GATHÉTÉRISME EXPLORATEUR DE L'URÈTRE

Le cathétérismc explorateur de l'urètre se fera avec les explorateurs à boule olivaire. Ces instruments se composent d'une tige, assez longue pour aller jusque dans la vessie, assez mince pour ne pas entrer en contact avec la paroi

1 0 riilMiftÉtn

FiG. 6. — Eiploralcur à boule olivaire.

urétrale, assez rigide pour ne pas se couder devant le moindre obstacle, mais assez souple aussi pour pouvoir se modeler sur les courbures du canal. Cette lige est surmontée d'une boule en forme d'olive. La saillie de Tolive au point de rencontre avec la tige sera accentuée et formera une sorte de talon tout en conservant une forme arrondie.

Contre-indications de rcxploration instrumentale de

rurèlre.

I/inlroduction d'instrumdents ans l'urètre ne devra se faire qu'après avoir examiné les urines dans plusieurs verres. Cette précaution essentielle permettra d'éviter de

CATIIÉTÉRISME EIPLORATEUH DE l'lRÈTHE 37

graves mécomplcs. En efTet si au cours d'une inlIaiiimntioD aiguë de l'urètre, on voulait quand même effectuer des manœuvres intra-urélrales, on s'exposerait à produire des complications : lorsque l'urètre postérieur est sain, tandis que l'urètre antérieur est cnHnmmé, un instrument peut facilement transporter ainsi des germes infectieux de l'un dans l'autre.

On peut donc poser comme principe que, lorsqu'on se trouvera en présence d'un malade ayant des urines troubles dans le premier verre, et claires dans le second, on s'abstiendra expressément de toute introduction d'instrument dans l'urètre, car, i! y a dans ce cas des lésions superficielles, diffuses et récentes, qu'une manœuvre intempestive peut aggraver.

Ce ne sera que dans le cas d'urines claires avec filaments, c'est-à-dire quand les lésions sont localisées, que l'on pourra, sans inconvénient, explorer la muqueuse urétrale.

Technique.

Lorsqu'on ne possède pas de renseignements spéciaux sur le canal, on fera bien le plus souvent de choisir pour commencer l'expjoralion de riirélre, un explorateur n" i8.

Le méat est d'abord nettoyé, puis l'urètre antérieur est aseptisé. Mieux encore, la vessie est garnie, par un grand lavage urétro-vésical fait sans sonde, avec un bock, d'une certaine quantité d'eau boriquée. On présente alors avec la main droite, l'explorateur préalablement lubréfié, au méat. Rn même temps les doigts de la main gauche maintiennent la verge modérément tendue. La boule olivairc est d'abord insinuée doucement dans le méat gràeo à de petits mouvements de lotalJon, puis ensuite (inus^ée dans la ]iortion pénicnnc. Dans un urètre sain et normal, l'instrument progresse facilement

28 EXPLORATION DE l'uRETRE

sans difficulté et sans provoquer la moindre douleur — jusqu'à ce qu'on ait atteint la portion membraneuse: là, normalement, la boule esl arrêtée. Il est indispensable de prévenir le malade de l'existence de cet obstacle physiologique qui existe dans tous les urètres, non seulement afin d'éviter au malade la surprise d'une sensation douloureuse, désagréable et inattendue, mais aussi et surtout pour lui recommander d'aider au passage de l'instrument soit en faisant effort comme pour uriner, soit en se laissant complètement aller, comme pendant un profond sommeil, et en respirant largement. Dans la grande majorité des cas, on peut alors franchir aisément le sphincter membraneux et cet obstacle étant surmonté, l'explorateur passe sur la prostate et arrive dans la vessie où il se trouve en pleine liberté.

Mais il est loin d'en être toujours ainsi, et souvent chez les nerveux, malgré la bonne volonté du malade, la boulebutte contre le sphincter fermé et contracté, et ne passe pas: c'est qu'il existe alors un spasme du sphincter membraneux.

Dans ces conditions, un des procédés les plus simples consiste d'abord à appuyer sur le sphincter en insistant légèrement avec la main droite, tandis que la main gauche attire la verge en haut (cathétérisme appuyé) : on évite ainsi que la boule soit arrêtée par un pli de la muqueuse et non par le sphincter lui-même.

Mais parfois, cette man(ruvre reste vaine, l'explorateur n'est pas admis et le sphincter contracture ne laisse rien passer.

