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l'oiivr»gc du I)'' Wojsidlo. Dio Gonorrlioi Berlin. Emtlin. içyii.

EXAMEN DES SÉCKÉTIONS L'RÉTR.ILES I I

dont l'origine est lointaine et qui ont été traitées pendant longtemps.

En dehors de ce petit bacille, on peut encore rencontrer quantité d'autres microbes', parmi lesquels on a signalé le streptocoque, le staphylocoque, le colibacille, le pneumocoque, des sarcines, le bacille de la diphtérie, le bacille de Koch, le micrococcus fallax*, etc.

En résumé, il est facile de voir combien l'examen microscopique de la sécrétion urétrale est important et comment

l'ic. 3. — Nomhroux pclils bacilles d'infection secondaire avec cellules rpithtlialen (\\'oisi(llo).

ce premier examen, absolument indispensable à pratiquer avant tout aulrc, pourra donner les renseignements les pins utiles.

II. EXAMEN DES FILAMENTS CONTENUS DANS LES URINES L'étude minutieuse dos filaments contenus dans les

12 EXPLORATION DE 1. l IlETIJE

urines et leur différenciation sont très importantes et doivent toujours être faites : c/est grâce à leur examen méthodique qu'un œil exercé peut arriver d'emblée, à établir à première vue, les bases d'un diagnostic.

La perfection serait de faire porter l'examen sur la première urine émise au réveil, mais en pratique, c'est là chose diflicile à obtenir des malades, et il suflîra, le plus souvent, de leur recommander de retenir leur miction au moins pendant trois ou quatre heures.

Avant tout autre examen, si les urines sont troubles, on devra s'assurer que ce trouble n'est pas du à la précipitation de sels, principalement de phosphates dans une urine alcaline. Pour cela, on versera (|uelqucs gouttes d'acide acétique, dans l'urine trouble, qui se c^lariliera instantanément, si l'on a affaire à des phosphates, ce qui évitera une cause d'erreur éminemment regrettable.

Afin de pouvoir différencier l'origine exacte des filaments contenus dans les urines, de nombreux procédés ont été préconisés — qui seront tous ici successivement passés en revue.

Procédé de Thompson.

Un moyen simple, mais bien infidèle aussi, a été préconisé par Thompson, et consiste i\ faire uriner le malade dans deux verres seulement.

Dans cette épreuve le r^ verre montre lhéori(|uemeiit l'état de l'urètre antérieur et le 2* montre Tétat de Turètre postérieur.

Etant donné que nous éliminons ici t<)ut(»s k*s maladies de la v(»ssic ou des reins pouvant donner des urines troubles et s'accompagnant d'une symptomatologie bien [)articulière, pour ne nous occuper uni(|uenu;nt que des cas (rurélrite,touslescas peuvent se résumcM'en trois groupes :

i" Les di^ux verres sont troubles ;

2" Le premier verre est trouble et le second est clair;

EXAMEN DES SlScBÉTIOrîS LBÉTRALES l3

3° Les deux verres sont clairs, mais l'un ou les deux contiennent des filaments.

Chacun de ces cas a une signilieation particulière:

Les deux premiers (urines troubles) veulent dire tous deux: lésion superficielle, diffuse, ahjuf- ou récente. Mais tandis que le premier indique une urétrite totale, le second est l'indice d'une urétrite antérieure seule

Le troisième cas (urines claires avec des filaments), de beaucoup le plus fréquent, veut dire la plupart du temps : lésion chronique localisée.

Mais la localisation de la lésion à l'urètre antérieur ou à l'urètre postérieur est dans ce cas parfois extrêmement diflicile.

En effet, le principe de l'épreuve des deux verres de Thompson est basé sur ce fait que l'urètre est anatomiquement cl physiologiquement divisé en deux portions distinctes, par la présence du muscle sphincter externe. C'est ce muscle qui constitue une barrière telle, que tous les produits |)athologiquosqui se forment dans la partie antérieure sont aussitôt rejelés vers le méat, tandis que les sécrétions formées dans lu partie postérieure de l'urètre s'écoulent dans la vessie, et vont se mêler à l'urino. C'est là une considération plutôt théorique que pratique, car, dans l'immense majorité des cas, que les lilaincnts soient formés dans rurètrc antérieur ou dans l'urètre postérieur, ils apparaissent bien souvent dans le i'' veire,rhassésqu'ilssont par le j»rcmier jet il'urine, sans que le second verre en contienne. L'épreuve des deux veries de Thompson ne peut donc donner aucun renseignement rigoureusement précî-s.

l'ne des principales causes d'erreur se trouve constituée, lorsque le malade n'ayant émis que trop peu J'urine dans le i" verre, le premier je ta été insullisant pour évacuer tous les lilametits ; il en reste encore quelques-uns dans le second verre ({iri |)euvent alors parfaitement ne provenir que du seul urètie antérieur.

li EÏPI.OBATIOS DE l'i'RÈTBE

D'autre part même dans les eus d'urétrite postérieure avérée, le i" verre peut contenir du pus et des débris, tandis que le a* verre est absolument clair. Ceci étant expliqué par ce fait que la première urine nettoie l'urètre postérieure! que la deuxième urine passant par un urètre nettoyé apparaît dans le 2' verre absolument claire. Il y a donc dans ce cas une erreur nolable d'interprétation.

