II. — RECHERCHE DE L'ETAT ANATOMIQUE COMPARÉ

DES DEUX REINS'

Les constatations fournies par la séparation endo-vésicale sur l'état anatomique du rein sont généralement d'observation plus facile. Quelquefois même, la simple inspection des doux tubes perniel de juger la question; il existe d'un côté une urine limpide (*l de Tautre une urine d'aspect franchement hématique ou purulent. Le diagnostic d'hématurie» ou de pyurie unilatérale s'impose. Il suffit de connaître les quelques causes d'erreur à éviter. C'est ainsi (|uc nous avons vu des hématuries franchement unilaté-

I. Vuii* aussi Maiilr. l'ixaiiien liislo-cliimiquc du si'm lime lit urina ire. La Tribnnt' Médicale, janvi(M- njo'*.

raies dues au passage de Turine sur un caillot d'origine vésicale accolé d'un côté de la membrane du séparateur. La simple inspection de la membrane à la sortie de Tappareil permettait d'en expliquer la nature. Un dépôt abondant de cellules épithéliales d'origine vésicale, du à la mise en place du séparateur, peut dans certaines conditions en imposer pour un dépôt d'aspect purulent; nous avons vu le fait se produire grâce à l'abondance de ces éléments anatomiques par rapport à la petite quantité d'urine dans l'un des tubes. Ici encore Vexamen histologique du dépôt eût permis de lever tous les doutes, et dans tous les cas cet examen doit être pratiqué avec soin. Afin de pouvoir en interpréter les résultats il faut savoir que, dans tout échantillon d'urine séparée obtenue par division vésicale ou cathélérisme de l'uretère, sauf exceptions très rares, il existe à Vétat normal un sédiment important formé principalement d'éléments figurés qui sont:

I" Des globules rouges en assez grand nombre et dont la présence est constante ;

2" Des leucocytes dans la proportion des leucocytes du sang;

3° De très nombreuses cellules de la vessie appartenant surtout aux couches superficielle el moyenne.

L'examen histologique du dépôt sera fait à l'aide du culof obtenu par centrifugation de chaque tube d'urine remise. L'examen portera:

1° Sur le sédiment non organisé ;

2" Sur les éléments figurés.

1° Étude (lu sédiment non organisé.

Il sera examiné directement entre lame et lamelle et Ton effectuera sous le microscope les principales réactions chimiques très simples qui achèveront de caractériser les divers sels.

Les urates se présentent sous forme de granulations jaunâtres ou rosées, qu'un léger chauffage fait disparaître ; Vacide itrique, sous forme de tablettes losangiques réunies en étoiles ou en fuseaux, solubles dans une goutte d'alcali concentré, qu'il suffira de faire pénétrer par capillarité entre la lame et le couvre-objet. Les petits cristaux, en forme d'enveloppe de lettre, d'oxalatede chaux, sont assez caractéristiques par eux-mêmes et, du reste, une goutte d'acide chlorhydrique les dissout immédiatement.

Très caractéristiques également sont les aiguilles réfringentes en pinceau de phosphate acide de chaux, les gros prismes en forme de couvercle de cercueil de phosphate ammoniaco-magnésien ; enfin, le fait qu'ils sont solubles dans l'acide acétique achèvera de caractériser ces derniers sels.

Du reste, l'étude du sédiment salin est, en général, de peu d'importance. Ses modifications sont bien plutôt sous la dépendance d'une influence de régime ou de nutrition que d'une affection localisée aux voies urinaires.

2° Étude des éléments figurés.

Pour la rechercJie des éléments figurés, le sédiment sera examiné de la façon suivante :

I" Sans coloration, ni réactifs^ entre lame et lamelle, à un faible, puis à un fort grossissement. Ce moyen permettra de se rendre compte immédiatement de Tiinportance du sédiment leucocytique, par rapport au sédiment épithélial. Les leucocyles apparaîtront en effet sous forme de petits corps arrondis, bourrés de granulations réfringentes sans noyau apparent, tandis que les cellules épithéliales présentent un noyau visible;

2*" Sans coloration, mais en ajoutant, à une goutte du sédiment, une goutte d'acide acétique, ou encore en faisant pénétrer Tacidt* par capillarilé. Immédiatement, le protoplasma des leuco(!ytes deviendra clair et bien limité, leur

LES URINES SIÏPAIIKRS igS

noynu très apparent; on pourra même, à un fort grossissement, juger de la forme et du nombre des noyaux;

3" En ajoutant à une goutte de sédiment une goutte de liquide de Gra»i, qui permettra de mieux voir la conslîtitittion des cellules épithéliales et colorera en jaune brun les cylindres, s'ils existent.

