SÉMINALES

La prostate est la plus volumineuse des glandes annexées à l'urètre : par le fait de sa situation, elle participe fréquemment à Tinflammation de Turètre et de la vessie: aussi est-il indispensable dans un très grand nombre d'affections des organes urinaires d*examiner attentivement et minutieusement cette glande.

L'étude de la prostate peut ôtre faite par de multiples procédés qu'il convient d'examiner successivement en indiquant les indications et les résultats fournis par chacun d'eux.

Ces procédés sont :

1"* Le toucher rectal ;

2® L'expression de la prostate ;

3® L'exploralion par l'explorateur à boule olivaire ;

4** L'exploration par l'explorateur vésical métallique;

5^ L'urétroscopie ;

6** La cystoscopie.

lo Le loucher rectal.

La palpation de la prostate par le toucher rectal, étant avant tout destinée à fournir des renseignements précis

EXFLORATIOU DE t.A PROSTATK ET DES VÉSICrLES SÉMIHALES &!

sur la forme, la consistance, le volume de la glande, il est préférable pour obtenir ces notions, de faire prendre au malade la position horizontale.

Technique. — Une excellente précaution à prendre avant l'examen consiste à faire d'abord nriner le malade, dans quatre verres difTérents afin de procéder ainsi à l'examen des urines, puis à garnir sa vessie avec une petite quantité d'eau boriquce que l'on introduira par un lavage urétrovésical fait avec un bock. En agissant ainsi, les sécrétions prostatiques évacuées de la glande, par le fait du toucher, tomberont dans un liquide légèrement antiseptique et ne produiront par lii même aucun dommage; de plus, elles pourront être examinées, immédiatement, lorsque aussitôt après l'examen, on fera uriner au malade l'eau boriquée placée auparavant dans la vessie.

Le malade étant couché, les jambes écartées et un peu (léchies il est bon de soulever légèrement son siège, soit par un coussin, soit, plus simplement, en faisant placer au malade ses poings l'eriiiés soua ses fesses.

On introduit ensuite l'index recouvert d'un doigtier de caoutchouc bien enduit de vaseline, dans l'intérieur du rectum. C'est ce doigt qui explore alors méthodiquement la prostate on palpant successivement son bec, ses lobes latéraux, et sa portion médiane. Et c'est ainsi que l'on apprécie la forme, le volume et la consistance de la glande. Mais en dehors de ces notions, il convient aussi de prendre connaissance de la réaction doithureiese que présente la prostate à la pressiori (Lebreton). La dilférenciation entre la <louIeur de la prostate elle-même, et celle de l'urètre profond, s'obtient en interrogeant tour à tour les lobes latéraux et la portion médiane. La douleur médiane appartient à l'urètre profond, les douleurs latérales appartiennent aux lohes de la prostate.

Indicalions tlu toucher rectal. — Le toucher rectal doit être pratiqué ;

EtPI.OHATlOX RE I.'cniîTKE

A) Dam toutes les tiré/rites, îifin qu'on puisse ainsi 3'a38urer s'il existe ou non de la prostatile et si la prostate ne renferme pas de foyers qui non atteints parles lavages, éternisent les écoulements, liien phts, il doit âtie pratiqué d'une façon précoce au cours du traitement de l'urétrite aiguë à gonocoques, afin de dépister dès son appa-

- \'uo de la face poslérli

faprès SpalU'hoU. (Poirier).

rition les premiers signes de l'envahissement de l'urètre postérieur par les gonocoques.

B) Au cours (le i'hi/perlrop/iie de la prostate. — Dans ce cas particulier, il y a avantage à ne pas garnir au préalable la vessie d'eau boriqut-e, de manière d'une part à éviter que le bombement de l'urganc ne soit simplement dû à la réplétion vésicale, cl d'autre part de permettre de s'aider plus facilement de la palpatîon abdominale.

EXPLORATION DE I.A PROSTATE ET DES VÉSICLLES sinUtALES 43

Pour acquérir avec soin la notion du volume de la prostate, il y a en effet grand avantage à combiner le toucher rectal aveclapalpation hypogastrique : on prend ainsi connaissance de la proslale de la même façon qu'on examine un utérus.