Il n'en est pas moins vrai, d'un autre côlé, que lorsque des filaments gros et lourds existent dans le second verre, il s'agit souvent, dans ce cas, d'urélrite postérieure, mais ce Tait doit alors toujours être contrôlé par les autres moyens d'investigation. (Interrogatoire du malade, pour savoir s'il n'a pas eu d'orchite ou de cystite anlêrienremenl, et surtout examen soigneux de la prostate par le toucher rectal.)

Procédé de Kollmann.

Quoi qu'il en soit, l'épreuve des deux verres préconisée par Thompson étant un procédé inconslantpoiirdiagnostiqui:r l'origine antérieure ou postérieure des filaments, le P' Kollmann (de Leipzig) a conseillé l'utilisation du procédé des cinq verres dont il est l'auteur.

L'épreuve doit se faire de préférence avant la première miction du matin. Le malade étant debout, on irrigue l'urètre antérieur, soit directement à la seringue, soit au moyen d'une sonde molle, introduite jusqu'au bulbe, mais en ayant bien soin, de ne pousser l'eau de lavage (]ue très doucement do manière à ne pas forcer le sphincter. On recueille alors l'eau de lavage dans un premier verre, et l'on y déverse successivement tout ce qui sort du canal, à chaque lavage, aussi longtemps que celui -ci entraîne des filaments. Lorsque l'eau de lavage est absolument claire, ce qui n'est guère obtenu qu'après )c passage d'un demi-litre à t litre d'eau, on la conserve dans un second verre, qui témoigne du

EXAHBN DBS SÉCRÉTIONS UltÉTRAI.BS l5

parfait lavage de Turèlre antérieur; puis, le malade urine dans troU derniers verres. Si dans un de ces trois verres d'urine il y a des filaments, ou si l'urine est trouble (élimination faite des phosphates), c'est que l'urètre poslérienr est pris. Si au contraire l'urine ne contient aucune trace de filaments, l'eau du premier lavage en étant pleine, c'est qu'il s'agit uniquement d'urétrite antérieure.

Ce procédé des cinq verres de Kollmann donne des résultats absolument précis lorsqu'il est fait avec soin.

Procédé de Jadassohn-Goldeoberg.

Ce procédé consiste à laver soigneusement l'urètre antérieur avec une seringue jusqu'à ce que l'eau de lavage ressorte claire. Cette eau de lavage contient alors sûrement les sécrétions de l'urètre antérieur seul.

Le malade urine ensuite dans deux verres et il est manifeste que si du pus ou des débris purulents se trouvent alors dans l'urine, ces produits doivent venir de l'urètre postérieur.

Si cette épreuve différencie bien l'urètre antérieur de l'urètre postérieur, elle ne saurait cependant pas distinguer d'une manière précise les sécrétions de l'urètre postérieur de celles de la vessie. Il en est de même du procédé suivant, dû à Kromaycr,

Procédé de Kromayer.

Le procédé de Kromayer consiste à faire une injection ou une instillation dans l'urètre antérieur, avec /| ou 5 centimètres cubes d'une solution de bleu de métliylènc à i/iooo. Après avoir laissé cette solution quelques minutes dans le canal, en obturant le méat, on la laisse sortir. On fait ensuite uriner le malade dans des verres différents et si l'on constate alors la présence de filaments colorés en bleu, c'est qu'ils proviennent de l'urètre antérieur;

iG EXPLORATION DE l'lrÈTRE

s'il existe d'aulre part des filaments hlancs, c'est (|ue ceux-ci viennent de rurètre poslérieur.

Presque analogue est le procédé suivant du à Lohnslein.

Procédé de Lohiistein.

Lohnstein utilise le procédé suivant plus frappant encore : avanl la première miction du matin, on injecte au lieu d'eau simple dans Turètre antérieur, une solution à 5 pour looo de ferrocyanure de potasse, jusqu'à ce que le liquide ressorte bien clair, mais en ayant bien soin de ne pas forcer le sphincter.

On lave ensuite abondamment jusqu'à ce qu'il ne reste plus dans l'urètre, trace de ferrocyanure, ce dont on peut s'assurer eu ajoutant à l'eau de sortie quelques gouttes de perchlorure de fer qui donne une coloration bleue caractéristique.

