AINE; TRIANGLE DE SCARPA

Plus haut (voy. Région inguino-crurale, p. 369), nous avons étudié lPexploration des hernies. — Il faut toujours penser aux hernies crurales, en présence d’une tumeur de laine, aux hernies épiploïques irréductibles, aux sacs cruraux déshabités, lipomateux, kystiques (sacs de collet oblitéré et kystiques; hygromas pré-sacculaires); mais il faut surtout penser, aux gros vaisseaux, aux ganglions.

La ligne de l’artère fémorale, sur la cuisse en demi-flexion, abduction, et rotation en dehors, naît, en haut, à mi-distance de l'épine iliaque antéro-supérieure et de la symphyse pubienne; elle finit, en bas, au tubercule du grand adducteur; — l'artère fémorale profonde se détache du tronc commun à 45 centimètres (un demi-index) de l'arcade, mais cette émergence originelle est soumise à de nombreuses variations ; — la veine est en dedans de l'artère; — le nerf crural paraît sous l’arcade, à mi-distance de l’épine iliaque antéro-supérieure et de l’'épine du pubis; il descend dans la gaine du psoas; — la crosse terminale de la saphène interne est à deux doigts au-dessous et en dehors de l’épine pubienne.

Quant aux ganglions, il faut les chercher sous l'arcade : ganglions inguinaux, à grand axe oblique et parallèle à cette arcade: — dans le

triangle : ganglions cruraux, de grand axe vertical, d'ordinaire; — er dedans du vaisseau, à l’angle interne du canal crural, au bord interne de la veine, au contact ou tout près du ligament de Gimbernat (reconnaissable au doigt qui plonge de bas en haut, au moins chez les sujets maigres) ganglions inguinaux profonds; ganglion de Cloquet; — en dehors du couturier, sur le relief du droit antérieur : ganglions extrainguinaux; — au-dessus de l’arcade, plus ou moins haut, sous la peau de la fosse iliaque : ganglions sus-inquinaux. Enfin, il convient d'explorer toujours la fosse iliaque externe (voy. fig. 710.), l'artère iliaque externe, et les ganglions adjacents.

Dans les affections ganglionnaires aiguës, si fréquentes : adénites aiguës; adéno-phlegmons et bubons, la masse saillante, rouge, œdémateuse, lancinante, se dénonce au premier aspect et à la moindre exploration : il faut se souvenir qu'ici, comme en toute autre région, l’æœdème est révélateur de suppuration.

Je voudrais rappeler encore les adéno-phlegmons iliaques d'emblée (voy. plus haut, p. 257), — et signaler les adéno-phlegmons « ectopiques », extra-inguinaux, sus-inguinaux, dont les exemples ne sont pas exceptionnels.

Mais, en dehors de tout accident inflammatoire, voici une tumeur

de l’aine, qui saille plus ou moins dans le triangle de Scarpa. A quoi D penser ?

Avant tout, à une TUMEUR GANGLIONNAIRE.

Vous trouvez, à l’aine, des ganglions plus ou moins volumineux, de consistance variable, mais isolés et indépendants, et, de ce fait, aisément reconnaissables : adénites chroniques simples (il ne faut Jamais éliminer d'emblée l'hypothèse d’adénite chronique simple, que lexamen du bas de la jambe, du pied, des orteils, justifie parfois de tout point), — adénopathies tuberculeuses — adénopathies cancéreuses (voy. plus loin), — lymphadénome : gros ganglions, ronds, de consistance ferme, mais non indurés, bien isolés et glissant les uns sur les autres, organisés en un groupe compact et qui fait rellef; coexistence fréquente d’autres masses ganglionnaires, de même aspect, aux aisselles, au cou.

Ailleurs, les ganglions se sont fusionnés, et c’est une masse, un bloc, que vous palpez à l’aine.

Ne manquez pas d'explorer avec soin le pourtour de ce bloc, en haut, en bas, sur les côtés : vous y reconnaîtrez souvent des ganglions ‘périphériques, à demi inclus dans la masse commune, ou

mobiles encore, et qui démontreront l’origine ganglionnaire de la tumeur.

| du

# Que représentent-elles, ces TUMEURS GANGLIONNAIRES DE L’AINE?

Le bubon strumeux, l’adénopathie tuberculeuse inguino-crurale. C’est là une affection fréquente, et fréquemment méconnue, ou tard reconnue, qu'elle survienne lentement, progressivement, sans accident aigu initial, ou qu’elle se greffe sur une adénite aiguë banale ou sur un bubon vénérien.

Examinez la surface, toujours un peu bosselée, la consistance inégale, souvent ramollie et fluctuante par places; constatez que lamasse ne tient pas à los, cette pseudo-mobilité ne devant jamais faire oublier, du reste, les adhérences et l’engainement vasculaires, qui sont d'observation courante, dans ces adénopathies tuberculeuses, agglomérées, de la région inguino-crurale.