C) Au cours du cancer de la prostate, c'est le toucher rectal qui fera le diagnostic en montrant que la prostate est volumineuse, de la consistance du boîs — avec des bosselures dures et acuminées.

D) Au cours de la tuhercidose de la prostate. — Dans ce cas, la prostate est moins dure que dans le cancer, mais ce qui la caractérise alors, c'est la présence de noyaux (iurs, noyés dans un tissu de consistance encore normale (Guyon).

2^ L'expression de In prostate.

L'expression de la prostate est destinée à permettre d'examiner le contenu de la t/lande — et la sécrétion prostaliqtie.

Technique. — On commence par faire uriner le malade. En agissant ainsi, on ne sera pas exposé à rapporter à la prostate des débris purulents qui, tenus en suspension dans les urines, peuvent avoir leur origine, soit dans le rein, aoit dans la vessie, soit même dans l'urètre. On fait ensuite un grand lavage urétrovésical, et l'on s'assure que le liquide à sa sortie de la vessie, est absolument clair de manière à éliminer ainsi toutes les sécrétions nées de rurètre. Une fois ce résultat obtenu, on garnit la vessie avec de l'eau boriquée, puis, on prie le malade de se mettre dans la position du massage.

Pour celle-ci, le malade peut être debout, les jambes droites et roidies, pendant que le haut du corps profondément courbé en avant, appuie par l'intermédiaire des

OPLORATIOM DE I. l-RËTKE

coudes sur un plan rûsistanl. Avec )e bras gautho, li> i lade se maintient sur le plan résistant, avec la main dio

il place un verre sous ti' méat, dfstint- à rocueilllr la si"'crêlion prostatique exprimée, laquelle devra étri- ensuite examinée nu microscope.

l \.e malade élant ainsi

ilacé, le doigt de l'opérateur en- '

(luit de vaseline est introduit dans l'anus. Il va à la re

l-tr. Vi. ~ M«sl«l.

r-hercho des lobes de la

pi-oslale el m^nie plus haut des

vésicules séminales, il d

^prime les saillies glandulaires

et ex|)ul8e leur contenu, c

ui se rC'pand dans l'itrèlrc el, de

là, dans le verre disposé

pourles recueillir. <Juaiid

il s'agit d'un allées intra-

prostati(|ue, le doigt per-

çoit souvent la sensation

d'une partie molle dans laquelle il s'enfonce el

marque son empreinte.

(l'est là, parfois, la minute

sensation que celle que

ressent le doigt s'cnfon-

ÛWfl^î^^^^^^__^^^^^^"^-^ 1

çanl dans une étoUc sou-

K,^, i;i. - A-|...l N.|.:r...>i)|.i.|,K. il.. U

ple tendue sur un cadre résistant (Guyon),

Certains maladesêprou

s*cr.'iiuii ii.«iink .In |;i IV.>Fl«l<. (Olicrliridcr ot KallmKNi).

ËÏ...«pUMiuindoUl>r«tak.— A>..rr>>Uui

vent de violentes dou-

leurs au moment des premiers massages: quelques-uns

pcuveiil paifois ini^me pi-

(In; connaissance. Il faul donc, ^

au (lébiil, n'agir <(iie dou

emeiil et ne pialiqucr qiif des

»-ïl*'-

es-ci peuvent élrc augmentées et tlevenir plus fortes i!t plus(»roloiigées, à mesure que le malade s'habitue mieux au Irnilemenl.

Ceci fait, on prie alors le malade d'uriner dans quatre verres l'eau boriquée qu'on lui avait préalablement introduite dans a vessie, et l'on [leulainsi se rendre compte dos dùtrîlus prostatiques, plus ou moins nombreux, plus ou moins abonda nts,qucle massage de la prostate n pu faire sortir de la glande.

Cette méthode de massi plus recommandable et, de tous les inslniments préconisés pour atteind \-<ce but, comme le masse m de Feleki par exempU (voir fig. 13), il semble qu'aucun n'est supérieur au doigt et ne peut le remplacer.

