I. — RECHERCHE DE UÉTAT FONCTIONNEL COMPARÉ

DES DEUX REINS'

Pour pouvoir tirer de la séparation des urines des renseignements sur Tétat fonctionnel des reins, plusieurs conditions doivent être observées.

Il est nécessaire que la séparation soit faite pendant une demi-heure au moins et que la moindre quantité d'urine obtenue soit de lo centimètres cubes.

En effet, dans certaines rétentions rénales, les éjaculations urétérales sont très espacées et l'observation pendant un temps trop court risquerait de fausser les résultats.

I. Voir aussi Tuffier et Mauté, La séparation endo-vésicale des urines. Sa valeur au point de vue du diagnostic de Tétat anatomique et fbnctionuel du rein. Annales des maladies des organes génito-urinaires, tome XXIIÎ.

f\8^ EXPLORATION DU REIN

D'autre part la quantité de lo centimètres cubes est le minimum nécessaire pour les diverses manipulations qui doivent servir à Texamen des urines. Quand on demande des renseignements à la division, on doit en effet être bien pénétré de ce principe que, sauf dans quelques exceptions comme Tabolition complète de la sécrétion rénale d'un côté, ces renseignements ne peuvent être tirés que d'une analyse rationnelle et méthodique des produits obtenus, La notion seule du volume de Turinc, même égal des deux côlés, n'a aucune valeur, car si nos connaissances sur la physiologie normale ou pathologique du rein sont encore indécises, nous savons du moins que la solidarité des fonctions rénales ne va pas sans permettre une dissociation de ces fonctions à Tétat pathologique et que tel rein, qui sécrète beaucoup d'eau par exemple, peut être presque insignifiant au point de vue anatomique.

La notion du volume acquiert au contraire toute son importance si elle est combinée à Texamen physico-chimique de l'échantillon d'urine correspondant.

Aussi sera-t-elle notée avec soin. Il en sera de même de la coideur\ de l'aspect et de la réaction de chaque échantillon remis. Ces premières constatations faites, chaque tube sera centrifugé avec soin et pendant le même temps. Le culot de ccntrifugation mis de coté pour les examens ultérieurs, l'urine décantée servira aux diverses recherches physiques ou chimiques. Hàtons-nous de noter que ces recherches, tout en restant très précises, doivent pouvoir être faites sur une petite quantité d'urine (lo centimètres cubes environ), quantité moyenne obtenue par la séparation. Après de nombreux examens d'urines faits dans ces conditions, celles qui nous ont paru donner le maximum d'indications sont parmi les méthodes physiques : la cryo-

I. Ou pourra se servir avec avauta(;e pourappri^oicr les différences cic coloration de Pappareil Albarran-Debains.

scopie et la recherche de Findicede réfraction, et parmi les méthodes chimiques, le dosage de Turée.

i"" Recherche du point cryoscopique.

Parmi les renseignements comparatifs, qui, comme nous Tavons dit, nous sont seuls permis, celui que nous donne la recherche delà concentration moléculaire représentée par le point de congélation A nous parait le plus important à considérer et le seul indispensable, parce qu'il tient compte de l'élimination rénale en bloc et ne laisse aucun « non dosé ». D'autre part la cryoscopie acquiert ici sa véritable importance. En effet, lorsqu'il s'agit d'urines séparées obtenues en môme temps chez le même malade, les conditions de l'élaboration de l'urine, étrangères à l'état du rein, sont identiques pour le produit de chaque glande. Il est donc légitime d'admettre que des deux reins, celui qui fonctionne le mieux est celui qui élimine pendant le même temps le plus de matériaux solides. De la sorte le point cryoscopique de l'urine d'un côté qui, pris isolément, n'aurait aucune valeur, devient une indication précieuse, comparé à celui obtenu avec l'urine du côté opposé et si nous désignons par V le volume de l'urihe obtenu en un temps donné, une demi-heure par exemple, et par A son point cryoscopique qui représente aussi le nombre de molécules dissoutes dans l'unité de volume de cette urine, le produit AV nous donnera le nombre de molécules éliminées par le rein pendant la demi-heure considérée, c'est-à-dire le travail du rein pendant le même temps. Dès lors le rapport

— — - nous exprimera la valeur de l'état fonctionnel

AV gauche

du rein en fonction de celui de son congénère.