Plusieurs méthodes peuvent être alors employées : la plus simple est d'essayer d'abord de faire le chemin avec une fine bougie un peu ferme, qui sur|)rend le sphincter, et le force. Ce procédé réussit assez souvent, et l'on peut après la bougie, passer les explorateurs.

Un deuxième procédé consiste à instiller quelques

h'I^ttlSMF. EïPI.OllAl

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gouttes d'une soliilion stÉrilisÙL' de stova'fne à 1 pour 100 avec un iiislillateiir, au niveau du sphincter membraneux, et tentoi' ensuite le passage: cela réussit aussi (l'ùijuen]menl. Plus simplement, on peut faire une injection dans l'urètre anlérieur de lo centimètres cubes de stovaïne à I pour 100 et on l'y laissera séjourner pendant quelques minutes avant l'examen.

Un autre procédé enfin consiste ù prendre un gros liéniqué courbe u" f\u ou 'la. et à le passer dans le canal.

C'est ce qui réussit le plus souvent, comme par exempte elle/ tm de mes malades, jeune homme de 37 ans, qui était porteur d'une urétrite chronique, et chez let|ucl toutes les mantfuvres d'exploration avaient échoué. Bien que le malade pût uriner sans dîiïiiullé, aucun instrument pas ini>uie la jilus petite bougie lîliforme ne pouvait franchir l'urètre meiiibra lieux contracture. Aussitôt que le sphincter membraneux était touché, ce muscle se fermait violemment,cl t'n même temps le l rire pH fémoral gauche du malade

3o EXPLORATION DE l'uRETRE

était animé de contractions spasmodiques. Une instillation de cocaïne ne permit pas davantage de passer. L'introduction d'un Béniqué courbe n° 4o fut alors tentée: il passa facilement dans tout le canal antérieur, mais aussitôt que sa pointe eut touché le sphincter, le malade eut un soubresaut tel, qu'il fut nécessaire de retirer rapidement le Béniqué. Ce ne fut qu'à la deuxième introduction que le môme Béniqué passa alors le plus facilement du monde. Après lui tous les explorateurs passaient ensuite très aisément.

Quoi qu'il en soit, c'est le sphincter membraneux qui constitue un point de repère fixe et précieux, permettant de déterminer en quel endroit du canal, des sensations anormales sont ressenties avec la boule de l'explorateur. Pour préciser davantage la place exacte d'un point malade, on devra s'aider du toucher. On recherchera donc par le palper le relief que produit sous les téguments, la boule olivaire, et l'on y parviendra très aisément gr.^ce à quelques mouvements de va-et-vient donnés à l'olive. On déterminera ainsi la localisation précise de Taffection.

D'une manière générale le cathétérisme explorateur de l'urètre nous fournira des données extrêmement précieuses : véritable prolongement des doigts, l'instrument explorateur permet non seulement de percevoir les inégalités du canal mais aussi de préciser leur siège exact.

Hésultnts fournis par le calliélérisnie explorateur

de l'urèlre.

i** Les renseignements les plus précieux sont fournis par Texploratcur à boule olivaire dans Vt/n'/rllf c/troHÎf/ifp, C'est en effet au cours de c(»tte affection (|ue Texistcnce des fbvers d'induration ou d'infiltration dure sera décelée par cet instrument, et (*'est de la localisation précise

CATHÉTÉHISME EXPLORATEUR DE l'lRÈTRE 3|

des foyers indurés, que l'on déduira des indications théra- .peutiques utiles.

Comme les foyers sont parfois peu marqués, constituant alors ce que l'on appelle les rélrècmemeiUs larges il faudra toujours les rechercher avec beaucoup de délicatesse et de soin.

On prendra dans ces cas, de préférence des olives un peu grosses : on commencera par une olive n' 20, mais si l'on n'a perçu ainsi que peu de renseignements il ne faudra pas hésiter à utiliser une olive plus grosse et prendre même une olive n" 25 ou 27 avec laquelle les sensations perçues seront beaucoup plus nettes.

On introduira l'exploraleur lentement, en recueillant attentivement toutes les sensations d'induration ou de rudesse de la muqueuse, et après avoir parcouru tout le canal, on ramènera avec grande précaution l'instrument, car, c'est surtout au retour, que le talon de la boule buttant contre un obstacle, si petit qu'il soit, doit donner les renseignements les plus précieux.