'4" Enfin en ajoutant à une goutte de sédiment un égal volume de picrocarmin ou de thiumne; c'est ce procédé de coloration qui nous a donné les meilleurs résultats et qui nous a paru, combiné avec l'examen sans coloration ni réactifs, donner le maximum d'indications.

Ces diverses préparations nous fourniront ii peu près tous les renseignements qu'il est possible de tirer de l'étude histologique du sédiment. Les préparations sèches donnent le plus souvent de mauvais résultats ; mais, comme dans certains cas on obtient des colorations passables, le reste du dépôt servira à en préparer un certain nombre, qui, après fixation à l'alcool-étlier, seront colorées, les unes au bleu de méthylène ou au bleu alcalin de Lœlller, les autres à l'hématoxyline-éosine. Il est difiîcile d'obtenir des colorations plus électives.

Lorsque l'on veut conserver le sédiment, soit connue démonstration, soit pour l'étude ultérieure, il faut employer la technique suivante, indiquée pnr Ogden :

Après centrifugation, le sédiixient est lavé par décantation, à deux reprises, à l'aide d'une solution aqueuse saturée d'acide borique, et ensuite à trois reprises avec une solution aqueuse d'acétate de potasse (poids spécifique, i,o36), contenant un quarl d'une solution de formol â 1 pour too. Il est laissé dans cette dernière solution, oit il se conserve très longtemps.

Le sédiment organisé que l'on rencontre ainsi dans l'urine comprend; 1° les cellules épithéliales; a" les leucocytes; 3" les globules rouges; ft" les cylindres; 5" les cellules étrangères ou anormales.

Nous allons passer successivement en revue chacune de ces variétés, en indiquant, chemin faisant, leurs caractères, leur mode de recherches spécial et leur importance diagnostique.

i" Cellules épiihéliales. — Etant donné la diversité de Tépithélium qui revêt les voies urinaires depuis le tube de Heidcnhain jusqu'à Turètre, il semblerait que Texamen microscopique du sédiment épithélial devrait permettre de localiser facilement les lésions inflammatoires ou néoplasiques qui s'y rattachent. Malheureusement l'étude en est rendue très diflîcile, car les cellules trouvées dans l'urine, celles du rein notamment, ne ressemblent souvent en rien à celles que l'on rencontre dans les préparations hislologiques de ces organes. En effet, il s'agit presque toujours de cellules plus ou moins altérées et il suffît de faire séjourner pendant quelques heures dans l'urine des cellules normales du rein pour les rendre méconnaissables. Aussi, pour tirer d'un tel examen quelque profit, est-il nécessaire d'être familiarisé au préalable avec ces formes anormales.

Les cellules du rein peuvent se présenter de deux façons, soit isolément, soit agglomérées sous forme de cylindres épithéliaux. Les cylindres sont très caractéristiques. Il n'en est pas de môme de ces cellules arrondies, de la taille d'un leucocyte, à noyau vivement coloré, à protoplasnia plus ou moins abondant, qui représentent ordinairement l'épithélium rénal isolé. Certains auteurs décrivent plusieurs variétés de ces cellules à protoplasina plus ou moins abondant. En réalité, non seulement elles ne présentent aucun caractère particulier qui permette de les différencier entre elles, mais encore prises isolément, elles peuvent parfaitement élre confondues avec certaines cellules provenant d'une autre partie des voies urinaires, de la couche profonde de la vessie, par exemple. Nous

LES Lni?iES SÉPARÉES 4 9")

avons vérifié ce fait avec des cellules obtenues par raclages de reins sains et ayant séjourné pendant un certain temps dans l'urine. Elles peuvent môme être confondues après coloration sur des préparations sèches, avec des leucocytes mononucléaires, car, si le plus souvent leur protoplasma est assez abondant par rapport au noyau, il n'est pas rare de le rencontrer déchiqueté, formant à peine une mince auréole au noyau bien conservé. Si Ton ajoute à cela que ces cellules sont souvent très altérées, vitreuses, graisseuses, à protoplasma vacuolaire, que dans les néphrites chirurgicales, notamment, elles sont perdues au milieu de nombreux leucocytes et d'épithéliums vésicaux, on comprendra que, prises isolément, elles soient d'un diagnostic bien incertain et que beaucoup d'analyses qui portent comme examen de sédiment: cellules du rein, sont susceptibles d'être entachées d'erreur.