Indications.— L'cxprcs' sion de la prostate doit être faite chaque fois que l'on est en droit de soup- ^■011 ne r que la glande contient du pus ou des produits de rétention.

L'examen microscopique des produits exprimés reni

EIPLOHATIOn IIK X.A PROSTATE ET DES VÉSICILI S SÊUlItAI.ES ^7

plus grands services au point de vue du diagnostic. Il devra donc titre pratiqué dans toutes les prostatîtes'.

Dans les ligures ci-jointes qui sont empruntées à l'ouvrage d'Oberlânder et KoUmann ' on pourra se rendre compte des divers aspects microscopiques que l'on peut rencontrer suivant que la prostate est plus on moins enllammée.

Parmi les recherches entreprises sur ce sujet il convient de citer celles de Krnst Frank (de Berlin') qui a examiné le produit de sécrétion de la prostate dans 210 cas de malades atteints de prostatîte, et qui y a trouvé 179 fois le gonocoque, 30 fois d'autres bactéries et ti fois seulement une sécrétion aseptique.

30 Bxplorulioii par l'explorateur A boule ollvalre.

Ce procédé constitue un véritable iouc/icr ûilraproslalique (Guyon).

Technique. — La vessie étanl au préalable garnie d'eau boriquée, on introduit l'exploraleur à boule dans l'urètre jusqu'à son passage dans l'urètre membraneux. Aussitôt après, commence l'exploration de la portion prostatique pendant laquelle on noie attentivement la sinuosité du trajet, la surélévation de la |)aroi inférieure, la longueur ou la déformation du trajet, qui constituent autant de précieux renseignements.

Le degré de congestion de la prostate pourra aussi élre apprécié car lorsqu'aprés l'introduction de l'explorateur

I, Voir sur ■■CHU .jueslii.ii; les Iri.iain d« «Juri-iii, ilu U Kiip (Des |.r..(lalilcs clironiqucs. \mii<-. uioI.. Kjni) et ,lr M. l'irol. Thfit, P.i m, i .juti .

1. Kallamnii und Oberliinder. UIc Clironlsi-lie Conurrlioi'. Lcpi>[f, IQUI

Verlii(; Oporpc Tliienic.

:t. Frank, llie |;i.ii'.rrli<iUrli.: Erl,ri.iikiin|; cirr Vorslflierdriisp, In Mannli^-hrijl far HarnlirankUciU-n uml S'-j-iti-lIc Hyjk-iie, 111 Jiiliryniig, njoU, Hett l.

48 EXPLORATION DE l'crÈTRE

olivaîre sagement et doucement conduit, on constate que Turèlre saigne, on peut conclure à la friabilité et à la congestion intense de la prostate (Guyon).

Enfin on peut de cette façon mesurer la longueur de la traversée prostatique.

Ce mode d'exi)loration a déjà été mentionné plus haut (voir page S'i).

Indications, — C'est dans Thypertrophie de la prostate qu'il est indiqué d'explorer la glande de cette manière, car de cet examen pratiqué attentivement, on peut recueillir des renseignements très importants et féconds au point de vue thérapeutique.

40 Exploration par Texploraleur vésical métallique.

Par l'explorateur métallique on peut arriver à connaître la saillie plus ou moins grande de l'ensemble de la glande, ou principalement du lobe médian dans l'intérieur de la vessie — de plus et surtout, cet instrument pourra indiquer quelle est la profondeur du bas-fond vésical.

50 Exploration urétroscopique.

L'examen urétroscopique de la |)ortion prostatique de l'urètre ne donnera que des renseignements limités sur la prostate elle-même — car le tube urétroscopique ne permet d'examiner que la portion superficielle de l'urètre prostatique. Ce seront donc le veru-montanum et les lacunes prostatiques qui seront explorés de cette façon, mais avec une grande [)récision et une grande netteté.

L'utilité de l'exploration urétroscopique de la prostate est très grande dans tous les cas d'urétrites chroniques postérieures, rebelles aux moyens thérapeutiques ordinaires ; elle sera reconnue par l'observation suivante :

EXPLORATION DE hK PaOSTlTE ET DES VÉSICULES SÉMINALES ^9

Obs. — Granulations et végélalions du Veru-monlanum Iraiiées par la galvano-caasiique inlra-urélrale.