Enfin, explorez la fosse iliaque pour rechercher les ganglions iliaques externes; si vous conduisez bien cette recherche, vous les trouverez presque toujours, gros et douloureux

à la pression, ces ganglions FIG. gro. — Bubon strumeux de l’aine gauche ; Duc . abcès froid ganglionnaire, iliaque externe, faisant tliaques externes, le premier relief sous l’arcade; abcès froid sus-pubien droit, surtout, le plus voisin de probablement ganglionnaire (ganglion sus-

l’arcade. Pendant qu’une de inguinal); rien à laine droite.

vos mains palpe la tumeur,

l’autre devra toujours déprimer la fosse iliaque, chercher l'artère, et les ganglions (voy. fig. 292). On se trouvera bien, aussi, de pratiquer le palper du côté opposé (voy. fig. 293).

Vous verrez des bubons strumeux abcédés, fistuleux; et, ce qui importe surtout dans ces conditions, c’est l’état de la peau, plus ou moins infiltrée, violacée, ulcérée, plus ou moins apte à une restauration ultérieure. Et vous rencontrerez encore des formes bilatérales, ou des bubons unilatéraux, associés à une adénopathie iliaque, proéminente et ramollie, ou à d’autres abcès froids de voisinage (fig. 710).

L’adénopathie néoplasique. — Il y a des cas, où l’origine et la nature en sont d'interprétation toute simple. Vous avez constaté un épithélioma de la verge, des bourses, de la vulve, de Panus : il est tout naturel de trouver à l’aine des « ganglions »; ce qui reste à préciser,

c’est leur multiplicité, leurs adhérences, leur extension à la chaîne iliaque, autrement dit, les conditions de leur extirpation, complétant l'ablation du néoplasme originel.

Mais il arrive que l’on constate une masse bosselée, adhérente, d’une « dureté » particulière dans le triangle de Scarpa, alors que l’examen balano-scrotal, vulvaire, anal ne révèle aucun « point de départ », aucune ulcération suspecte, et que le toucher rectal est également négatif.

Il importe, toutefois, d’insister sur tous les examens muqueux (rectoscopie, etc.), «et.de n’admettre le cancer primitif des ganglions que sous les plus expresses réserves.

Silonne trouve rien aux territoires originels, il y a lieu de se souvenir, que ces ganglions, 1S0lés, ou agminés, gros, durs, nettement néoplasiques, de laine, se combinent parfois

FIG. j11. — Varices lymphaliques de la verge, du scrotum à des cancers inet de la cuisse (Th. Anger). tra-abdominaux la-

; 14 tents, sans qu’on puisse préciser exactement le processus de diffusion; en pratique, il est bon d'examiner l’aine, comme on explore le creux sus-claviculaire. Il arrivera enfin que ces tumeurs ganglionnaires soient ulcérées : ulcération cratériforme, irrégulière, de bords indurés, éversés, saignants. :

L'adénite syphilitique tertiaire, la tumeur ganglionnaire gom-

a PE he . : & meuse, ulcérée où non, qui simule parfois le bubon strumeux ou l’adénopathie néoplasique, et à laquelle, en tout cas, il faut penser, et l’on y

pensera toujours, lorsque, à l'expérience, les « surprises » se seront multipliées (Bordet-Wassermann, etc.).

Je ne veux que signaler une forme rare de tumeur ganglionnaire, qui s’observe chez les coloniaux, chez les sujets qui « reviennent »

des pays chauds : l’adéno-lymphocèle, la lymphangiectasie ganglionnaire de laine, filarienne le plus souvent, et que Th. Anger avait bien décrite. La tumeur est bilatérale, le plus souvent: elle est saillante, sous une peau normale et mobile ; elle est souvent bosselée, et se reconnaît à sa dépressibilité particulière :

elle s’affaisse sous la main, mais ne se vide pas, comme une poche liquide à communication profonde : elle s’aplatit, se tasse, et l’on sent encore dans sa masse, des noyaux, des tractus, une armature fibreuse, caractéristique. Quelquefois, — assez rarement — des varices lymphatiques se montrent à la surface de la tumeur, et autour d’elle, et affirment le diagnostic (fig. 711). Il n'y faut

FTGMryre pas compter; mais, lorsqu'on à vu et Gros jibrome aponévrotique de l’aine.

FIG. 513, — Enorme sarcome musculaire: récidivé, ulcéré, avec adénopathie, de l’aine gauche.

608 MEMBRE I\FÉRIEUR

4 : Res ee , palpé un premier adéno-lymphocèle, ou reconnaîtra les autres, s’il s’en

présente.

EN DEHORS DES GANGLIONS, vous rencontrerez d’autres tumeurs de l’aine, et dont le relief ne démontrera rien par lui-même, jusqu’à ce qu'on ait procédé à l'exploration locale.

I. Voyez l’énorme « bosse » proéminente, représentée figure 712; elle se déplaçait librement, en | NN ARS POLE | travers et de haut en bas, | = cette « bosse », et l’on se rendait parfaitement compte qu’elle était indépendante, et du squelette el des parties molles profondes : c'était effectivement, un volumineux fibrome aponévrotique.

Voyez la figure 713; cette fois, il s’agit d’un sarcome musculaire, occupant le vaste interne, les adducteurs, le droit antérieur, avec une grosse