Heureusement, ces cellules, lorsqu'elles existent, s'accompagnent souvent de cylindres auxquels elles peuvent être accolées, ou constituent elles-mêmes, par leur agencement, des cylindres épithéliaux, qui ont une tout autre valeur au point de vue de la localisation. Dès lors on ne pourrait guère les confondre (et encore à un examen superficiel) qu'avec les amas épithéliaux d'origine glandulaire que l'on rencontre chez les prostatiques.

Beaucoup plus caractéristiques sont les cellules de la couche superficielle du bassinet. Elles se présentent dans l'urine sous la forme d'éléments coudés dont le corps cellulaire est de la taille d'un leucocyte et dont la queue est souvent incurvée ou même bifurquée; leur noyau est très distinct. Groupées ou isolées, elles sont accompagnées de globules rouges dans les pyélo-néphrites aiguës. Dans les pyélites chroniques, on rencontre plutôt les cellules de la couche moyenne, celles-ci beaucoup moins caractéristiques. Ce sont de petites cellules rondes, difficiles à diflercncier

iigG EXPLORATION DU REIN

des cellules du rein, et même des cellules de la couche profonde de la vessie.

Les cellules de l'uretère sont presque toujours perdues au milieu des autres éléments du dépôt. Elles g^ardent cependant une forme assez caractéristique; ce sont de petites cellules coudées, un peu plus volumineuses que celles du bassinet, et surtout possédant un noyau plus gros et plus saillant, ou des cellules en croissant, très allongées et très étroites, possédant un petit noyau. Ces deux formes cellulaires sont faciles à différencier par leur volume, des formes semblables de Tépithélium vésical. Elles se voient surtout, et leur diagnostic est alors rapidement fait, dans le cas où la muqueuse de Turetère a subi une forte irritation à la suite du passage d'éléments cristallisés ou de petits calculs. Nous les avons trouvés ainsi, accompagnés de globules rouges, après une crise de coliques néphrétiques.

Quant aux cellules de la couche superficielle de la vessie, ce sont, de toutes, les plus caractéristiques; malheureusement leur existence est banale dans le sédiment urinaire. Ce sont de larges cellules à contours polygonaux, aplaties ou parfois partiellement repliées sur elles-mêmes, à protoplasma clair, à noyau très distinct. Celles qui avoisinent l'orifice des uretères ont ordinairement une forme circulaire.

Les cellules de la couche moyenne sont des cellules polymorphes, en fuseau, en raquette, mais plus grandes que celles que nous avons rencontrées jusqu'alors. Quant à celles de la couche profonde, ce sont de petites cellules polygonales ou arrondies qui ne peuvent guère servir à la localisation du processus morbide.

Du reste, vouloir localiser la lésion à l'aide du sédiment épithélial est presque toujours illusoire. Nous avons vu, il est vrai, que la plupart des cellules des couches superficielles présentaient des formes caractéristiques ; mais

malheureusement, outre qu'il s'agit ordinairement de localisations multiples, on n'observe souvent les malades qu'au moment où déjà la suppuration a envahi les couches profondes et ce qui domine alors, ce sont les cellules rondes, ou polygonales, qu'il est impossible de différencier.

2" Leucocytes. — Les leucocytes en petite quantité, surtout après centrifugation prolongée, peuvent exister dans les urines les plus normales. Dans les urines hématuriques, ils existent naturellement dans la proportion des globules blancs du sang.

Très abondants ils constituent la pyurie, que celle-ci soit décelable seulement par l'examen microscopique, si elle est peu intense ou qu'elle soit marquée par des modifications macroscopiques de l'urine, si le pus y est très abondant.

Rien n'est plus simple que de caractériser les urines purulentes et leur analogie avec les urines contenant des dépôts d'urate et de phosphate n'est qu'apparente. On sait, en effet, i° que l'addition d'un alcali fort (soude, potasse ou ammoniaque) transforme le sédiment purulent en une masse visqueuse, gélatineuse, adhérente au verre qui la contient; 2" qu'une goutte de teinture de gaïac colore en bleu la surface du filtre, à travers lequel est passée l'urine suspecte.