Un jeune homme de 36 ans m'avait été adresse par le D' Ph. Pagnicz une première fois en mai 1903, porteur depuis 3 mois d'une urélrite cora[iliquéc de prosutitc* Quelques massages de la prostate combinés avec des instillaiious de nitrate d'argent eurent rapidement raison de cet écoulement blennorrhagique qui était le premier et après un mois de traitenient de cette nature, le malade se trouvait guéri, n'ayant plus trace d'écoulement urétral, et possédant des urines limpides sans lilamenls. Il resta ainsi tout à fait indemne pendant treize mois.

En jaillel 1904, le D'' Pagniez me renvoyait son malade porteur d'un nouvel écoulement survenu ^ jours après un coït. L'écoulement assez abondant, examiné à plusieurs reprises ne contenait que des leucocytes et des cellules, mais pas de gonocoques,

La femme qui avait été ta cause de cet accident, ayant été examinée, n'avait pas de signes d'urélrite, mais par contre elle présentait de la méiriic, et une volumineuse salpingite droite très douloureuse.

Quelques lavages au nitrate d'argent, d'abord ; quelques instillations argentiques ensuite, et quelques passages de gros béniqués, enfin, jusqu'au 11" 5'^, le tout combiné avec des massages de la prostate, amenèrent rapidement une amélioration considérable, qui pouvait être considérée à la lin de juillet rgoi presque comme une complète guérison. Il n'avait, eu clfet, à cette époque, plus trace d'écoulement; les urines ne coulenaient plus de lilanients, seul le premier verre était encore louche.

Le malade resta dans cet état satisfaisant pendant i5 jours. Mais, peu après, il constatait que l'écoulement revenait.

Dans les premiers jours d'octobre ii)o'i. il revenait me voir, avec un écoulement très minime il est vrai, mais existant néanmoins, et des filaments dans son preujicr verre d'urine, La prostate était absolument normale, souple, non douloureuse, et toute petite. Le canal était libre, à l'olive n" a4, (Pointue il était impossible de localiser par les moyens baliitiiels un foyer patliidogique quelconque, c'est alors que rurétt\>scopo vint donner des renseignement» précieux.

Les premiers examens faits à l'urétroseope ne furent pas concluants, car l'urètre postérieur saignait très fucilenieni, et il était

5o EXPLORATION DE L^URETRE

impossible de bien voir dans son ensemble les détails de cette région.

C'est alors que l'emploi de l'adrénaline fut suivi du meilleur résultat, car de cette façon, je pus voir d'une manière extrêmement nette et précise, que la lésion siégeait justement sur le veru-montanum. Cet organe, en effet, extrêmement hyperirophié, était recouvert de productions papillomateuses, très considérables, avec lesquelles il faisait corps, et qu'il était impossible de détacher de lui.

Pour attaquer cette grosse lésion, les difficultés étaient extrêmes, car d'une part, le gros volume du néoplasme empêchait de le détruire complètement en une fois, et d'autre part, l'impossibilité qu'il y avait à séparer le tissu pathologique néoplasique d'avec le tissu propre du veru-montanum faisait qu'il ne fallait pas songer à employer des moyens par trop violents, pour ne pas détruire du même coup tout le veru-montanum lui-même. L'attaque de la lésion se fît donc en plusieurs séances. Deux ou trois applications de fines pointes de galvano-cautère parvinrent à réduire dune façon notable le volume de la tumeur. Mais, pour arriver à faire disparaître complètement toutes les saillies papillomateuses qui se trouvaient encore au-dessus et autour du veru-montanum, il fut nécessaire de faire une ou deux applications locales d'une solution très forte de glycérine résorcinée.

Quoi qu'il en soit, le 3o décembre 1904, le malade ne présentait plus du tout d'écoulement étant resté trois heures sans uriner. Ses urines étaient limpides, avec seulement quelques filaments légers dans le seul premier verre. A rurétroscoj)e, le veru-montanum ne se présentait plus que sous la forme d'une masse extrêmement réduite, laissant a[)eroevoir en avant de lui, les deux canaux éjaculateurs, ([ui faisaient saillie, sous la forme de deux canons de fusil. On pouvait donc conclure à ce moment, (|ue le malade était complètement guéri.

