FACE INTERNE, RÉGION DES ADDUCTEURS

Nous avons insisté à maintes reprises sur lexploration, « en dedans de la hanche », au niveau et au-dessous du pli génito-crural. — On y découvre les hernies obturatrices(voy. fig. 454), mais aussi des abcès froids, émanant de Particulation ou de la branche ischio-pubienne; — des kystes (bourses séreuses anormales), et encore des tumeurs du petit trochanler, cals hyperostosés, sarcomes, etc.

C’est par là, en pénétrant dans l’interstice des

adducteurs, en portant FIG. 7h. la cuisse en abduction Chondro-sarcome du petit trochanter, récidivé.

progressive, qu’on est le

mieux placé pour explorer le petit trochanter; c’est par là que le chondro-sarcome, représenté figure 724, apparaissait nettement au palper et s’accusait même par quelque relief.

COMMENT EXPLORER LA CUISSE? — Sur une cuisse normale, maigre, bien musclée, les reliefs musculaires dessinent des sillons et des fossettes, qui servent de repères; mais, en clinique, nous avons affaire très souvent à des cuisses déformées, tuméfiées, infiltrées, et cette morphologie de l’anatomie vivante ne se retrouve plus. Pou rtant, on gagnera toujours à l’avoir étudiée et à la bien connaitre; car les sil-

lons principaux et les fossettes, qui n'apparaissent plus, à la vue, n’en restent pas moins les zones les plus dépressibles au doigt, les lignes et les points, où il faut palper, pour pénétrer dans la profondeur, jusqu’à l’os, ou aussi près que possible de Pos.

À la face externe (voy. fig. 725), en haut, le relief vertical du droit antérieur, le relief oblique en arrière, du tenseur du fascia lata, et une

fossette intermédiaire, constante, et profonde, lorsque les deux

muscles sont contractés ; — plus bas, le long et large méplat du fascia lata ; — au bord postérieur de ce méplat, un sillon longitudinal : le sillon

FIG. 525. — Face externe de la cuisse et du genou : sillons et fossettes (anatomie vivante).

bicipital; c’est le biceps, la longue portion du biceps, qui saille en arrière et descend jusqu’à la tête du péroné. Eh bien! implantez vos deux pouces à la partie moyenne de ce sillon bicipital, pendant que vous empaumez des deux mains la face antéro-externe de la cuisse (fig. 726), et faites-les glisser en sens inverse, de bas en haut, etde haut en bas. Si vous insistez, vous pénétrerez très profondément, et vous recueillerez toujours d’utiles données de cette exploration externe.

L’exploration en arrière, sur la ligne médiane postérieure, dans le sillon, dans l’espace dépressible, intermédiaire au biceps et au demitendineux, sera ensuite à pratiquer, et l’on fera bien d’y procéder de bas en haut, en commençant par le triangle poplité (voy. p. 679 : Creuæx poplité).

À la face interne, vous ne trouverez qu’un accès profond beaucoup moins facile; c’est l'artère, — et ses battements — qui serviront

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de repère, et ce sera aussi le grand adducteur, son tendon, et son

tubercule d'attache déclive, si vous savez le faire contracter, pendant qu'une main, appliquée en dedans du genou, s ‘oppose au mouvement,

Exploration de la cuisse au niveau du sillon bicipital.

Vous verrez alors se creuser, au-devant du tendon, une fossette profonde, la fossette de Jobert (fig. 727), par où vous aurez voie sur le

condyle fémoral interne.

Sur le devant de la cuisse, la gaine musculaire est épaisse et con-

FIG. 727. — Face interne de la cuisse et du genou : sillons et fossettes —

la fossette de Jobert — (anatomie vivante).

tinue; et, s’il n’y a pas d’atrophie marquée, le palper profond en devient moins aisé et moins précis, hormis le cas de tumeurs sail-

lantes.

Ce ne sont là, du reste, que des indications générales, et les pro-

cédés d'exploration se transforment et se multiplient, suivant les affections qui se présentent.

TRAUMATISMES

Voilà une éventualité clinique, commune, s’il en fut : traumatisme de la cuisse, coup de pied de cheval, heurts de toute espèce, chutes, « roue de voiture »: j'y ajouterai même, pour l'examen primitif que je vais esquisser, les plaies par armes à feu « civiles ».

Y a-t-il fracture? C'est, ici encore, la question initiale qui se pose.

FIG. 928. — Rupture du droit antérieur de la cuisse. Flexion du genou : le relief proémine.

Faites soulever le talon ; — le talon se soulève librement, au-dessus du lit : la cause est entendue, il n’y a pas de fracture. Tout est limité aux parties molles.

Ce n’est pas que la cuisse ne soit parfois très déformée, saillante et tuméfiée iei ou là : gros hématome, sous-cutané, intra-musculaire, sous-musculaire, au point de choc; — on voit, à la face externe, à la surface de l’aponévrose de Maissiat, de ces collections sanguines considérables, qui peuvent occuper toute la hauteur de la cuisse.