Du reste, ces réactions sont sans intérêt puisqu'il suffit d'examiner sans coloration une goutte de sédiment pour constater la présence du pus. On verra les leucocytes se présenter sous forme d'éléments sphériques dont la taille varie de 7 à 10 ;jl, dont la masse plus ou moins réfringente parait bourrée de granulations et dont le noyau reste invisible, contrairement à celui des cellules épithéliales qui apparaît de suite d'une façon très nette. Si on ajoute alors, suivant la technique que nous avons indiquée, une

goutte d'acide acétique, la transformation s'effectue immédiatement: le corps cellulaire devient transparent, bien limité en même temps que se montrent un ou plusieurs noyaux. D'après Von Jack, traités par une solution d'iodure de potassium, les leucocytes prendraient une teinte brun acajou foncé, tandis que les cellules épithéliales apparaîtraient blanc jaunâtre. Nous avons cherché plusieurs fois à vérifier cette réaction, mais sans résultat. Du reste, l'examen direct, ou par le picrocarmin ou la thionine, suffit toujours à les différencier.

Le pus constitue un des éléments les plus communément trouvés dans le sédiment urinaire. 11 peut provenir du rein, du bassinet, des uretères ou de la vessie, aussi y a-t-il grand intérêt à en préciser la source.

En dehors des procédés, tirés de l'examen local ou général du malade, dont nous n'avons pas à nous préoccuper dans ce chapitre, pouvons-nous trouver quelques indications dans l'examen de l'échantillon d'urine qui nous est soumis?

Pouvons-nous chercher l'origine de la suppuration dans l'examen du sédiment épithélial qui Taccompagne ? C'est possible dans certains cas, mais dans beaucoup d'autres, comme nous Tavons vu en étudiant le sédiment épithélial, on sera forcé d'y renoncer sous peine de commettre une erreur grossière. Trouverons-nous des renseignements plus importants dans la recherche de la formule leucocytaire qui a donné, pour d'autres organes, des résultats si intéressants? Ce que nous avons dit de la technique de coloration du sédiment urinaire nous fait déjà prévoir que cette recherche sera presque toujours infructueuse, les colorations donnant, dans la plupart des cas, des résultats qu'il est impossible d'interpréter. Kn tous cas, malgré d'assez nombreuses recherches, les résultats acquis dans cette voie sont actuellement insignifiants. Milian a signalé, il est vrai, dans un cas do tuberculose rénale, une lymphocytose marquée.

t.ES URINES SÉPARÉES ^99

Léon Bernard aurait rencontré parfois, dans le même cas, des éosinophiles, mais d'une manière si inconstante, qu'ils n'auraient, d'après lui, aucune valeur diagnostique.

3" Globules rouges. — Bien que faisant partie du sédiment anormal de Turine, on rencontre souvent, à l'état isolé, des globules rouges dans les urines des sujets indemnes de toute lésion des voies urinaires. Ils se trouvent, d'une façon constante, notamment dans le sédiment de l'urine obtenue par séparation endo-vésicalc.

Leur présence est extrêmement facile à déceler, soit qu'ils se présentent sous leur aspect habituel de disques bi-concaves réguliers, limités et bien colorés, soit qu'ils aient la forme de cellules rétractées, à bords crénelés et plus ou moins dissous, soit qu'ils prennent la disposition de cylindres hématiques. Leur abondance varie depuis l'hématurie microscopique, décelable seulement après centrifugation, jusqu'à l'hématurie abondante qui se manifeste par des urines rouges, nettement sanglantes. Leur constatation suffit pour caractériser la présence du sang et il n'est point besoin d'avoir recours aux réactions chimiques, plus ou moins compliquées (réactions de Heller et de Teichmann) ni même au spectroscope.

Le sédiment hématique peut être pur, c'est-à-dire associé à des globules blancs dans les proportions du sang normal ou associé à des globules de pus et à des cellules épithéliales. Dans ce dernier cas, comme son abondance gênerait l'appréciation des autres éléments qui permettraient d'en préciser l'origine, on ajoutera au sédiment une goutte d'acide acétique dilué qui, après avoir dissous tous les globules sanguins, facilitera les recherches consécutives. Du reste, on aura eu soin au préalable d'examiner le dépôt à l'œil nu, afin de voir s'il n'existe pas de caillots qui, par leur forme, pourraient fournir des indications pour la localisation de l'hémorragie.

