FESSE

Pour explorer la fesse, il faut placer votre malade dans le décubitus ventral, le membre inférieur en rotation externe : vous réduirez ainsi au minimum la résistance du grand fessier, et, à travers ce muscle plus ou moins détendu et flasque, vous pourrez explorer la région profonde : ce sera, de plus, au niveau du bord inférieur du grand fessier, au-dessus du pli fessier, que le palper trouvera à s'exercer, de bas en haut, en remontant, le plus possible, sous le muscle.

Vous trouverez, dans la fesse, à la suite de contusions, de chutes, etc., de gros hématomes profonds : une fesse proéminente, tendue, parfois noirâtre et ecchymotique, avec une voussure plus ou moins nettement fluctuante, au pli fessier. — Elle n’est pas constante, cette voussure, mais 1l faut toujours la rechercher, et, lorsqu'on la trouve, elle devient un précieux appoint pour le diagnostic. — C'est à ce niveau, dans le pli fessier, qu’il conviendra, du reste, d’inciser, lorsque ces hématomes suppurent.

À la suite des plaies étroites par coup de poinçon, de poignard, des plaies par balles — civiles —, vous verrez de pareilles collections fessières, mais il faudra toujours penser à lanévrysme diffus, et rechercher avec le plus grand soin les battements et l'expansion. Accidents graves, s’il en fut, ces anévrysmes diffus de la fesse, par

lésion de l’artère fessière : l'expérience de la guerre nous Pa tant de fois démontré!

Ce sont les hématomes suppurés qui représentent la forme la plus fréquente des abcès chauds de la fesse. D’autres abcès peuvent succéder

à des plaies superficielles, infectées (abcès lymphangitiques) ; il y à enfin des suppurations pelviennes, qui fusent à la fesse par la grande échancrure sciatique. Ce sont là, fort heureusement, des éventualités exceptionnelles, si les malades sont traités et suivis.

J'en ai vu, il y a longtemps, un terrible exemple, chez une pauvre femme, qui avait été prise d'accidents utéro-pelviens tardifs, après une fausse couche dissimulée; chez qui l’on n'avait pas démélé la vérité, et que l’on traitait, depuis trois semaines, pour je ne sais quelle affection typhoïde. Elle nous fut adressée finalement pour un abcès de la fesse droite, et, de fait, la fesse droite était le siège d’une énorme infiltration œdémateuse, et d’une vaste collection profonde. Mais la fosse iliaque droite et l’excavation pelvienne étaient, elles aussi, toutes remplies, et le toucher vaginal, comme le toucher rectal, conduisait sur un bloc d’œdème dur, qui obstruait tout le détroit inférieur. La malade était mourante, et ne tarda pas à succomber. A l’autopsie, on trouva une suppuration pelvienne considérable, une suppuration fessière également monstrueuse : les deux foyers communiquaient largement par la grande échancrure.

On retiendra, en pratique, que, dans toute collection profonde de la fesse, on devra examiner le bassin, par le palper et par les deux touchers, et, que, dans toute suppuration 1lio-pelvienne, il est sage d'explorer la fesse.

Sans insister sur ces formes exceptionnelles, rappelons encore que c’est au pli fessier qu’on trouvera le cul-de-sac de fluctuation déclive, ou la nappe d’œdème, qui décèle la suppuration profonde.

Mais voilà autre chose: pas de traumatisme récent, pas d’accidents inflammatoires : grosse fesse saillante, presque indolente, avec une masse profonde, incluse sous le grand fessier, ou qui proémine plus ou moins au pli fessier.

En présence de ces « tumeurs froides » de la fesse, 1l faut penser :

Aux abcès froids; abcès par congestion, d’origine vertébrale, ayant migré à la fesse par FIG. 708. — Gros hygroma sous-ischiatique. léchancrure sciatique; abcès froids procédant de la coxalgie, de la sacro-coxalgie, d’une ostéite tuberculeuse iliaque, localisée : crête, aile iliaque, ischion.

Explorez donc le rachis, la coxo-fémorale, la sacro-iliaque

(voy. plus haut, p. 453); et, si vous n'y trouvez ni douleur locale. ni déformation, ni attitude vicieuse, caractéristiques, explorez aussi los iaque par les diverses pressions figurées plus haut (voy. fig. 508, 509, 510), et par le toucher rectal, conduit aussi haut que possible — et ne manquez pas d'appeler à votre aide la radiooraphie.

Notons ici les abcès ‘résiduaux qui survivent, si l’on peut ainsi dire, à la guérison de la lésion osseuse primitive, qui ne s’accompagnent plus d'aucun indice clinique ostéo-articulaire, el qui passent aisément pour des abcès du tissu cellulaire ou des bourses séreuses. Si l’on ne trouve plus de réactions nettes du côté du squelette et de la jointure, on relève pourtant, à un examen suffisant, des « séquelles de guérison », des raideurs, des ankyloses, des atrophies musculaires, etc., et il est utile de reconnaître l’origine réelle, antérieure, de ces collections, d'apparence isolée et indépendante, car il n’est pas rare que certain trajet les relie encore au foyer initial, trajet qu'il faut rechercher, suivre,

exciser Jusqu'au fond, Seiatique; recherche de la douleur pes RAM ARR ARE (signe de Lasègue). vention complète.

Aux hygromas, aux collections des grandes bourses séreuses sousfessière et ischiatique : hématomes anciens, très anciens parfois, et survenus à la suite d’un traumatisme oublié ou presque; hygromas lüuberculeux; — hygromas chroniques simples, de pathogénie assez mal définie, mais qui peuvent acquérir un volume anormal. Voyez la fig. 708 : la poche kystique sous-fessière était grosse comme une tête d'enfant : c'était un hygroma chronique, sous-ischiatique, à contenu séreux.

Signalons enfin les gros lipomes de la fesse, sous-jacents au grand fessier, lipomes mous, pseudo-fluctuants, quelquefois, mais qui ne donnent pas l'impression d’une poche circonscrite et encapsulée, comme les hygromas — et puis, à titre tout exceptionnel, les myxomes, les myxo-sarcomes, les sarcomes du grand fessier.

Toutes ces tumeurs, inflammatoires ou autres, de la fesse, peuvent agir sur le nerf sciatique, et provoquer la névralgie sciatique. La « sciatique » (névralgie ou névrite) est susceptible de reconnaître toute une série d’autres causes originelles. Or, si le nerf est, dans les formes typiques, sensible à la pression, sur toute la hauteur de la face postérieure de la cuisse (ligne médiane), et derrière le col du péroné (sciatique poplité externe), il arrive que cette recherche des points douloureux coutumiers soit négative ou presque, et que la « sciatique » ne se démontre qu’à la manœuvre représentée figure 709 (signe de Lasègue). Relevez le membre inférieur en rectitude, et fléchissez-le, tout droit, à la hanche : si le nerf est intéressé, vous provoquerez de la sorte, une douleur aiguë à la face postérieure de la hanche.