive, les larges surfaces d’os dénudé et nécrosé, où conduisent les fistules, l'absence d’attitudes vicieuses, caractéristiques, de la hanche — les résultats de l'examen radiographique — permettent de dégager le diagnostic réel.

Ces ostéomyélites de l'extrémité fémorale supérieure, avec envahissement articulaire, sont souvent fort graves, et elles nécessitent des résections étendues; mais, de toute façon, le pronostic est tout différent de celui de la tuberculose — et c'est pour cela qu'il importe d'aboutir à une interprétation exacte.

A côté de ces arthropathies de la hanche, qui suppurent et se fistulisent, il convient de signaler les arthrites chroniques sèches, et qui restent sèches au cours de toute leur évolution. Deux types sont surtout à bien mettre en lumière :

La coxalgie sèche, qui rentre dans le cadre du rhumatisme tuberculeux, décrit par Poncet;

L'’arthrite déformante, le morbus coxæ senilis, qui est loin de légitimer toujours ce qualificatif traditionnel, car il s’observe chez des adultes, chez des jeunes parfois. Il se caractérise par l’enraidissement de la hanche, sans attitude définie, et surtout par les craquements, les gros craquements, dont l'articulation est le siège. Ces craquements peuvent devenir un véritable « bruit de noix », procédant d’une collision multiple de corps étrangers, et, de fait, la jointure est remplie de corps étrangers, ostéo-cartilagineux, de toute forme et de toute grosseur. Enfin, ces arthrites déformantes sont, en règle, particulièrement douloureuses, et créent des impotences fonctionnelles graves.

J'ai insisté déjà sur les résultats de grande amélioration, et sur l’atténuation des douleurs, qui succédaient alors à la résection de la

hanche, et sur les bénéfices à attendre de cette intervention, que Jai plusieurs fois pratiquée; j'y reviendrai à propos du genou.

Après les arthrites, les ANKYLOSES, osseuses, fibreuses; — rectilignes, et en attitude normale du membre — en flexion, abduction, adduction, rotation. fl y a lieu de préciser avec soin, par l’exploration clinique, ces divers caractères, qui serviront de base à l'évaluation de la gêne fonctionnelle et aux indications thérapeutiques.

Toutefois, avant de conclure à l’ankylose, proprement dite, vous ferez bien de penser : aux contractures musculaires — à la péri-arthrite.

Les contractures peuvent être l’expression d’une lésion articulaire méconnue ou récidivante, ou rentrer dans le cadre des accidents pithiatiques. — Si vous examinez le sujet dans le décubitus dorsal, 1l est bien rare que vous ne puissiez faire tourner la cuisse « sur place », comme nous le disions plus haut, et constater que la tête roule, normale et libre. L'examen sous anesthésie fait tomber tous les doutes.

Il arrive pourtant qu’on ne puisse obtenir une mobilité complète, si l'attitude vicieuse date de loin, et que la contracture initiale se soit compliquée de rétraction, musculaire, tendineuse, aponévrotique. Mais l'articulation est indemne.

Elle l’estégalement dans la péri-arthrite coxo-fémorale, développée dans les bourses séreuses péri-trochantériennes, sous-fessières, et « symétrique » de la péri-arthrite de l’épaule. Les péri-arthrites succèdent d'ordinaire à un traumatisme, et ne sont pas très rares : elles valent d’être connues, et reconnues.

Douleurs de la hanche, s’exagérant par la marche, et souvent associées à une douleur du genou; aplatissement de la fesse, pli fessier abaissé; cuisse en flexion et abduction, donnant l’aspect de la fig. 704 (qui, elle, représente une ankylose proprement dite) claudication plus ou moins marquée.

C’est par J’examen en décubitus horizontal qu’on démontre le processus extra-articulaire, sans arthrite; la rotation « sur place » est très nette, et témoigne de l'indépendance réciproque des surfaces articulaires; de plus, si vous faites immobiliser le bassin par deux mains appliquées sur les épines iliaques antéro-supérieures, vous réussissez, sans trop de peine, à faire descendre au contact du lit, à étendre, la cuisse infléchie.