0" Examen cystoscopiqiie de la prostate.

Pour bien apprécier le relief déterminé clans la vessie par une prostate notablement hypertropbiée, il convient de pratiquer un examen cysloscopique. Un des meilleurs instruments à employer dans C(* cas paraît être le cystoscope à prisme rétrograde de SchlaginwtMl, (|ui |)ermet de

EIPLOHATIOII DE LA PROSTATE ET DES VESICULES SEMINALES 5l

voir parfaitemeiit tout le poiirtoiii' du col véslcal et de se rendre un compte exact des saillies prostatiques. Pour les détails de cet instrument et son utilisation nous renvoyons page i56 où celte question est traitée.

Qu'il suflise pour le moment d'indiquer que l'examen cystoscopique de la prostate hypertrophiée est extrêmement utile à praliquer, lorsqu'on veut décider une intervention opératoire. On pourra ainsi juger quelle est U saillie intra-vésicale de la prostate, et déduire de cet examen des données au point de vue des indications de la prostatectomie transvésicalc ' ; on pourra aussi constater directement une hypertrophie du lobe médian — et cet examen montrera si celle hypertrophie est pédiculéc. De plus, enfin, ta cysloscopie permettra d'établir le diagnostic, dans les cas de néoplasme prostatique.

It. — EXAMEN DES VÉSICULES SÉMINALES

L'examen des vésicules séminales est aussi exlrAmcmcnt important à pratiquer et il ne se fera que par: 1° Le toucher rectal; a° L'expression vésiciilaire ; 3° L'urétroscopic.

1" l.e lonelicr rccinl.

Cet examen so Tera dans les mêmes conditions que nous avons décrites a propos de lu prostate (voir pnge Ao), lorsque les vésicules sémiuales sont enllainmées. L'index proTondément inliuduit dans le rectum percevra au-dessus de la prostate, el en arriére des lobes de cet organe, un corps dur allongé, parfois empAlé — revêtant plus ou moins la forme de la vésicule séminale et pré-

I. Voir A ce suji'l lo rcmiiniuublu tiMVuil <lt^ ll<ilii;rL l'roii^it : <i Ln l'rnsi.itcC' tomi« dans l'iiypvr

52 EXPLORATION DE L URETRE

sentant le plus souvent, dans les cas d'inflammation de ces organes, de l'infiltration péri-vésiculaire. A Télat normal, les vésicules séminales sont plus difficilement perceptibles au toucher — et ne se distinguent parfois pas du tout des tissus environnants principalement lorsqu'elles ont été vidées par un coït récent.

Indications, — Les vésicules séminales doivent être soigneusement examinées au cours de Vinfeclion blennorrha^ gique. En eff'et l'envahissement des vésicules séminales par le gonocoque n'est annoncé que par des symptômes le plus souvent vagues et obscurs, ce qui fait que la plupart du temps, le diagnostic n'est pas établi parce qu'on ne pense pas à examiner systématiquement les vésicules séminales chez tous les malades atteints d'urétrile postérieure.

Les vésicules séminales seront aussi interrogées dans la tuberculose — et la présence de noyaux durs — coïncidant avec des lésions semblables du côlé de la prostate et des épididymes feront faire le diagnostic.

2" Expression des vésicules séminales.

La technique sera la même que pour l'expression de la prostate. Seulement, pour exprimer les vésicules, l'index d(»vra être introduit très profondément au-dessus de la prostate et ramené peu à pou jusqu'à la région prostatique. On |)arvient ainsi bien souvent à vider les vésicules séminales par ex|)ression dans l'urètre.

Mais il existe également des cas dans lesquels toutes l(»s pressions les [)lus énergiques sont vaines, et, malgré tous les elToiis, on ne peut parvenir à vider par le massage, la poche vésiculaire. C]c (hM*nier ras constitue \\\\q, fort désagréable complication de la blennorrhagie, les urines restent troubles pendaiil fort longlenips et les moyens d'action sont extrêmement limités.