Une fois qu'on est sur d'avoir enlevé tout le réactif, on fait uriner le malade dans trois verres, et Ton examine s'il existe ou non des filaments. On ajoute à chacun des verres d'urine un peu de la solution de perchlorure de fer. Si une trace de liquide ou de filaments de l'urètre antérieur est passée dans l'urètre postérieur, alors la réaction bleue doit se montrer. On peut donc ainsi vérifier d'une manière rigoureuse si l'épreuve a été bien faite.

Tous ces procédés ne différencient pas complètement ce qui appartient à l'urètre postérieur, à la vessie et à la prostate. Le procédé de Wolbarst vient combler celle lacune.

Procédé de Wolbarst'.

11 consiste à employer l\ verres et la techni(|uc en est la suivante :

i" L'urètre antérieur est lavé soigneusement et l'eau de

I. Abr. I.. \N olharst (»h? Ne\v-\(»rk). Maliral lirainl, 21 avril HjoC), f). I'»a7.

ËXAMEn DES SÉCRÉTIONS URÉTRALES Î^

lavage est recueillie dans le verre n" i, r'cst rétal de l'urètre antérieur.

3° Une sonde molle est introduite dans la vessie et recueillie dans un verre n" 2, c'est l'urine de la vessie pure.

3" La vessie est lavée à fond jusqu'à ce que l'eau ressorte claire, puis on injecte de l'eau dans la vessie et on retire le cathéter.

A ce moment l'urètre antérieur et la vessie sont absolument lavés.

4" Le malade uriuc dans un verre, une partie du liquide injectée, verre n°3, c'est l'expression de l'urètre postérieur.

On a ainsi les produits séparés des a portions ile l'urètre et de la vessie.

û" On pratique le massage de la prostate et on fait uriner à fond le lualnde, c'est là l'expression de la prostate.

L'auteur n'a jamais vu cette méthode être mise en défaut, et, il la considère comme ahsohiment sûre.

Ces procédés sont évidemment excellents et très recommandables lorscpi'il est nécessaire dans un cas difficile de faire un diagnostic [iréris ; leur seul inconvénient est d'être délicats et un peu (onipliqués.

l'roeéilé prittiquc.

Dans l'immense majorité des cas on pourra se contenter de faire uriner simplement le nuilade dans quatre verres, et l'on pourra de cette façon bien sullîsamment (lifl"érencier les lésions de Tuièlrc auléiieur et de l'urètre postérieur.

En effet, si l'urètre antérieur n'esl pas balavé complètemcntencore par l'urine du 1" vei'ie, il le sera certainement par celle du second et 11 furliuri j»ar celle du 11", et si on constate de gros grtinu-aux lourds dans le ^* verre, alors qu'il n'en existe (|iie peu dans lea'i-t pas dans le 3°, ou peut à coup siirdiagnosti<pier une urélrite poslérieiiro. C'est un

l8 EXPLORATION DE l'urÈTRE

procédé éminemment simple qui donne toujours des résultats suffisants.

La différenciation entre Turètre antérieur et Turètre postérieur est ici absolument nettement faite par les 2** et 3" verres.

Il arrive cependant parfois que le second verre contient des filaments. C'est le plus souvent que le malade n'a émis que trop peu d*urine dans le i*"" verre et que le premier jet a été insuflisant pour évacuer tous les filaments ; il en reste alors quelques-uns dans le 2*^ verre.

Quoi qu'il en soit, les cas typiques, les plus fréquemment observés, sont les trois suivants :

/ jer verre clair ou trouble]

\ avec filaments lourds; f , ,. ( Urétrite anté-

M . o. . /. 1 • / veut dire:< . ,

i 2% 3'el 4 verresclairssansl prieure seule.

( filaments. ]

,er verre clair ou trouble \

avec filaments lourds ; 1 ; Urétrite anté-

-- 12** et 3' verres clairs sans! ^ ,. irieure et uré-

"< filaments; h'*^"' ^'"'*^ = ^tritc posté-

4' verre clair ou trouble! rieure.

avec filaments lourds.

I" verre clair avec quelques filaments lourds ;

2* et 3*" verres clairs avec III ^ quelques rares ou sans J veut dire:] y^étrite posté filaments; \ (rieure.

4* verre trouble avec filaments lourds.

Examen macroscopique des filaments.

Les filamenls doivent être examinés avec soin car ils présentent des modalités différentes.

Tantôt les filaments sont Ires /onfjs, muffueux, filants et

EIAMEH DES SÉCRÉTIONS URÉTBALES Ig

surtout légers: ils Holtent dans le liquide ; loin de gagner le fond du verre ils s'élèvent à la partie supérieure de l'urine. Ils veulent dire irritation, congestion superficielle plutôt que lésion profonde, et se rencontrent très souvent dans lo premier verre d'urine des urétrites traitées par les grands lavages au permanganate : ce sont les tijaments légers ou inuqueux.