Toutefois, si la valeur AV nous parait être la plus importante à considérer, son exactitude est naturellement subordonnée à l'exactitude des facteurs A et V.

Nous pourrons être absolument siirs de A puisque nous opérons sa recherche dans les mômes conditions pour les deux urines. Les erreurs du thermomètre, si elles existaient, seraient ici négligeables. Quant à la valeur V, nous ne sommes absolument surs de son exactitude que si, après avoir retiré le séparateur, il ne reste pas ou peu d^urine dans la vessie; cardans le cas où il existerait un résidu important,rien ne nous prouverait qu'il s'est fait d'une façon proportionnelle de chaque côté de la membrane. L'opérateur devra donc avoirgrand soin de noter cette circonstance.

Enfin il existe des cas dans lesquels un rein malade peut foui*nir un travail fonctionnel évalué par AV égal ou même supérieur à celui de son congénère. C'est lorsque ce rein est polyurique. Si Ton se contentait alors d'évaluer le travail d'un rein en fonction de l'autre lorsqu'il s'agit d'une polyurie à urine limpide, on arriverait à commettre une erreur grossière en prenant le rein sain pour le rein malade et réciproquement, quel que soit d'ailleurs le temps pendant lequel on aurait recueilli les urines séparées.

C'est pour essayer de résoudre les difficultés de cet ordre que lliès et Kovesi, Albarran ont tenté, pour surprendre la défaillance du rein lésé, de le soumettre à une sorte de travail d'épreuve en faisant absorber au malade en observation une grande quantité de liquide (i''S8 d'eau de Salvator) de façon à provoquer une polyurie artificielle. En étudiant en même temps le fonctionnement séparé des deux reins chez ces malades, ces auteurs ont en effet constaté que la polyurie qui suit l'ingestion du liquide tend au bout d'un certain temps à devenir plus marquée du coté sain que du coté malade.

La méthode d'iliès et Kovesi ne constitue pas une recherche clinique, mais une véritable expérience, peut-être très intéressante au point de vue physiologique, mais qui on tous cas présente beaucoup moins de valeur au point de vue clinique.

D'ailleurs avec rurine séparée d'une demi-heure ou de trois quarts d'heure, on peut déceler d'une façon certaine le côté polyurique. Lorsque les deux reins sont normaux, il peut exister entre la sécrétion rénale de Tun et de l'autre coté examinée au point de vue de la concentration moléculaire des différences de quelques centièmes de degré (lo à i5 centièmes au maximum). Ces différences sont, du reste, souvent compensées par une différence inverse dans le volume des urines émises, le rein qui sécrète le moins étant ordinairement celui qui fournit les urines les plus concentrées.

Au contraire, lorsque Tun des reins est polyurique, la concentration moléculaire de Turine du coté malade est inférieure de un tiers et même souvent de moitié à celle du côté opposé, et cette différence est compensée par une augmentation du volume V, de sorte que le AV est sensiblement égal des deux côtés. Aussi de deux reins dont la sécrétion se présente dans ces conditions, celui dont le A est le plus faible est polyurique et on peut affirmer qu'il existe de ce côté une infériorité anatomique, bien que le travail utile fourni par Tun et Fautre rein soit sensiblement le même. On peut en outre ajouter, quand il s'agit d'urine obtenue par séparation intra-vésicale, que cette polyurie unilatérale est une polyurie vraie. Car si nous avons vu à différentes reprises chez des sujets sains une polyurie marquée suivre l'introduction du séparateur dans la vessie, nous n'avons jamais constaté de polyurie unilatérale^ l'excitation réflexe à point de départ vésical se faisant sentir à la fois sur l'un et l'autre rein.

Du resie, cette polyurie bilatérale, quand elle a lieu, est toujours une circonstance fôcheuse pour apprécier l'état fonctionnel du rein et, au lieu de la provoquer par l'ingestion de liquide, il faut tâcher de l'éviter. En effet, les propriétés hydro-sécrétoires du rein sont loin d'être proportionnelles à sa valeur et sont généralement peu dimi-

nuées dans toute une classe de lésions très fréquentes et très graves, les scléroses rénales par exemple. En outre, en diminuant artificiellement la concentration des urines, on risque de masquer une polyurie vraie unilatérale et surtout on rend moins sensibles les différences entre le côté sain et le côté malade, ce qui va précisément à Tencontre du but lorsqu'il s'agit d'une méthode qui ne donne aucune valeur absolue mais seulement des valeurs de comparaison.