Il en va autrement dans l’'ANKYLOSE vraie, osseuse ou fibreuse très serrée.

Vous verrez des ankyloses en rectitude : la rotation alternative du bassin compense, dans la marche, le: jeu coxo-fémoral, qui manque.

Mieux vaut que ces ankyloses soient osseuses, car elles sont, de ce fait même, indolentes; l’ankylose fibreuse, même très serrée, est douloureuse, dans certains mouvements, et, de plus, exposée aux entorses.

Plus souvent, l’ankylose est en attitude vicieuse, Examinez d’abord le sujet debout, en arrière; puis explorez-le dans le décubitus, dorsal et latéral.

Voyez la figure 702 : ankylose de la hanche gauche en demi-flexion el légère abduction; l'homme est debout, droit : le membre repose sur

le bout du pied, en équinisme. — Faites appliquer les deux pieds à

FIG. go. — Ankylose de la hanche gauche FIG. 703. — Id. Le sujet repose sur ses deux en demi-flexion et légère abduction. Le pieds, à plat : abaissement du pli fessier, sujet se tient debout : équinisme. obliquité du pli inter-fessier, courbure

vertébrale compensatrice.

plat (fig. 703) : la hanche gauche s’abaisse; le pli inter-fessier devient oblique; le pli fessier s’abaisse; la colonne vertébrale dessine une forte incurvation postérieure (ensellure), et une légère convexité gauche : courbures de compensation.

Cette « compensation » rachidienne est constante dans toutes les attitudes vicieuses fixes de la hanche : il suffit de la relever, au cours de ce premier examen, pour être assuré que le fémur « tient » à l'os illaque, dans l'attitude que vous constatez.

Mais « comment tient-il »? Par soudure osseuse? Par des adhérences fibreuses, étroites, solides, résistantes, mais qui laissent persister, pourtant, une ébauche de mobilité?

Pour répondre à cette question, procédez au second mode d'examen

FIG. 50h. — Ankylose de la hanche gauche en abduction. Le sujet debout.

si l'ankylose est complète, vous vous

— et je reprends d’abord lankylose en flexion et légère abduction, représentée figures 702 et 703. Faites coucher votre sujet bien à plat, sur le dos; glissez une main sous la région lombaire, et, de l’autre, cherchez à abaisser le genou, à étendre la cuisse; à mesure que le mouvement s’accuse, la région lombaire se soulève et se creuse et vous voyez une lordose lombaire succéder au redressement de la cuisse.

Pour apprécier aussi nettement que possible la nature de lobstacle (osseuse ou fibreuse), faites immobiliser le bassin, par deux mains qui appuient verticalement sur les épines iliaques, et cherchez à étendre la cuisse :

rendrez compte que rien ne cède,

Lt 2 mn RE

FIG. 705. — Ankylose de la hanche gauche en abduction. Essai de rapprochement des deux cuisses, le sujet couché sur le côté sain.

et que le blocage coxo-fémoral donne l'impression de « continuité osseuse ». La radiographie achèvera de trancher la question.

Dans les ankyloses en abduction (fig. 704) faites coucher le sujet sur le côté opposé, et cherchez à rapprocher la cuisse déviée de la

cuisse saine, qui repose, étendue, sur le plan du lit (fig. 705); à mesure que ce rapprochement s'accuse, vous voyez la colonne lombaire qui se relève, et proémine en convexité, du côté malade.

FIG. goû. — Ankylose de la hanche gauche en abduction. Essai d’abduction.

Cherchez maintenant à écarter les deux cuisses, la cuisse saine se laisse déplacer librement en dehors; la cuisse malade résiste, et, si vous insistez, vous voyez un pli se creuser au-dessus de la crête ilia-