5oO EXPLORATION DU REIN

En effet, constater la présence du sang est élémentaire, mais préciser le siège de Thémorragie et sa cause est extrêmement difficile, au moins de par Texamen du sédiment lui-même. Deux constatations sont toutefois importantes à faire : la forme de certains caillots et la présence de cylindres hématiques. C'est ainsi que les caillots formés lentement dans l'uretère et le bassinet peuvent fournir un moule exact de ces cavités et indiquer ainsi la provenance rénale ou urétérale de l'hématurie. Quant aux cylindres formés de globules rouges, ils localisent sûrement Thémorragie au niveau du rein, sans pouvoir, bien entendu, en préciser la cause.

A noter enfin que l'examen chimique de l'urine perd ici toute sa valeur: par suite de la présence du sérum sanguin, on constate toujours de l'albumine.

4** Cylindres. — Les cylindres sont les plus étudiés et les plus connus de tous les sédiments pathologiques de l'urine. Ils sont constitués essentiellement par une substance fondamentale amorphe, à laquelle s'ajoutent, dans certains cas, des éléments figurés divers. Nous n'insisterons pas ici sur leur description qui est faite partout. Les cylindres hyalins sont incolores, transparents, à extrémités généralement arrondies, de forme droite ou lég-èrcment incurvée. Quelquefois minces, longs, onduleux, ils portent alors le nom de cylindroïdes de Rovida et Bizorrerro.

Les cylindres cireux sont moins transparents ; leurs contours sont nets, mais irréguliers, et portant des fissures ou môme des dépressions angulaires.

Les cylindres granuleux sont constitués par une substance fondamentale à la(|ucllc adhèrent, en plus ou moins grand nombre, soit des granulations albuminoïdes provenant de la désintégration des cellules épithéliales, soit des granulations graisseuses, ou encore des granulations pig-

LES vmsni bépabées

inentaires (hémaloïdine) ou inéiiie salines (iiratt's, acide iirique, oxalate de chaux).

Les cylindres vpUhétiaiu: sont constitués de la même faroQ; maïs, <iu lieu de détritus cellulaires, ii s'agit ici de cellules bien consei'vées du revêtement épîthélîal des tubes du rein; tanlol rares et disséminées, accompagnées ou non de granulations albuminoïdes, tantôt, au contraire, abondantes et formant de vrais moules épithéhaux.

Enfin ii reste deux variétés de cylindres ({ui ne sont plus rormés aux dépens de la paroi du tube iirinifêre, mais aux dépens de son contenu. Ce sont les cylwihes hémaliques, composés de globules rouges du sang, plus ou moins altérés, auxquels se joignent souvent des granulations pigmentaires d'hémaloïdine et les rylindres llbrineux, c|ui coexistent avec les premiers.

Tous ces cylindres sont très fragiles et il est nécessaire de tes examiner avec précaution. On les recherchera d'abord par examen direct, en ayant soin de déposer sur la lame une goutte de bonne dimension afin que les bords du liquide ne dépassent pas les bords de la lamelle couvreobjet. Lorsque, par ce procédé, on aura reconnu la présence des cylindres, on examinera leurs détails â un plus fort grossissement, après action de l'acide piciique ou du picrocarmin. Lorsqu'ils ne sont pas détruits, les cylindres sont toujours faciles à reconnaître et on ne les confondra pas avec certains amas leucocytii|ues formés dans la vessie et les pseudo cylindres d'origine prostatique, qui ne prêtent guère â confusion. Du reste, leur étude tend de plus en plus à perdre de sa valeur et leur absence ne s'oppose nullement au diagnostic d'une lésion rénale. Une des affections du rein les plus profondes et les plus graves, la sclérose rénale, évolue presi[UO toujours sans cylindres. En revan<'he la plupart d'entre eux peuvent exister sans lésions rénales ou avec des troubles circulatoires ou fonctionnels passagers. U en est ainsi notamment des cylindres muqueux.

Kobler et Wallerslein ont même constaté la présence de cylindres hyalins ou granuleux dans le cas de simple constipation, datant de quelques jours.

