Pozzl. Traité de yynécofiMjie, :i« édition, p. i
2. Le^iieu. Calculs du rein et de l'uretère étudiés au point de vue cliirurgical. Paris, l^<9i.
TALPATION de LLRETKHt: 225
dans lequel on a introduit au préalable un cathéter urétéral.
LA MÉATOSCOPIE
La méatoscopie est Télude des orifices urétéraux dans la vessie sous le contrôle de la vue, avec Taide d'un cystoscope. Ce précieux mode d'exploration permet de déduire des conclusions d'après l'aspect particulier des orifices urétéraux et d'obtenir des renseignements très importants dans des circonstances multiples que l'on peut ramener à trois principales. On peut, en effet, examiner successivement :
A) L'orifice urétéral lui-même.
B) L'éjaculation urétérale.
C) La situation de l'orifice urétéral, par rapport à une lésion de la vessie, une tumeur vésicale, par exemple.
Ce mode d'examen a été particulièrement étudié par Hurry Fenwick qui y a consacré une grande partie de son ouvrage* et par Edgar Garceau*.
A) Examen de f orifice urétéral,
La vue de l'orifice urétéral proprement dit peut permettre d'expliquer souvent, non seulement des lésions urétérales mais encore les troubles du rein correspondant.
L'orifice urétéral peut être, en effet, très diminue de calibre. Celte disposition existe parfois originellement au
I. Fenwick (Ilurry). Urelcric Metoscopy in okicure deseases ofthe kidney. London, J. et A. Churchili, KjoS.
Fenwick (Hurry). A handbook nf Clinical riectric-light Cysloscopy. London, J. et A. Cluircliill, IQO^-
ti. Ed{;ar Garccau. Ycsical appearances in Rcnal Suppuration in Boston Médical and Surfjicnl journal J January l5, 190.'^.
aaG EXPLORATION DE l.'lllETliRE Er 111 BASSISET
moment de la naissance au même titre qu'un méat ur«5tral peut être rongénitalcmeiil petit. Cette anomalie qui, pendant de longues années peut passer complètement inaperçue, occasionne aussi souvent des accidents qui, au lirumier aliord, paraissent inexplicables, mais dont la
mal i.rrlrri,l. lUinal ilfjfreul.
pathogénie. est bii-nlol décoiivorle par la ronstalation de celte mairormatinn.
Mais l'orifice urétéral peut i^lre aussi |ialtiiilogiquement atrésié par la présence d'une tuini-iir vésicale, et il est facile alors de comprendre l'imporlnnce de la méatoscopic. En (■fret dans un cas si-nihlable, le rétrécissement de l'orilice iirétéral amènera de la dilalalion réirograde de l'uretère et
t. A MKATOSCUHMF, U'I
du bassinet et provoquera de la douleur rénale dans le rein correspondant. La méatoscopie seule permettra de bien connaître la véritable origine des douleurs, et empêchera de traiter le rein, quand c'est la vessie qui est malade.
En dehors de la dimension des orifices uréléraux, il est encore une quantité d'autres particularités que peuvent présenter les orifices urétéraux. D'une manière générale, pour bien apprécier celles-ci, il est nécessaire de comparer avant tout, les deux cotés, l'un avec l'autre. C'est ainsi que l'on est amené à faire les constatations suivantes qui ont été bien décrites par Fenwick, et ce sont les déductions de cet auteur qui sont indiquées ici suivant chaque particularité.
Un orifice urétéral peut présenter une vascularisation accentuée. Ce serait l'indice d'une hyperactivité du rein correspondant.
Lorsque l'orifice urétéral est turgide et allongé, lorsque ses lèvres sont enflammées et congestionnées, ce serait la marque de la dilatation du bassinet et de l'uretère correspondant.
Lorsque l'orifice urétéral revôt V'aspect arqué, donnant l'impression d'une arche ovale, ce serait l'indice de la première phase d'une dilatation urétérale survenue de bas en haut.
Un orifice urétéral qui présente la forme d'un trou par^ faitement rond, est toujours un uretère dilaté. Lorsqu'en plus de cet aspect, les lèvres de Vorifice sont rouges et enflammées, c'est que le rein correspondant est atteint d'une pyonéphrose accentuée, et que le parenchyme rénal est profondément altéré.
Lorsqu'un orifice urétéral dilaté et rond présente des lèvres couleur blanc sale, et que celles-ci sont comme enduites de cire, pendant que les tissus environnants sont rouges, c'est qu'il y a de la péri-urétérite : l'uretère se présente alors sous la forme d'une corde épaisse. Cet aspect se
rencoulrc surtout du ris- la tuberculose réno-urélérale.
Un orifice iiréléral peut être petit, ridé, tordu, irrétjulier : c'est alors la innrfjue d'une urétérito érosive préexislaiile. Parfois, l'orifiee est divïst} par un petit pont de tissu, en deux petits orifices secondaires: celte dispositiou serait presque toujours la consi^quoncc delà ciralrîsalion d'une ulcération urélfirale préexistante.
Un orifice urétéral d'aspect papillumuleux indiquerait une diicharge irritante chronique de l'uretère.
L'œdvme d'un orifice iirétèral est souvent le siyne qu'un calcul est arrêté près de la terminaison de l'uretère. Dans ce cas, l'orifice n'est presque plus visible; il est perdu dans un monticule d'o-dènie el présente de fines stries rougeâlres, des arborisations vasculaires,
l.'éversion It-grmneiit cotiir/iie de l'ori/icf urétérni se rencontre fréquemment dans les cas de lithiase rénale.