Tiintôt ils sont épais, lourds, tombant rapidement au fond du verre; ceux-là indiquent qu'ils sont chargés de cellules de pus, et sont la marque d'une lésion encore en évolution : ce sont les filaments dangereux. Contenus dans le seul premier vorre, ils sont souvent la marque d'une lésion de l'iirélre antérieur; contenus dans le ou les 2 derniers verres d'urine, et ayant In forme de petits grumeaux épais, ils sont l'indice d'une lésion de l'urètre postérieur.

Entre ces deux modalilés se trouvent évidemment de nombreuses variantes, mais il suffira d'attendre quelques instants pour voir les filaments évoluer dans un sens ou dans l'autre.

Tantôt, ils sont fH i;»-^»/e. D'après Fnrbringer et Finger ces filaments spéciaux proviendraient des glandes prostatiques dont elles représenteraient le moule, et lorsqu'on les constate il serait de toute nécessité d'explorer la prostate par le toucher rectal.

Il n'en est pas moins vrai qu'à côté des filaments en virgules épaisses, lourdes, tombant de suite au fond du dernier verre d'urine et indiquant une lésion de la prostate, il en est d'autres aussi en virgule qui, beaucoup moins connus, se différencient essentiellement des précédents, non seulement par leur aspect absolument caractéristique, mats aussi par leur origine.

Ces filaments figurent presque toujours une petite virgule bien formée ou un petit croissant très net ; leur caractéristique est leur ténuité et bien souvent leur légèreté. De plus ils sont toujours situés dans le 1'^ verre

EXPLORATION DE L URETRE

d'urine où ils se montrent souvent en grande abondance. Leur importance est grande car ils permettent de localiser presque à coup sûr aux glandes de Littre, les lésions de la muqueuse urétrale.

L'origine de ces filaments caractéristiques et bien spéciaux sembje en effet être bien exactement dans les glandes

de Littre de l'urètre pénien.

Car, chaque fois qu'ils existent dans le i ""verre d'urine, on peut à coup sur diagnostiquer des lésions de ces glandes, et il est facile alors de vérifier ce diagnostic, soit à Taide de l'urétroscopc qui permet de voir les orifices glandulaires nettement enflammés (voir planche III, fig.i, 2, 3, 4), soit à l'aide de la palpation urétrale (voir page 38) c|ui permet de sentir sur la paroi inférieure du canal de petites nodosités de la grosseur d'un grain de millet à un grain de F,«./i.-Onvoiiici.cn«u«,Hn.ion<ian»chènevis. Knfin commc derl'urine. de tout |»ciiu filaments léger» nière prcuvc de lour véritable

spéi'iauxetty|)i(]iie8 en virgule décelant . .

de* lésion» de» glande» de Littre. OriglUe, OU pOUrra COUStatCr

que lorsqu'ime thérapeutique convenable bien appliquée aura eu raison de l'inflammation de ces glandes de Littre, les filaments caractéristiques de leurs lésions, dis|)araitront aussi.

Examen microscopique «les filaments.

l/examen microscopique des filaments est très important à effectuer, car lorsqu'on se trouve dans l'impossibilité d'examiner l'écoulement proprement dit, c'est à cet examen qu'il faudra absolument avoir recours.

exame:i des séckétious uhëtbales si

On pourra ainsi de cette manière diiïérencier facilement les éléments microbiens qui ne proviennent seulement que du sillon balano-préputial ou du méat, et qui n'existent pas dans l'urètre. En elTet, dans ce cas, l'examen microscopique montrera l'absence de microbes'dans les filamenls, alors qu'il en avait prouvé la présence dans l'écoulement prélevé sur le méat.

La technique de cet examen est extrêmement simple : avec un lil de plaûne recourbé en crochet à son extrémité, et flambé, on jtrélèvc dans l'urine un ou deux filaments que l'on étale cnsiiile sur une lame de verre. On sèche alors avec une soullleiie, puis on fixe la préparation en la passant trois fois dans la flamme d'un bec Bunsen. Enfin on colore suivant le procédé décrit plus haut (voir page 6).

(Uilliire des liiametits.

Lorsque l'écoulement fait absolument défaut et qu'il y a un très gros intérêt à savoir si les filaments sont absolument aseptiques, coiuine le cas peut se rencontrer au moment d'un mariage, on peut avoir à cultiver les filaments, et l'on emploie alors soit des milieux de culture ordinaires tels que la gélose, la gélatine ou le bouillon, soit des milieux spéciaux tels que le sang gélose par exemple (Milieu de Itezançon et (îrillon).