Toutefois, lorsqu'ils existent, les cylindres permettent d'attirer l'attention sur le rein, et un certain nombre-d'entre eux d'une façon spéciale. Il faut savoir notamment que les cylindres épithéliaux nombreux accompagnent souvent les inflammations suppuratives des bassinets et des calices, que les cylindres cireux abondants traduisent, en général, des lésions rénales profondes ou anciennes. Par contre, les cylindres leucocytiques n*ont aucune relation absolue avec les suppurations parenchymateuses du rein. Quant aux cylindres hématiques, ils permettent de localiser l'hématurie au niveau du rein et quand ils sont accompagnés de cylindres fibrineux vrais, ils sont le signe de véritables hémorragies intra-tubulaires.

Enfin les cylindres localisés à un des reins acquièrent également de ce fait une importance particulière, et en présence d'une simple hématurie microscopique, même s'il existe des deux côtés du sang d'origine vésicale, on pourra affirmer une hématurie rénale du coté où Ton aura constaté des cylindres hématiques. Toutefois, lorsqu'il s'agira de localiser une tumeur abdominale à siège douteux, la constatation de cylindres muqueux et même liyalisés du coté de la tumeur ne devra pas forcément emporter le diagnostic en faveur du siège rénal, car ceux-ci peuvent exister avec des troubles circulatoires ou fonctionnels passagers en rapport avec une tumeur pararénale.

5" Débris de tissus organisés, cellules anormales. — Dans

tout examen histologiquc du sédiment urinaire, et surtout si Ton soupçonne un néoplasme, on aura soin de regarder le dépôt dans son ensemble, à Tœil nu ou à la loupe, afin de voir s'il n'existe pas de débris de tissu organisé. Dans ce cas ces fragments seront fixés à l'alcool absolu et

LES URI?iES SÉPARÉES 5o3

montés au coliodion ou à la paraffîne, pour être coupés et examinés. Le fait est rare, il est vrai, pour le cancer du rein, mais existe dans certains cancers de l'uretère et de la vessie et dans certaines formes de tuberculose.

II peut exister également des fragments plus petits, microscopiques, constitués par des amas de cellules épithéliales et dont la constatation est très importante au point de vue séméiologîque.

Quant aux cellules isolées provenant de néoplasies épithéliales de la vessie ou du rein, elles sont difliciles à diagnostiquer des cellules épithéliales normales, sauf toutefois les cellules cornées des épithéliomas à globes épîdermiques de la vessie qui ont une valeur pathognomonique. Du reste, dans le cancer du rein, on ne constate en général aucun sédiment spécial.

Même lorsque Ton se trouve en présence de cellules épithéliales paraissant normales, on devra soupçonner le néoplasme, si celles-ci sont très nombreuses, surtout si elles coexistent avec un sédiment purement hématique et ne sont pas accompagnées de leucocytes.

6" Examen bactériologique. — Beaucoup moins importantes à notre avis sont dans le cas particulier qui nous occupe les recherches bactériologiques. En effet, si Ton peut laver la vessie de façon à reconnaître que le pus contenu dans les tubes du séparateur, quand il existe, est bien d'origine rénale, il ne saurait en être de même en matière de bacilles. Soit qu'il existe une lésion vésicale concomitante, soit que la vessie traversée par une urine bacillifère venant de l'un des reins ait été incomplètement purifiée, soit qu'il se fasse une éjaculation contenant des bacilles et provenant du rein malade au moment de la mise en place de l'appareil (séparateur ou catéther), on ne pourra jamais affirmer quand on constate des micro organismes dans les deux tubes que

5o4 EXPLORATION DU REIN

ceux-ci proviennent bien des deux reins, ou quand ils existeront seulement d'un côté, que c'est le rein du môme côté qui les aura fournis. Aussi les recherches de cet ordre se borneront-elles aux examens directs sur lames d'une partie du dépôt, et dans la plupart des cas la recherche demandée sera celle du bacille de Koch.

On sait combien la recherche directe du bacille de Koch dans l'urine est difficile. L'innoculation peut seule^ dans bien des cas, donner la clef du diagnostic, mais elle est généralement impossible à pratiquer à cause de la petite quantité d'urine remise. On devra donc se contenter de l'examen direct, mais les bacilles existent souvent dans les urines en si petite quantité que le fait de ne pas constater leur présence n'équivaut pas à dire qu'ils n'y existent pas. Quand on constate la présence de bacilles acidorésistants, malgré les aflirmations classiques, un œil exercé pourra toujours les différencier et ne pas confondre par exemple les bacilles de Koch avec les bacilles du smegma, même avec les procédés de coloration ordinaire.