2° Recherche de rindice de réfraction.

L'indice de réfraction nous donne ici des renseignements analogues à celui que nous donnerait la densité, mais, avec cet avantage qu'il le fait avec plus de précision et surtout que la recherche peut s'effectuer avec des quantités très petites d'urine, quelques gouttes au besoin. Là encore les chiffres obtenus n'ont qu'une valeur comparative, mais dans la circonstance c'est précisément ce qui nous intéresse. Toutefois cette recherche ne sera pas effectuée si les deux tubes ou seulement Tun des deux contenait une notable quantité de sang, car Talbumine du sérum fausserait les résultats ^

3° Dosage de Turée.

Comme l'urine qui nous a servi à rechercher le point de congélation et Tindice de réfraction nous reste inaltérée, nous pouvons Tutiliser pour doser de chaque côté Vurée, qui, parmi les différents matériaux de l'urine pris isolément, semble la plus importante à considérer. Nous n'insisterons pas ici sur la technique de ce dosage qui est

I. Nous nous servons pour cette recherche ilu réfractomètre à immersion de Zeiss. Cet instrument, grâce au prisme d'Amici, possède une ligne d'extinction nette et incolore qui permet de lire les degrés de l'échelle avec une grande précision.

LES URINES SÉPARÉES 1\8q

indiqué partout et qui peut se faire très simplement avec l'appareil d'Yvon.

4'' Dosage des autres produits.

Après le dosage de Turée et les pertes inévitables qui résultent des transvasements par les manipulations précédentes, il reste généralement peu d'urine. D'ailleurs, les autres recherches chimiques peuvent être négligées sans inconvénient, sauf dans certains cas, où l'analyse chimique pratiquée antérieurement sur les urines des 2/1 heures, en aurait montré l'intérêt. Valbitmine ne pourra être dosée que si on dispose d'une quantité d'urine suffisante. Si Ton se contente de la rechercher simplement, au point de vue qualitatif, on en trouvera presque toujours des traces, à cause de la présence presque inévitable d'une petite quantité de sang dans les urines obtenues par division ou cathétérisme de l'uretère. Enfin, si avant la séparation on a fait une injection de bleu de méthylène ou d'indigo on pourra en pratiquer le dosage, au moins approximatif. Cette recherche doit d'ailleurs être considérée dans le cas qui nous occupe, comme de second ordre. Car ce qui constitue ordinairement l'avantage de l'élimination provoquée sur les méthodes analytiques, c'est qu'elle permet de doser dans l'urine une substance existant dans l'organisme en quantité connue. Or comme il ne s'agit ici que d'une méthode de comparaison, à quoi bon comparer la perméabilité d'un rein par rapport à l'autre pour une substance étrangère, quand nous pouvons faire la même comparaison pour toutes les substances contenues normalement dans l'urine.

Tels sont les moyens que nous avons à notre disposition pour étudier l'état fonctionnel comparatif de chaque rein à l'aide de Tétude des urines séparées; et après cela gardons-nous de demander à ces méthodes plus qu'elles ne

4 go EXPLORATION DU REIN

peuvent nous donner. Dire qu'un rein, au moment où nous Tobservons, présente une capacité fonctionnelle moindre que celle de son congénère n'équivaut pas du tout à dire qu'il est le siège d'une lésion durable. Aussi nous ne devons pas nous étonner que ces méthodes ne puissent toujours nous donner une réponse affirmative quand il s'agit par exemple de localiser une tumeur abdominale à siège incertain, foie ou rein, raie ou rein? Car vouloir, dans tous les cas, résoudre le problème du siège rénal ou pararénal par la recherche de Tétat fonctionnel du rein, c'est méconnaître la physiologie pathologique de cet organe. Il ya à cela deux raisons: la première, c'est qu'une lésion bien localisée d'un des reins peut laisser cet organe fonctionnellement valide par suppléance du parenchyme resté sain; la seconde, qui se présente beaucoup plus souvent, c'est qu'il suffit d'une simple gène, même très peu marquée dans la circulation d'un rein, déterminée par une tumeur pararénale, pour produire dans la sécrétion urinairc des modifications importantes pouvant aller jusqu'à l'albuminurie.