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FIG. 917. — Hyperostose du col fémoral, consécutive FIG. 79:18. — Hyperostose à une fracture (Malgaigne). du sommet du grand trochanter. une remarque théorique et banale : il ÿ a des anévrysmes, qui

battent peu, des anévrysmes anciens, peu volumineux, encombrés : . à, f L ? 2 « e oO , de caillots, méconnus. Si l'examen n’en est pas minutieux, parce qu'on y pense, ils peuvent prêter à de périlleuses confusions. (Voy. plus À v haut : Hernie crurale).

Explorez donc ces tumeurs de côté, à jour frisant, et palpez-les, comme

il convient. — Fig. 720 : anévrysme de la fémorale, consécutif à une plaie par pointe de couteau ; la main enveloppe la poche, les doigts d’un côté, le pouce. de l’autre, sans serrer, et, dans cette attitude, elle est au mieux placée pour percevoir l’expansion; — fig. 721 : l’une des mains palpe l'artère audessus, l’autre au-dessous, delatumeur:les battements sont normaux au-dessus, ils sont manifestement affaiblis au-dessous. Cet anévrysme traumatique fut extirpé, après double ligature, et la guérison suivit, sans incident.

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2 FIG. 519. — Hyperostose du bord postérieur À côté de ces tumeurs du grand trochanter.

vasculaires, qui « battent »,

il y a lieu de signaler les poches veineuses, les varices, et, en particulier, la grosse dilatation variqueuse, occupant parfois la crosse termi-

G - nr nrale Pain e rche de l'expansion.

FIG. 720. — Anévrysme traumatique de la fémorale, au pli de laine. Recherche de l’ex}

nale de la saphène interne. Elle est classique, certes, et l’on trouve rappelées partout les erreurs d'interprétation clinique, dont elle peut

in , : : | être l’origine, et cela, d'autant mieux, qu’on la trouve de temps en temps isolée, et sans varices notables à la cuisse. Il suffit, Ià encore,

d’y penser.

Mais les tumeurs liquides de laine, le plus couramment observées, ce sont les abcès froids : abcès par congestion d'origine pottique (voy. p. 432, fig. 492); abcès de la coxalgie; abcès consécutifs aux ostéites tuberculeuses péri-coxales.

L’abcès occupe assez souvent la bourse séreuse du psoas.

On voit — à titre tout exceptionnel — d’autres collections dans

FIG. 721. — Anévrysme traumatique de la fémorale au pli de laine. Palper de l'artère au-dessus et au-dessous.

celte bourse du psoas : des hématomes récents; des hygromas à contenu hématique, procédant de traumatismes anciens de la hanche; des hygromas chroniques, avec ou sans corps étrangers; et même des hygromas tuberculeux. La cuisse est, d'ordinaire, plus ou moins fléchie, et le fait est à noter, parce qu’il signale le siège de la tumeur au-dessous de la couche musculaire profonde. Il convient, du reste, de Pexagérer, cette flexion, pour apprécier autant qu’on le peut la masse qui saille au fond du triangle de Scarpa, et qui remonte, en haut et en dehors, jusqu’au-devant de la branche horizontale du pubis.

J'ai opéré trois hygromas de la bourse du psoas, et j’ai toujours été frappé de la hauteur du eul-de-sac supérieur de la poche : il y a, du reste, un intérêt pratique à en être instruit et à rechercher le culde-sac ascendant, en opérant — comme on explore — cuisse fléchie, psoas détendu.

RÉGION TROCHANTÉRIENNE

Nous avons décrit et figuré déjà (v oy. fig. 681, 684, 698) les divers modes d'exploration applicables au grand Hochantes à ses bords antérieur et postérieur, à son sommet, lors des traumatismes dont il peut être le siège.

Signalons encore la manœuvre représentée figure 722, qui permet

FIG. 522. — Exploration du grand trochanter et de la région trochantérienne.

d'explorer le trochanter et la région trochantérieune, tout en s’assurant de la mobilité de la hanche.