Tantôt, et c'est le cas le plus fréquemment observé, c'est au retour, aussitôt après le sphincter membraneux, qu'on sent nettement, soit des rugosités, soit des inégalités râpeuses. Tantôt, c'est dans la portion pérînéale ou scrotale, qu'on percevra un |)etit anneau plus ou moins complet <|ui arrête le talon de l'instrument.

Il y aune importance extrême à bien connaître la présence et la localisation précise des nUrécisxements larges, car outre que ceux-ci sont extrêmement fréquents au cours des urétrites chroniques, déplus, suivant leur siège, la thérapeutique à leur applîi|uer sera toute différente.

2" L'explorateur à boule oUvaire servira surtout à étudier les rélrécissemeiils de l'urètre. — Comme ceux-ci sont très souvent multiples il convient de prendre d'abord une oHve un peu grosse, un n" 20 par exemple. Kn opérant dilféreramenl, el en prenant de suite une petite olive on s'ex-

32 EXPLORATION DE l'urÈTRË

poserait à méconnaître des rétrécissements de Turètre antérieur pénien, pour ne croire qu'à l'existence de rétrécissements plus profonds, périnéaux par exemple.

On notera donc d'abord en quel endroit précis est arrêtée une olive n** 20, puis on prend une deuxième olive n® 18 ou n" i5, et on voit où elle est de nouveau arrêtée, enfin on choisit des olives de plus en plus petites, jusqu'à ce qu'on ait trouvé celle qui peut enfin pénétrer jusque dans la vessie. En ramenant Tinslrument, on accroche avec le talon de l'olive les rétrécissements, on sent au niveau de chacun d'eux un ressaut caractéristique et de cette façon on note leur siège précis, leur calibre et leur nombre.

3** L'exploration de la prostate peut être faite dans une certaine mesure grAce à l'explorateur à boule olivaire. Pour ce faire, on introduit d'abord un de ces instruments n® 20 jusque dans la vessie, on le relire peu à peu jusqu'au moment où l'on sent une très légère résistance qui indique le col vésical. On note alors avec les doigts sur la lige de l'explorateur le point qui correspond au méat; puis, on retire peu à peu l'explorateur jusqu'au point presque toujours facile à percevoir, où la boule quitte le contact avec le sphincter membraneux. En mesurant sur la tige de l'explorateur la distance qui sépare le méat, du point de repère fourni par les doigts, on peut apprécier la longueur de l'urètre prostatique.

4" L'explorateur à boule olivaire est enfin un instrument pratique pour diagnostiquer le siège des corps étrangers de Turètre, soit ([u'il s'agisse de calculs ou de fragments de sondes brisées dans le canal, ou enfin de corps étrangers introduits dans Tintériour de Turèlre av(îc un but tout différent.

CHAIMTRK m EXPLORATION DES GLANDES ANNEXES DE L'URÈTRE

L'exploration desglandesnnnexesdc Tu rètrc est au moins aussi importante à pratiquer que l'exploration de l'urètre lui-même, car c'est dans leur inlcricur que très souvent les gonocoques se localisent, et c'est ce qui explique la désespérante ténacité des urélrites chroniques.

Aussi convicnl-il d'explorer méthodiquement ces organes, et si Ricord « tAlaît le pouls» à la vérole, on doit aujourd'hui savoir « trtter le pouls à la blcnnorrhagie' »,

DISPOSITIONS ANATOMiaUES DE LA MUQUEUSE URÉTRALE

Les glandes île Littre constituent au sein de la muqueuse de l'urètre antérieur un appareil glandulaire exirèmemcnt important qui joue un rote consiilérable dans la prolongation des écoulements urétraux. Kn effet lorsqu'elles sont infectées, cesglandosformentavecleslacunes de Morgagni, des repaires microbiens qui, fermés [tar des bouchons muqueux, ne déversent leur contenu dans l'urètre que d'une façon intermittente. Aussi les lavages, les injections, les instillations constituent, dans ces conditions, autant de

I. Luys. Coin iiiG lit un liklc le jiuuls !i h lili.'iiiiurrlifi|;ic. " La Clinique ii, l3 avril

3/| EXPLORATION DE I/VBÈTRE

moyens thérapeutiques sans effet, car les liquides passent sur la surface de la muqueuse urélrale, ne modifient qu'elle seule, et ne pénètrent pas dans la profondeur des culs-desac glandulaires.

On comprend que de ce foyer pourront partir de successives infections nouvelles, qui désespéreront le malade autant que le chirurgien. Celles-ci donnent lieu à des récidives continuelles, lorsqu'un traitement par des lavages uréiro-vésicaux bien conduits avait fait espérer une terminaison complète de l'écoulement urétral.