Mais vous verrez aussi, parfois, à la face externe de la cuisse, remontant à la région trochantérienne et à la fesse, une vaste poche toute superficielle qui semble à demi pleine, et qui ballotte sous la main : épanchement traumatique de sérosité, de Morel-Lavallée, Vous retrouverez de pareils épanchements à la région lombaire, où se réalise également leur condition pathogénique habituelle : plan aponévrotique résistant; glissement forcé, tangentiel, de la peau, sous l’action de traumatisme.

On peut observer encore, à la cuisse, à la suite d’un heurt direct, ou plus souvent d’une contraction musculaire brusque, de défense, des ruptures musculaires. Elles sont assez fréquentes, au niveau des adducteurs, chez les cavaliers.

Les figures 728 et 729 représentent une rupture du droit antérieur de la cuisse, et le diagnostic de rupture, et non de hernie, s’accuse par les deux manœuvres figurées; on fléchit le genou (fig. 728) : le relief persiste et proémine (il s’effacerait, s’il s'agissait d’une hernie): — la cuisse est palpée en attitude horizontale : de la main droite, on

FIG. 929. — Rupture du droit antérieur de la cuisse. Palper du sillon transversal de rupture.

empaume la saillie musculaire; de la main gauche, on pénètre dans le creux, le fossé transversal, qui la limite en dessous (fig. 729).

Votre blessé ne peut pas relever le talon : fracture. — Deux autres « petits moyens » d'exploration, tout simples, sont tout de suite à appliquer, si la cuisse a gardé sa rectitude et sa forme normales : empaumez, d’une main, la région trochantérienne; de l’autre, empaumez les condyles, et pressez de bas en haut, dans l'axe du fémur : vous provoquerez la douleur locale, S'il y a fracture; — sans toucher à la cuisse, renversez le genou en dehors, renversez-le en dedans, faites la rotation « sur place », dont nous parlions plus haut (voy. p. 592), et vous réveillerez encore la douleur locale (souvent même, la crépitation).

Mais il arrive, le plus souvent, lors de fracture, que la cuisse, à première vue, apparaisse nettement déformée : déviation angulaire à

sommet externe, chevauchement et raccourcissement, rotation en dehors du membre, qui repose, inerte, sur sa face externe ; le diagnostic ne présente plus, alors, de difficultés, et c'est à le ;prépisen (nombre et disposition des fragments, réductibilité, etc.) qu'il faudra s'attacher, par l’examen local et par la radiographie. |

Dans les fractures basses, sus-condyliennes, Ja déformation est d'ordinaire, considérable, et surprend : on croirait, de prime abord, à une luxation du genou en arrière, et un palper très précis permet seul de « définir » la voussure saillante antérieure. Ce ne sont pas les

FIG. 730. — Fracture sus-condylienne du fémur : fragment supérieur, angulaire, chevauché en bas et en avant.

condyles : c’est un fragment osseux angulaire, chevauché en bas et en avant, et qui, de temps en temps, par sa pointe, embroche le derme, le plisse et le fixe, ou même perfore la peau. Aiïlleurs, il descend jusqu’au contact de la rotule; mais dans l’une ou l’autre éventualité, en la cherchant bien, on découvre, en dessous, la rotule, régulière, plus ou moins mobile, et, derrière elle, à son contact, les condyles fémoraux, les condyles tibiaux. Le genou est rétropulsé «en bloc » et la rétropulsion s’est produite au niveau de la fracture sus-condylienne (fig. 730).

Il faut s'informer tout de suite de la réductibilité possible, en immobilisant le devant de la cuisse, d’une main, pendant que, de l’autre, largement appliquée à la face poplitée, on cherche à relever, progressivement, le genou. En procédant de la sorte, on exerce une action plus

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directe sur les condyles fémoraux, que si l’on relève l’extrémité déclive de la jambe ; et puis, lors de cette dernière manœuvre, on agit sur un long bras de levier, et l’on peut craindre, dans une fracture qu’on « ne connaît pas » encore, de faire brusquement basculer en arrière le fragment inférieur, et de léser les vaisseaux: il convient de toujours penser aux vaisseaux, dans ces fractures basses.

Aussi conseillerai-je de ne jamais insister pour réduire, lors de ces fractures, avant de les « bien connaître » par la radiographie — sous réserve que la radiographie soit vite faite, et qu’on ne perde pas de temps, car, plus la réduction tarde, plus elle est difficile, et le fait est vrai, toutes proportions gardées, pour les fractures comme pour les luxations.

Le résultat des manœuvres de réduction est, d’ailleurs, souvent négatif, ou fort insuffisant, en présence d’une fracture sus-condylienne à grand chevauchement, et l'intervention opératoire devient indiquée. Nous avons eu l’occasion d’observer trois cas de ce genre, l'hiver dernier (et les trois images radiographiques, toutes semblables, reproduisaient celle de la figure 730); deux cas furent traités par la réduction à ciel ouvert, le modelage et la suture des fragments; le troisième se prêta à la réduction « par manœuvres externes ».