Nous n’avons qu’à rappeler également les trochantérites : trochantérites aiguës, ostéomyélitiques, avec rougeur, œdème, douleur aiguë à la pression de la saillie osseuse, alors que la pression articulaire, et les mouvements de la hanche restent indolents; abcès; — trochantérites chroniques, qui peuvent être ostéomyélitiques, elles aussi, ou {uberculeuses.

Vous verrez de ces grands trochanters, un peu épais, compacts, mais de contours à peu près réguliers, recouverts d’une peau normale, et qui glisse, mais qui sont le siège de douleurs lancinantes, récidivantes, tenaces; — douleurs spontanées, le plus souvent exacerbées par la marche, la fatigue, mais susceptibles de se prêter à des accalmies plus ou moins longues, et de se réveiller brusquement, et qui, d'ordinaire, s’accusent surtout la nuit — douleur à la pression

trochantérienne, en tel ou tel point, qu'il faut rechercher, et douleur aiguë, nette, et constante aux explorations successives. Plus ou moins vite, surviennent de petites élévations thermiques vespérales, puis des accès fébriles à répétition.

Vous pouvez être assuré, dès lors, qu’ « il y a du pus dans Île trochanter »; parfois, une plaque d’œdème péri-trochantérien se sera montrée alors, et c’est à ce niveau, qu’il faudra intervenir; même si cet indice manque, fièvre et douleur osseuse, fixe, à la pression, dénoncent l’abcès osseux (l'abcès douloureux des os ), et il faudra trépaner. J'avais vu autrefois, avec Le Fort, des faits de ce genre, des plus caractéristiques; j'en ai retrouvé, depuis, d'assez nombreux exemples, et je crois qu'il y a lieu d’insister sur ces ostéomyélites, chroniques, d'emblée ou chroniques prolongées, du grand trochanter.

En général, le processus n’est pas le même lors de trochantérite tuberculeuse : les accidents douloureux locaux sont moins prédominants, le trochanter se déforme plus vite, s’arrondit, s’épaissit, se ramollit, s’entoure d'une nappe mollasse d’œdème et de fongosités, surtout accusée dans la zone ischio-

trochantérienne, et, plus tard, d’abcès froids. FIG. 728. — Fistules 00 La trochantérite tuberculeuse isolée, indémyélitiques trochantériennes. ?

Ankylose fibreuse de la pendante, semble bien avérée, au moins chez hanche, en flexion légère. l’adulte; mais on fera bien toujours de tenir pour un peu suspecte l’articulation adjacente, quelles qu’en soient encore l’indolence et la mobilité.

Notons ici les fistules de la région trochantérienne. Voyez figure 723 : à quoi penser?

Fistules des parties molles, d'une bourse séreuse péri-trochantérienne : hygroma suppuré, qui s’est ouvert seul ou qu’on a mal ouvert; hygroma tuberculeux; gomme tuberculeuse fistulisée. — Le stylet conduit alors dans un vaste décollement, — où l’on ne trouve nulle part d'os découvert. Méfiez-vous, toutefois, et n'admettez que sous bénéfice d'inventaire l'absence de lésion osseuse originelle.

Fistules osseuses, ostéomyélitiques ou tuberculeuses, cette fois encore ; explorez le trajet, et l’os dénudé, tout au fond; mais explorez aussi le grand trochanter, « hypertrophié », élargi, dur, en général, lors d’ostéomyélite, et l'articulation. N'oubliez pas, d’ailleurs, que l'articulation peut être enraidie, en flexion, dans l’ostéomyélite, à la suite des accidents aigus initiaux, ou même par le fait d’une mauvaise attitude invétérée (fig. 723).

Sur le grand trochanter, vous rencontrerez encore des ostéosarcomes, et aussi des tumeurs osseuses, des hyperostoses, consécutives à un traumatisme ou à une ostéomyélite ancienne, et revêtant parfois des formes anormales, qui surprennent. Ainsi en était-il des hyperostoses localisées, représentées figures 718 et 719.

Quant aux fumeurs des parties molles, qui s’observent à la région trochantérienne, il y a lieu de rappeler, en particulier, avec les abcès froids, les hygromas, superficiels ou sous-aponévrotiques.