Voulant me rendre compte des dispositions anatomiques normales de la muqueuse urétrale, j'ai entrepris des recherches sur le cadavre, et j'ai été frappé du nombre et de l'importance des lacunes de Morgagni. On sait qu'on désigne ainsi à l'état normal des petits culs-de-sac qu'on rencontre presque exclusivement sur la paroi supérieure du canal. Ces petits culs-de-sac uniquement constitués par des invaginations de la muqueuse sont plus ou moins profonds. Le plus développé et celui qui semble à peu près constant est désigné sous le nom de valvule de Guérin; et situé dans la région balanique à un ou deux centimètres du méat. Mais cette valvule de Guérin est loin d'être unique. En effet, lorsqu'on a fendu un urètre suivant toute sa longueur et son axe transversal, et qu'on étale avec soin sa paroi supérieure, on peut pénétrer très facilement, avec un stylet dans les lacunes ; et il est 1res frécpient de pouvoir constater, non pas une seule grande lacune, mais deux, trois et môme quatre dans la région pénienne, avec les mômes dispositions et les mômes dimensions que celles de la valvule de (iuérin.

La ligure ci-contre, dessinée d'après nature, montre cette disposition sur un homme de /|5 ans: de petites masses de suif ont été injectées dans l'intérieur des lacunes de Morgagni de manière à bien montrer leur béance et leurs dimensions.

PisposirioNs A^ATiiMiQiRs riE 1.1 w'iiiMi: iiiiuhAi.E 35 Mes recherches onl porté sur i /| siijels dont les Ages variaient lie 17 à 75 ans. Dans un seul cas (hoinmo du 55 ans) il n'y avait aucune lacune et tonte la muqueuse urétrale était absolument lisse.

Nturj.'agiii et dct glatidet di

paroi tupcriQure

Une seule fois, il n'y avait iju'unc siMilc lacune, et celle ci n'était pas (lit Ds la région balanii|ue, mais bien dans la portion moyenne de la n'-giou pr'îniennc (homme de GSans).

Quatre fois, il y avait deux grandes lacunes dans la région balani([iic (viilviilc de Guérin) et l'autre dans la por-

36 EXPLORATION DE l'iRÈTRE

tion moyenne de la région pénienne (Hommes de: 3/i, 45, 48 et 5o ans).

Six fois, il yen avait trois: une dans la région balanique (valvule de Guérin) et les deux autres étagées dans la portion moyenne de l'urètre pénien (Hommes de: 17, 28, 89, 54, 60, 65 ans).

Deux fois, il y en avait quatre étagées dans la portion pénienne (Hommes de : 58 et 75 ans).

La profondeur de ces lacunes variait entre 5 et 12 millimètres. Mais on sait qu'il en existe parfois de beaucoup plus grandes puisque Cruveilhîer en a observé qui mesuraient jusqu'à 27 millimètres de profondeur.

Quoi ([u'il en soit, la disposition en nid de pigeon de ces lacunes de Morgagni fait comprendre do suite quel rôle important elles peuvent jouer au cours de l'infection blennorrhagique aiguë ou chronique. Ce sont de véritables hottes dans le fond desquelles le gonocoque peut pulluler pendant très longtemps et constituer des foyers qui restent tout à fait à l'abri des lavages médicamenteux, lesquels passeront sur eux sans pouvoir les atteindre.

Supposons en effet qu'au cours d'une infection gonococcique une lacune de Morgagni, ou un groupe de glandes de Littre, se trouve plus spécialement conlaminé. Ainsi que Tont bien montré de Keersmaecker etVerhoogen^ rinflammation produit tout d'abord Tocclusion du conduit excréteur des glandes, ou de l'orifice des lacunes de Morgagni, et les gonocoques se trouvent ainsi parqués dans un véri table petit kyste, constitué par la dilatation glandulaire: tantôt celui-ci reste complètement fermé, tantôt il s'ouvre partiellement dans le canal. En lous cas, il constitue un véritable repaire microbien sur lequel les liquides antiseptiques passeront, sans pénétrer dans leur profondeur et sans avoir aucune action.

I. V>Q Krorsiiiacrkcr et VcpIioojjlmî. L'nrctrilc chronlf/ne il'orijinc (jnnocorcvjnc . liruxellt's, iJ^oS.