Le prolapsus de l'orifice urétéral peut être plus ou moins accentué. Parfois il n'existe qu'au moinenl nièine de l'éjaculation urétérate et donne alorslimiiression d'une muqueuse rectale prolaLÉe au moment de la défécation. D'autres fois, il peut être plus accentué, donnant l'aspect d'une véritable hernie de la muqueuse urélérale, et simu- 1er même parfois une tumeur vésicale. L'éversion en doigt de gant de la muqueuse urétérale diminue d'autant les dimensions de l'oridce, et comme conséquence, on peut alors observer de In rolenlion d'urine qui se produit plus haut dans l'urclèrc.
L'orifice arét^'ral peut être double : c'est là une anomalie rare mais qui peut se présenter. Tanlot on a vu des cas dans lesquels pour un seul rein, il y avait deux uretères, s'oiivrant dans la vessie par deux orifices. Tantôt, tandis qu'un des deux uretères s'ouvre normalement, l'autre est fermé et aveugle, et constitue un petit kyste.
L'orifice urétéral peut aussi Hre nhsi-nl : c'esl lît l'indice qu'il n'existe qu'un seul rein.
LA mi:ato.s(:oiui: 2'ja)
On peut encore observer, mais très rarement, nue terminaison extra-vésicale de ruretère,
EnPin, parfois, la vue de rorifice urétéral peut faire faire d'emblée un diagnostic précis. C'est ce qui arrive, par exemple, lorsque dans l'orifice même de l'uretère, on voit un petit calcul qui y est arrêté, ou bien encore quand on y constate la présence soit d'un caillot de sang soit enfin d'un parasite.
B) U Êjacidation urétérale.
Normalement, Téjaculation urétérale se produit de la façon suivante : c'est le méat urétéral qui commence par se soulever, comme sous l'influence d'une vague, animé qu'il est parla contraction des fibres musculaires de l'uretère; secondairement Torifice s'entr'ouvre, donnant passage à un jet de liquide clair. U reste ouvert un instant, puis se contracte de nouveau. Lorsqu'on examine cette éjaculation avec un cystoscope à prisme, et que la vision se fait au travers de l'eau, on voit que l'urine éjaculéc de l'orifice urétéral se mélange avec le milieu vésical comme un jet de glycérine se mélangerait avec de l'eau. Lorsqu'au contraire on étudie l'éjaculation urétérale avec le cystoscope à vision directe, et qu'on a soin de disposer le tube cysloscopique non pas de face, main de profil, on voit un véritable petit jet d'eau, qui s'élève légèrement en trombe au-dessus de l'orifice, pour retomber ensuite sur les parties latérales de l'orifice. Cette disposition dessinée d'après nature a été représentée dans la planche en couleurs V, figure 3.
L'éjaculation urétérale peut être plus ou moins vigoureuse et accentuée. Elle est en général plus forte dans les cas de rein unique, comme cela se voit par exemple après une néphrectomie ; — elle est aussi plus accentuée lorsque l'orifice urétéral est plus étroit. 11 peut même arriver
23o EXPLORATION DE l'lRETÈUE ET DU BASSINET
lorsqu'on pratique l'examen dans Tair avec un cystoscope à vision directe que Ton perçoive un véritable petit sifflement au moment de l'éjaculation urélérale. J*ai pu faire cette constatation très nettement dans un cas où un débris de caillot sanglant obstruait en parlie Torifice urétéral. Comme la lumière de celui-ci se trouvait considérablement rétrécie,on pouvait entendre réjaculalion et percevoir au moment de chacune d'elles, comme un véritable piaulement.
Par contre, Téjaculation urétérale peut aussi manquer. Ce fait se rencontre au cours de Tanesthésie chloroformique ; il peut aussi se trouver chez les gens particulièrement impressionnables, où il se produit un spasme nerveux.
Pour mieux apprécier Téjaculation urélérale dans tous ses détails, certains subterfuges ont été employés parmi lesquels il convient de signaler soit Tinjection souscutanée d'une solution stérilisée de bleu de méthvlène, soit d'indigo carmin. En opérant de cette manière dans les délais voulus on observe avec plus de précision les modes d'éjaculation des uretères.
L'éjaculation urétérale peut aussi être constituée par fia sang, 11 faut avoir vu avec un cyslosco|)C à prisme une éjaculation sanglante d'un uretèrese produisant au milieu d'un liquide clair et se répandant au sein de celui-ci comme la fumée d'une cigarette dans Tair, [)our comprendre avec quelle précision et avec quelle netteté on peut porter le diagnostic d'hématurie rénale.
Parfois de l'orifice urétéral on |)eut voir émerger en dehors du sang litjuide, des caillots allongés, vermiformes : c'est dans ces cas que l'on doit penser à r(\\istence possible d'un néoplasme rénal.
L'éjaculation urétérale peut être constituée par du jnts et lorsqu'on le peut, il est intéressant de constater le mode suivant lequel le pus s'écoule. Lors(jue en efTet,
LA Mt.VTOSCOPlE 23 1
au lieu d'avoir une vraie éjaculation purulente, on observe seulement l'arrivée d'un flot de pus survenant en bavant et à de longs intervalles, on peut affirmer que le rein correspondant a un très mauvais fonctionnement.
C) La situation de l'orifice iirétéraL
La situation de l'orifice urétéral demande souvent à être précisée lorsqu'on a à intervenir chirurgicalement sur la vessie. Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une tumeur de la vessie avoisinant l'uretère, il convient de connaître exactement avant d'entreprendre l'acte chirurgical, quels sont les rapports précis de cette tumeur avec l'orifice urétéral.
